-
肖海波主任医师 上海新华医院 胸外科 戴先生今年40岁，刚好达到单位体检可以做肺部CT的年龄。以往单位体检时只做常规胸片检查，今年体检却需要CT检查，就当戴先生还在暗自庆幸单位福利好的同时，却拿到了一份让他非常意外的体检报告。CT报告明确写着“肺部小结节”，这怎么办？是良性结节还是恶性肿瘤？自己不吸烟又怎么会有“肺结节”呢？突如其来的结果让戴先生非常恐慌不知所措。其实每年的健康体检都会有一些人发现肺部结节，就像戴先生这样大多都没有任何症状，既不咳嗽也不胸痛，只会偶尔有很轻微的不适感。那么这种情况要紧吗？应该如何处理？带着这个问题我们采访了上海新华医院心胸外科肖海波副主任医师，让他带领大家一起走近“肺部小结节”。什么是肺部结节？肺癌是目前世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，由于吸烟和空气污染的影响，近年来我国的肺癌患者迅速增多。由于大多数肺癌患者就诊时已属中晚期，治疗效果不理想，远期生存率偏低，提高肺癌的早期诊断率是我们急需解决的问题。早期肺癌往往表现为肺部小结节，因此我们只要对肺部小结节做到及时发现并进行鉴别诊断，即可有效筛选出早期肺癌。肺结节是指肺部实质内类圆形、境界清楚、直径小于等于3cm的软组织病灶。临床上把肺实质内小于等于3cm的病灶称为结节，大于3cm的病灶称为肿块，而小于2cm的结节多称为小结节，小于5mm的结节称为微小结节，之所以这样定义，是因为结节的大小与结节的良、恶性具有一定程度相关性，大于3cm的病灶多为恶性，而更微小的结节，良性的可能性居多。肺结节就是肺癌吗？就像前面讲到的戴先生一样，很多人在体检报告单上一旦发现肺部小结节便开始怀疑自己患了肺癌，精神高度紧张，严重影响工作和生活。那么这些结节真的是“来者不善”吗？其实肺部结节的性质多种多样，良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、肉芽肿、肺脓肿、硬化性血管瘤、真菌球等，癌前病变如不典型腺瘤样增生，恶性的则可能是原发性肺癌或肺转移瘤。了解到以上引起肺部结节的常见原因，就能发现肺部小结节并非一定就是肺癌，还有许多良性疾病也可以表现为小结节，医生主要是根据小结节的影像学特征并结合动态变化情况来判断小结节的良恶性，目前有经验医生的诊断准确率可达到90%以上。如何区分良性和恶性肺结节呢？肺部结节有良恶性之分，其恶性肿瘤的概率约20%-40%，恶性的概率随年龄增长而明显增高，因此对于体检发现的肺结节决不能忽视。根据临床统计结果，直径大于25px的肺内单发结节，恶性病变占到一半以上。现在为什么查出有肺结节的人越来越多呢？原因是多排螺旋CT已经在临床诊疗、健康体检和疾病筛查中被普遍应用。据新华医院今年8000余例胸部CT体检统计，肺部小结节的发生率高达约20%以上。由于CT具有普通X线无法比拟的优势，分辨力高，并且为横断面图像，可以避免肋骨、脊柱、心脏的阻挡而清晰的观察肺组织。低剂量螺旋CT在提供影像学资料的基础上可以最大限度减少辐射剂量，目前是检测肺部结节的最佳方法。为了提高肺结节的鉴别诊断率，CT检查需要描述结节所在部位、大小、密度、形状、钙化、边缘有无分叶、毛刺、胸膜凹陷等。简单的讲，良性结节的边缘清楚光滑；而恶性结节的边缘不规则，看上去有又短又细的毛刺。对于随访患者还需要与历史资料进行对比，观察结节形态有无变化。必要时还可采用高分辨率CT进行肺结节的三维重建，精密计算其密度和体积。目前新华医院采用最新的256排超高分辨率CT进行肺部小结节的三维重建，能够详细评估周边和浸润情况，探查结节内部结构，评估血管生长状态，计算体积倍增时间，对肺小结节显示更清楚、诊断更明确，令早期肺癌无所遁形。哪些人要特别当心肺部结节？有几类人在体检发现肺部小阴影或小结节时，千万不要掉以轻心，应当积极接受正规的检查和及时的治疗：(1) 年龄在40岁以上者；(2) 长期吸烟或被动吸烟的人；(3) 曾经接触石棉或放射性元素者；(4) 既往有肺结核病史或长期肺部慢性炎症患者；(5) 有肿瘤个人史或家族史，特别是肺癌家族史者；(6) 结节大小在25px以上，伴有毛刺样、分叶状或胸膜凹陷等改变的。如果发现肺部结节该怎么办？ 随着螺旋CT的日益普及，肺结节的检出率越来越高。但肺结节病因复杂，临床表现缺乏特异性，因此医生诊断有一定难度。如果体检发现肺部有小结节，先不要担心，它不一定是癌；即使是癌，也不用怕，因为大多是极其早期的癌症，只要通过及时恰当的治疗，是完全可以痊愈的。对于良性可能或未定性的肺结节患者应结合患者的危险因素进行定期CT随访，动态观察，以便及时诊断。对于形态学表现高度怀疑肺癌的肺结节患者，可以根据肺结节的不同位置采取纤维支气管镜或CT、B超引导下经皮肺结节穿刺活检，进行病理诊断，必要时采取胸腔镜微创手术切除。临床上，一些肺结节患者经手术切除结节后送病理检查，往往已经出现局部癌变，不过由于治疗及时，术后长期效果非常理想。新华医院已经常规开展了术前CT引导肺结节定位结合单孔胸腔镜肺楔形及肺段切除等微创诊疗技术，对高度怀疑恶性肺结节患者均采用微创手术方式切除，当场送快速冰冻切片，30分钟出报告，根据术中病理结果再决定进一步手术切除的范围。使得针对肺结节的手术更加精准、创伤更小，患者恢复时间也大为缩短。总之，患者一旦发现肺部小结节，不必过度紧张，但也不能麻痹，应积极咨询专业的胸外科和放射科等专科医生明确诊断，接受正规的进一步检查或及时的手术治疗。近日新华医院已经率先联合胸外科和放射科开展“肺部小结节”专家门诊（周一下午和周四下午），为病人提供“一站式”诊疗服务，医生会根据患者的具体情况综合判断结节的良恶性，应用纤维支气管镜、CT定位下穿刺等帮助患者进一步明确诊断。同时肖海波副主任医生提醒大家，发现肺结节并不可怕，最重要是要早期明确肺结节的性质，良性结节建议“密切观察，长期随访”，如果怀疑恶性，应“高度警惕，及时手术”。2014年10月29日
