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张博主治医师 沈阳医学院附属第二医院 普外科 最近一段时间，随着新冠肺炎“二阳”的病例增多，我们医院发热门诊的工作量明显增大，好多患者自觉发热、寒战、厌食、乏力就到发热门诊来就诊，其中有一部分患者经过筛查之后发现自己并不是得了新冠，而是得了今天我们要介绍的这种发病症状非常容易跟新冠混淆的疾病——肝脓肿。肝脓肿，顾名思义就是脓包长在了肝脏上。那么这个脓包是怎么来的呢？它都有哪些症状？我们又该怎样治疗它呢？肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，其中临床上以细菌性肝脓肿最为多见。由于肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿常继发于胆道系统感染，比如胆囊炎、胆管炎等前驱疾病，其中糖尿病患者的发病率又远高于血糖正常的患者。那么患者是怎样发现自己得病的呢？绝大多数患者都会出现发热、乏力等类似感冒的症状，体温通常都会超过38.5℃，部分病灶较大的患者会出现肝区（右上腹）疼痛症状，自己在家吃了感冒药、退热药不见好转才想到去医院就诊，经过一番检查过后最终才发现自己得了肝脓肿。肝脓肿患者血常规通常会出现白细胞和中性粒细胞百分比明显增高，提示细菌性感染，再通过腹部彩超或者CT检查发现肝脏上的病灶并最终确诊为肝脓肿。如果肝脓肿得不到及时的治疗，死亡率可高达10-30%，所以说早发现、早治疗便是肝脓肿这个疾病治疗的关键。接下来我们来说说肝脓肿的治疗。首先，对于有糖尿病基础疾病的患者，最重要的就是控制血糖，高血糖状态本身就会加重感染，如果血糖得不到良好控制，脓肿的治疗就无从谈起。对于病灶较小的肝脓肿，我们通常选择抗炎保守治疗，通常小的脓肿病灶都会最终被机体吸收并痊愈。对于较大的脓肿病灶或者保守治疗无效、迁延不愈的脓肿病灶，除了抗炎治疗外，我们还需要做脓肿引流，其中引流方式又包括经体表穿刺引流和手术引流，具体引流方式的选择取决于肝脓肿的发病位置。作为临床医生，我们首选都是做经体表的穿刺引流，因为该方式对患者的损伤比较小，而且局麻下就可以进行，大大降低了操作的风险性。可如果脓肿发病的位置不好，经体表穿刺难以直接将穿刺引流管送入脓肿病灶，或者脓肿病灶距离肝脏重要血管、胆管距离较近，经体表穿刺比较容易造成副损伤的情况下我们就需要选择手术引流了。通常在引流术后患者的发热症状会得到明显缓解，很多体温39℃甚至40℃的患者，在引流术后体温会迅速降至正常。无论是选择哪种引流方式，我们的目的都是将肝脓肿病灶内的大部分脓汁引出来，剩余少部分的浓汁由机体吸收，从而大大缩短治疗周期。所以，如果大家出现了不明原因的发热、乏力等症状，尤其是患有糖尿病的患者，一定要留意自己是否可能得了肝脓肿，并及时到医院进行检查和治疗，千万不要因为把肝脓肿当成普通感冒治疗并最重造成严重后果。2023年06月04日
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夏新宇主治医师 海军军医大学第三附属医院 综合内科 引言 化脓性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是肝内常见感染疾病之一，仅次于病毒性肝炎。是由于化脓性细菌通过各种途径侵入肝脏，引起局部肝脏组织的炎症，从而导致坏死、液化的脓液聚集形成的肝内化脓性感染，脓性灶可呈单发或者多发，发病率较低，有潜在致命性1。随着抗生素的应用及各种诊断技术、治疗方法的普及，其诊治也较以往有所不同，尤其在抗生素应用的周期上存在较大个体化差异。本文经查阅国内外相关文献对PLA的诊治进行综述。 概况 从目前的研究来看，PLA的发病率没有明显的性别、种族、地区性差异，多发于年龄较大者。最近的几年里，世界各地的PLA发病率都在持续的增加，不同地区致病的病原菌构成比有差异2。在中国东北地区，研究显示其发病率在5.7例/10万人3。在美国，其发病率为3.59例/10万人4。目前在中国大陆地区，肺炎克雷伯杆菌是主要致病菌5，而美国则以大肠杆菌为主6。目前临床上有70%左右的PLA无法找到明确感染灶7，可以明确感染灶的病例中，胆源性感染排在首位（胆管手术、胆道结石等）8，血源性感染其次（远处脏器感染引起菌血症）。 诊断 病因及易患因素 在抗生素广泛应用以前，腹腔内化脓性感染（如急性阑尾炎）是本病的常见病因。抗生素广泛应用之后，大多数肝脓肿的感染源仍然无法确定，约占70%左右。其他常见的引起PLA的原因为胆道疾病、门静脉途径及菌血症导致的感染。