脊髓性肌肉萎缩

就像许多人第一次做父母一样，Rachael和乔纳森迎来了他们的第一个孩子，就在他们沉浸在初为人父母的快乐中时，婴儿麦肯齐克伦被诊断出患有脊髓性肌萎缩症(SMA)Ⅰ型，这是一种毁灭性的晚期神经肌肉紊乱症，听到这个消息后，宛如晴天霹雳，让这对夫妻陷入了痛苦之中。但他们却努力用笑容和快乐陪伴着自己的宝宝来度过余生。Rachael和乔纳森突然得知这一不幸的消息，他们的女儿患有脊髓性肌萎缩症（SMA）Ⅰ型。SMA是一种基因上的肌肉消耗性疾病，是2岁以下婴儿的头号基因杀手，而且这种疾病通常在前12个月是最致命的，存货超过1年者非常罕见。Rachael说:“我沉默了，我记得一切都是模糊的，我想我会摔倒。就像在电影里一样，我不太记得我们被告知麦肯齐的诊断之后发生了什么，但显然我的丈夫进入了警察模式，问了很多问题。”Rachael和乔纳森现在必须享受他们和他们的女儿在一起的每一分每一秒，因为他们将无力的看着她慢慢地失去移动的能力，最后停止呼吸。Rachael说:“现在，我们把所有的注意力都放在了麦肯齐身上，给了她所有的爱。”“她没有意识到她应该能够移动她的胳膊和腿的事实。”她只知道她有一个爱她的爸爸妈妈。生命是一场又一场的相遇和别离，是一次又一次的遗忘和开始。每个人来到世上，都是匆匆过客，有些人与之邂逅，转身忘记；有些人与之擦肩，必然回首。在这大千世界，偶然相遇。SMA是什么脊髓性肌萎缩症（spinalmuscularatrophy，SMA）是一种由脊髓前角运动神经元退化引起的神经肌肉性疾病，患者主要表现为进行性、对称性四肢和躯干肌肉无力、萎缩，重症患儿常死于呼吸衰竭。SMA是造成婴幼儿死亡最常见的常染色体隐性遗传病之一，不同人群中的致病基因携带频率在1/40~1/50，新生儿的发病率约为1/10000。如果按照中国每年1700万左右的出生人口计算，就意味着SMA每年可能会给1700个家庭带来苦难。1991年，国际脊髓性肌萎缩症联盟正式确立了SMA的分类方案，他们根据患者发病年龄和运动功能，将SMA分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个型别。后来，又增加了Ⅳ型和0型。这里绘制了一个表格，仅供大家参考。脊髓性肌肉萎缩症第一型(重度SMAtypeⅠ)：属于严重型之脊髓性肌肉萎缩症(Werdning-HoffmannDisease)在出生六个月内会出现症状，病患严重无力且呈现四肢类似青蛙状；严重肌肉张力减退；颈部控制不良、吞咽及呼吸困难合并哭声无力。一般在两岁前就会因呼吸衰竭而死亡。脊髓性肌肉萎缩症第二型(中度SMAtypeⅡ)：属于中度型之脊髓性肌肉萎缩症(Intermediate)，其症状常出现于出生后六个月至一岁半之间，病患之下肢呈对称性之无力，且以肢体近端较为严重，患者可以坐但是无法自行站立或走路，肌腱反射消失或减弱。患者大多可存活至4岁以上，少数则在孩童期因呼吸道感染而死亡。脊髓性肌肉萎缩症第三型(轻度SMAtypeⅢ)：属于轻度型之脊髓性肌肉萎缩症(Kugelberg-WelanderDisease)，其症状从一岁半至成年皆可能发生，病患以轻度、对称之肢体近端肌肉无力为表现，下肢较上肢易受侵犯，在跑步、跳跃及上下楼梯时会有肌肉无力肌腱反射减弱，故常需轮椅或拐杖辅助。此类患者存活较为长期。由于脊髓性肌肉萎缩症(SMA)是孩童发生率第二高的体染色体隐性遗传疾病，新生儿发病率大约是一万分之一，带因率约1/40~1/50。目前已知造成此症的原因主要是与位于第五条染色体5q11.2-13.3区域的基因有关。其中的运动神经元存活基因(SMN)与SMA疾病的关联性最大。一般正常人的两条第5号染色体皆有两个运动神经元存活基因(SMNgene)：包括靠近染色体末端的SMN1基因与靠近染色体中节的SMN2基因。少数正常人只有SMN1基因，而无SMN2基因。SMN1基因转录转译出来的为稳定且具完整功能之蛋白质；而SMN2基因转录出来的多为不稳定之蛋白质。约95%的SMA患者都可以诊断出SMN1基因有大片段缺失的情形发生。其中大部分SMAtypeI患者的SMN1基因发生了同型合子的缺失突变；许多SMAtypeII患者是其中一套SMN基因发生缺失突变，另一套SMN基因发生转换(SMN1基因转变成SMN2基因)；SMAtypeIII的患者，其两套SMN1基因可能都转变成SMN2基因。SMN2的基因子目与SMA疾病严重度呈反比，因此越多表示越严重。至于少数未发现SMN基因大片段缺失或转换的SMA患者，则可能在SMN基因上发生一些小突变而致病。SMA不同程度的症状这个问题在1995年有了基因层面的答案。法国的科学家发现，95%的SMA病例，不论其类型如何，都是由5号染色体长臂5q13区域的SMN1基因纯合缺失引起的。原来，在人类的5号染色体长臂上，存在着两个高度同源的SMN基因：一个是位于端粒侧的SMN1，另一个是位于着丝粒侧的SMN2。SMN1基因表达全长且有功能的SMN蛋白，而SMN2基因表达的主要是长度缩短、功能不全的SMN蛋白。SMN2基因与SMN1基因几乎完全一样，只是在第7外显子的一个位点处发生了C→T的替换，所以在转录成mRNA经过剪接后就少了一段，产生的是长度缩短、功能不全的SMN蛋白。