136693
13
13
-
2014年04月21日234234
17
16
-
李高峰主任医师 云南省肿瘤医院 胸外二科 结节病是一种全身性肉芽肿病，目前病因未明，多见于中青年人，儿童及老人亦可罹患。据统计，20-40岁患者占总人数的55.4%，19岁以下占12.9%， 60岁以上占8.3%。我国平均发病年龄为38.5岁，30-49岁占55.6%。男女发病率大致相同，女略多于男（女：男为7:5）。近年来，在世界范围内结节病发病率有所上升。 结节病累及皮肤和许多内部器官。受累的部位除皮肤外，有肺、纵膈及周围淋巴结、指趾骨、心肌、中枢神经系统、肝、脾、肾、眼及腮腺。结节病可以只侵犯一种器官或组织，也可多种器官或组织同时受到侵犯。据报道90％以上的结节病累及呼吸系统，主要以纵隔肺门淋巴结受累为多见，其次为肺组织受累。病情经过缓慢，缓解和复发相交替。此病的临床症状多种多样，部分病例有自限性，大多预后良好。 结节病的诊断标准：1. 相应的临床或胸部X线/胸部 CT指征；2. 组织学检查示非干酪样肉芽肿；3. 细菌、真菌检查阴性，除外其它肉芽肿性疾病。 胸部影像学表现：结节病伴有胸部X线异常者约占90％以上。胸部X线片、常规CT扫描及薄层CT扫描的联合应用，是胸内结节病诊断的主要途径。胸部X线主要表现有以下几个方面：①肺门淋巴结肿大：本病最常侵及双侧肺门、右上纵隔和主动脉窗淋巴结。双侧对称性肺门淋巴结显著肿大，呈土豆状，边界清晰密度均匀，是胸内结节病的典型表现。因右侧肺门有较多淋巴结，因此右侧肺门肿大一般较左侧明显。②纵隔淋巴结肿大：表现为一侧或双侧纵隔阴影增宽，除常见的气管旁淋巴结肿大外，奇静脉、隆突下及主动脉、肺动脉淋巴结均可受累。③肺实质及间质性改变：有时出现粗乱的索条影，交织成网，也可为由肺门向外引伸的串珠样索条状阴影或小片状浸润阴影。也有表现为片絮状阴影，呈节段分布，似节段性肺炎。④双肺呈散在粟粒状点影:边缘清楚或者表现为肺内多发性大结节呈肺内肉牙肿样病变，这些结节的特点多不超过叶间裂。⑤结节病的晚期双肺可有毛玻璃状阴影、网状影、结节状影。并夹杂境界不清的浸润性阴影，可见肺大疱、囊状支气管扩张等，最后可发展为肺动脉高压和肺心病。⑥胸膜病变：已证实结节病并胸膜病变较多，但一般不引起大量胸水。 病理学诊断：非干酪样坏死性肉芽肿改变。确诊依赖于病理学诊断。对于以肺门和(或)纵隔淋色结肿大、肺实质受侵呈间质性改变、肺部结节为主要表现的结节病，纵隔镜和胸腔镜因其创伤小、并发症少、诊断率高，是目前临床上最佳的确诊手段。不建议结节性红斑的活检，因此项检查不能发现肉芽肿病变，所以不具备诊断价值。2012年07月12日10334
2
4
-
薛兴阳主任医师 广医一院 胸外科 结节病是一种原因未明的、以非干酪肉芽肿为病理特征的系统性疾病。由于该病常累及肺和胸腔淋巴结, 大多数病例都表现出急性或隐袭的呼吸道症状。当病变侵犯肺实质时, 常表现为多发或弥漫性病变, 并被归于间质性肺病( ILD) , 即目前所谓的弥漫性肺实质疾病(DPLD) 。DPLD 包括原因已明和原因未明两大类。前者如胶原血管病、环境或药物相关疾病等, 后者包括特发性间质性肺炎、肉芽肿性肺病(如结节病) 等。结节病的肺实质病变呈多样化特点, 可表现为粟粒样和小结节影、大结节影、肿块、实变、纤维化或蜂窝肺等；其影像学表现有时不易与其他DPLD 鉴别, 有时常被误诊为结核或真菌感染、恶性肿瘤(癌性淋巴管炎, 淋巴瘤等) 。但值得提出的是, 结节病病理学证据的获得却有其特殊性。其原则是利用侵袭性最小的方法, 从最容易达到的器官获取病理标本。临床经验表明, 因为皮肤活检和经支气管镜活检的阳性率和特异性都较高, 且创伤性小, 已经在很大程度上取代了纵隔淋巴结活检和肝活检。而需要与结节病鉴别的其他疾病, 例如特发性间质性肺炎则常需创伤性较大和费用较高的外科肺活检。因此, 如何根据临床和影像学表现, 在多种肺活检方法中选择效益风险比和/ 或效益价格比较好的方法, 值得临床上进一步探讨。 目前胸片仍被认为是结节病诊断和分期的主要依据。CT 在临床上的广泛使用, 让我们看到了更多的肺实质病变以及在胸片上并不明显的纵隔肺门淋巴结肿大。在临床实践中, CT 几乎成为结节病诊断过程中自觉与不自觉的常规检查, 甚至被用来判断治疗效果。从临床经验来看, 胸片上突出的纵隔肺门淋巴结肿大作为一个优势特征, 容易引起放射科和临床医师的注意, 是诊断结节病的重要线索, 有时甚至是主要影响因素。相反, 如果没有明显纵隔肺门淋巴结肿大(例如Ⅲ期结节病) , 仅仅依靠胸片是不容易首先考虑到结节病的。可以肯定的是, CT能显示胸片上没有显示的纵隔肺门淋巴结肿大和其他肺实质病变, 随之而来的是出现了更多的不典型的结节病。值得注意的另一个问题是, 无论是放射科医师还是肺科医师, 在分析CT时, 可能更倾向于把重点放在肺实质改变, 并将其看作优势特征, 而纵隔和肺门淋巴结肿大则成为次要特征。其结果是倾向于把结节病肺实质病变看作原发病灶, 容易考虑到结核、肿瘤等疾病; 而在纵隔肺门淋巴结肿大不明显的病例, 则容易考虑到其他肺间质疾病。因为对于弥漫性肺部病变, 结节病在鉴别诊断中并不是放在前列的。我们认为, 重视结节病的肺实质病变, 特别是强调结节病是一种DPLD , 对于其鉴别诊断是有重要临床意义的。从我们的经验看来, 结节病的肺部CT 表现特点是病变类型的多样性，其中以弥漫微小结节影最多见, 其次是多发片状浸润阴影。