其中有肝胆恶性肿瘤或者因肝胆恶性肿瘤接受治疗（如经导管动脉化疗栓塞术、射频消融）的患者更容易患该疾病9。糖尿病是本病的易患因素10。 致病菌群 随着病因菌流行病学的不断变化及抗生素使用率的提高，PLA患者的致病菌也在发生改变。多项回顾性研究显示，在中国大陆地区，PLA的常见致病菌群依次为肺炎克雷伯氏杆菌、大肠埃希菌、葡萄球菌等11。欧美国家常见致病菌依次为大肠埃希菌、克雷伯氏杆菌、肠球菌等1。糖尿病患者的致病菌中肺炎克雷伯氏杆菌更常见7。 临床表现 PLA的临床表现缺乏特异性，发热是最常见的症状，其余的症状有寒战、腹部疼痛、乏力、恶心、呕吐、体重减轻、咳嗽、腹胀、黄疸等，其中糖尿病病人发热及体重减轻症状更突出12。有些病人在疾病早期未能引起重视，从而导致延误诊治，往往就诊时会伴有容量不足，甚至休克的表现。如果脓肿靠近膈肌，此类患者会出现顽固性呃逆、胸痛等症状，甚至会出现反应性胸水，引起胸腔积液。 辅助检查 血液学检查中，较常见的是白细胞计数、中性粒细胞比值升高，大部分患者有C反应蛋白、血沉、降钙素原的升高，部分患者有谷丙转氨酶、谷草转氨酶的升高。因为糖尿病是易患因素，建议常规行血糖测定。 影像学检查是诊断PLA的主要手段，同时可结合细菌性检查。B超和CT是诊断肝脓肿的常用手段，有研究报道CT的敏感性高于B超13。有CT禁忌的可以选择MRI，影像学下穿刺引流或活检也是重要辅助诊断手段。由于B超检查的经济性和方便性，建议B超作为诊断PLA的首要影像学检查，临床上应该根据的实际情况选择相应检查。B超除了辅助诊断外，还可以辅助治疗。PLA好发于肝右叶，多为单发，亦可多发。在病情的不同阶段，B超下病灶可以表现为实性占位、囊性及混合型等表现。 同时应当注意PLA导致的转移性感染，也可辅助诊断。在亚洲人群中，尤其是肺炎克雷伯氏杆菌为致病菌的病例中，有伴发眼内炎、脑膜炎及其他肝外感染的病例报道。 治疗 抗生素治疗是PLA的基础治疗，其他的手段包括介入治疗（经皮穿刺多次抽液或置管引流），手术治疗。根据患者就诊时的一般情况，脓肿的位置、大小、状态，以及抗生素应用的效果，患者的预期等因素制定个体化治疗方案。 抗生素治疗 所有拟诊断PLA的患者在留取细菌学检查样本后应立即开始抗生素治疗，抗生素的初始选择以单药为主，三代/四代头孢、喹诺酮类、派拉西林他唑巴坦、氨基糖苷类抗生素都可以作为单药选择1。在菌血症或者出现低血压症状的患者，建议采取联合用药。在克雷伯氏杆菌致病的重症患者中，建议使用β-内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类抗生素联合治疗14。碳青霉烯类抗生素可用于因产ESBL细菌致病的患者。碳青霉烯类抗生素的应用已经证实较其他抗生素可降低死亡率15。治疗过程中需积极处理相关并发症，如果有糖尿病，需严格控制血糖。 治疗过程中需定期监测血常规、CRP、PCT等血液指标的变化，可监测B超下脓肿变化，用于评估治疗效果，并指导抗生素的降阶梯级及停用。抗生素的使用周期上仍然有较大的个体化差异，中国大陆地区有建议静脉加口服的周期在4-5周11。中国台湾地区的一些研究建议3周静脉治疗后序贯1-2月的口服治疗13。美国的一些调查显示静脉治疗2-3周后序贯1-2周的口服治疗16。 介入治疗 介入治疗主要是通过在B超引导下多次抽液或穿刺后置管引流，两种治疗的有效率相当。介入治疗因操作简单，舒适性高，较为经济，可以有效缩短住院天数而被广泛应用。如果患者有以下情况，建议置管引流：抗感染及抽液治疗48-72小时后仍有发热；脓肿直径大于6cm；有破溃风险13。介入治疗的前提是B超提示脓肿液化，同时患者可耐受，无出血风险等禁忌。置管引流后，患者症状缓解，引流量持续每日小于10ml后可考虑拔管11。 手术治疗 在抗生素治疗及介入治疗无效的情况或者患者合并腹腔疾病的情况下需考虑手术治疗。传统的手术治疗的方式主要包括开腹肝脓肿引流或切除术。腹腔镜下脓肿引流术联合抗生素治疗相对传统手术方式创伤较小，治愈率相当17，可根据患者具体情况进行选择。 总结 肝脓肿的发病近些年有上升趋势，随着时间及地区的变化，其主要致病菌不尽相同。临床中需根据患者的基本情况制定个体化治疗方案，从而达到满意的治疗效果。 参考文献 1Christoph Lübbert,Johannes Wiegand,Thomas Karlas :Therapy of Liver Abscesses. Viszeralmedizin 2014;30:334–341. 2Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess? 3Finch RG, Blasi FB, Verheij TJ, Goossens H, Coenen S, Loens K, Rohde G, Saenz H, Akova M. GRACE and the development of an education and training curriculum. Clin Microbiol Infect. 2012;18(9):E308–13.? 4Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, Coffin C, Kaplan GG. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, mortality, and temporal trends. Am J Gastroenterol. 2010;105(1):117–24.? 5Liu Y, Wang JY, Jiang W. An increasing prominent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. 6Risk Factors, Management, and Outcomes of Pyogenic Liver Abscess in a US Safety Net Hospital? 7Tian LT, Yao K, Zhang XY, et al. Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus: an analysis of the clinical characteristics, features of the causative pathogens, outcomes and predictors of fatality: a report based on a large population, retrospective study in China. Clin Microbiol Infect 2012;18(09): E314–E330? 8Shi S, Xia W, Guo H, Kong H, Zheng S. Unique characteristics of pyogenic liver abscesses of biliary origin. Surgery 2016;159(05): 1316–1324? 9 Mavilia MG, Molina M, Wu GY. The evolving nature of hepatic abscess: a review. J Clin Transl Hepatol. 2016;4:158–168.? 10 Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis. 2007;44(9):1194–201.? 11 罗传强,罗放.细菌性肝脓肿的诊治进展:世界最新医学信息文摘,2019,19(42):76-77,79. 12 A comparison of pyogenic liver abscess in patients with or without diabetes: a retrospective study of 246 cases 13 Liu Y, Wang JY, Jiang W: An increasing promi- nent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract 2013;2013:258514.? 14 Korvick JA, Bryan CS, Farber B, et al: Prospective observational study of Klebsiella bacteremia in 230 patients: outcome for antibiotic combinations ver- sus monotherapy. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2639–2644.? 15 Siu LK, Yeh KM, Lin JC, et al: Klebsiella pneumo- niae liver abscess: a new invasive syndrome. Lancet Infect Dis 2012;12:881–887.? 16 Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS: Py- ogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004;39:1654–1659.? 17Romano G, Agrusa A, Frazzetta G, et al: Laporo- scopic drainage of liver abscess: case report and re- view of the literature. G Chir 2013;34:180–182.?2021年11月04日862