不过，也有一小部分（约15%）SMN2基因转录成的mRNA是完整的，因此能产生完整有功能的SMN蛋白。所以，当患者的SMN1基因缺失时，就只能依靠SMN2基因表达的蛋白了。但是，SMN2基因表达的蛋白不足以维持生命所需，所以就会导致脊髓前角运动神经元退化。研究发现，SMN2基因的拷贝数越多，患者的症状就越轻。不过科学家们认为，虽然SMN2基因的拷贝数是SMA严重程度的主要决定因素，但却不是唯一的决定因素。比如有Ⅲ型SMA成年患者，其SMN2基因拷贝数只有2，但却因为一个特殊的点突变产生了全长的SMN蛋白，所以只表现出轻微的症状。因此，在给患者家属做遗传咨询时要格外谨慎，不能单靠SMN2基因拷贝数就断言患者症状的严重程度。SMA救星既然在基因层面搞清楚了SMA的致病原因，那么我们就可以从源头上去治疗了。不过，这说起来容易做起来难。比如，以SMN2基因为靶点的反义寡聚核苷酸药物，Spinraza（nusinersen）前前后后走过了十几年才得以问世，成为首个SMA治疗药物。早在2003年，冷泉港实验室的科学家合成了一个RNA样分子，在实验室的培养皿里，改变了SMN2基因的表达，让SMN2基因成功合成了正常的SMN蛋白，这给后来的药物Spinraza打下了基础。经过制药公司与科学家们的一系列合作，以及大量的实验室和动物实验研究之后，在2011年，Spinraza才终于走向了临床。2016年，《柳叶刀》报道了Spinraza的Ⅱ期临床研究结果：与没有药物之前SMA患儿的情况相比，在脊髓周围的脑脊液里注射Spinraza的重症SMA患儿生命显著得以延长，而且这些患儿的运动能力也得到了极大的改善。接受治疗的20名SMA患儿中，有13个患儿活过了2-3岁，而且他们都是靠自主呼吸；要知道，在没有药物的时候，这些患儿都需要呼吸机维持呼吸且预期寿命不超过2岁。2016年12月23日，Spinraza获得了美国上市批准。2017年5月30日，Spinraza获得了欧盟上市批准。欧美的SMA患儿终于有了救命药。另一种很有希望的疗法就是基因治疗。这种疗法利用一种病毒载体（自身互补腺相关病毒载体9，scAAV9）将SMN1基因递送至运动神经元，诱导SMN蛋白的持续快速表达，以此来缓解疾病症状。2017年，《新英格兰医学杂志》上公布的Ⅰ期临床研究结果显示，参与这项临床试验的全部15名患儿都活过了两岁！文章一开始提到的小姑娘Evelyn就是这幸运的1/15。SMA患者再一次迎来了新希望，基因治疗让人们对这种致命的罕见病不再束手无策！附天价药物入医保2016年12月23日由渤健公司（BiogenIdecLtd）研发的SMA治疗药物诺西那生钠注射液(Spinraza)首次在美国作为特效药获批。诺西那生钠注射液2019年4月28日，诺西那生钠注射液作为首款治疗5qSMA的特效药批准进入中国。5qSMA是SMA最常见的形式，约占所有SMA病例的95%。但因为其70万元的价格，被称为“天价”药。过去，中国国家医保目录从未有过一款高价罕见病药进入过医保，高价罕见病药物指年治疗费超过100万元且终身使用的药物。很多家庭年收入只有几万块钱。能够把这些特效药纳入医保，是罕见病患者一直期盼的事情。医保谈判常态化以来，也将此类药品纳入了是重点关注对象。国家和患者以及药企三方都很想让这些药物进入医保，但是药企一方不想大幅降价进入医保，而医保一方则想要降价到位才愿意买单。这一僵持之下2020年国会谈判中，渤健的谈判代表根本没有出现。而打破这种僵局的是另一家药企。2020年8月，罗氏(RHHBY.US)的神经创新药物利司扑兰(Evrysdi)口服溶液在美国获批，作为全球首个SMA口服药品，此药品适应症更广，价格也低于诺西那生钠。在其竞争下，诺西那生钠注射液降到了55万。利司扑兰口服溶液此外，中国初级卫生保健基金会对于5qSMA患者的援助：“1+5”和“1+2”。第一年度负荷剂量患者需要6针，患者只需要买1针使用后，可援助5针。后续维持剂量每年度需要3针，患者只需要购买并使用1针后，可援助2针。也就是每年度只需要1针的55万元。这个降价和中国初级卫生保健基金会援助让更多SMA患者可以使用的起这款特效药。有些地方专属的商业医疗保险可以报销。2021年1月27日就有一则：“天价”药费不再愁！55万元特效药，可以报销37.3万元”的新闻。广州市妇女儿童医疗中心，李先生拿着结算单一脸欣喜，他的女儿在医院首次接受诺西那生钠注射液治疗后，打印发票清单上显示总共需要支付55万元，其中，保险合规纳入费用为55万元，本次报销约37.3万元，个人缴费17.9万元。医院一站式结算，让更多的SMA患者用药的可能，以及其他罕见病患者看到了特效药解“渴”的希望。图片来源于网络从70万到55万，再到部分地区18万，已经减少了很巨大的一笔费用了。而就在还差1个月就到2022年的时候，又一则关于此药的消息。据悉，近日渤健的诺西那生钠注射剂已经医保谈判成功。这次的成功，无疑是开创了高价罕见病药品纳入医保的先河，对临床治疗和产业发展都具有重要意义。

脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种由于运动神经元存活基因1（SMN1）突变所致的神经肌肉病，是最常见的婴幼儿致死性常染色体隐性遗传病之一。虽然目前还没有根治的方法，但随着新的治疗药物的研发和康复治疗的早期介入，许多病人获得更长的生存期，生活质量得到提高。目前主要的治疗方法有：药物治疗诺西那生钠诺西那生钠是第一种获批的治疗SMA的精准靶向治疗药物，于2016年底在美国首次获批，并于2019年4月在中国上市。目前在笔者所在的医院有约50例患者应用该药物。该药物的应用应根据个体患者治疗预期获益的个体化专家评估，并权衡本品治疗的潜在风险后做出治疗决策。出生时出现严重的肌张力减退和呼吸衰竭的患者（尚未对此类患者进行研究），由于重度SMN蛋白质缺乏可能无法获得具有临床意义的获益。剂量：推荐剂量为每次12mg（5ml）。诊断后应尽早开始本品治疗，于第0天、第14天、第28天和第63天给予4次负荷剂量，此后每4个月给予一次维持剂量。疗程：由于目前临床应用时间较短，尚未获得关于诺西那生纳长期疗效的数据。应定期评估患者的临床表现和治疗应答，根据患者个体的具体情况决定是否需要继续治疗。漏用或延迟给药：如果负荷剂量延迟或漏用，应尽快给予本品，两次给药间隔至少14天，并按规定的频率继续给药。如果维持剂量延迟或漏用，应尽快给予本品，并继续每4个月一次给药。给药方法：笔者所在的医院选择在神经内科进行药物应用，采用经腰椎穿刺鞘内给药。利司扑兰2021年6月，中国国家药品监督管理局正式批准了利司扑兰用于治疗2月龄及以上患者的脊髓性肌萎缩症（SMA）,这是首个在中国获批治疗SMA的口服治疗药物。该药物根据患儿体重确定给药剂量。上述两种药物均是通过调节相关基因的表达，提高功能性SMN蛋白水平，延缓疾病进展，不同的是诺西那生纳通过鞘内注射给药，而利司扑兰可通过口服给药。这些药物将为中国的SMA患者和家庭提供更多的治疗选择。目前已在多个省市进入医保目录，对于大多数家庭，是一种目前可以接受的治疗方案。唑基玛2019年5月24日FDA批准Zolgensma（唑基玛）在美国上市，该药是一种基于腺相关病毒9型载体的基因疗法，用于治疗2岁以下患有运动神经元存活基因1等位突变导致的脊髓性肌萎缩症的儿童患者，它可以透过血脑屏障，为单次静脉注射给药，一次给药有望达到长久的治疗效果，不过，一次性治疗定价为数百万美元，对于普通家庭来说，仍是可望不可即的一种治疗方式。在名为START的1期临床试验中，15名1型SMA患者接受了Zolgensma的治疗。在24个月的随访时，所有患者都仍然活着，而且不需要呼吸机永久协助呼吸。92接受治疗剂量Zolgensma治疗的患者能够在不接受协助的情况下，自主维持坐姿超过5秒。这是1型SMA患者从未达到的里程碑。这款基因疗法有潜力为接受治疗的患者带来持续长久的疗效。值得注意的是，目前上市的治疗药物，无论在国内还是国外，用于临床治疗时间均不长，它们的远期疗效及不良反应仍有待临床进一步验证。康复治疗对于SMA患儿来说，功能障碍并不仅限于肌力的减退，在临床中所见的患儿，关节挛缩是普遍存在的，因此，定期进行运动功能的评估，根据患儿的功能水平采取相应的科学康复训练，进行包括物理治疗(PT)、作业疗法、结合支具或矫形器、规律运动训练等在内的综合康复治疗仍是目前干预、延缓疾病进展的主要手段，这些治疗手段对于SMAⅡ型和SMAⅢ型的孩子尤为重要。即使今后应用“可治疗药物”，康复训练仍应贯穿治疗全程。通过运动疗法结合物理因子治疗，刺激患儿肌肉收缩，诱导患儿主动运动，来维持肌肉的丰度，改善肌力或延缓肌肉萎缩；通过推拿治疗、蜡疗维持患儿关节活动度，延缓关节的挛缩；通过作业疗法，维持或改善双上肢的功能，对于患儿将来进行刷牙、进食、梳洗、穿衣等日常生活活动的习得或维持具有重要的意义；另外，SMA患儿由于呼吸肌的肌力减退，咳嗽力量较弱，一旦发生感染，呼吸道清理功能差，长期的呼吸训练也是必要的，对于配合能力比较好的孩子，在医院进行呼吸训练指导后，出院后需长期坚持训练，通过腹式呼吸训练增加通气量，通过叠加咳嗽改善排痰力量等。环境改造SMA患儿所存在的运动功能障碍，目前临床治疗介入后能有限延缓疾病的快速进展，对于运动功能的进一步改善仍存在较多不确定性，所以对于SMA患儿的家庭来说，进行家庭环境的改造，比如开关较低的淋浴器，带有坡度的门槛，能增加患儿的日常生活自理程度，提高社会参与度，提高患儿的整体生活质量。纵有疾风起，人生不言弃。对于SMA患儿的康复，需要医院、家庭及社会共同参与，帮助这一类孩子更好的沐浴在阳光下，享受生命的乐趣。

脊髓性肌萎缩症（SMA）是儿童最常见的神经肌肉病，以脊髓前角α?运动神经元退化变性导致的肌无力和肌萎缩为 主要临床特征。SMA 发病率约为 1 / 10 000，人群携带率约为1/50。2019 年中国大陆上市了疾病修正治疗药物诺西那生钠注射液，也相继发表SMA 多学科管理专家共识，标志着SMA在我国进入了一个全新的精准诊治和管理时期。 2020年，由北京医学会医学遗传学分会、北京罕见病诊疗与保障学会专家编写了我国首个脊髓性肌萎缩症遗传学诊断专家共识，旨在为规范SMA 遗传学诊断及应用对于临床诊治、管理、预防和遗传咨询将提供重要帮助。 一、致病机制与遗传学诊断基础 SMA 为常染色体隐性遗传病。致病基因SMN1在各组织细胞广泛表达，参与剪接体蛋白复合体的组装，是真核细胞生物生存所必需的管家蛋白。SMN1 双等位基因发生致病性变异通常导致SMA 发生。 