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席俊峰副主任医师 榆林市第一医院 胸心外科 结节病 结节病是一种原因不明的肉芽肿性疾病，可以侵犯机体的各个系统，其中以肺脏和淋巴系统的累及为最常见。特征性病理改变为受累器官的非干酪样坏死性肉芽肿。临床过程表现多样，初发病人中约2/3的患者可以自行缓解。受累器官的进行性毁损可以导致不可逆的纤维化和后遗症，死亡率为1-4%。 诊断 (一) 临床表现 1. 非特异性表现：多发于中年，将近半数病人无症状。约1/3有发热，多为低热，伴无力、盗汗和体重减轻。 2. 肺部症状与体征：90%以上的结节病累及肺脏，表现呼吸困难、咳嗽、胸闷和胸痛，咯血罕见。部分病人的肺部能闻及爆裂音或喘鸣音，杵状指罕见。 3. 肺外器官受累的表现：结节病可以累及全身各个系统，浅表淋巴结肿大以颈部淋巴结肿大常见。眼部受累引起视物模糊，视力下降等。皮肤病变引起皮肤红斑和皮下结节等。关节病变引起关节肿痛。心脏受累引起心律失常等。神经系统、肝脏、胃肠、内分泌、血液和肾脏等也可受累。 (二)辅助检查 1. 胸部X线检查与分期 分期 表现 0无异常X线所见 Ⅰ双侧肺门淋巴结肿大，无肺部异常 Ⅱ双侧肺门淋巴结肿大，伴肺部网状、结节状或片状阴影 Ⅲ肺部网状、结节状或片状阴影，无双侧肺门淋巴结肿大 Ⅳ肺纤维化, 蜂窝肺，肺大泡，肺气肿 2. 胸部CT/HRCT：HRCT的典型表现为沿着支气管血管束分布的微小结节，和融合成球的肺泡渗出，其它异常有磨玻璃样变、索条带影、蜂窝肺，牵引性支气管扩张、以及血管或支气管的扭曲或变形。病变多侵犯上叶，其底部相对正常。可见气管前、气管旁、主动脉旁和隆突下区的淋巴结肿大。 3. 肺功能：80%以上的I期结节病患者的肺功能正常，但是II期或III期结节病的肺功能异常者占40%-70%，特征性变化是限制性通气功能障碍和弥散量降低及氧合障碍。约1/3以上的病人同时有气道阻塞。 4. BAL：BAL检查主要显示淋巴细胞增加，CD4/CD8 的比值增加。 5. 血清化验：血清血管紧张素转化酶(sACE)增高主要见于活动期结节病患者。少数患者有高钙血症，高尿钙症。另外，血清-球蛋白、血沉、和碱性磷酸酶也可以增加，但是无特异性。 6. 结核菌素试验阴性，痰中未找到结核分枝杆菌。 7. 67Ga核素肺扫描可以帮助判断结节病的活动性。 8. 活检：对I期，II或III期结节病可以通过纤维支气管镜检查进行支气管内膜活检或TBLB。对于有纵隔增宽或非对称性肺门淋巴结肿大，而支气管镜检查未能确诊者，应该考虑纵隔镜检查。很少需要经胸腔镜或开胸肺活检。如果临床发现病变累及皮肤、淋巴结、口唇或结膜，这些部位的活检也具有诊断意义。 (三)结节病的诊断标准 1. 相应的临床或胸部X线/胸部 CT指征 2. 组织学检查示非干酪样肉芽肿 3. 细菌、真菌检查阴性，除外其它肉芽肿性疾病 如果无组织学证据，但有相应的临床或胸部X线/胸部 CT征象，而且BAL检查显示CD4/CD4 > 3.5，结节病的诊断多能成立；如果具有双肺门淋巴结肿大、关节炎和结节性红斑三联征，伴有发热、不适和肌肉痛，则可以诊断为Lfgren综合征，即急性结节病。 (四)病情活动性判断 1. 活动性：(1)症状明显或病情进展，伴或不伴眼、心、脑、肝等肺外脏器的表现；(2)胸部X线/胸部 CT 渗出增加；(3)肺功能恶化(肺活量减少10%，DLco减少10%)；(4)心电图异常；(5)sACE明显增加，免疫球蛋白或血沉增高；(6)BAL示淋巴细胞明显增高伴CD4/CD8>3.5；(7)67Ga同位素扫描阳性；(8)心肌酶或肝酶增加，血钙增加。 2.无活动性：临床好转，上述客观指标基本恢复正常并稳定。 治疗 1. 治疗原则 1) 无症状和肺功能正常的I期或II期结节病患者，一般不需要特殊的治疗，但需要跟踪观察。 2) 急性炎症表现(如发热、多发性关节炎、结节性红斑)可先给予非甾体类抗炎制剂(NSAIDs)治疗；如果症状明显，NSAIDs治疗无效，可以选用糖皮质激素。 3) 对于症状明显或进行性发展的肺内或肺外结节病应该首选糖皮质激素。对于前葡萄膜炎，可以局部使用糖皮质激素，但是对于后葡萄膜炎则应该采用全身用药。 4) 糖皮质激素抵抗的严重病例或病情进行性加重的患者可以使用免疫抑制剂(氨甲喋呤或硫唑嘌呤)，但应该遵循合理的用药原则，并进行治疗监测。 2. 治疗药物 1) 糖皮质激素 治疗应该个体化。通常应用强的松20-40mg/天, 1-3个月后，根据治疗反应缓慢减量至5-10 mg/天后，维持治疗，疗程6-12个月。停药后的复发率为16-74%。 2) 替代治疗对于糖皮质激素治疗无效或有严重副作用的患者，可以考虑使用免疫抑制剂，但应注意治疗反应和毒性反应的监测。 Ⅰ.硫唑嘌呤剂量为100-150mg/天。 Ⅱ.氨甲蝶呤剂量为10-20mg/周。 Ⅲ.氯喹适用于皮肤及粘膜结节病，剂量为500mg/天，2周后改为250mg/天，连续 5个半月，接着休息6个月。 3. 并发症治疗 如果并发感染、支气管扩张、及咯血等则需要进行相应的抗感染，止血治疗。对于大咯血，可以通过支气管镜检查确定出血部位后，考虑选择性动脉造影和栓塞治疗。 4. 跟踪观察 结节病I期每6个月复查一次，其它期每3-6个月复查一次，跟踪观察至少3年，直至X线正常化2年。尤其是对激素治疗缓解的病人要加强跟踪观察。2010年12月12日
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