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陈浩主治医师 郑大一附院 急诊医学部 肝脓肿的临床诊断与治疗一、引言肝脓肿是由微生物侵入肝，并在其中繁殖，从而导致肝脏占位性、化脓性病变。肝脓肿可以继发于多种病原体，细菌或混合细菌是肝脓肿中目前最常见的感染因素。西方国家细菌性肝脓肿的主要致病菌是大肠埃希菌，而亚洲国家的主要致病菌是肺炎克雷伯杆菌，原因可能与地区老龄化有关。通过病史收集，既往恶性或胆道病变的肝脓肿患者细菌培养多为大肠埃希菌，病因不明或合并糖尿病的患者细菌培养多是克雷伯杆菌。 胆道途径、门静脉途径、肝动脉途径、隐源性途径及开放性伤口直接入肝途径为细菌性肝脓肿常见感染途径。近年胆道途径感染的患者日益增多，原因可能与胆道疾病增多有关；隐源性肝脓肿诊治中，恶性肿瘤筛查是诊疗的必要环节。二、临床表现肝脓肿典型三联征是发热、寒战及腹痛，但临床上患者症状常不典型。不典型的原因可能是: (1)高龄及多基础疾病造成患者腹痛等不适感觉减弱;(2) 肝脓肿早期较小或位置较深未触及肝包膜; ( 3) 疾病早期抗生素延缓病情难与其他感染鉴别。若肝脓肿患者出现胸痛等肺部症状，应不除外胸腔积液可能，并应怀疑肝脓肿为混合性感染。三、影像学诊断CT可以作为肝脓肿的首选诊断方式，典型肝脓肿的影像学表现：病灶中心低密度及边缘脓肿壁不同程度的环状强化。脓肿壁可为单环、双环，甚至三环。高密度的增强环，可能为壁层炎性肉芽组织含有丰富的新生血管所致，最外层为毒素所致的低密度水肿带。病灶中心低密度区可出现气体。不典型肝脓肿（化脓性炎症期或脓肿形成初期）：表现多样，较常见的特征有“簇集征”、“分房征”、病灶缩小征，在门静脉期及延迟期显示较清晰。“一过性肝段性强化”：在典型肝脓肿和不典型肝脓肿中均可出现，也称之为“周围充血征”。具体表现为肝脓肿周围的正常肝实质在增强早期出现楔形或不规则片状强化，而在晚期该表现消失。该现象产生的原因可能是：围绕肝脓肿周围的门静脉分支因炎性浸润，导致血管腔狭窄，从而引起了门静脉血流减少和动脉血流代偿性增加。抗炎治疗后致该征象可消失。鉴别诊断：不典型肝脓肿应与原发性肝癌、肝内胆管细胞癌相鉴别，多发脓肿注意与转移瘤相鉴别。①肝癌的坏死区一般形态不规则呈裂隙样，增强有“快进快出”的特点，动脉期肿块周围也可出现动门静脉瘘所致的一过性强化，但肝癌此征的强化程度要明显高于肝脓肿。②胆管细胞癌增强早期时可见肿瘤边缘呈轻度强化，晚期边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度，并可见肿瘤末梢侧之肝内胆管扩张征象。③肝转移瘤典型表现呈“牛眼征”，分布较肝脓肿而言更加散在，有原发肿瘤病史。MRI成像中肝脓肿多表现为分界良好的T2高信号/T1低信号肿块伴或不伴分隔、外周边缘增强、中心少见增强。也可以表现为周围性水肿，周围肝实质中可见T2高信号和增强，扩散加权成像（DWI）特别有助于诊断以及排除其他病变如囊肿，因为继发于高黏度脓性物质的脓肿显示为弥散受限。图 1：化脓性肝脓肿:A. 轴向预扫T1加权图像，显示多房性或多腔室肿块的低信号；B. 轴向T2加权图像显示肝右后叶出现多房性的不均质T2高信号肿物；C. 高b值扩散加权磁共振成像显示肿块内的高信号D. 动脉期增强图像显示肿块的壁和隔膜增强，诊断是脓肿；E. 静脉期增强图像显示脓肿的相似外观，包括无渐进性增强，如果存在，则表明是其他病变.四：治疗方式药物治疗、影像学下介入治疗、手术治疗三者互有利弊，是治疗肝脓肿的基本手段。应根据实际情况选择联合应用亦或单独使用，以达到满意效果。药物治疗:单纯应用静脉药物适用于3 cm 以下的肝脓肿。积极采用抗生素治疗对早期且尚未液化的肝脓肿可取得满意效果。尽管抗生素难以进入脓腔，抗菌治疗对于脓腔引流的患者仍是重要的辅助手段。经验性抗菌用药在肝脓肿治疗初期十分重要，抗生素应尽可能全面覆盖肝脓肿常见菌群。在抗菌药物应用后期，需及时根据药敏结果调整用药甚至停药。