1.SMN1 突变基因型和变异频率 98%的SMA 患者的SMN1 双等位基因变异分别遗传自双亲，2% 患者有一个等位基因发生新生变异。SMA 突变基因型主要有两类：95% 由SMN1 双等位基因纯合缺失所致，即［0+0］基因型；5% 由SMN1 复合杂合突变所致，即一个等位基因缺失，另一个等位基因发生微小致病性变异，为［1+1d］基因型。SMN1 双等位基因均为微小致病性变异，即［1d+1d］基因型，非常罕见，目前仅有白种人近亲婚配的病例报道。 2.SMN2 表型修饰及临床意义 SMN2全长mRNA编码与SMN1相同的SMN蛋白。SMN2 与SMN1 的序列同源性＞99.9%，两者仅存在5 个碱基差异，其中在第7 外显子第6 位c.840 的C/T，导致90% 的SMN2 mRNA 外显子7 被选择性剪接，仅有10%的 SMN2 表达全长有功能 SMN 蛋白。SMN2拷贝数是目前公认的SMA 修饰因子，患者携带SMN2 拷贝数越多表型越轻，尽管其与表型的相关性不完全一致，在国内外管理共识中仍将SMN2 拷贝数作为SMA 诊断的标准步骤之一。 二、SMA临床表现与分型 根据起病年龄、运动里程碑及病情进展程度，SMA 分为五型。 三、SMA诊断 SMA 一般临床诊断过程如下： （1）临床评估：临床医师根据病史查体拟诊，主要临床特点为进行性、对称性四肢和躯干的肌无力，近端重于远端，下肢重于上肢，有时可见舌肌纤颤、手震颤； （2）临床检测：包括血肌酶谱，肌酸激酶（CK）值正常或轻度升高，绝大多数患者不超过正常值的10 倍，肌电图提示神经源性损害； （3）基因检测显示SMN1 外显子7 纯合缺失或SMN1 复合杂合突变，阳性结果可确诊SMA； （4）基因检测阴性结果患者需行肌电图及肌肉活检，帮助诊断与鉴别诊断。SMA的临床分型主要依据患者起病年龄和获得的运动里程碑，并参考SMN2 拷贝数。部分患者的运动里程碑获得迟于健康个体，因此，建议对患者进行定期随访。 四、基因诊断 检测的目标基因为SMN1 和SMN2。其中SMN1 拷贝数和致病性变异的检测结果用于疾病诊断或排除诊断，SMN2 拷贝数的检测结果作为患者诊断后的治疗、临床管理和预后评估的参考指标。 （一）基因诊断原则 SMA 基因诊断应满足各种SMN1 突变基因型患者的诊断，包括SMN1 纯合缺失患者，即［0+0］基因型；以及SMN1 基因复合杂合突变患者，即［0+1d］ 基因型。 （二）基因诊断流程 由于 95% 的SMA 患者为SMN1 外显子 7 纯合缺失，应首先进行SMN1 拷贝数定量分析。当受检者为SMN1 外显子7 或外显子7 与8 纯合缺失，即可诊断为SMN1 纯合缺失型患者。当受检者为SMN1 杂合缺失，提示需进行另一个SMN1 等位基因的序列分析。 （三）SMA 相关的主要基因诊断技术 1.拷贝数检测技术 （1）多重连接探针扩增（MLPA）是目前国内外SMA 管理共识推荐使用诊断SMA 的金标准。但是该方法不能检测SMN1基因微小变异与SMN1［2+0］基因型。 （2）荧光定量PCR方法，优势是操作简便、成本低廉，适用于人群筛查，但其特异性相比MLPA 方法略逊，且SMN2 拷贝数需要另外设计探针进行检测。同样不能检测SMN1 基因微小变异和［2+0］基因型。 2.SMN1 微小变异检测技术 由于SMN1 和SMN2 高度同源，通常采用SMN1 特异性长片段PCR 结合巢式PCR 的方法或SMN1 因逆转录（RT）?克隆测序进行SMN1 的变异分析。常规Sanger 测序，因操作简便，可用于筛查SMN1 杂合缺失患者是否存在SMN 基因微小变异。但因该方法无法区分微小变异发生在SMN1 还是SMN2，需要进一步验证。 3.NGS 目前在我国，NGS 尚未成为SMA 的常规检测方法，但是其适用于SMA鉴别诊断，即对非5qSMA的神经肌肉病，或者以肌无力为临床症状需要排除诊断的患者开展致病基因变异筛查。 五、SMA筛查 由于SMA病情严重、人群携带率高、检测方法可靠经济、遗传咨询和产前诊断可行，2008年ACMG 建议不仅有SMA家族史的夫妇应接受携带者筛查，而且所有种族和民族的一般人群都应接受SMA携带者筛查；2009 年美国妇产科学会（ACOG）建议孕前和怀孕早期的妇女应进行SMA携带者筛查。 1.携带者筛查的适宜人群 （1）高危人群：确诊为SMA 患者的家庭成员，SMA 患者或携带者的配偶。 （2）一般人群。 2.携带者筛查的目标基因和筛查技术 SMA 携带者筛查主要针对SMN1 外显子7 拷贝数，当SMN1外显子7为1个拷贝时，即为SMA携带者。SMN2 不在携带者筛查范围。筛查技术包括针对性筛查SMN1 的实时定量PCR和MLPA 技术，而NGS常常用于包括SMA在内的多种单基因遗传病的扩展性携带者筛查。 3.携带者筛查的时机和流程 SMA 携带者筛查的时机应选择在怀孕前或怀孕的早期，以便有充裕的时间进行生育选择。检测流程一般先检测女方，如果女方为携带者，再检测男方，或男女方同时检测。双方SMN1外显子7均为1个拷贝，即均为SMA携带者，生育SMA患儿的风险为25%。 六、产前诊断 由于SMA 的病情严重、治疗费用昂贵，现阶段产前诊断仍然是SMA主要的预防手段。 