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司捷旻副主任医师 上海市第六人民医院 泌尿外科 尿失禁的原因很复杂，不同类型症状也有所不同，临床中最常见的女性尿失禁有两种：1、压力性尿失禁：在腹压升高的情况下，尿液就会不自主的从尿道流出，比如咳嗽、打喷嚏、跑跳、大笑、锻炼等，这大部分是由于盆底肌肉松弛所导致的。2、急迫性尿失禁：一有尿意就无法忍受，在未到达厕所前就发生漏尿。这是由于膀胱逼尿肌呈现不自主的收缩，或者神经系统出现异常，膀胱“过度活动”所导致的。注: 膀胱过度活动症不一定都会出现急迫性尿失禁，它是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿。除了这两种常见类型，还存在混合性尿失禁（同时存在压力性尿失禁和急迫性尿失禁症状）和充盈性尿失禁（当膀胱过度充盈时不自主地不断溢出尿液）。针对不同尿失禁类型，治疗方案也不相同。2023年12月19日
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孙玉涛主任医师 唐山市精神卫生中心 精神科 焦虑发作时常感到尿频，反复去厕所，有的时候都来不及而出现尿失禁。开始抗焦虑药物治疗后尿频的症状消失了，可是不久又出现了尿失禁，患者会以为焦虑又发作了，这种情况在本质上是有区别的。焦虑引起的尿频尿急，尿失禁是因为脊髓内下行神经元对骶髓2到4节段的副交感神经节前纤维的兴奋作用所引发，这段副交感神经行走在盆神经下行，在膀胱壁内与节后神经发生突触联系，节后副交感神经末梢释放乙酰胆碱，激活逼尿肌上的M受体，使逼尿肌收缩，同时松弛尿道内括约肌，是其松弛，导致产生排尿感觉，随着焦虑导致副交感神经不断发出电位刺激，这种情况相应不断出现，非常痛苦。开始抗焦虑治疗后，由于经常用到的具有镇静作用的药物兴奋脊髓内抑制性中间神经元，进而抑制阴部神经支配的尿道外括约肌，使其处于松弛状态，特别是夜里在药物作用下中枢的抑制功能减弱，非常容易出现尿失禁，这种尿失禁量大，排尿后短期不会再出现排尿感觉。对于焦虑尿失禁和处于药物治疗中的尿失禁机制完全不同，临床诊治过程中需要鉴别好。2023年09月11日81
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 什么是尿失禁？尿失禁是指尿液漏出或排尿失控。尿失禁十分常见，但并不是衰老的正常表现。有一些治疗和自我措施能阻止或减少漏尿，因此患者不必忍受尿失禁。有何症状？尿失禁类型多种多样，症状因其类型而异。男性中的4种主要类型是：●压力性尿失禁–在大笑、咳嗽、打喷嚏或做其他对腹部造成压力的事情时漏尿。部分患者是在前列腺疾病手术治疗后出现。●紧迫性尿失禁–又称急迫性尿失禁，患者会突感强烈尿意。通常极其尿急，以致无法及时赶至卫生间。频繁突发尿急也称“膀胱过度活动”，此时不一定会真正漏尿。●混合性尿失禁–同时存在压力性和紧迫性尿失禁的症状。●膀胱排空不完全引起的尿失禁–排尿时无法完全排空膀胱，可见于“良性前列腺增生”(BPH)。增大的前列腺可阻断尿流。自己能做些什么来改善症状吗？能。下列措施能帮助减少漏尿：●若饮水较多，请咨询医护人员能否减少饮水量，该措施可能有帮助，尤其是在就寝前数小时内。●少摄入会加重症状的食物或饮料。人们发现，酒精、咖啡因、辛辣食物或酸的食物会刺激膀胱。●若超重，请减肥。营养科医生可帮您采用健康的减肥方式。●若有糖尿病，尽量保持血糖接近目标水平。●利尿剂会增加排尿次数，因此使用这类药物时，应提前规划，确保能在数小时内到达卫生间。若持续存在利尿剂引起的漏尿问题，请询问医生能否降低剂量或换用其他药物。下列技术也有助于改善膀胱控制：●膀胱再训练–在此期间，应按计划的时间如厕。例如，您可能决定每小时如厕1次，然后即使并无尿意也要每小时去1次厕所。若提前有尿意，也要尝试等满1小时后再如厕。适应后，尝试将如厕间隔延长。也许能逐渐将如厕间隔时间恢复到3或4小时。●盆腔肌肉锻炼–这可强健控制尿流的肌肉。正确锻炼的确有用，但人们往往方法不对。请咨询医护人员如何正确训练。他们可能会建议由擅长这些训练的专业理疗师进行指导；可能会建议借用盆底治疗等仪器协助锻炼。怎样锻炼盆底肌？怎样锻炼PC肌？附视频应就诊吗？应该。医护人员会查明尿失禁原因，还会提出一些建议来改善尿失禁。