细菌性肝脓肿病原培养菌种多样化，致病菌以革兰氏阴性菌为主，最常见为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。福建医科大学的一项研究表明：细菌性肝脓肿病原菌以革兰氏阴性菌多见，占84. 10%，其中肺炎克雷伯菌占59. 32%，大肠埃希菌占14. 67%，铜绿假单胞菌占4. 28%，革兰氏阳性菌占15.90%。肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、喹诺酮类、第3 代头孢、头孢替坦均有较好的敏感性。31.25%大肠埃希菌产超广谱β 内酰胺酶，对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢替坦敏感性均较好，头孢曲松耐药率高达54.17%。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药率达42.86%。除鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌外，各类肠球菌及金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺及替加环素均敏感。糖尿病患者肺炎克雷伯菌感染多见，胆石症、胃肠道手术史是其他病原学肝脓肿高危因素。国外文献指出，静脉应用3周抗生素后口服1～2 周抗菌药物，亦可静脉应用2周抗生素后口服3 周抗菌药物，就可达到抗菌治疗目的。此时CRP可作为预测抗生素治疗终点的有效手段帮助合理停药。合并糖尿病的肝脓肿患者细菌培养为克雷伯杆菌时，第三代头孢菌素联合硝唑类或喹诺酮类可取得满意效果。早期应用碳青酶烯类药物，可改善侵袭综合征或脓毒血症倾向的预后。已表现侵袭综合征时，因患者多合并全身感染且转归较差，难以取得较好的治疗效果。此时不但需治疗原发病，积极地肝外感染治疗也是治疗的重要一环。影像学下介入治疗:穿刺抽脓对大部分直径3～5cm、液化充分的肝脓肿疗效良好。直径超过5 cm 的肝脓肿，单次穿刺抽脓不易抽净脓腔内较多且不断生成的液化坏死物。为清除坏死物，建议穿刺置管引流，并且可对脓腔持续冲洗。如直径超过5 cm 且持续时间超过7 d，年龄超过55岁，影像学证实左右肝叶受累，无论是否手术治疗，都可对患者早期进行影像学下介入干预治疗。经皮肝脓肿穿刺置管引流是肝脓肿治疗的首选方法，不仅因其简单低廉，还因为即使对较难处理的多发肝脓肿，其治疗成功率也在90%以上。穿刺或置管引流指征如下: ( 1) 药物治疗无效或体温持续升高的肝脓肿; ( 2) 脓肿壁形成且脓肿液化趋于成熟的肝脓肿; ( 3) 脓肿直径3 ～ 5cm 的可穿刺抽脓，脓肿直径超过5 cm 可置管引流; ( 4) 凝血功能正常、不耐受手术的肝脓肿。穿刺置管引流的过程中，引流管放置应注意避免污染，同时减少不畅因素如引流管蜷曲或贴靠其他结构等，并且应保证所有侧孔放入脓腔以达到充分引流的目的。拔管指征：( 1)实验室检查及临床表现恢复正常后；( 2)引流液持续数日小于10 ml；( 3)影像学证实引流后脓腔直径小于2 cm较小脓腔穿刺抽脓，较大脓腔置管引流是多发性肝脓肿常见治疗策略。存在分隔的多房肝脓肿并不是穿刺置管引流的绝对禁忌证，改良同轴导管技术使多房脓肿穿刺置管引流成为可能。但置管引流后，应及时调整引流管位置进行有效的脓腔冲洗，必要时可根据影像学重复穿刺置管引流，以达到良好治疗效果。直径10 cm 以上的巨大脓肿除手术治疗外，可在脓腔合适位置留置2枚引流管:一枚可外联负压吸引装置持续吸引脓液，另一枚缓慢滴入冲洗液对脓腔持续冲洗，以达到满意效果。手术治疗：腹腔镜广泛应用前，开腹肝脓肿切开引流或部分肝切除为传统手术常用的2 种手术选择。脓肿切开引流主要适用于: ( 1) 全身症状或临床症状经积极药物治疗、介入治疗无明显改善的肝脓肿；( 2) 脓肿破溃合并明显肺部感染如脓胸、胸膜炎等的肝脓肿;( 3) 介入或药物难以通过较厚的脓肿壁达到效果的肝脓肿;( 4) 需解除胆道梗阻或其他胆道疾病的肝脓肿;( 5) 位置特殊的肝脓肿;( 6) 不除外癌变的肝脓肿;( 7) 多发性肝脓肿切开引流手术中发现较大脓肿，可将大网膜填塞脓腔达到控制感染和消灭死腔的目的。膈顶部的特殊脓肿，也可填入部分游离的大网膜防止膈肌与膈顶黏连。如有其他防黏连材料，也可达到相同治疗目的。临床上，APACHE－Ⅱ评分大于15 分可考虑部分肝脏切除。部分肝切除适用于:( 1) 反复发作已形成窦道的肝脓肿;( 2) 由肝内胆管结石引起伴有肝组织萎缩的肝脓肿;( 3) 位于肝脏边缘、随时有破溃可能的肝脓肿。