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许清泉主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 尿路结石常见，不少人体验过或遇到过身边人结石疼痛发作。尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，以肾结石和输尿管结石居多。不少人结石多发，表现为输尿管结石同时合并同侧或对侧肾结石或输尿管结石，也可能是双侧肾结石。结石通常在一侧发作疼痛或造成肾积水等状况，治疗时主要针对这个“发作”的“主要”结石。手术时要不要捎带把没有“发作”的“安静”小结石一起清除呢？既往多认为没有必要同时清除“安静”的小结石，受到技术限制，同时治疗小结石可能使得手术变得复杂而且花费较大。比如说，输尿管结石同时合并肾脏小结石，治疗输尿管结石可能简单，但同时治疗肾结石可能需要结合两种微创手术技术，这就使得手术变得复杂而且显著增加手术费用。但随着技术进步，既往复杂的手术难度显著降低。最近，国外针对这个问题做了研究，初步结果表明微创手术捎带清除“安静”小结石有好处。2022年09月02日
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潘振亮副主任医师 临沂市中医医院 泌尿外科 泌尿系结石按照解剖部位来分可分为上尿路结石、下尿路结石，下尿路结石又分为膀胱结石和尿道结石。尿道结石在泌尿系结石中的发病比例很低，约占2%。，属于尿石症中的“小病”，但是却给患者带来非常大的痛苦。今天，我们就来了解一下这个疾病。首先，了解一下尿道的解剖结构。尿道是从膀胱通向体外的管道。男性尿道细长，长约18cm，起自膀胱的尿道内口，止于尿道外口，行程中通过前列腺部、膜部和阴茎海绵体部，男性尿道兼有排尿和排精功能。女性尿道粗而短，长约5cm，起于尿道内口，经阴道前方，开口于阴道前庭。男性的尿道不是等粗、笔直的管腔，它有三处狭窄、三处膨大以及两处弯曲，三处狭窄是指尿道的内口、膜部及外口；三处膨大分别为尿道的前列腺部、球部、舟状窝，后两者位于海绵体部；此外，还有两处弯曲分别为耻骨下曲和耻骨前曲。尿道结石在排出的过程中会在三个狭窄的上方存留，即多见于这三个膨大部位，若患者既往有尿道狭窄病史，结石的部位可以存在于任何狭窄部位的近端，比如前尿道的中段。女性因为尿道比较短，发生尿道结石的可能性非常低，本文不再赘述。其次，临床表现：尿道结石的主要表现为排尿异常，常表现为排尿困难、尿分叉、尿滴沥，伴排尿时疼痛，严重时可导致血尿、会阴部剧痛、尿潴留。除此之外，尿道结石还可以伴发感染，使症状更具迷惑性。三、尿道结石的病因：大部分尿道结石是肾、输尿管、膀胱结石向下排经尿道并嵌于尿道所致。也有少数结石原发于尿道狭窄、感染、潴留性囊肿、黏膜损伤、憩室及异物等。四、尿道结石的诊断：男性前尿道结石可沿着尿道触及，后尿道结石经直肠指检可触及。女性尿道结石及憩室结石可经阴道触及。B超和X线检查有助于明确诊断。尿镜检可见较多红细胞和少量白细胞，合并感染时，还可发现尿中有脓细胞。尿沉渣晶体性状亦值得注意，常见的有草酸钙、磷酸钙、尿酸晶体。X线泌尿系平片或经直肠超声检查，可发现后尿道结石，并判断结石位置和大小，亦可行CT检查可以了解结石的大小、部位甚至可以通过CT值判断结石的硬度。五、尿道结石的治疗（结合典型病例进行介绍）患者1：舟状窝结石 患者孙某，男性，42岁，因排尿不畅2天来诊。该患者2天前排尿时突然出现排尿困难，自述困难部位在尿道前端，用手触摸可于龟头下方尿道触及一硬肿块，外院行尿常规有镜下血尿，结合患者既往有尿路结石病史，诊断前尿道结石，予以局部消毒后，用血管钳可触及舟状窝处结石，考虑结石不大，尿道外口基本正常，即钳夹后将结石取出。