1.SMA 产前诊断原则 SMA 的产前诊断应在具备产前诊断资质的医疗机构由具有资质的专业人员进行。实施产前诊断之前必须预分析或验证先证者及父母的变异基因型，明确先证者的SMN1变异类型，据此制定该家系实施产前诊断的策略和诊断技术。产前诊断通常在母孕的早、中期采集胎儿绒毛组织或羊水细胞进行检测。 2.SMA 产前诊断的对象 （1）生育过SMA患儿的夫妻； （2）夫妻双方均为SMA 携带者； （3）生育过临床诊断SMA的患儿，但患儿夭折前未行基因诊断，再生育前通过SMN1 基因检测明确双方为SMA 携带者的夫妻。 七、植入前遗传学检测 胚胎植入前遗传学检测（PGT）是指将辅助生殖技术（ART）和遗传学分析技术相结合，对生育遗传病患儿高风险家庭进行胚胎活检和遗传检测，选择已知疾病不受累的胚胎植入子宫从而获得健康的子代。 1.SMA 的PGT 原则 （1）由于胚胎基因诊断技术仍为有创检测，PGT 原则上仅针对严重致畸、致残、致死性或者治疗费用极其昂贵的遗传性疾病，大部分SMA 属于此类型遗传疾病，满足单基因遗传病PGT（PGT?M） 的指征； （2）基因突变携带者或先证者基因检测结果明确；（3）夫妻双方对胚胎基因诊断的流程和风险充分了解，接受并出于主观愿望进行胚胎植入前基因诊断。 2.SMA?PGT 适宜人群 （1）夫妻双方均为 SMA 基因突变携带者； （2） 夫妻中有一方或双方血液基因组SMN1 未见异常，如仅有一次SMA 患儿生育或妊娠史，首先推荐产前诊断；如有2 次及以上SMA 患儿生育史或妊娠史，不排除生殖腺嵌合或一方为SMN1［2+0］基因型的可能性，这种情况符合PGT 指征； （3）由于基因和突变类型的特殊性，携带SMN1 基因突变的遗传家系进行PGT，需提供试验所需的完整核心家系成员的样本（血液、组织或者DNA 等）； （4）夫妻双方无不适宜实施辅助生殖术的禁忌症

好消息：脊髓性肌萎缩之前没有治疗办法，自从2019年诺西那生注射液被中国FDA批准以来，我国已经有100余位患者获益。难题：目前经济代价比较大，2020年一年的费用在70万，2021年已经降至每年55万，相信随着医学的快速发展，技术水平的提高，药物价格可能还会有所下调。解决办法：现在有一些基金会的支持，会有些帮助，有些地方也在医保方面进行努力。目前能做的：若有经济可以，尽早进行诺西那生的治疗，以改善功能，获得更好的效果；如果经济困难，做好康复治疗，为以后有条件进行针对性的治疗做好准备。如果有需要进行诺西那生的治疗，可以和我联系。0371-66903226.（郑州大学第三附属医院神经一科）

脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy，SMA）是一种常染色体隐性遗传性疾病。SMA是由于人类5号染色体上的运动神经元存活基因1（survival motor neuron gene1，SMN1）纯合缺失或者突变导致，SMN1基因存在于染色体5q11-5q13区。在遗传致死性疾病中，仅次于囊性纤维化；每6000-10000名存活新生儿中就有一名SMA患儿。人群中，每35人到50人中即有一名SMA致病基因携带者。 SMA患者的脊髓前角运动神经元、脑干神经元变性，导致肌无力，严重的如果影响肋间肌、膈肌等呼吸肌，呼吸功能受影响，可能直接导致死亡。 常染色体隐性遗传是指致病基因在常染色体上，男女患病风险是一样的；且两条染色体上同时存在致病基因时才会导致SMA，一条染色体上有致病因素，但另外一条染色体正常时，为SMA携带者，不发病。 SMA分型 SMA分型是根据患者的发病年龄、运动能力和寿命情况进行制定。 1.SMAI型（严重型）：最严重，呼吸肌麻痹患儿易合并肺部感染，也是此型患儿死亡的主要原因。 2.SMAII型（中间型）：6～18个月发病，此型的部分患儿在外力支持下可坐立，有些患儿则可以不在外力支撑下坐立，甚至可以借助外力站立，但无法走动，存活年龄10～40岁不等。 3.SMAⅢ型（青年型）：18个月后发病，但真正发病年龄范围较宽。患者能够独立行走且生存期长短不等。 4.SMAⅣ型（成人型）：发病年龄至今没有得到公认，如果患者不出现吞咽和呼吸的困难，可以终身正常行走且拥有正常的生存期。 SMA的诊断 SMA的诊断基于临床症状表现情况，如张力减退、轻度肢体瘫痪、反射消失和肌纤维自发性收缩等。电生理学、肌肉活组织检查和分子遗传学的诊断是三个临床常用的诊断方法。 肌电图诊断是帮助确定疾病是否影响到运动神经元，神经根、周围神经系统、神经肌肉接头以及肌纤维情况，是鉴别诊断的重要方法。当运动和感觉神经元电生理传导是完整时，SMA患者的肌电图结果会表现出去神经活性。 SMA患者的肌肉的组织病理学结果显示Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纤维萎缩，在I型中又可以观察到肥大的肌纤维或者肌肉群，却不是SMA患者特有的表现。仅通过肌肉的组织病理学结果是不能确诊SMA病，但可排除其他的肌源性疾病如中央核分裂和肌原纤维的紊乱等疾病。 基因遗传学检测可以为SMA患者提供明确的诊断，也是唯一确诊的方法，外显子7的缺失就能证明SMNI基因的无效。SMA患者有一个SMN1基因的拷贝。这个基因也存在突变，如：点突变、插入或点缺失导致纯合基因病。