单个的大结节影或团块影亦可见到，容易误诊为肿瘤。从CT 的角度看来, 纵隔肺门淋巴结肿大仍然是临床诊断过程中考虑结节病的主要影响因素。结节病病理诊断标本的获取, 应该采用敏感性和特异性高, 创伤性最小, 而且费用较低的方法。目前纵隔淋巴结活检、肝活检和前斜角肌淋巴结活检已不再推荐使用, 因为其他创伤性小的方法可获得很高的阳性率, 特别是经支气管镜活检。我们的经验表明，支气管黏膜活检联合经支气管肺活检（TBLB）的阳性率可达85%以上，与国外报道一致。 提高结节病的诊断水平，以下几个方面值得重视： (1) 进一步强调结节病作为一种DPLD 的重要性, 对于鉴别诊断分析和选择合理的病理诊断方法有重要意义; (2) 结节病的CT 特征是弥漫性肺部病变呈多样性, 大多伴纵隔肺门淋巴结肿大; 这与特发性间质性肺炎和其他常见的DPLD 是不同的, 是关键的诊断线索; (3) 结节病经支气管镜活检阳性率高, 应作为首选。即使影像诊断怀疑肿瘤、结核或其他DPLD , 支气管镜检查亦需优先考虑进行。应仔细观察镜下黏膜表现, 即使黏膜无明显异常, 如行多部位活检并配合TBLB ,亦可取得阳性结果。如最终黏膜活检和TBLB 阴性, 结合临床表现, 对除外结节病有重要意义。此时, 对于诊断不明, 特别是临床疑诊特发性间质性肺炎或其他DPLD 者, 方可慎重选择外科肺活检。虽然国内学者曾强调过经支气管镜活检值得大力推荐, 但从国内报道过的几组病例看来, 经支气管镜活检诊断的结节病, 占全部病例的比例高低不一, 大多比例不高, 有的不足20 %。因此我们提出, 在将来的结节病诊疗方案或指南中, 有必要明确提出合理的诊断程序, 进一步强调经支气管镜活检的重要性。2011年01月07日13003
4
1
-
王国杰主治医师 邢台市中心医院 放射科 结节(pulmonarynodule)通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶，不超过2cm则称为小结节，其中不超过1cm可称为微结节(附表)。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题，如何提高小结节的细节(details)显示是其中的关键。俗语“巧妇难为无米之炊”，对于一个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难下结论，而对一个特征详尽的肺结节，即使一个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋CT的出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提高。对于一个周围性肺结节，特征显示包括三方面：形态学特征、结节－肺界面和邻近改变；血管改变贯穿以上三方面。一、形态学特征――直接而根本的征像，显示原则是“多层面、多方位”1．形态（morphology）①圆形肿块征，表现为病灶趋圆形(类圆形)，体现了其生长方式为细胞的堆积，以与三角形、长条形及片状病灶区分。技术上以后处理3D－SSD为佳，能立体、直接而有效地作出评价，MPR也有很好的价值，而常规横断面评价时要有一定的经验，在脑中“重组”病灶立体形象。②分叶征(lobulation)，是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比>2/5为深分叶。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。技术上以靶扫描为佳，重叠重建常有必要，结合横断面和非横断二维图像可以有效区分，3D重建则可提供直观但并不很精确的图像。③棘状突起(spiculateprotuberance)，含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直接侵犯，影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称为一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而3D也能较好地显示这种“杵状”结构。④结节征(nodulesign)与⑤空泡征(voculesign)，前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶内1-2mm(或⑥空洞征，指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致。影像上定义为大于相应支气管经2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。壁厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性。同上述征像，该征也以薄层或靶扫描显示为佳。2．密度(density)密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密度变化，其中一种热门而又较好的分法是建立TDC(线图)，日常工作中最少可用三个时间点替代：增强前、增强后早期(30－40s)、延迟(约4－5min)。密度测定的技术要求：①使用区域值(ROI)，区域象素不少于最小值，如前所述对于均匀结节采用60％面积或直径取ROI，或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分；②分区测定，对于不均匀的结节，应对不同密度区域分别测定和评价，避免互相影响；③应避开钙化、坏死及空洞等。