患者2 ：尿道结石合并尿道狭窄患者张某，男，35岁，以排尿困难2月加重1周余来诊，既往有尿道狭窄病史，曾患泌尿系结石5年，间断排石多次，结合患者临床表现以及既往病史，考虑尿道结石合并尿道狭窄，行泌尿系CT检查，提示尿道球部结石，急症行尿道膀胱镜检查、尿道狭窄扩张术、气压弹道碎石术，手术顺利，术后康复。尿道镜检见尿道狭窄患者3：后尿道结石患者李某，54岁，以排尿困难1天来诊，既往有输尿管结石病史，自述1天前突然出现排尿不畅，伴尿痛、血尿，急来诊。既往无外伤史。考虑后尿道结石，行CT检查提示前列腺部结石，大小约2*1cm，急症尿道镜检，证实术前诊断，行超声碎石取石术，手术顺利，术后恢复正常。超声碎石取石术患者4前列腺增生并尿道结石患者杜某，男72岁，尿频伴进行性排尿困难3年，加重1月。自述3年前始出现排尿不畅，尿频、夜尿增多，5-6次/夜，曾诊断为前列腺增生，给予对症治疗，治疗不系统，1月前病情加重，行彩超检查提示前列腺增生并膀胱结石，入院后进一步检查提示：前列腺增生、后尿道结石、膀胱结石。考虑结石的形成与梗阻均与前列腺增生有关，完善各项检查行碎石取石+经尿道前列腺剜除术，手术顺利，术后恢复正常。2020年08月06日16497
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吴斐主治医师 山东省立医院 泌尿外科 “医生，我怀孕了能做这个X线检查或CT检查吗？这些检查对胎儿会有哪些危害”；“医生，我怀孕的肾结石、肾积水要不要治疗”；“怀孕了能用这个抗生素吗，是否会对胎儿不好？”在急诊和泌尿外科门诊，很多焦急的准妈妈会问我这些问题，对于这些问题，本文可以给你一个答案。在临床上有许多很棘手的问题，有时并不是因为疾病本身有多复杂，而是某个疾病合并了一个特定的生理状态时，就让这个本来不是很严重的问题变得让人头疼。个人认为，对于女性来说，能让诊断和治疗变得极为棘手的一个生理状态就是妊娠。十月怀胎，是母亲最伟大的表现之一，此时妈妈都非常小心，哪怕得了感冒都让一家人提心吊胆，担心感冒药物会对胎儿产生不好的影响。女性妊娠期间由于其特定的生理变化，的确增加了一部分疾病的发生率，如何正确的认识和发现这些疾病，如何评价影像学检查的利弊，包括B超和X线以及CT，在治疗上是否有很多禁忌，这些都是处理妊娠期合并疾病必须要考虑的问题。在这里，以妊娠期发生的泌尿系统疾病为例，主要是泌尿系感染和泌尿系结石，系统的了解一下女性妊娠期的相关生理变化，以及在诊断、治疗上的注意事项，为妈妈和宝宝保驾护航。1.妊娠期泌尿系统解剖及生理变化1.1妊娠期泌尿系统解剖结构的变化妊娠会诱发泌尿系统的解剖结构一定程度的改变。泌尿系统最主要的改变是肾脏血流量的增大和肾间质增大共同导致的肾脏体积的增大。在妊娠的24周之后，大约有90%的孕妇会出现不同程度的肾积水及输尿管的扩张。妊娠期肾输尿管积水的形成原因主要是由于子宫增大及旋转压迫输尿管下段所致。由于子宫的右旋，生理性的妊娠期肾积水90%出现在右侧。此外，生理性肾输尿管积水的另一个原因是孕期孕酮的水平升高，输尿管的平滑肌松弛所致，这一作用在6-10周孕酮水平最高时最显著。随着子宫的增大，膀胱的解剖位置也发生改变，向前上方移动，膀胱容量增大，逼尿肌张力减退，同时敏感性下降，膀胱黏膜充血。1.2妊娠期泌尿系统生理功能的变化妊娠诱导了人体许多器官的生理变化，包括肾脏系统。肾小球滤过率（GFR）在妊娠期间增加40%—65%，肾脏血浆流量增加50%—80%，GFR增加的原因可能是由于心输出量的增加以及肾血管阻力的降低所致。由于GFR的增大，肌酐清除率大约增加了50%，导致孕期的肌酐和尿素氮水平降低，显著低于正常参考值。此外，随着GFR的增加，葡萄糖，尿钠，尿钙，尿酸等排泄量均增大。