请询问医护人员自己所有用药是否会引发症状。某些药物会引起或加重尿失禁。某些人会使用尿垫或特殊内裤，以防意外漏尿；但若过多使用，也可能导致刺激皮肤出现湿疹等。若您有尿失禁，建议到医院泌尿外科就诊。如何治疗？治疗选择取决于尿失禁类型，部分选择包括：●松弛膀胱的药物–这有助于治疗紧迫性尿失禁。●改善尿流的药物–这有助于治疗与前列腺增大相关的尿失禁。●手术目的：•修复支持膀胱或将其维持在恰当位置的组织•改善尿流，例如通过切除部分前列腺•修复控制尿流的肌肉●对松弛膀胱的神经进行电刺激●设备，例如：•避孕套式集尿器–可像避孕套一样套在阴茎上，并将尿液收集到系在腿部的袋子中。•阴茎夹–可夹闭阴茎以防尿液漏出，但仅能在一定时间内使用。集尿器↑阴茎夹↓生活会怎样？许多尿失禁男性能恢复排尿控制，或者至少能减少漏尿量。务必将尿失禁情况告知医护人员，然后共同找寻治疗方法。 2023年04月11日251
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 “从来不知道尿失禁还是种病，没想到十几年的漏尿通过李旭东教授的治疗，彻底摆脱了……”榆林44岁的刘女士发来信息，反馈术后的状态。咳嗽运动后漏尿10年，没想到是种病十年前，三十几岁的刘女士，就出现了漏尿现象，主要是在咳嗽、大笑、跳跃、提重物的时候就有尿液不自主的流出，当时症状不严重，也没有重视，只是以为产后的女性多少是有漏尿现象，也就没管。随着时间的延长，症状逐渐加重，天气寒冷的时候也会加重。近期到医院复查其他疾病，无意中知道李旭东教授可以治疗女性尿失禁的疾病，想着顺便去看看，经过门诊评估后，才确诊为压力性尿失禁，才知道这是一种病，还能手术根治。提起漏尿，很多女性朋友并不陌生，特别是三十多的经产女性和中老年女性，是尿失禁的高危人群。有的人是在咳嗽、大笑或提重物时发生尿失禁，也有的是在跑往厕所的路上裤子就尿湿了……“老湿”这个事也真是太闹心了，很多人以为漏尿是很正常的事情，根本不放在心上，类似刘女士这样腹压增高就会漏尿，属于压力性尿失禁。发病机制多因妊娠分娩时损伤、或绝经期妇女雌激素水平下降、长期便秘或重体力劳动等长期腹压增加，导致患者尿道括约肌或盆底及尿道周围肌肉与筋膜松驰，尿道阻力下降造成的。咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿，体征是腹压增加时，能观测到尿液不自主地从尿道流出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。“吊带术”治疗压力性尿失禁，没想到效果立竿见影关于治疗，一般有保守治疗跟手术治疗，关于治疗方法的选择，首先需要了解病情的严重程度，根据临床症状，分为三度：轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。对于轻度尿失禁，可予改变生活方式如减轻体重以及盆底肌训练等治疗，但对于大多数压力性尿失禁患者，手术具有长期、确定的疗效，阴道无张力尿道中段悬吊术则作为压力性尿失禁的首选治疗术式。刘女士的病情比较长，中重度保守治疗效果差，想要彻底治好，就需要手术治疗，2月14日，李旭东教授为她进行了“经阴道尿道中段无张力悬吊术”，术后漏尿现象就消失了。专家提醒：如果腹压增大后就出现漏尿现象，切勿羞于启齿不愿就医，目前针对压力性尿失禁通过盆底肌训练、药物治疗能够有效治疗，即使保守无效的患者，也可以采用手术治疗。手术具有长期、确定的疗效，阴道无张力尿道中段悬吊术则作为压力性尿失禁的首选治疗术式，术后效果立竿见影，治愈率98~99%。2023年02月28日88
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葛旻垚副主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 外科（泌尿外科） 昨日就有病友看了线上的文章来专家求诊，好几个尿失禁的女病人经此一“疫”后，漏尿更明显了。我们要明确一点，压力性尿失禁不是阳了的后遗症，而是怀孕、分娩造成盆底肌肉、筋膜和韧带受压、牵扯和损伤，继而引起尿道控尿能力下降。何为压力性尿失禁？一般我们将打喷嚏、咳嗽、大笑、运动、提重物时(即腹压增加的情况)，尿液不自主从尿道口漏出的情况称为「压力性尿失禁」。