动态增强的研究近年较为热门，Swensen等[5,9,10]的研究结果是恶性肿瘤组强化值(平均40Hu)明显高于良性组(平均11Hu)，并认为以20Hu为阈值可有效鉴别良恶性结节，Yama***a等[11]的结果相似；国内也有不少研究，将结节分为三类，并提出强化值≤20Hu高度提示良性，20－60Hu提示恶性，>60Hu以炎性结节可能大，我们的结果与此一致。研究还表明结节强化程度与直径无关。近年，增强研究从全结节深入到结节区域性评价，对结节各部分分别测定密度值，然后综合分析，以期提高诊断准确率。韩玉成等从肺密度方面、依据肺窗→纵隔窗转换时病变最大层面面积减少的比率(作者称为“肺纵隔窗缩减率”)将肺小结节分三型，致密型：缩减率小于50％，病变大小无明显变化；含气型：缩减率100％，纵隔窗上病变完全消失；中间型：缩减率大于50％，介于两者之间。这不失为一种实用手段，尤其适用于基层。完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。层厚较小，结构显示详细，密度值越有价值，但层厚过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表性，故应适当取值，通常以结节直径的1/3作层厚为佳。螺旋扫描可以达到同样效果，且最易完成经病灶中央的扫描，因而最具临床应用价值。HRCT使用高分辨力或称高频算法，增加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信息；soft算法正相反，低估了象素信息，只有标准算法即没有信息的增加，也没有信息的减少，接近结节的本来面目，适合密度测定。3．钙化，calcificationrnV明显的钙化在普通CT上即可辨认，但细微的钙化常常遗漏。国外作者将钙化定义为CT值大于164HU的结构，以此为标准的阳性率低，因而国内有作者将阈值修正为100HU，但据我们的经验，阳性率仍然偏低。而钙化对小结节的定性具有重要作用，因而有必要作详细的进一步显示。rnV影像园－共享放射医学资源rnV影像园－共享放射医学资源①簿层扫描：一方面提高了分辨力(高组织对比度下的空间分辨力)，另一方面减少了部分容积效应，增加了密度对比，明显提高钙化检出，结合小FOV则更佳。螺旋CT是实现这一方法的最佳技术。②HRCT：不少作者认为这是一种显示钙化及内部结构的良好技术，一般地，该技术对检出结节内部的钙化不错，但由于高分辨力算法的边缘增强效应，容易产生假像，增加钙化的假阳性率，因而要慎重使用。③双能CT扫描：Bhalla等[6]报道27例双能CT扫描：11例密度升高的结节中良性10例；李云卿等报道15例扫描：9例密度升高的结节中良性8例，6例密度降低的结节中恶性4例。Swensen等[12]的多中心研究则否定了这种技术。④phantomCT：国外有作者[15]提出利用视窗技术，调整窗宽1-2HU、窗中心164HU，凡可密度在164HU以上的均可显示，提示良性结节。据我们的经验，窗中心可根据需要设定不同值，因为平扫平均密度在60HU以上的小结节很少有恶性的，这样可提高敏感性。钙化的分布、形态、及含量也很重要。Mahoney等分析395例发现：稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性，而点状、网状、不定形的钙化多为恶性；李云卿等发现8例密度升高的良性结节，其钙化分布为稠密、中心或散在，1例鳞癌为点状钙化。4．支气管征，bronchussignrr上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气相(airbronchogram,AB征)。这种结节内支气管影在不同的病理条件下表现不同，有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性诊断。良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态。恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导致支气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可见于良性病变，但少见，至于支气管的外压性改变则无定性意义。对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征还是支气管气相时，不妨采用纯粹的形态学分型。古谷清美等[13]将结节内透亮影分为管型(呈细长管状或连续多层面小圆形影)、囊型(类圆形或多形态的囊状)，分析163例SPN中有透亮影的60例(肺癌41，转移2，结核4，炎症13)发现：管型45＝肺癌31＋炎症与结核14，多为1－2个管型；囊型33＝肺癌29＋炎症4，多囊(≥3个)22均为肺癌(包括2例转移)。作者认为多囊透亮影提示恶性倾向。显示结节内支气管征的技术关键仍是薄层扫描，连续图像显示也很关键，因而以靶扫描为佳，有时也用HRCT，但常缺乏上下层面的相关分析；若同时结合增强扫描有时更有帮助；后处理如MPR重建有助于显示斜行的支气管征，但由于分辨力的关系，其实际意义并不大，最新的MultiCT所能达到的各向同性成像理论上看可有帮助。二、结节－肺界面(或称界面征，interfacesign)支气管袖套征（peribronchialcuffingsign亦称界面征）：正常肺血管和支气管边缘光滑锐利，如果支气管和血管与相邻肺组织的界面变得不规则，提示周围结缔组织增厚，是间质性病变的征象，称为界面征。最常见于间质性肺水肿。