食管狭窄

引言近日，由广妇儿增城院区新生儿外科何秋明、钟微、王哲等主任领衔，联合麻醉科、PICU等平台科室，突破重重困难顺利完成了增城院区首例复杂空肠代食管手术，该手术因其难度大风险高，被誉为食管手术“高峰”之一，现患儿已顺利出院！一次误食换四年难安4年前的冬天，1岁的小宇（化名）误食了工业烧碱，经过抢救虽然暂时保住了生命，然而孩子的食管却因为化学腐蚀造成了严重的狭窄。即便这些年小宇的父母如履薄冰般悉心照料，可是从悲剧发生的那一刻，无情的命运之轮就朝着终点势不可挡地滚滚向前：渐渐的，小宇的食管因为瘢痕增生，狭窄到几乎完全闭合了，甚至连水也难以下咽。日益加重的吞咽困难给小宇一家蒙上了重重阴霾。反反复复7次食道狭窄球囊扩张术的手术记录写满了孩子和家庭的痛苦。这次意外完全剥夺了小宇享受美食的权利，那些寻常孩子都能随意入口的食物，稍有不慎就要卡在小宇反复狭窄的食管里动弹不得。和医生们谈及那一次次深夜冲去急诊的惨痛经历，总是笑眯眯又乐观坚强的小宇妈妈也皱紧了眉头，双眼泛起泪光。像小宇这样，在1-3岁智力发展快好奇心强，识别危险能力不足的幼儿期，因吞食强腐蚀性物质造成长段食管全层损伤，导致顽固性食管狭窄的孩子并不少见。反复的食管扩张只能短时间缓解症状，而切除狭窄后，长段食管缺失难以替代。由于极其棘手，国内有能力针对于此开展根治性手术的团队少之又少。新生儿外科带来新的转机随着病情进展，小宇需要球囊扩张来暂时缓解狭窄的时间间隔越来越短，厚重的瘢痕即便暂时被球囊撑开，也会变本加厉地迅速反扑回来。当所有人都一筹莫展之际，小宇父母找到了新生儿外科的何秋明主任，“由于我们团队对于长段缺失型食道闭锁有着丰富的治疗经验，能够帮他解决问题!”何主任的一句话，给这个濒临绝望的家庭带来了甘霖般的希望和信心。 “当下只有手术治疗能够从根本上解决小宇的问题，手术难度大，风险高，但只要您愿意相信我们，我们一定会为孩子竭尽全力。” 家长选择了信任，我们也没辜负这份沉甸甸的信任。 作为中南国家儿童区域医疗中心最具实力的外科团队之一，我院新生儿外科已成功完成数例相关手术，也是国内儿外科第一个采用微创术式完成此类手术的团队。经过反复评估及讨论，最终决定分两期完成小宇的空肠代食管手术。本次住院拟完成最具挑战的第一步，即空肠-颈段食管吻合+空肠-空肠端侧吻合+胃造瘘术（如图示）。I期手术困难重重，高水平团队协作保平安对于小宇来说，治疗难点主要在于切除狭窄病变的长段食管，选择合适长度的空肠来替代缺失的食管，并在保障空肠血液供应的情况下，把空肠从腹腔转移到胸腔，并上提到颈部与那里的食管残端吻合。由于历尽险阻长途跋涉到颈部的空肠像“橡筋”一样被拉伸，存在一定回缩的张力，且有暂时性血液供应障碍，因此极大可能出现颈部吻合口愈合不良形成瘘道，严重时替代食管的空肠还可能缺血坏死，一旦发生则手术前功尽弃，甚至危及生命。即便有先前丰富的成功经验奠定基础，科内依然不敢有一丝懈怠。在钟微主任的主持下，手术前团队组织了多次多学科会议，事无巨细做好各种预案。然而，术中的困难还是让手术医生们倒吸一口凉气：反复扩张导致小宇的食管周围严重疤痕增生，食管与气管如水泥浇筑一般粘在一处，食管从颈部开始就几近完全毁损无法保留。在长达18h如同拆除炸弹一般险象环生的手术中，麻醉科余高锋主任带领的麻醉团队和手术室护理团队为小宇一路严密保驾护航，为保障手术操作安全及术后恢复奠定了坚实的基础。从白天做到清晨，新生儿外科钟微主任、何秋明主任及王哲副主任带领一众专科医生不知昼夜地完成了这一场决定命运的车轮战。术后，武志远主任带领的PICU团队为小宇从手术创伤中康复、突破感染大关提供了强力保障，在与新生儿外科密切合作中，最大化推进了小宇术后恢复进程，保障了一期手术的满意成果。时至今日，轻舟已过万重山，小宇已挥舞着小手与我们一一告别，平安出院。现在，小宇不仅能美滋滋地经口畅饮，还可以暂时经胃造瘘进食丰富多样食物。小小社牛体质的小宇还收获了病区一众医护人员的疼爱，在繁忙的工作中为我们带来了许许多多的笑语与温情。小宇，希望你快快康复，我们相约2月后再见，届时完成二期手术，小宇就又可以像寻常孩童般自由品尝千千万万种美食了。总结   关关难过关关过，步步难行步步行。作为国家儿童区域医疗中心（中南）的实力团队，在多学科高水平的强力协作下，新生儿外科经过四十年的专科发展，在食管重建方面，从食管畸形的胎儿期诊断到生后治疗、从开放术式到微创术式，实现了跨越式进步，尤其是食管替代手术已达国际先进水平。未来我科将肩负起自身使命，积极应对疑难病例，助力这些遭遇重大变故的家庭渡过难关。现增城院区已建设稳健的多学科联合治疗平台，可以为更多的复杂病例带来福音。