此外，增大的肾滤过量还会增加抗生素和麻醉药物的代谢情况，这一点在后续的治疗中需要考虑和权衡。1.3妊娠期间盐离子的代谢和尿石症的形成正常人体内存在一个结石形成促进因素和抑制因素的平衡稳态机制。胎盘分泌的1,25-dihydroxycholecalciferol增加了小肠对钙离子的重吸收，同时也增加了骨骼中钙的释放入血，使血钙水平升高。而增大的肾小球滤过率使血液中的钙加速滤过排除，尿钙增加。同时，甲状旁腺激素分泌减少，抑制了肾小管对钙的重吸收，进一步升高尿钙水平。总体看来，血钙的水平维持不变，但是尿钙的水平显著升高。因此，妊娠期尿液具有高尿酸、高尿钙、高草酸的特点，这些特点构成了一个容易形成结石的内环境。但实际临床工作中，妊娠期尿路结石的发生率并没有比非妊娠的女性显著增高，这一特点可能是由于妊娠期间抗结石形成的尿液成分的分泌也随之增大（包括枸橼酸盐，Mg，葡糖氨基葡聚糖等），对抗了尿液中的高尿钙和高草酸。2.妊娠期泌尿系统结石妊娠期泌尿系统结石的症状可表现为腹痛（85%-100%），肉眼血尿（15%-30%），镜下血尿（95%-100%），下尿路症状（尿频、尿急、尿痛），泌尿系统感染的表现，甚至发生早产，或者先兆子痫。部分患者可出现恶心、呕吐。需要注意的是，妊娠期腹痛的原因有很多，需要与多种引起孕妇腹痛的疾病鉴别。妇产科疾病：早产，胎盘破裂，异位妊娠，卵巢扭转、盆腔炎等；普外科疾病：阑尾炎、胆囊炎、急性肠炎、胃肠炎、疝气、胰腺炎、腹膜炎等。3.影像学诊断策略由于泌尿系结石的主要症状是腹痛，而腹痛的病因又很多，因此，精准判断腹痛原因的关键就是通过影像学手段进行鉴别诊断。对于妊娠期的妇女进行X射线检查，对于病人和医生都是非常头疼的问题，需要权衡利弊。但是，需要明确的是什么时候必须要进行射线检查，如何在安全照射剂量的范围内进行检查，这是最关键的问题。我们知道，妊娠期过量的射线照射会造成流产、畸形，出生后发生恶性肿瘤的几率增大，例如白血病。但是，首先要了解多大剂量的射线对胎儿的有危害，危害的程度如何。电离辐射的测量单位是Gy（SI system），代表组织吸收的电离辐射的剂量。1Gy=100 mGy下表列出了不同影像学检查技术应用时对胎儿的照射剂量。检查技术胎儿照射剂量mGy传统CT8.0-49低剂量CT0.244-1.372IVU1.7-10KUB1.4-4.2MRI0B超0可见，大部分影像学检查的照射剂量都小于50mGy，有国外文献研究报道，这个剂量并不会增加胎儿畸形的风险。美国妇产科协会推荐意见：“Women should be counseled that the X-ray exposurefrom a single diagnostic procedure does not result inharmful effects”单一的影像学诊断方法所带来的X线照射剂量不会产生有害效果。需要注意的是，在妊娠的2-4周内，这个时期是胚胎发育时期，这个时期的胎儿对电离辐射非常敏感，这个时期的X线辐射会引起“全或无”的影响，即要么没有影响，要么会导致胚胎的宫内死亡。在4-10周过量的辐射会导致生长发育迟缓，畸形。在10-17周是神经系统发育的关键时期，这个期间的过量X线照射，会导致生长发育迟缓，成年后不孕不育，以及神经系统的异常等。在17-40周期间电离辐射诱发的不良反应就比较少见了，也是一个影像学检查相对安全的时期。4.何时进行干预治疗既往的研究表明，妊娠期泌尿系统结石自发性排出的概率是64%—84%。大约有50%的结石会在产后自发排出体外。基于以上这些研究数据，妊娠期泌尿系统结石的治疗原则是首选保守治疗。保守治疗的方法包括适量饮水、抗生素、对症支持治疗，包括止吐、镇痛，以及密切随访。药物促进排石（Medical expulsive therapy，MET）并不推荐。