据相关研究显示，50% 的孕期女性有漏尿状况，34.3% 的产后3个月女性有不同程度的漏尿情况；而75% 的产妇出现漏尿的情况会持续到产后1年以上。产后漏尿是一种普遍的现象。通常压力性尿失禁不会在分娩后立马出现，而是会因为年龄以及一些增加腹压的行为(比如：慢性咳嗽、慢性便秘、肥胖等）加速出现，尤其是绝经后女性合并盆腔器官下垂造成更严重程度的尿失禁。尿失禁分类尿失禁，一般都是发生在母亲生了孩子以后。咳嗽、大笑或者剧烈活动的时候出现漏尿的情况，严重的患者，甚至可能在稍微活动的时候出现尿失禁。也有一部分表现为一着急就出现尿失禁，尿频尿急憋不住尿，前者称之为压力性尿失禁，后者称之为急迫性尿失禁。有些人可能两种情况兼而有之，称之为混合性尿失禁。 做好这几点，可能有效预防压力性尿失禁01 咳嗽前先收缩盆底肌每次咳嗽前，先缩紧肛门，收缩盆底肌再咳嗽，也就是我们所说的控尿反射训练，通过这种方式可以提高控制尿失禁的能力。需要提醒的一点是，用这种方式训练前，需要在专业医师或治疗师指导下学会如何收缩盆底肌。02 减少其他增加腹压的行为如：长时间抱娃、提重物、大笑、剧烈运动等。03 及时进行盆底肌修复传统的非手术疗法—凯格尔运动：用力快速缩紧肛门，保持3-5秒，快速放松，维持5-10秒；再收缩、放松，如此反复；收缩保持时间逐渐延长至5-10秒。每次10-15分钟，每天2-3次，每周3-5天。2023年02月02日215
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黄智龙主任医师 山东省立医院 泌尿外科 10个女性中就约有4个人受到尿失禁的困扰，几乎每两个成年女性中，就有一个人尿失禁。尿失禁会严重影响工作和生活，甚至可能引发尿路感染、抑郁症等疾病，但如果能够早发现、早治疗，便可有效防治尿失禁。压力性尿失禁SUI是影响女性生活质量的常见疾病，表现为尿液在打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主漏出。中国成年女性SUI的患病率为18.9%，在50～59岁年龄段SUI患病率最高，为28.0%。由于社会经济和文化教育等因素，加之女性对排尿异常羞于启齿，导致女性压力性尿失禁就诊率低，长期以来不为医患双方所重视。随着我国国民经济的快速增长及人民生活水平的迅速提高，越来越多的患者寻求治疗以改善症状、提高生活质量，SUI所带来的诸多健康和社会问题正逐渐受到重视，已成为重要的公共卫生问题，有必要对我国压力性尿失禁的诊治进行规范和指导。1.压力性尿失禁诊治指南的进展尿失禁是泌尿外科常见病和高发病，一直受到国际尿控学会和各国泌尿外科学会的重视。国际尿控学会ICS先后于1998年、2002年和2004年召开了尿失禁咨询委员会ICI，最后一届会议于2004年6月26～29日召开，2005年正式出版诊治指南。美国泌尿外科学会AUA于1997年发布了尿失禁诊治指南。2017年，美国泌尿外科协会与尿流动力学、女性盆底医学和泌尿生殖道重建学会重新收集和评价了压力性尿失禁治疗最新循证医学证据，共同制定了女性压力性尿失禁的手术治疗循证指南。欧洲泌尿外科学会EAU于2006年发布了尿失禁诊治指南，并于2017年更新了指南。加拿大、日本等发达国家也都发布了指南，针对各自国家尿失禁的患病及诊治情况做出了规范。中华医学会泌尿外科学分会于2007年发布了SUI指南，并与2014年更新了SUI指南。2.制定我国尿失禁诊治指南的目的和意义我国排尿功能障碍性疾病的诊治和研究工作起步较晚，进步很快。由于各医疗单位对该病认识程度不一，使得压力性尿失禁的就诊率低，且误诊误治时有发生。该类疾病临床症状虽较为简单，但诊断和鉴别诊断仍有一定难度。近年来，该类疾病治疗方法进展较快，很多新技术、新药物不断出现，如何正确诊断该类患者，确定疾病严重程度，选择何种治疗方案，对疗效和侵入性治疗方法如何取得平衡，仍应引起我们的重视。本指南更新的目的在于对压力性尿失禁的诊治进行规范和指导。一、概述（一）定义压力性尿失禁（SUI）指打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现尿液不自主自尿道外口漏出。症状是咳嗽、打喷嚏、大笑或运动等腹压增加时不自主漏尿。体征是打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时观测到尿液不自主地同步从尿道漏出。