界面征主要有：边缘清楚――即结节轮廓与含气的肺实质对比分明，轮廓清晰可辨，可锐利或有毛刺。光滑锐利――结节与肺实质之间清晰、截然，如笔画一样。毛刺征――表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。部分结节可见周围环绕的气肿带，晕轮状，衬托出明显的毛刺样改变。部分毛刺较长，也称长毛刺。尖角征、桃尖征――通常数量较少，表现为较粗大而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，其远端常可有长线条牵引，主要与棘状突起鉴别。索条征――表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。模糊征――表现为结节轮廓欠清，边缘难以确定；肺窗上可见而纵隔窗上消失。充血征――结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支。主要与毛刺鉴别。这是一种形态学的显示，通常在普通CT上即可显示，无需增强，但较粗糙。该界面对比度大，因而用高空间频率算法重建的图像对此显示佳。我们的工作中发现HRCT显示界面最佳，但常只能单层显示，做不到容积成像；螺旋靶扫描有相当接近的分辨力，且为容积成像，可以更详细显示界面，综合判断力更佳，尤其同时可以考虑其它情况，较为实用。有时也直接从螺旋CT扫描数据中进行高频率算法重建，虽质量不如HRCT，但也能较好达到目的；或进行螺旋HRCT扫描成像。传统上无需增强扫描了解界面，但为了分析界面范围的血管征，可作增强扫描分析。三、邻近改变(neighborchanges)1.胸膜凹陷征(pleuralindentation)与胸膜反应(pleuralreaction)胸膜凹陷征的病理基础主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连；表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入。CT上，胸膜凹陷征主要有三种表现：①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相切；②当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由１条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体逐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形；③水平裂和斜裂胸处表现为曲线影。充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是诊断关键，薄层扫描尤其靶螺旋CT可以准确显示。一些作者采用HRCT分析，也取得了较好的效果；3D重建可以直观、详细地显示胸膜凹陷征的情况。2.血管征结节的血管征有肺血管包被征、血管集束征、周围血管充血征及单纯血管推移征。也有作者将SPN与周围血管的关系分为四种：血管穿过结节、血管向结节移位、血管在结节周边截断、血管受压移位；1)肺血管包被征――指肺血管进入结节或终止于结节，血管常狭窄、堵塞、截断等，文献认为其中以肺静脉包被(肺静脉包被征)意义最大，提示肺癌机会增加。2)周围血管充血征――指前述的界面征中的充血征。3)血管集束征――指邻近血管向结节聚拢，常可见多根细小血管向结节聚集。其本质仍是病灶内纤维增生，牵拉邻近肺结构包括血管，形成可见的血管分布改变。有作者认为此种改变主要见于穿越肺间隔的静脉。Yang等[14]作血管造影－病理相关性研究后认为：结节边缘的血管聚集为病灶内疤痕所致，也是结核瘤毛刺征的病理基础，血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有，在肺癌与结核瘤中出现率相似。4)单纯血管推移征――血管受结节推挤而改变走向。关于血管征的确认、病理及其意义均有不同的看法，国内外不少作者认为肺静脉包被、聚集可能更多地见于恶性病变。根据我们的经验，这种倾向性并不明显，然而，只要是较明显的稍粗大的血管聚拢于结节，对肺癌的诊断仍有一定的帮助。国内也有报道血管集中征有助于肺癌的诊断[15]。3.显示技术同前述的支气管血管束征。卫星病灶――卫星病灶通常较小、密度较低，边缘可清楚或模糊，甚至呈斑片状，薄层扫描可较好显示；螺旋靶扫描则显示极佳，适当的窗位可能较为重要。2010年01月31日34493
1
4
-
孙永昌主任医师 北医三院 呼吸与危重症医学科 结节病是一种原因未明、以非干酪性肉芽肿为病理特征的系统性疾病。由于该病最常累及肺和胸腔淋巴结（90%以上）, 大多数病例或因呼吸道症状，或因查体拍摄胸片发现异常而到呼吸科就诊。虽然结节病在临床上并非少见，但其诊断却一直是呼吸科医师面临的难题之一。1．确立诊断需要一致的临床、影像和病理学表现 结节病诊断之确立，需同时满足两个条件：（1）与结节病一致的临床和影像学表现；（2）一个或多个器官活检显示非干酪性上皮样细胞肉芽肿，而且没有病原菌或异物微粒的组织学证据[1]。不过在临床实际工作中，也许有人会认为典型的“教科书式”的结节病病例，是可以不需要病理活检的证据就能做出临床诊断的。其实不然！因为在我国结核病更为常见，即使在 “典型”病例，也应积极寻找病理学证据，不宜轻易做出结节病的确立诊断，更不应该贸然给予糖皮质激素试验治疗。 上皮样肉芽肿为非特异性病变，其本身对于结节病和其他疾病没有确诊价值，应结合临床和影像学检查情况进行诊断。