与传统手术比较，腹腔镜肝脓肿切开引流术，无论住院及手术时间，还是术中出血量及术后恢复，都具有明显优势。基础疾病较多的高龄患者，腹腔镜治疗可减少手术创伤对患者的刺激，提高患者手术耐受性，同时有利于患者早日康复。随着技术成熟，部分肝切除也可在腹腔镜下开展应用。但腹腔镜相比介入治疗仍有花费高、创伤大的缺点。但如拟行腹腔镜手术，患者合并肺部疾病，应充分考虑全麻风险。参考文献：[1] 黄洋，张伟辉.细菌性肝脓肿的诊治进展.临床肝胆病杂志第34卷第3期2018年3月.[2] 林晓宇，朱月永，商红艳，赖瑞敏，等. 527 例细菌性肝脓肿病原菌分布、耐药性及相关危险因素分析. 中国临床药理学杂志, 第37 卷第7 期2021 年4 月.(部分内容来源于网络，如有侵权，请联系删除)2021年05月10日2842
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蒋式骊副主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 肝病科 细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染，占所有肝脓肿的80%。一、西医认识细菌性肝脓肿是因由多种途径导致肝脏受到细菌感染时，因未及时处理从而导致肝脏感染、化脓等一系列的病理生理改变过程的感染性疾病。多由化脓性细菌引起，故亦称化脓性肝脓肿。细菌性肝脓肿多为肝脏的继发性化脓性炎症疾病，较少为原发性肝脓肿。肝脏受肝动脉、门静脉双重血供，与胆道、肠道相通，增加了发生感染的可能性。引发肝脓肿的细菌来源分为以下几条途径：1.胆道途径 胆源性感染是PLA的主要感染途径，包括急性胆囊炎、胆总管结石、慢性胰腺炎和肿瘤所造成的胆道梗阻，细菌可沿胆道上行而形成肝脓肿。2.门静脉途径 急性化脓性阑尾炎、急性盆腔炎、急性肠道炎症时，细菌可随着门静脉进入肝脏，引起门静脉炎和肝脏脓肿。3.肝动脉途径 呼吸系统炎症感染、全身皮肤、皮下化脓性病灶，脓毒血症等，细菌均可随动脉血流进入肝动脉到达肝脏引起肝脓肿。4.开放性损伤 开放性肝脏外伤性破裂，细菌可由体外带入肝脏引起肝脓肿。5.隐匿性途径 近年数据显示，隐匿性肝脓肿有明显上升趋势，这与基础疾病尤其是糖尿病、慢性肾脏病、肿瘤等免疫损伤的增加密切相关。约30%PLA者患有糖尿病，主要机制包括糖尿病患者自身免疫受损、中性粒细胞趋化及吞噬功能下降，同时高糖状态也为细菌生长提供了良好的内环境。肝脓肿典型三联征是发热、寒战及腹痛。超声检查是诊断的首选诊断方法。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，在超声、CT或MRI引导下抽吸或活检，结合明显的临床感染性证据以确诊。西医治疗包括：抗生素治疗、肝穿刺抽脓或置管引流术、手术治疗。二、中医认识肝脓肿在中医学可归于“内痈、肝痈”范畴。少数病例也可分属“胁痛”范畴。关于“肝痈”之病名，最早文献见于《素问·大奇论》：“肝痈，两胠满，卧则惊，不得小便。”《疡科心得集》中提到“此症多因郁怒肝火而发，或因肝胆之气不举”。中医学认为本病多因感受外来之疫毒，或嗜食肥甘厚味而生热生湿，或七情内郁化火成毒所致。机体感受外来毒邪，卫气奋起抵御，正邪相争加之脓毒较剧而发为高热；邪毒在肝，阻遏气机，病久成瘀，而致气血运行不畅、肝胆疏泄失司出现右胁疼痛；饮食不节，过食肥甘，湿聚热郁，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢则发为黄疸；肝藏血，以气为用，邪毒在体内瘀积日久可耗伤气血，气不条达，机体疏布功能失调则出现乏力；肝木克脾土，影响脾胃运化，则出现食欲不振。本病病性为本虚标实。气血凝滞，卫气结聚，郁而化热，热盛肉腐，酝酿化脓，而发为痈。湿热瘀毒为其基本病机。中医治疗分期论治。初期及成痈期应清热解毒、活血化瘀为主；溃疡期化瘀排脓清毒；恢复期扶正祛邪。具有消痈排脓作用的中药研究：生黄芪：在外科被誉为“疮家圣药”，味甘微温，入肺、脾经。生用，功能益卫固表，利水消肿，托毒生肌。朱治“痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”（《神农本草经》）。治疗肝脓肿时重用黄芪，取其补气以托脓外出的功效，黄芪补气亦能生血，血充则肉长，故可生血生肌，为疮痈圣药。现代药理研究亦证明黄芪具有抗疲劳、抗炎、调节代谢、改善毛细血管通透性、扩张血管等作用。其中黄芪多糖具有显著的抗感染活性；黄酮类化合物主要具有清除氧自由基、增强免疫等作用；黄芪皂苷类化合物具有抑菌作用以及免疫调节活性。