尿流动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在逼尿肌无收缩的情况下伴随着腹压增高出现不自主的漏尿。（二）本指南适用范围仅适用于女性压力性尿失禁，或伴发膀胱过度活动症、盆腔脏器脱垂及膀胱排空障碍的压力性尿失禁。急迫性尿失禁、神经源性尿失禁、小儿遗尿症及各种男性尿失禁等不在本指南之列。（三）流行病学特点尿失禁患者中女性比男性更加常见。有关女性尿失禁的流行病学研究很多，不同研究结果显示该病患病率差异较大，考虑与研究人群、测量周期和用于评估严重性的方法等有关。女性人群中23%～45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状，其中约50%为压力性尿失禁，其次为混合性尿失禁和急迫性尿失禁。研究报道我国女性SUI的患病率为18.9%，在50～59岁年龄段SUI患病率最高，为28.0%。尿失禁的危险因素：（1）年龄：尿失禁的发生率和严重程度均随着年龄的增长而增加，中国女性SUI患者高发年龄段为50～59岁。在对女性非孕妇的大型调查中，有研究报道35岁以下的成年女性中有3%患有尿失禁，55～64岁的这一比例升至7%，60岁以上的这一比例升至38%。老年人压力性尿失禁的发生率趋缓，可能与其生活方式改变有关，如日常活动减少等。然而，控制其他合并症的研究表明，年龄本身可能不是尿失禁的独立危险因素。（2）生育：初次生育年龄、分娩方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，产次增加与尿失禁的发生呈正相关；初次生育年龄在20～34岁的女性，其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段生育年龄过大者，尿失禁的发生可能性较大；经阴道分娩的女性比剖宫产的女性发生压力性尿失禁的风险更高；行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁的危险性要大；使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性；出生婴儿体重大于4000g的母亲发生压力性尿失禁的可能性明显升高。（3）盆腔脏器脱垂：盆腔脏器脱垂POP和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量。压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，两者常伴随存在。盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁共存于高达80%的盆底功能障碍女性。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。（4）肥胖：肥胖女性发生SUI的概率显著增高，体重减轻与SUI的改善和缓解相关。几项观察性报道称，在减肥手术后，SUI的发生率降低了50%或更多。（5）家族史：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。研究发现，尿失禁妇女的女儿和姐妹的尿失禁风险均有所增加。压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关。（6）种族：不同种族妇女尿失禁的发生率有不同的报道。一些研究报道指出，非西班牙裔白种女性的患病率高于非裔美国女性。白种女性尿失禁的患病率高于黑种人。其他研究没有报道种族/民族群体之间的差异。（7）其他：吸烟也会增加尿失禁的风险。其他可能的危险因素包括摄入咖啡因、糖尿病、卒中、抑郁、大便失禁、泌尿生殖系统综合征（更年期/阴道萎缩）、激素替代疗法、泌尿生殖系统手术（如子宫切除术）和放疗。压力性尿失禁与参与高强度活动有关，包括跳跃和跑步。（四）病因和病理生理女性括约肌功能障碍的病理生理主要从两个角度分类，从解剖角度为尿道过度移动，从功能角度为尿道固有括约肌功能缺陷ISD。尿道过度移动主要与妊娠、经阴道分娩、盆腔手术及慢性腹压增加（如慢性便秘）有关。ISD主要与既往尿道或尿道周围手术、神经损伤（如阴部神经）、盆腔放射治疗有关。1.尿道过度移动 尿道过度移动被认为是由于盆底肌肉组织和阴道结缔组织对尿道和膀胱颈的支持不足造成的。