因为MET的药物，如坦索罗辛、硝苯地平，非甾体抗炎药等都是孕期禁忌的药物。根据文献报道，大约15%-30%的泌尿系结石孕妇保守治疗无效，并可能出现较严重的并发症，例如菌血症、肾功能不全、无法控制的疼痛，早产、先兆子痫等。对于这些患者，孕妇和胎儿的生命受到威胁，及时的外科干预是必要的。PS.保守治疗中的抗生素治疗如何选择，推荐哪一类抗生素？对于泌尿系统结石，常用的抗生素无非是头孢类和喹诺酮类，其它类型的抗生素在特殊情况下也会用到，例如大环内酯类、林可霉素、碳青霉烯、氨基糖苷类等。根据这些药物的副作用情况，考虑到妊娠期特殊的生理变化及胎儿的因素，推荐使用头孢类抗生素，尚未有数据表明头孢菌素类抗生素会对胎儿生长发育等产生不良影响。喹诺酮类尽管在尿液中有较高的药物浓度，但是由于其对软骨发育的不良影响，不推荐用于妊娠期的泌尿系统疾病。5.妊娠期泌尿系统结石的外科治疗策略5.1麻醉风险分析有数据表明，在妊娠期间对孕妇进行非产科手术的麻醉会诱发胎儿的畸形、自发性的流产、或者早产。特别是在妊娠的前12周进行手术会造成流产，在妊娠的最后12周进行手术会诱发早产。如果手术必须要进行，最佳的非产科手术手术时机是妊娠的12周-28周。妊娠期间不论使用全麻还是局麻，药物的剂量均应当适当的降低。因为孕妇体内孕酮和内啡肽的水平较正常人高，可以增加孕妇患者对麻醉药品的敏感性以及血药浓度。任何非产科的妊娠期间手术均需要产科团队人员参与，术中注意监测胎儿的状态，对于胎儿的检测应当持续到术后24小时。NSAIDs类抗炎药在麻醉过程中是禁用的，这类药物有可能会诱发胎儿动脉导管的早闭。5.2泌尿外科手术策略方法一：输尿管支架管植入术，这是一个临时性的解决方案，可以缓解患者的输尿管梗阻情况，解除肾积水，将结石处理的手术时机推迟到产后。D-J管植入术主要的缺陷是孕期支架管的不适感，可表现为尿频尿急等下尿路症状，轻度的肉眼血尿，以及腹痛。方法二：经皮肾造瘘：优点是可以即刻解除肾脏的积水及缓解肾盂积脓导致的严重感染，可以在局麻下完成，避免了输尿管的操作，引流的效果比D-J管要更好。对于肾结石感染导致菌血症的患者可以考虑使用。值得一提的是，本方法的缺陷是穿刺过程中出血的风险较大，PCN管堵塞、不适感、细菌定植及导管相关的感染等风险。方法三：输尿管镜：对于保守治疗失败的有症状的泌尿系结石孕妇，输尿管镜也是一个选择，前提是需要有输尿管镜设备（8F或更细的镜子）及经验丰富的泌尿外科内镜医师。已经有研究表明妊娠期的输尿管镜操作的安全性和有效性较非妊娠女性相当。麻醉方式可选择全麻或脊髓麻醉。输尿管镜的操作难度并没有很大，因为妊娠期存在一个生理性的输尿管扩张，进境可能会更顺利。需要注意的就是碎石的方法对胎儿的影响尚未有大规模的研究报道，目前研究认为，钬激光碎石仍然是首选推荐方案。方法四：经皮肾镜PCNL，不推荐在妊娠期操作，因为需要全麻时间长，俯卧位的体位，有可能需要X线透视等，均对胎儿产生大量的不利影响，建议如有必要，可在产后行PCNL。方法五：体外冲击波碎石ESWL：不推荐，高能量的冲击波以及X线下的定位解释都会对胎儿产生不利影响。总结：对于妊娠期泌尿系统结石的妥善诊治，需要考虑到妊娠期特定时期的解剖及生理学改变，同时要考虑到孕妇和胎儿两个生命的安全，严格掌握手术指正，制定最优化的诊疗策略。2018年08月18日2202