分子诊断比其他两种诊断方法准确、损伤又小可以在诊断不明确的情况下为患者提供一定的指导方向。 SMA的治疗 （一）一般治疗 1．呼吸系统的护理：肺部疾病是最主要的并发症。也是Ⅰ型和Ⅱ型SMA的致死原因。也有少数的Ⅲ型SMA患者受到影响。严重的肌肉萎缩导致这些患者只能长期卧床或偶尔在搀扶下起身。他们无法用力咳嗽排出呼吸道的分泌物，因此患者很容易发生肺部周期性感染，这又会加剧肌肉萎缩程度（尤其是呼吸肌），导致肺不张、肺萎缩，并容易在夜间出现肺换气不足。这些患者可能会需要迅速外界提供呼吸支持，如机械通气，必要时可能需要气管切开术以挽救患者生命，但目前法国对这种损伤性的方法是否符合伦理道德展开了争论。这些患者需要及时的抗生素治疗，包括注射相应疫苗以防止肺部感染，延缓疾病的进展，改善患者生活质量。 2．营养支持：SMA患儿会出现多种胃肠疾病，如胃食管返流、便秘、腹胀和胃排空迟钝。返流是导致死亡的重要因素，重者可导致呼吸停止，轻者可造成吸人性肺炎。患者应避免高脂肪食物的摄入，因为高脂肪食物会延迟胃排空时间增加反流的几率。治疗胃食管返流的药物包括胃酸中和剂和胃分泌抑制剂，因疾病的特殊性不主张使用胃动力药。SMA患者要注意体重的控制，根据体重身高比保持低于正常人体重身高比。合理控制饮食，避免肥胖。 康复训练 Meldrum等报道有规律的体育锻炼可以帮助SMA患儿加强肌肉和关节力量，增加骨骼肌密度，提高肠活动度。在日常生活中最好让患儿进行规律的运动，如游泳等。合适的运动对恢复患儿的自尊、融入社会和保持身体健康十分重要。由于肌肉萎缩造成的肢体运动的限制，最终会引起脊柱畸形、行走困难，难以进行日常生活活动，常有疼痛、骨折的现象发生。根据情况，SMA患儿需接受睡眠监测；如吞咽能力较弱，或因颚关节挛缩而影响说话或声音不足，需要进行言语治疗评估。 对病情进展缓慢者，物理治疗、矫形支具是矫治脊柱及关节畸形的主要方法。而且适量、规律的运动锻炼、呼吸训练可以帮助患儿增加肌肉力量，改善运动及呼吸功能。康复干预，对于肌肉萎缩造成关节畸形、疼痛，可以起到预防和姿势矫正、控制疼痛、减缓挛缩等作用，可提高患儿及其家庭的生活质量，减轻生活负担。 （二）药物治疗 目前，还没有药物能够治愈SMA疾病。各种神经营养，神经保护及促进合成代谢的药物治疗均只能延缓病程进展，其他干细胞和基因治疗处于临床实验阶段。 目前，世界范围内都在研究治疗SMA的方法。一是给患者提供完整的SMN1基因：AveXis公司的AVXS-101目前正在临床实验中，且获得了FDA突破性疗法认定。二是调节SMN2基因的可变剪接，使其更多地编码完整功能的SMN蛋白。Biogen和Ionis制药联合开发的Spinraza，罗氏的RG7916以及诺华的LMI070都属于此类。此外，还有罗氏的Olesoxime能够起到移动神经元保护作用，以及Cytokinetics的Tirasemtiv能增强肌肉功能，主要是通过改善残余肌肉功能来延缓疾病的进一步发展。 通过临床康复、护理和神经元恢复的方法，很多SMA患者可以获得正常的生存期，随着研究的深入，SMA的治疗必将具有广阔的前景。

脊髓性肌萎缩症脊髓性肌萎缩症对于大家来说，可能不是一个常见症状，经常见大家谈论妊高症，没见过大家谈论它。但脊髓性肌萎缩症在临床上并不少见，所以我希望大家也能了解它。今天就和大家一起分享一下我对脊髓性肌萎缩症的一些见解。脊髓性肌萎缩症（SMA）是一类脊髓运动神经元变性而引起肌肉无力、肌肉萎缩的一种疾病。它是常染色体隐性遗传病。为SMN基因第7号外显子纯合缺失引起。脊髓性肌肉萎缩症是最常见的致死性神经肌肉疾病之一。由于肌萎缩和肌无力，最终会导致呼吸衰竭甚至死亡，居致死性常染色体遗传性疾病第二位。脊髓性肌肉萎缩症发病率1/6000-1/10000，夫妻双方生过一个SMA患儿，再生患儿概率为25%，正常孩子概率25%，生无症状携带者概率为50%。根据发病年龄和肌无力严重程度，临床分为SMA-I，SMA-II，SMA-lII型，即婴儿型、中间型及少年型。临床表现为进行性、对称性、肢体近端为主的广泛性弛缓性麻痹与肌萎缩。智力发育及感觉均正常。各型区别是根据起病年龄、病情进展速度、肌无力程度及存活时间长短而定。脊髓性肌肉萎缩症没有有效的治疗方法。以预防为主，或治疗严重肌无力产生的各种并发症。大多数患者为SMA-I，为3型中最严重的。部分病例在宫内发病，胎动变弱，半数在出生时或出生后的最初几个月即可发病，几乎在5个月之内，存活1年罕见。这些患儿在胎儿期已经有症状，如胎动减少，出生后即有四肢无力，喂养困难及呼吸困难等情况。对于这样的患儿，目前暂没有好的治疗方法。目前防止这样宝宝出生是最好治疗方法。怎样防止其出现呢？建议有经济条件的，家族有这样患者的孕妇应该做此项检查，若筛查出有此基因携带者，其男方也应该筛查，若男方这个基因正常，顶多孩子跟妈妈基因一样，SMA基因携带者没有临床症状，但是子代生育下一代时对方要筛查，防止下下代出现病儿。。若父亲的基因携带者，就要做产前诊断，诊断胎儿是否是，以便决定胎儿去留。怀孕就像取经，在你不知道的时候，也在经历九九八十一难。除了各种常见疾病，还有很多你不了解的症状。我只希望你能对自己的身体多了解一些。学会预防，才是关键。