食管狭窄是指各种原因导致的食管全程或局部管腔变细，变窄，使得食物不能正常通过。常伴有吞咽困难，哽咽感，只能进食粥、牛奶等流食，严重者喝水都会吐出来。一般认为食管的直径＜1cm可定义为需要治疗的狭窄。从导致狭窄的疾病性质上，可以分为良性狭窄和恶性狭窄。良性狭窄多由环周食管早癌内镜治疗术后、外科术后吻合、炎症性病变（如反流性食管炎导致的狭窄）、腐蚀性损伤（比如误服洁厕灵等）丶放射性损伤等原因引起。食管恶性狭窄常见于食管癌，也可由非食管恶性肿瘤（比如肺癌）外压导致对于食管的狭窄，内镜下治疗仍是首选，主要包括内镜下的扩张、支架置入，狭窄切开、药物注射等。内镜下扩张治疗内镜下扩张的目的是增加狭窄部位的直径，从而缓解吞咽困难。可以使用探条或者球囊进行扩张，扩张前需要了解狭窄部位的位置、长度和范围。内镜下扩张的并发症主要有穿孔、出血、胸痛和菌血症。内镜下扩张的主要缺点是扩张受力均匀，特别容易撕裂薄弱部位，从而引起穿孔。因此目前在一些大的内镜中心被内镜下切开取代。如下图所示为反流性狭窄及球囊扩张治疗。2.内镜下支架置入支架相当于一个撑开器，起到塑形的作用；为了取出方便，一般都采用可回收覆膜支架，支架置入常见的并发症包括移位、肉芽组织增生致难以取出、胸骨后疼痛、出血、穿孔和吸入性肺炎等。对于恶性疾病，一般采用金属支架。3.内镜下切开术治疗使用切开刀，从内镜的话检孔道进入食管内，寻找需要切开的地方，通电后进行切开。包括了放射状切开，纵行切开。内镜下切开术由于选择在狭窄较厚，瘢痕较重的位置进行切开，更加精准，因此其并发症相对于扩张反而更少，同时扩张治疗一般都要求扩张要循序渐进，而切开通常可以一厝而就，其并发症反而要少，其成本反而更低；对于食管腐蚀性损伤导致的复杂狭窄，特别是长段狭窄，其优势更加明显。当然，相对扩张来讲，对操作者的技术要求更高，这也是这种治疗目前仅在少数医院开展的原因。我们近期对1例狭窄长度达10cm的患者成功进行了切开，有效地缓解了患者吞咽困难等症状。4.内镜下药物注射治疗内镜下药物注射主要作为其他内镜治疗的辅助治疗措施，主要起到减少瘢痕愈合的作用；一般不单独应用。.综上，食管狭窄治疗的各种方法均有优缺点。临床工作中应综合狭窄的病因、程度、医生经验、患者的意愿等选择最适宜的治疗方法。其他狭窄也可以采取类似治疗。目前我科已经开展各种狭窄的治疗，特别是吻合口狭窄，复杂的长段食管狭窄等的切开治疗。下面的2个小视频，一个是食管空肠吻合口狭窄切开治疗，另一个是一例腐蚀性长段食管狭窄切开并支架置入。门诊时间北京大学人民医院西直门院区周二下午，周日下午冯桂建（本文是由本团队李筱嫕医生主体撰写）

患者，中年男性，5岁时因误吞硫酸致腐蚀性食管狭窄，饮食勉强维持，营养状况欠佳，后全家移民澳洲。去年因吞咽困难加重，于澳洲当地医院就诊，接受治疗后出现食管瘘，住进重症监护室一个月，做了两次开刀手术（胸部和腹部），对身心影响较大，也造较重经济负担。患者出院后食管狭窄加重，只能进食少量流质，平素主要通过空肠营养管给营养，难以满足每天正常营养的需求，患者为求进一步诊治专程回国治疗。患者回国前经多方了解，后由人推荐至邢象斌医生门诊就诊。经过详细分析病情，结合多年难治性消化道狭窄的治疗经验，邢象斌医生为其量身定制内镜下微创治疗方案。在医患共同努力下，经过数月的治疗，患者恢复正常饮食，营养状况明显改善，已顺利返回澳洲与家人团聚。邢象斌医生已完成多例难治性食管狭窄患者的内镜微创治疗，疗效确切，患者恢复良好。邢象斌，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约。