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曾建峰副主任医师 中山市中医院 泌尿外科·男科 尿结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石，是很常见泌尿系疾病，如果怀疑是得了尿结石，彩超、X线、CT选哪个好了？我们首先来看看这些常用检查都有那些功能。 彩超可以发现3mm以上的肾结石，且能判断有无肾积水，可同时显示肾盂、肾盏、肾实质，具有简便、快捷、经济、无创、无辐射的优点，但是，彩超对输尿管结石不敏感。 X线检查包括腹部平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVP），能初步判断阳性结石的大小、数目、位置，阴性结石如尿酸结石X线检查不到，IVP还能了解肾盂结构、肾积水情况、输尿管通畅程度。X线检查有辐射，所以孕妇不适合，检查前一般需要空腹，IVP还需要服用泻药，清空肠道。 CT检查能发现彩超、X线检查发现不了的结石，能详细判定结石大小、位置、数量、硬度以及肾积水情况，增强CT还能对肾功能情况进行判定，但有辐射多、费用贵等不足。 那么，这几种检查，到底如何选择了？怀疑有尿结石，首选彩超，进行初步判断，如果彩超存在疑问，需要CT进一步检查，如果计划进行手术，手术前需要CT全面详细的评估结石情况；体外碎石前需要IVP评估结石位置及输尿管通畅情况；体外碎石后复查可以选择KUB，评估阳性结石碎裂的情况；现在，你知道怎么选择吗？如果你出现腰痛、尿频尿急尿痛，小便有血，可能有尿结石，尽快到正规医院就诊，医生要结合你的病情，做出个体化选择。 本文系曾建峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月29日5962
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黄慧副主任医师 广州医科大学附属顺德医院 泌尿外科 每次出门诊都可以遇到大量泌尿系结石患者，病房也有接近1/3的患者因为泌尿系结石入院，因此我觉得有必要对泌尿系结石的认识和大家做一个交流。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我国泌尿系结石发病率为1%~5%，南方高达5%~10%，其中25%的患者需住院治疗。泌尿系结石主要包括4个部位的结石：肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。通常大家所说的“尿结石”其实是一个抽象的概念，没有准确定位结石的位置，因为结石位置不同，治疗方式也会不同。同时根据结石的大小也会采取不同的治疗方式。所有经常会听到患者说：某某也是得的什么什么结石，为什么他不需要手术，我要手术呢？这其实就是根据结石的位置和大小不同而采取不同的治疗方式，不要盲目认为“尿结石”治疗很单一，其实真正从专业角度来说，泌尿系结石的治疗方式有很多种，医生会根据你的病情采取合适的治疗方案，和你周围的患者没有太多可比性。大多数泌尿系结石患者以腰痛和（或）血尿入院，通过泌尿系彩超初步考虑泌尿系结石后如条件允许尽量通过泌尿系CT3D或CTU进一步明确结石的位置、大小及梗阻程度来决定进一步的治疗方式。泌尿系结石对身体最大的危害是形成梗阻后尿液排出受阻导致肾积水，进一步会导致肾功能损害。有部分患者会说，我尿液排出很正常啊，和平时没区别。但人有两个肾脏，一侧受阻，另一侧仍会正常工作甚至代偿工作，所有单从尿量上无法感知，当然如果是双侧梗阻或者尿道结石堵塞，则会造成尿量较少甚至无尿。所有泌尿系结石的治疗方式也会根据结石的梗阻程度来决定。首先从肾结石说起，肾结石还可以细分为肾盂结石和肾盏结石（参照附图），大多数肾盏结石由于没有形成梗阻，不影响尿液排出，不会导致肾积水，可以暂时观察保守治疗。其实这类患者是最多的，很多患者体检发现小的肾结石，没有什么症状，问需要处理吗？这些小的肾盏结石完全是可以观察的，定期复查即可，平时多饮水，预防结石进一步长大。如果是肾盂结石导致肾积水，那肯定是需要积极治疗的，如果没有肾积水，也要根据肾盂结石大小来决定具体治疗方式，包块体外冲击波碎石和手术治疗。