还记得”罗伦佐的油”赴美就医的张家三兄弟吗…..这就是罕见遗传性疾病中俗称”渐冻人”的脊髓性肌肉萎缩症，是仅次于海洋性贫血的第二大遗传性疾病。脊髓性肌肉萎缩症(spinal muscular atrophy,简称为SMA)是属于一种”自体染色体隐性”遗传疾病，由于脊髓的前角运动神经元出现渐进性退化，造成肌肉逐渐软弱无力、萎缩，但智力完全正常。患者肌肉萎缩会呈对称性、下肢较上肢症状严重，且身体近端较远端易受影响。台湾每一年的新生儿中约有25个罹患此症，虽然ＳＭＡ的统计发生率仅约一万分之一，但一般人带因率却相当高(约1~3%)，SMA的发病年龄从出生到成年皆有可能发生。依据发病之年龄及疾病的严重程度可分成三型：脊髓性肌肉萎缩症第一型(重度SMA typeⅠ)：属于严重型之脊髓性肌肉萎缩症(Werdning-Hoffmann Disease)在出生六个月内会出现症状，病患严重无力且呈现四肢类似青蛙状；严重肌肉张力减退；颈部控制不良、吞咽及呼吸困难合并哭声无力。一般在两岁前就会因呼吸衰竭而死亡。脊髓性肌肉萎缩症第二型(中度SMA typeⅡ)：属于中度型之脊髓性肌肉萎缩症(Intermediate)，其症状常出现于出生后六个月至一岁半之间，病患之下肢呈对称性之无力，且以肢体近端较为严重，患者可以坐但是无法自行站立或走路，肌腱反射消失或减弱。患者大多可存活至4岁以上，少数则在孩童期因呼吸道感染而死亡。脊髓性肌肉萎缩症第三型(轻度SMA typeⅢ)：属于轻度型之脊髓性肌肉萎缩症(Kugelberg-Welander Disease)，其症状从一岁半至成年皆可能发生，病患以轻度、对称之肢体近端肌肉无力为表现，下肢较上肢易受侵犯，在跑步、跳跃及上下楼梯时会有肌肉无力肌腱反射减弱，故常需轮椅或拐杖辅助。此类患者存活较为长期。由于脊髓性肌肉萎缩症(SMA)是孩童发生率第二高的体染色体隐性遗传疾病，新生儿发病率大约是一万分之一，带因率约1/40~1/60。目前已知造成此症的原因主要是与位于第五条染色体5q11.2-13.3区域的基因有关。其中的运动神经元存活基因(SMN)与SMA疾病的关联性最大。一般正常人的两条第5号染色体皆有两个运动神经元存活基因(SMN gene)：包括靠近染色体末端的SMN1基因与靠近染色体中节的SMN2基因。少数正常人只有SMN1基因，而无SMN2基因。SMN1基因转录转译出来的为稳定且具完整功能之蛋白质；而SMN2基因转录出来的多为不稳定之蛋白质。约95%的SMA患者都可以诊断出SMN1基因有大片段缺失的情形发生。其中大部分SMA type I患者的SMN1基因发生了同型合子的缺失突变；许多SMA type II患者是其中一套SMN基因发生缺失突变，另一套SMN基因发生转换(SMN1基因转变成SMN2基因)；SMA type III的患者，其两套SMN1基因可能都转变成SMN2基因。SMN2的基因子目与SMA疾病严重度呈反比，因此越多表示越严重。至于少数未发现SMN基因大片段缺失或转换的SMA患者，则可能在SMN基因上发生一些小突变而致病。有关脊髓性肌肉萎缩症的遗传咨询流程:由于脊髓性肌肉萎缩症属于遗传性疾病，请由临床专科医师评估进行基因检查：本身或家族中有脊髓性肌肉萎缩症患者或有家族病史者。患者经由医师以肌电图及肌肉切片等检测后，怀疑为罹患脊髓性肌肉萎缩症者。夫妻双方家族皆有脊髓性肌肉萎缩症病史，则应于婚前或怀孕前务必进行基因筛检以确定两人是否为带因者。(此项抽血检查即可快速得知结果)夫妻俩人确诊为脊髓性肌肉萎缩症带因者或曾经生过脊髓性肌肉萎缩症患者，则怀孕时需进行胎儿产前诊断。（绒毛穿刺或羊膜穿刺检查)脊髓性肌肉萎缩症的产前诊断:正常人具有二个以上之SMN1基因，带因者只具有一个SMN1，而SMA患者则完全没有正常的SMN1。若夫妻双方在抽血之后经基因诊断确定皆为脊髓性肌肉萎缩症带因者时，则胎儿(无论男女)会有1/4机率为该病症之患者，1/2的机会为SMA带因者；另1/4的机会为正常，。因此怀孕时建议进行产前诊断。于母亲怀孕后采检胎儿绒毛或羊水（约10周-14周绒毛十八到二十四羊水），来分析胎儿SMN1基因是否发生缺失。一般建议在双亲皆基因带原的状况下，在宝宝穿刺检查之时即可一并额外安排检查SMA疾病检验。由于SMA疾病目前尚无实际的治疗方式可以治愈或是有效减轻患者病况，带给家庭及社会相当沉重的负担，所以再三呼吁，希望通过正确的产前诊断流程来降低遗传性疾病的发生率。

对于脊髓性肌萎缩（SMA），目前已发现的致病基因超过30 个。通过致病基因和临床表现将其分为近端SMA和远端SMA，而近端SMA又可根据是否与SMN1基因相关分为SMN1 依赖性和非SMN1 依赖性SMA。由于SMN1依赖性SMA发病率相对较高，所以通常提到的SMA均指SMN1 依赖性SMA。1.1 SMN1 依赖性SMASMA的经典病理学标志是脊髓前角运动神经元的退化，临床症状主要表现为进行性、对称性肢体肌肉无力和萎缩，且近端肌肉发病率高于远端肌肉，与上肢相比，下肢肌肉更易受累，深部的腱反射常减弱甚至消失。根据患者发病年龄和运动功能，临床上将SMA分为4 种类型。①Ⅰ型，最常见的类型，小于6 个月时发病，表现为不能独坐，且由于严重肌张力减退及对称性肌无力导致无法支撑自己头部，通常于2 岁内死于吸入性肺炎，为严重型。