近日，西安市胸科医院消化中心为一位十二指肠球部溃疡狭窄的患者成功实施“十二指肠球降部狭窄球囊扩张”术，采用微创方法使患者避免手术且达到了同样的治疗效果，减少了患者的创伤和痛苦，给更多的消化道狭窄的患者带来了福音。 家住蓝田的李先生，于半年前诊断为十二指肠溃疡伴狭窄，在当地医院保守治疗，效果不佳。李先生先后辗转多家医院，治疗未果，因长期无法正常进食，痛苦不断加剧。后经多方打听来我院就诊。 卢王主任给予李先生内镜检查，提示胃内大量潴留物，严重影响观察。十二指肠球降部变形狭窄，内镜无法通过，内镜下取活检后遂退镜。随即翻阅患者既往检查资料，给予进一步完善各项抽血化验、胃肠减压洗胃治疗及全腹增强CT扫描，病理结果提示黏膜组织慢性炎，检查结果提示十二指肠狭窄为炎症所致，诊断为十二指肠球降部狭窄。 针对消化道狭窄，目前有非手术治疗和手术治疗两种方法，非手术治疗主要包括应用各种器械、气囊等行扩张治疗，以扩张狭窄环，解除狭窄导致的梗阻症状；手术治疗有改道可能，因患者狭窄部位位于十二指肠，且为良性病变，如行十二指肠手术治疗，手术难度大，并发症多，术后生活质量较差。结合患者的病情，卢王主任与患者家属充分沟通并与外科治疗团队制定了详细的诊疗方案，决定为患者施行十二指肠狭窄球囊扩张术。 手术由卢王主任操作，经过全体医疗团队20分钟的努力，成功为李先生施行了十二指肠狭窄球囊扩张术，过程顺利。经第一次治疗后，患者梗阻症状明显缓解，第二天顺利进食，两天后康复出院。目前，患者梗阻症状完全解除，消化中心团队精湛技术赢得了李先生及其家属连连称赞。 科普时间内镜下球囊扩张术是一种非常有效并安全的内镜治疗方法，可用于治疗食管、胃、十二指肠及结直肠的各种良性狭窄，例如ESD术后的疤痕性狭窄、各种情况引起的消化道炎症性狭窄、手术后的吻合口狭窄、贲门失驰缓症等，也可用于治疗部分恶性狭窄。 消化道狭窄球囊扩张术及支架置入术创伤小，耗时短，费用合理，疗效佳，得到广大患者的认可，值得推广。 专家介绍，内镜下球囊扩张术是狭窄患者可选的治疗方案，疗效满意，安全高效，让患者避免了外科手术的困扰。 适应症1、良性疾病 上消化道：术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄（憩室切除术后、内镜下黏膜切除术后、食管静脉硬化剂治疗后、放疗后）、食管蹼、消化性溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛缓症。 下消化道：术后吻合口狭窄、炎症性肠病、憩室炎（特别是左侧结肠）、痔核切除术后等。 2、恶性疾病 上消化道：食管癌、贲门癌、胃窦癌；肺癌及恶性淋巴瘤等淋巴结转移导致外压性食管狭窄。 下消化道：结肠癌、直肠癌、肿瘤转移所致的直肠狭窄。 禁忌症急性心肌缺血、严重心律失常、严重心肺功能不全； 消化道急性穿孔； 狭窄部位有活动性溃疡； 患者不能配合 内镜下球囊扩张优势创伤小 采取微创治疗，出血量少，术后恢复快，并发症少； 手术时间短 平均30分钟就可以完成手术； 卧床时间短 术后当天即可下地活动； 住院时间短 恢复迅速，反复率低。 张蓉 副主任 西安交通大学附属胸科医院消化中心副主任，副主任医师。空军军医大学医学硕士，原唐都医院消化内科副主任医师。 擅长：消化系统常见疾病诊治，包括消化道早癌的诊断与治疗、炎症性肠病、功能性胃肠病、HP感染与相关胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 临床能力：熟练掌握胃镜、肠镜、超声内镜、胶囊内镜及多种内镜下治疗技术，如 1.内镜下粘膜切除术（EMR）2.内镜粘膜下剥离术（ESD）3.内镜粘膜下挖除术（ESE） 4.内镜胃壁全层切除术（EFR） 5.内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER） 6. 内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）7.内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）8、透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）9、消化道支架植入术等。 学术任职：陕西省保健协会早癌筛查委员会消化专业秘书兼委员、 陕西省抗癌协会肿瘤内镜专业委员会早癌学组委员、陕西省预防医学会消化病预防专业委员会委员、陕西省国际交流促进会消化专业委员，陕西省抗癌协会第一届肿瘤人工智能与机器人诊疗专业委员会委员。 