在需要除外的疾病中就包括分支杆菌、真菌和寄生虫感染，慢性铍病和其他尘肺，过敏性肺炎，韦格内肉芽肿病等；甚至在HIV感染和某些肿瘤疾病，肺部也可见到肉芽肿性病变[2]。即使在进行多种检查后，仍有不少肉芽肿难以明确病因，并非每种以不明原因的非干酪性肉芽肿为特征的疾病都是结节病[3]。因此结节病的诊断必需采用严格的临床、放射和病理学标准。如果病理显示坏死性肉芽肿的局灶性坏死病灶较大，病变只累及胸外器官，或出现不一致的临床和放射学表现，这时对于结节病的诊断应十分谨慎。而当临床和放射学表现符合结节病、又有活检标本显示病原菌阴性的非干酪性肉芽肿，临床表现或病理学检查证实为多系统病变，同时又没有细菌、分支杆菌和真菌感染的证据，在这种情况下，结节病的诊断才是可靠的。所谓“病原菌阴性的非干酪性肉芽肿”是强调，病理发现肉芽肿性病变，即使没有坏死，也都应常规进行抗酸染色，必要时进行真菌染色（银染或PAS染色）。由此可见，结节病的诊断是一个复杂的过程，需要完成一系列诊断检查。其中以下几点需要特别强调 [1]：（1）当胸部影像学特征与临床表现符合结节病，同时病理活检显示非干酪性肉芽肿，且除外其他可导致肉芽肿的病因后，结节病诊断才可能是确凿的；（2）对于绝大多数疑诊结节病的患者都有病理活检的指证；（3）病理科医师能够识别肉芽肿，但其最后诊断不应单纯依赖病理学发现。2．活检应首先采用创伤性小的方法、选择阳性率和特异性高的器官 获取结节病病理标本的原则是，采用侵袭性最小的方法，选择阳性率和特异性高的器官。首先选择最可及的受累器官，例如皮肤、外周淋巴结 [1]。尽管肝脏和斜角肌脂肪垫活检常显示“阳性”结果，但由于其他原因引起的非干酪性肉芽肿在这些部位也很常见，因此不适用于结节病的诊断，加之这些部位的活检创伤性相对较大，现已不再推荐采用[1，2]。胸部最常被结节病累及，因此是病理活检最常采用的部位。尤其是经支气管镜活检，包括支气管黏膜活检和经支气管肺活检（TBLB），阳性率可达85%以上，且创伤性相对小, 是胸部结节病诊断的首选方法。而纵隔和肺门淋巴结活检，只有在少数经支气管黏膜活检和TBLB阴性的病例方可考虑选用。经支气管针吸活检（TBNA，或内镜超声TBNA）获取胸内淋巴结的诊断阳性率可达80%以上，在很大程度上代替了纵隔镜检查。需要强调的是，不管采取哪种方法取材，标本只有显示非干酪性肉芽肿结构，才能算是对结节病有诊断价值的阳性结果。3．如何提高经支气管镜活检的阳性率 从文献报道和临床经验来看，联合支气管黏膜活检和TBLB，诊断结节病的阳性率可达85%以上[4，5]。在操作时应仔细观察镜下黏膜表现, 即使黏膜无明显异常, 也应在多个部位取黏膜活检，有时可取得阳性结果。同时行TBLB很重要，即使结节病I期，也可获得阳性发现。虽然文献报道曾强调过经支气管镜活检值得大力推荐, 但从国内报道的几组病例看来, 经支气管镜活检诊断的结节病,占全部病例的比例高低不一, 大多比例不高。 提高支气管镜活检的阳性率，多部位支气管黏膜活检联合TBLB是关键。另外，结节病的支气管黏膜改变比较常见，也具有一定的特征性，但如果不仔细观察，或在操作过程中患者咳嗽剧烈，则容易忽略或被掩盖。例如，我们曾接诊一例疑诊结节病患者，但临床和影像表现尚不能除外结核，外院曾行支气管镜检查，报告“未见异常”，也没有做支气管黏膜活检。来北京同仁医院就诊时复查支气管镜，发现气管和支气管散在黄色斑片状隆起（图2），活检显示非干酪性肉芽肿。这种黏膜表现很少见于其他疾病，但如果不仔细观察，或对其认识不够，则容易遗漏。 Shorr等[6]曾观察了疑诊结节病患者行支气管镜检查的阳性率。他们同时进行黏膜活检和TBLB，各取6块组织标本。在气道发现有异常者，病变部位取4块，气管隆突处取2块；对于气道未见异常者，在二级隆突处取4块，气管隆突处取2块。活检阳性的标准是，标本显示非干酪样坏死性肉芽肿且真菌和分支杆菌特殊染色阴性。结果在34例患者中，黏膜活检61.8%为阳性，TBLB 58.8%为阳性；联合黏膜活检使支气管镜检查的阳性率增加了20.6%。而且在肉眼观察正常的气道，30%的黏膜活检是阳性的。结果表明，结节病的支气管黏膜病变是常见的，在怀疑结节病的患者应常规进行黏膜活检。 近年来不少文献报道了采用TBNA获取纵隔/肺门淋巴结标本以诊断结节病。Trisolini等[7]评价了TBNA在肺门和/或纵隔淋巴结肿大的结节病（I期）中的诊断价值，在55例患者中，32例确诊为结节病，其他23例均经病理诊断为其他疾病。TBNA在32例结节病中的23例（72%）发现具有诊断意义的非干酪性肉芽肿。在同时接受TBNA和TBLB的15例患者中，TBNA的阳性率（11/15，73%）要高于TBLB（6/15，40%），其中TBNA单独诊断了7例（47%）；TBNA联合TBLB则使阳性率达到了87%。结论认为，TBNA在诊断I期结节病上可能具有重要价值，建议与TBLB联合使用。还有报道发现，内镜超声引导下的TBNA（EBUS-TBNA），能进一步提高诊断阳性率。Tremblay 等[8]将50例肺门和/或纵隔淋巴结肿大、临床疑诊结节病的患者，随机分配到EBUS-TBNA组（24例，采用22G穿刺针）和常规TBNA组（26例，采用19G穿刺针）。结果发现，EBUS-TBNA诊断结节病的阳性率为83.3%, 而常规TBNA为53.8%。 总之，虽然微创内镜技术的应用，给胸部疾病的诊断带来了更多选择，但就结节病的诊断而言，无论是从诊断效率、检查的创伤性，还是从技术的熟练程度来讲，还是应该把常规的支气管黏膜活检和TBLB放在首位。对于常规支气管镜检查未能诊断者，方可考虑采用针对纵隔/肺门淋巴结的各种活检技术。参考文献1. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med, 2007; 357: 2153-21652. Crystal RG. Sarcoidosis. In Kasper KL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th Ed. McGraw-Hill. New York 2005,2017-20233. Rosen Y. Pathology of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med, 2007; 28: 36-524. 王广发,刘秉锟,胡青,等. 结节病病理学诊断方法的评价.中华内科杂志,1996; 35:169-1715. 孙永昌,姚婉贞,王田力,等. 结节病的弥漫性肺实质病变及病理诊断过程分析.中国呼吸与危重监护杂志,2005;4:433-445,4496. Shorr AF, Torrington KG, Hnatiuk OW. Endobronchial biopsy for sarcoidosis. A prospective study. Chest, 2001; 120: 109-1147. Trisolini R, Agli LL, Cancellieri A，et al. The value of flexible transbronchial needle aspiration in the diagnosis of stage I sarcoidosis. Chest, 2003; 124: 2126-21308. Tremblay A, Stather DR, MacEachern P, et al. A randomized controlled trial of standard versus endobronchial ultrasonography guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis. Chest, Prepublished online February 2, 2009; DOI 10.1378/chest.08-2768（孙永昌.中华结核和呼吸杂志，待发表）2009年07月20日11359
0
0
-
2009年05月09日12226
6
8
-
闫天生主任医师 北京中医药大学东方医院 胸外科-中西医结合肺结节暨胸部疾病诊疗中心 1、结节病是一种原因未明的、以非干酪肉芽肿为病理特征的系统性疾病。该病常累及肺和胸腔淋巴结, 大多数病例都表现出急性或隐袭的呼吸道症状。当病变侵犯肺实质时, 常表现为多发或弥漫性病变, 并被归于间质性肺病( ILD) , 即目前所谓的弥漫性肺实质疾病(DPLD) 。 2、结节病的肺实质病变呈多样化特点, 表现为粟粒样和小结节影、大结节影、肿块、实变、纤维化或蜂窝肺等；仅仅依靠影像学表现，有时常被误诊为结核或真菌感染、恶性肿瘤(癌性淋巴管炎, 淋巴瘤等) 。 3、胸片仍是结节病诊断和分期的主要依据。胸片上突出的特征是纵隔及对称性的肺门淋巴结肿大,这也是诊断结节病的重要线索。 4、胸部CT 特征：纵隔、肺门淋巴结肿大是主要的影像学表现。病变类型常呈现多样性的弥漫性肺部病变, 与特发性间质性肺炎不同,结节病以弥漫性微小结节影最多见，常伴有纵隔肺门淋巴结肿大；其次是多发片状浸润阴影；单个的大结节影或团块影亦可见到，容易误诊为肿瘤。结节病多样性的表现也是结节病的关键诊断线索; 5、结节病病理诊断标本的获取, 应该采用敏感性和特异性高, 创伤性小, 费用低的方法。目前纵隔淋巴结活检、肝活检和前斜角肌淋巴结活检已不再推荐使用。经支气管镜行支气管黏膜活检联合经支气管肺活检（TBLB）的阳性率可达85%以上。结节病经支气管镜活检阳性率高, 应作为首选。即使影像诊断怀疑肿瘤、结核或其他DPLD , 支气管镜检查亦需优先考虑进行。对于反复多种方法诊断不明, 特别是临床疑诊特发性间质性肺炎或其他DPLD者, 可慎重选择外科肺活检。2009年02月19日13157
2
2
-
许凝主任医师 大连理工大学附属中心医院 胸外科 结节病是一种多系统多器官受侵犯的内芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，90%以上有肺的改变；其次是皮肤和眼的病变；浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。本病为一种自限性疾病，大多预岳良好，有自然缓解的趋势。结节病多见于中、青年人，在寒冷嘲热讽地区发病率较高。（1）临床表现 主要有： 1）呼吸系症状 咳嗽，咯少量痰液，或少量咯血；可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体理减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急、甚至发绀，可因合并感染、肺气肿、支气管扩张、肺源性心脏病等而加重病情。 2） 神经系症状 侵犯中枢神经系统，可出现脑神经损害、抽搐、瘫痪和颅内高压等。3） 其他 皮肤最常见表现为结节性红斑，眼部受损可出现眼痛、神力模糊、睫状体充血等，部分患者有肝、脾肿大。（2）治疗 因多数病人可行缓解，病情稳定无症状者不需治疗。症状明显者，可用泼尼松每天30-60毫克，分次服用，4周后逐渐减量为15-30毫克/天，维持量为5-10毫克/天，用1年或更长。其了可选用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治疗。禁用能引起血钙、尿钙增高的药物。