近年来，随着呼吸系统疾病管理体系及支持疗法的完善，Ⅰ型患者的平均存活时间有了显著提升，但尚无从本质上改善患者的肌力。②Ⅱ型，6～18 个月时发病，表现为能独坐，但不能独立行走，伴有关节挛缩和脊柱后突，随着病情进展需要呼吸机维持呼吸，常可存活至4 岁以后。③Ⅲ型，＞ 18 个月时发病，能独坐和独立行走，生存基本不受影响，可选择轮椅或者行走，伴有脊柱侧突和骨质疏松，为轻型, 常可存活至成人期。④Ⅳ型，＞ 30 岁发病，能独坐和独立行走，无消化系统和呼吸系统症状，为成人型。⑤除此之外还有一种不常见的类型，发生在宫内，表现为胎动减少，如不采取治疗措施，常于1 岁内死亡，为最严重的一种类型，称为SMA 0 型。SMA患者的主要致病基因位于5 号染色体长臂1 区3 带（5 q 13）的运动神经元存活（survival motor neuron，SMN）基因上，SMN基因编码一种由294 个氨基酸组成的蛋白，其大小约为38 000 道尔顿，是一种高度保守的跨物种蛋白, 在身体各部位均有表达，于脊髓运动神经元表达量最高。从相关性来说，SMN也是肌萎缩侧索硬化的遗传危险因子。由于SMN所在的染色体区域内结构复杂，且存在众多重复序列和假基因簇，致使其结构不稳定，发生缺失或转换的频率增高，相应的SMN1 基因拷贝数组合复杂多变。1.2 其他类型的SMA非SMN1 依赖性SMA，相对于SMN1 依赖性SMA来说，只有少于5%的婴儿患者属于非SMN1 依赖性SMA，对这种以关节弯曲，眼外肌运动畸形及存在心肌疾病为临床特征的疾病也可将其称之为变异型SMA。其常见的类型有线粒体功能紊乱型SMA，小脑脑桥发育不全型SMA（SMA-PCH/PCH1），呼吸窘迫型SMA（SMARD）。远端SMA 与近端SMA相反，远端SMA也被称为dHMN或HMN，表现为以四肢远端对称性萎缩为主的一组进展缓慢的疾病，其病理类型可分为7 型，1 型表现为儿童时期的小腿无力，2 型表现为成人时期的小腿无力，3，4，6型无特异性表现，5 型早期表现为双手无力，7 型表现为声带麻痹。本文系罗鑫刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

提到基因检测，很多家长都感觉没必要，白花钱。所以关于基因检测的一些问题，现在给家长统一回答。 基因检测有什么用？ 一是辅助诊断。比如说造成运动发育迟缓的一些疾病，像进行性肌营养不良、脊髓性肌萎缩等，这些疾病的确诊最后要靠基因检测。再比如，像造成语言发育迟缓的脆性X染色体、Rett综合征等疾病的确诊也是靠基因检测。特别是临床上遇到的一些“疑难杂症”，通过基因检测可能会有阳性发现。所以对于临床诊断不清的疾病，都有必要做基因检测，明确诊断后，就不用往北京上海等大城市通宵排队四处求医。 二是寻找病因。比如说精神发育迟滞、孤独症、脑性瘫痪、矮小症等，引起这类疾病的原因一部分是因为遗传因素。有些家长可能会说“孩子爸妈、爷奶都没有，不可能是遗传”。但是遗传性疾病并不一定都是从父母遗传来的，很多是因为基因新发变异造成的。 三是指导生育。如果孩子患有一些遗传性疾病，父母又想要二胎，那就建议行基因检测，看看孩子和父母的基因型，指导优生，防止再生一个类似的孩子，给家庭和社会带来沉重的负担。 四是判断预后、早期治疗。如果是一些预后较差的疾病，早期确诊后就不用倾家荡产，最后人财两空。另外像Prader_Willi综合征的孩子，如果在婴儿期得到早期诊断，可以通过控制饮食、早期使用生长激素等预防并发症。 五是精准治疗。像癫痫这类疾病，基因检测不但可以明确癫痫的类型、预后，同样可以指导用药，个体化的治疗，提高疗效，并能防止一些严重的药物不良反应，像有些基因型的癫痫不能用卡马西平，而有些基因型的癫痫却不能用丙戊酸钠。 做的基因检测项目是不是越贵越好？ 绝对不是。基因检测如同查血一样，有查肝的、肾的、心的等等，同样是查肝的，有乙肝、丙肝、肝功等等，基因检测也是有很多项目的，同一项目也有不同的检测方法，每个基因项目都是适应症，所以并不是基因检测价格越贵越好，更不是查了基因就万事大吉了。需要医生根据孩子的临床表现和初步疑诊，选择合适的基因检测项目和检测方法，如果选错检查项目或者检测方法，是检查不出来疾病的，所以基因检测需要送检医生有丰富的临床和遗传学经验。 基因检测结果异常就一定有问题吗？ 基因检测中两个最重要的注意事项，一个是选择合适的检测项目和检测方法，这是基础，选错检测项目和方法一切都等于零。第二个就是基因检测结果的正确解读，因为基因检测结果不像查个血常规，血红蛋白低就是贫血，血小板低就是血小板减少症，基因检测结果的解读需要医生有扎实的遗传学理论。如果孩子的临床表现（表型）和基因检测结果（基因型）相一致，那可能就是这个变异造成的疾病，如果表型和基因型不一致，那就要仔细考虑考虑这个基因检测结果的参考价值了，甚至即使有染色体或者基因的变异，也不定就说明孩子一定有问题，这就提到一个遗传学概念，叫“多态性”。总之，染色体基因异常并不一定是致病因素，需要结合孩子的症状、家族史、遗传学理论、既往文献等综合考虑。 市场上给孩子测天赋基因的准吗？ 目前基因检测仅用于医学研究，天赋基因并没有大数据做支撑进行基因结果的解读。 关于基因检测的更多内容，可以在我门诊时来咨询。