特色医疗服务 1、消化道肿瘤和癌前病变的内镜下早期诊断和治疗，包括内镜下黏膜切除术（EMR）及黏膜下层剥离术（ESD）； 2、消化道间质瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤切除治疗，包括：内镜下粘膜挖除术（ESE）、内镜胃壁全层切除术（EFR）、内镜经粘膜下隧道肿瘤切开术（STER）； 3、贲门失弛缓症的经口内镜下贲门括约肌切断术（POEM）； 4、胆总管结石及胆胰管狭窄治疗：内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及相关操作技术； 5、急性阑尾炎治疗：经内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）； 6、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗，包括：内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）、食管胃底的硬化剂治疗（EVS）、套扎治疗（EVL）； 7、内痔治疗：透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）； 8、消化道狭窄扩张及支架植入术。

食管癌术后吻合口狭窄以前比较常见，现在发生率明显降低了，为什么？怎么预防？ 食管癌术后吻合口狭窄的原因有多种。手工吻合时常因为胃、肠壁上开口过小，缝合时胃、肠壁内翻过多。机械吻合时可能由于选用的吻合器直接过小，另外缝合口处炎性水肿与痉挛，吻合口血肿或周围脓肿等原因引起。 临床表现 主要表现为进食时有梗阻感或异物感。因胃肠壁开口过小、内翻过多或吻合器选择错误所致梗阻出现症状时间较早，一般在术后早期就出现，且为持续性、不能自行缓解。因缝合口炎性水肿与痉挛所致梗阻，症状往往在术后一周左右时间才出现，多为暂时性，消化道充分休息后，均能解除梗阻。脓肿、炎症压迫所致的梗阻临床症状也在术后数天出现，很难自行缓解。X线钡餐或者碘水造影可见吻合口环状或漏斗狭窄，造影剂通过困难。 处理原则 预防吻合口梗阻最重要： 1.主要是手工吻合时注意缝合时避免胃、肠壁内翻太多，开口要足够大，吻合口止血彻底可防止术后吻合口血肿压迫。同时预防吻合口炎症水肿、防止吻合口梗阻。 2.目前，绝大多数医生选择吻合器机械吻合，因此选择合适大小的吻合器型号非常关键。 3.另外，胃壁或者肠壁可以在吻合器尖头处做一个荷包，既可以防止吻合不全，发生吻合口瘘，又能保证胃肠吻合口处的切割口径足够大，一举两得。 4.吻合时，不可过度提拉与食管吻合的胃肠，过度牵拉会导致胃肠壁扩张，吻合后由于弹性力回缩，导致吻合口过小狭窄。 如果不慎发生了吻合口狭窄：远期的狭窄，通常胃肠镜室可以扩张处理。由于炎性水肿导致的，消化道充分休息后一般可以缓解。极少数，严重的吻合口狭窄甚至需要手术或者其他治疗。 我们把食管癌术后吻合口狭窄原因，临床表现，处理原则说的很清楚了，有了类似情况要及时跟大夫报告，医务人员术中就要把握好，尽量避免手术导致的吻合口狭窄，最后祝您健康。

吻合口狭窄是食管术后常见的一个并发症，对于瘢痕体质、反酸症状较重的或吻合口瘘的患者较为常见。食管癌术后出现吻合口狭窄，如果病人能进食半流质，可以暂不处理。一旦影响到生活质量、营养状况下降，可以在胃镜下或介入下做新型的吻合口球囊扩张，将狭窄处撑开。一般第一次的扩张可扩至0.8-1cm，一月后再两三次可达到相应效果。慎重选用支架扩张，虽然其效果优于探条或球囊扩张。但支架长期置于狭窄处，可能诱发气管食管瘘或大出血。一般在置入后患者进食状况改善后，尽量在三个月内取出支架。如何预防吻合口狭窄：1， 术后避免长时间流食或半流食饮食，恢复正常饮食时，每天应吃点固体食物，如馒头、花卷；2， 如患者反酸症状较重，可加用抑酸药物（如：奥美拉唑），如症状重，可加用促胃肠动力药；平时应注意饭后多走动；餐后两个小时再卧床休息，高枕卧位（如有必要，可以设计调整床头的高度）；3， 如有梗阻症状，及早到医院检查，及时干预