结节病（sarcoidosis）是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，几乎全身每个器官均可受累。是一种自限性疾病，多预后良好，有自然缓解趋势。X线分期 结节病最易侵犯胸内器官和组织，特别是肺门淋巴结和肺脏，异常的胸部X线表现常是结节病的首要发现，约有90％以上患者伴有胸片的改变。目前普通X线片对结节病的分期仍未统一。1961年，Scanddin8将结节病分为四期(1—4期)，近年又将其分为五期(0，1—4期)。而目前较为常用的仍是Siltzbach分期，国内亦采用此分类方法。0期 肺部X线检查阴性，肺部清晰。Ⅰ期 两侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，常伴右气管旁淋巴结肿大，约占51％。Ⅱ期 肺门淋巴结肿大，伴肺浸润。肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈1—3mm的结节状、点状或絮状阴影。少数病例可分布在一侧肺或某些肺段。病灶可在一年内逐渐吸收，或发展成肺间质纤维化，约占25％。Ⅲ期 仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大，约占15％。 以上分期的表现并不说明结节病发展的顺序。全国肺部结节病会议(1988年修订稿)决定将结节病胸部X线表现分为三期Ⅰ期：双侧肺门和纵隔淋巴结肿大。该期约占43％。95％为双侧，两侧对称，境界清楚。5％为单侧。本期预后良好，绝大部分可自行消退。80％于一年内消退，10％于第二年内消退，l0％变为慢性。发病年龄越大，越易形成慢性。 Ⅱ期：双侧肺门和纵隔淋巴结肿大伴肺粟粒状、纤维结节状或棉团状阴影。该期约占41％，肺部病变可与肺门淋巴结肿大同时出现或在肿大淋巴结消退过程中出现。肺部阴影60％可自行消退，其中50％于一年内，30％于两年内，20％于3—7年内消失。两肺病变大多数呈弥漫性结节状、粟粒样、斑片状或网状结节样阴影。 Ⅲ期：肺呈现纤维化改变，此期约占16％。肺部病变分布弥散，X线表现以网状结节样结构为主，并发肺大疱、囊性支气管扩张等，大部分是肺间质纤维化的形成。 此外胸膜结节病极为少见，约占0.8％，近期有人报告可达10％，多与肺部病变同时存在，化验为渗出液并以淋巴细胞为主，大部于4—8周内自行消退。 此外，血清免疫球蛋白增高、高血钙症、高尿钙症、碱性磷酸酶增高等对诊断亦有一定结节病（sarcoidosis）是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，几乎全身每个器官均可受累。是一种自限性疾病，多预后良好，有自然缓解趋势。结节病的诊断方法 结节病的诊断除依靠病史、X线外，主要根据组织活检或Kveim氏皮肤试验。 1．组织活检：(1)首先从浅表部位取材，如淋巴结、皮疹、皮下结节等，如为阴性可取前斜角肌脂肪垫淋巴结。(2)在纤维支气管镜下取支气管粘膜活检并透过支气管壁取肺组织活检(TBLB)，多可获得阳性结果，尤其是胸部X线Ⅱ期、Ⅲ期患者，阳性率可达63％一97％。 2．Kveim氏实验：取活动性结节病病人的淋巴结或脾脏作抗原制成盐水混悬液，以0.1-0.2ml前臂皮内注射，4—8周后切除该部皮肤，行病理活检，如示非干酪性上皮样细胞结节即为阳性。阳性率约为65％一92％。本试验原理多数人认为与细胞免疫有关，可能为迟发超敏反应的一种类型。 3．结素反应：结节病时细胞免疫低下，表现为结素反应(5个单位的旧结素)阴性或弱阳性。此法可为辅助诊断方法之一。 4．血管紧张素转化酶(Angiotension Converting Enzyme，ACE)：血管紧张素Ⅰ通过肺毛细血管内皮细胞中的ACE转变为具有升压作用的血管紧张素Ⅱ。Libermann氏发现结节病活动期，血中ACE增加，对结节病的诊断尤其是病变活动状态的判断有一定的帮助。 5．支气管肺泡灌洗液(BAL)的细胞学检查：有人认为BAL细胞学检查对结节病早期肺泡炎的诊断和活动性的估计较ACE更为敏感。其表现为：细胞总数增加；淋巴细胞增加(正常人占细胞总数的7％，结节病病人可达50％)；T淋巴细胞增加，可占细胞总数的28％以上；辅助T淋巴细胞/抑制T淋巴细胞比率增加，可从1.8/1增加到l0.5/1。 6．67镓(67Ga)扫描：67Ga多聚集于炎性肉芽肿代谢活跃和增殖性强的区域，这可能与中性粒细胞的溶菌酶相结合而显影有关。结节病患者67Ga指数增高与BAL淋巴细胞总数、T淋巴细胞数成正相关，对肺泡炎强度的诊断颇有帮助，同时亦是结节病活动性的指标。 7．金属内肽酶活性测定：结节病患者该酶的活性高于对照组3倍。结节病活动期高于非活动期的2倍。并较正常对照组高出4倍。活动性肺结核、支气管肺癌、特发性肺间质纤维化病例该酶的活性与对照组无明显差异。说明该酶的测定，对结节病的诊断及其活动期有一定的帮助。 此外，血清免疫球蛋白增高、高血钙症、高尿钙症、碱性磷酸酶增高等对诊断亦有一定帮助结节病（sarcoidosis）是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，几乎全身每个器官均可受累。是一种自限性疾病，多预后良好，有自然缓解趋势。2008年09月23日13309
0
1
结节病相关科普号
苏凯医生的科普号
苏凯 副主任医师
中国医学科学院肿瘤医院
胸外科
5318粉丝10.8万阅读
庄医生的健康驿站
庄伟涛 医师
广东省人民医院
胸外科
1024粉丝7.4万阅读
王光辉医生的科普号
王光辉 副主任医师
山东省立医院
胸外科
1522粉丝1.9万阅读