薏苡仁：味甘淡，性微寒，入脾、胃、肺、大肠经，具有利水渗湿，健脾，除痹，清热排脓之功效。多种实验性急、慢性动物炎症模型研究，发现薏苡仁具有温和的镇痛抗炎作用，其有效成分为薏仁素。穿山甲：性咸而微寒，入肝、胃经。咸能软坚，性善走窜，可透达经络直达病所，功能消肿排脓，通经下乳，搜凤活络。常用于痈肿初起、或脓成不溃等症，为外科之良药。实验显示穿山甲能显著降低大鼠血液粘度及延长凝血时间，对金黄色葡萄球菌及大肠杆菌有一定抑菌作用。研究发现穿山甲消痈作用机制与增强白细胞吞噬功能，提高血清超氧化物歧化酶（SOD）活性、消除自由基、降低丙二醛（MDA）含量有关。皂角刺：性温，味辛，归肝、肺、胃经，中医认为皂角刺具有消毒透脓、搜风、杀虫的功效。现代药理研究表明，皂角刺主要含黄酮、酚类和三萜等化合物。皂角刺提取物在体内外对革兰阳性菌的抑制作用优于革兰阴性菌。皂角刺水提取物及醇提取物在体外对金黄色葡萄球菌有杀菌抑菌作用，且与浓度正相关。进一步研究皂角皂苷，发现皂荚皂苷水溶液对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、阴沟肠杆菌、沙门肠杆菌具有完全抑制作用。皂角刺提取物中槲皮素、咖啡酸具有抑制细菌的作用。三、预防调摄因细菌性肝脓肿多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等致病菌引起，所以日常生活中注意个人卫生以及营养状况，增强体质。尤其是糖尿病患者感染细菌几率较高，平时要注意监测血糖。对容易诱发细菌性肝脓肿的疾病应抓紧治疗，如胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、腹腔感染、肠道感染等。2020年10月08日7097
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王银中副主任医师 河南理工大学第一附属医院 普外科 “肝脓肿”，临床上更多见的其实是“细菌性肝脓肿”。多发生于有糖尿病和其他原因引起的免疫力低下的患者中，为什么这些患者易感染呢？因为糖尿病患者血液中白细胞“跑”得慢，有时会“追”不上细菌，所以相对容易发生感染性疾病。“肝脓肿”发病前，很多患者曾有受寒、劳累等诱因，可伴有咳嗽、咳痰等上呼吸道感染症状，也有一部分患者发病前有过肠道感染，也就是拉肚子。开始发病时，多数人就是发高烧，体温38℃以上还是“毛毛雨”，有时39℃也不在话下，发烧前有的人还会有寒战，俗称“打摆子”，发烧的同时会有乏力(没劲儿)、厌食(不想吃东西)，一部分人会有胃部不适、恶心、呕吐、肝区(右上腹肋骨后边)疼痛等症状。这时如果去医院看病，都会分诊至内科，医生会做一些常规检查，如血常规，尿常规，拉肚子再加便常规，查个C反应蛋白，验个降钙素原，做个胸片，来个B超，查来查去，三个字“有炎症(感染)”，怎么治疗呢？消炎吧(抗感染)！消啊消啊消，转眼三天过去了，怎么还烧呢？再查一轮吧，很多情况下查完还是三个字“有炎症”，那为什么肝胆B超也查了没发现问题呢？是不是医生水平不行啊？答案是：NO！NO！NO！ 细菌经过血液途经进入肝脏，定植，然后繁衍生息，然后引起肝脏的炎症反应，再然后坏死，这个过程需要一段时间，所谓“打字一分钟，发病三五天”。很多患者都是发烧五六天甚至十几天才诊断出“肝脓肿”。“肝脓肿”这个“罪魁”被发现了之后呢？就该针对性的治疗了，首先要应用静脉广谱抗生素，同时应用保肝药物、抗炎药物，进食不好的患者还要额外进行静脉营养支持，还有一点很重要，就是要应用胰岛素积极控制血糖。有些糖尿病患者会说，“我平常口服降糖药一样控制的很好啊”。答案是：NO！NO！NO！ 感染会引发胰岛素抵抗，导致血糖飙升，所以平常的用药种类和剂量是无法控制此时已经“发了疯”的血糖。 药物治疗的同时还要注意超声检查和CT检查，看脓肿有没有液化，什么叫“液化”？就是脓肿的中心区域有没有变成液态，就好像屁屁上长的“火疖子”，没有液化(俗称“熟透”)就是红肿一片，疼痛难忍，有液化后(熟透)就会出现白色的“脓头”，“脓头”破裂，脓液流出，“火疖子”就逐渐消退了。肝上的“火疖子”可不要盼着自己破裂，一旦破裂会引发严重的腹腔感染，就意味着上帝在冲你挥手了。那怎么才能让脓液流出呢？就是“穿刺置管引流”，这项工作一般由专业的超声介入医生来完成，就是在B超的引导下把一根带有导丝的长针刺入脓肿液化中心，再沿着导丝置入一根引流管，这就OK了，听起来so easy！不过这可是很专业的哦，所谓“穿刺十分钟，台下十年功”。 穿刺置管引流后绝大多数患者感染症状会很快缓解，后续还要继续应用抗生素，一般至少两周(有指南建议应用更长时间的抗生素，笔者不敢苟同)，如果脓液粘稠可经引流管行冲洗，还可同时给予中药辅助治疗，此外，每周要复查一次B超，观察脓肿变化。