肾结石手术多采用输尿管软镜钬激光碎石术或经皮肾镜碎石术。其次是输尿管结石，也是最多见的一类泌尿系结石，因为大多数输尿管结石会以腰痛症状就诊，或伴有血尿，且是那种剧烈的刀割样疼痛，即“肾绞痛”，肾绞痛并不一定就是肾结石，多为肾结石掉入输尿管形成梗阻所致，输尿管很细，结石通不过即导致疼痛，也印证了中医“通则不痛，痛则不通”的说法，这种情况下的输尿管结石通常不大（<10mm）。大的输尿管结石因为无法在输尿管移动反而疼痛症状不明显，但其梗阻更严重反而容易导致较大危害，临床上经常遇到一颗15mm左右大小的输尿管结石因为没有疼痛症状而未去医院复查，结果导致重度肾积水须切除一侧肾脏。所以不是疼痛越厉害结石就越大，不能仅根据疼痛的严重程度来评估病情，泌尿系结石患者需要定期复查彩超，不要因为没有疼痛症状而忽略了复查导致肾功能受损。很多急性肾绞痛患者做彩超仅仅提示“肾积水、输尿管上段扩张”，其实这就间接的提示了输尿管结石的存在，因为有些小的输尿管结石彩超无法探及，但直径约5mm的输尿管即便存在一颗小结石也会导致该侧输尿管的尿液排出受阻而造成肾积水，这个时候就需要进一步通过泌尿系CT3D或CTU来明确了。输尿管结石根据大小分为三类：直径<5mm的结石、直径为5~10mm的结石以及直径>10mm的结石。98%小于<5mm的结石可以自行排出。直径>5mm的结石则需要根据CT结果来采取相应的治疗方式，包括药物排石、体外冲击波碎石甚至手术治疗。但输尿管结石保守观察的时间多不超过2个月，以免梗阻时间长导致肾积水加重损害肾功能，不论什么部位的输尿管结石如超过2个月未排出，建议尽快采取手术治疗。根据输尿管结石所在部位不同手术方式也会不一样，输尿管上段结石可以采用输尿管软镜碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术及经皮肾镜钬激光碎石术；输尿管中下段结石多采用输尿管镜碎石术。必要时可能选择开放手术，但多以微创手术为主。最后就是膀胱结石和尿道结石，多见于男性患者，膀胱结石通过彩超即能诊断明确，可采取体外冲击波碎石治疗或经尿道钬激光碎石术。尿道结石可通过尿道平片诊断，多须急诊手术治疗。对于老年男性患者，膀胱结石多由于前列腺增生梗阻所致，治疗膀胱结石的同时可能需要同时行经尿道前列腺电切术。预防结石的最好办法就是多喝水，如果术后留取结石标本可以做结石成分分析，进一步可以通过饮食调节来预防结石复发。泌尿系结石患者建议每3-6月复查一次泌尿系彩超，如果合并肾积水或肾积水加重则要进一步行CT检查。本文系黄慧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月18日3771
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曾鹏主任医师 清远市人民医院 泌尿外科 许多慢性前列腺炎患者有尿频、排尿不畅、尿痛的感觉，而这些症状在尿道结石患者亦可出现。笔者最近遇到一例后尿道结石的年轻患者，以前曾有过肾结石，吃过排石药，但后来出现尿频、排尿不畅、尿痛、尿流分叉等症状，到某部队医院就诊，检查B超发现结石不见了，诊断为“慢性前列腺炎”，给予药物治疗了一个月，花费了一万多，症状仍然时好时坏。来我院复查B超发现后尿道有颗结石，入院做了个内镜取石手术，手术比较简单，术后排尿正常，痊愈出院，住院共四天。这个病例告诉我们，接诊排尿不适的患者在怀疑慢性前列腺炎的同时也需要排除下尿路结石、异物等其他情况，详细的询问病史、分析，细致的做个B超、尿常规是必要的！如果B超看不清楚必要时还需要做个CT协助诊断。2014年06月24日4601
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