患者病情好转后便可带管出院了，到门诊继续复查，一般要等到脓肿缩小至3cm以内方可拔除引流管。有的患者脓肿虽有液化但内部有分隔，就好像马蜂窝，彼此不连通，那就麻烦一些，可能需要多次行穿刺置换引流。“肝脓肿”多为单发，也有多发的，大大小小好多个，这种情况就比较复杂了，有液化的行穿刺置换引流，无液化的就只能靠延长抗生素使用时间来治疗了。 有液化的“肝脓肿”还算是比较守规矩的，还有“调皮”的肝脓肿，往往会引起大麻烦，“火疖子”始终不“熟透”，全身感染会持续存在或逐渐加重，这时候可能就需要手术切除了，如果出现脓毒败血症、多脏器功能衰竭，一个“火疖子”引发的惨案就可能发生了。遇到这种情况，就需要强力广谱抗生素配合血滤、脏器保护等综合治疗。“肝脓肿”这个“魔头”还有一个大招，虽然很少出，但出招必致残，那就是“迁移性脓肿”。有个别患者在治疗过程中出现眼睛红肿、疼痛、畏光、流泪。小心！很可能是“肝脓肿”放大招了，“大招”的名字叫“眼內炎”，肝脏的感染菌株跑到了眼睛里，这种疾病进展快，需要极专业的眼科医生手术治疗，而预后往往是就算保住眼球，视力也会丧失大半，甚至失明！ 由此看来，肝脓肿还是很凶险的疾病。如此凶险怎么预防呢？可以说防不胜防！在此提醒有糖尿病或免疫力低下的患者，重视血糖控制，勿信偏方，季节更替注意防寒保暖，多休息，饮食清洁，如果出现发烧症状不要自己治，尽快就医方为良策。2020年02月29日3701
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 反复发烧别忽视，警惕肝脓肿！之前急诊看过一位老大爷，80多岁，以反复发烧前来就诊，家属叙述每次发烧时体温高达39°C，还以为是感冒，对付吃了点退烧药，体温恢复正常后几天再次发烧，反反复复有一个星期了。询问病史，老大爷体型瘦弱，发烧时伴全身寒战，病情非常危重，右上腹查体有压痛，既往因胆管结石做过胆道手术，有糖尿病病史，做了血常规化验发现白细胞非常高，腹部CT提示肝上有个阴影，考虑是肝脓肿可能。今天我们就聊聊肝脏的感染性疾病－肝脓肿。什么是肝脓肿？肝脓肿是一种肝脏的感染性疾病，按照感染的病原体可分为细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）和阿米巴性肝脓肿（amebic liver abscess），临床上最常见的是细菌性肝脓肿，化脓性细菌侵入肝后在局部形成小感染灶，多个小感染灶融合成大的脓肿。亚洲地区发病率明显高于欧美地区，高达每10万人中17.6例，欧美地区发病率为每10万人中1.1-1.3例。那些人容易得肝脓肿？l 第一、细菌感染最常见的来源于胆道，因此有胆道狭窄、胆管有肿瘤造成阻塞，或是胆道曾接受支架置入的人，发生肝脓肿的风险较高l 第二、细菌来源于血液，包括肝动脉以及门静脉。例如阑尾炎、肠道憩室炎、及炎症性肠病的患者也是发生肝脓肿的高危人群。l 第三、细菌来源于肝脏附近的器官发炎，例如刚做完胆囊手术的患者，也容易继发肝脓肿。l 第四、高龄、糖尿病也是肝脓肿的高危因素。有研究显示，肝脓肿的患者有三分之一都合并有糖尿病。之前提到的那位肝脓肿的老大爷就符合了高龄、糖尿病、胆道手术病史这些高危因素。肝脓肿有哪些症状？肝脓肿主要临床表现为寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。体温常可高达39-40℃，伴恶心、呕吐、乏力和食欲减退。肝因脓肿而体积增大，引起肝区钝痛，表浅肝脓肿因刺激膈肌可引起右肩部放射痛。浅表肝脓肿可能引起皮肤红肿，严重感染造成肝功能损害或引起胆道梗阻时患者可出现黄疸。少数情况下肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血，临床表现为消化道出血。如何治疗肝脓肿？首先是支持治疗，对于早期还未局限形成脓腔的肝脓肿和多发的肝脓肿，应用大剂量有效的抗生素和营养支持治疗。对于已形成脓腔的较大肝脓肿或经积极抗感染治疗脓肿不局限的患者可以B超引导下穿刺脓肿引流或者手术切开脓肿引流术，同时血液培养或经引流出的脓液细菌培养结果调整使用的抗生素。由于肝脓肿常发生在合并有糖尿病的老年患者中，尽管现在有了很高级的抗生素，但是如果治疗不及时的话很容易进展成败血症，死亡率高达10%-30%！因此对于反复高烧、腹痛患者应想到肝脓肿的可能，及早诊治。2020年02月04日3048
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