这导致尿道和膀胱颈部失去完全关闭阴道前壁的能力。随着腹内压力的增加（如咳嗽或打喷嚏），尿道的肌肉管不能闭合，导致尿失禁（如踩到沙滩上的软管）。尿道支持不足可能与结缔组织和（或）肌肉力量的丧失有关，原因可能是由于慢性压力（即高强度活动、慢性咳嗽、慢性便秘或肥胖）或分娩造成的创伤，特别是阴道分娩。分娩可直接对盆腔肌肉造成损伤，也可损伤神经导致盆腔肌肉功能障碍。治疗尿道过度移动所致尿失禁的目的是为尿道提供支撑。2.尿道固有括约肌功能缺陷（ISD） 1980年由McGuire等提出，ISD是指尿道固有括约肌的功能缺陷，而不论其解剖位置是否正常。其原因是尿道固有黏膜和肌张力的丧失，而尿道固有黏膜和肌张力的功能是使尿道关闭。一般来说，ISD是由神经肌肉损伤引起的，可以在接受过多次盆腔或大、小便失禁手术的妇女中看到。另外，盆腔放射治疗可以导致尿道的精确封闭功能损害和局部神经损伤。ISD可发生在尿道充盈或不充盈的情况下，即使在腹压轻度增加的情况下，也会导致严重的尿漏。目前理论认为，所有的括约肌性尿失禁患者均有某种程度的ISD。包括尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损，导致尿道关闭压下降。治疗的目的是通过阴道雌激素改善尿道血流量，通过盆腔肌肉运动或手术增加尿道的控尿能力。ISD的治疗具有挑战性，手术结果也较差。二、诊断与评估压力性尿失禁的诊断与评估主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。评估时应该同时考虑尿失禁对生活质量的影响和患者要求治疗的愿望。问卷/量表、压力诱发试验、棉签试验、尿垫试验及尿流动力学检查对一些计划尿失禁手术的女性患者是有用的。压力性尿失禁常伴有盆腔器官脱垂及肛门失禁，这些疾病是否存在应在病史和体格检查中进行评估，因为它们可能改变手术决策。压力性尿失禁的诊断步骤应包括确定诊断（强烈推荐）、程度诊断（推荐）、分型诊断（可选择）及合并疾病诊断（强烈推荐）。（一）确定诊断目的：确定有无压力性尿失禁。主要依据：病史和体格检查。1.高度推荐（1）病史1）一般情况：认知能力，生活习惯、活动能力等。2）与腹压增加有关的尿失禁症状打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等各种腹压增加状态下，尿液是否漏出；停止腹部加压动作后漏尿是否随即终止；时间和严重程度。3）泌尿系统其他症状血尿、排尿困难、尿路刺激征及夜尿等症状，或下腹或腰部不适等。4）其他病史：产科和妇科病史、盆底伴随症状（例如，盆腔疼痛、腹胀、性交困难）、既往盆腔手术史、消化系统伴随症状（例如，便秘、腹泻等）和当前药物服用详细信息等。（2）体格检查1）一般状态生命体征、身体活动能力及协调能力等。2）全身体检：神经系统检查包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征等；腹部和肋胁部检查有无肿块、疝及耻骨上区臌隆。3）专科检查：有无盆腔脏器膨出及程度；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹棉签试验了解尿道过度移动的程度，双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等；直肠指检检查括约肌肌力，并观察有无直肠膨出。压力诱发试验了解增加腹压时尿道口有无溢尿。2.推荐（1）排尿日记连续记录72小时排尿情况，包括每次饮水时间、饮水量，排尿时间、尿量，尿失禁时间和伴随症状等。（2）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)。表分4个部分，记录尿失禁及其严重程度，对日常生活、性生活和情绪的影响；ICI-Q-SF为ICI-Q-LF简化版本。（3）其他检查：①实验室检查，如血、尿常规，尿培养和肝、肾功能等实验室检查；②尿流率；③残余尿。3.可选（1）尿流动力学检查适用于：①非单纯性压力性尿失禁，当SUI患者合并尿急、尿频、排尿不畅或残余尿增多等排尿或储尿功能异常时，需通过测定其膀胱容量、膀胱顺应性、稳定性、逼尿肌收缩力等尿流动力学指标来明确病因②压力性尿失禁的程度诊断，腹压漏尿点压及最大尿道闭合压可明确SUI症状程度，对手术方式的选择有一定的参考价值；③对SUI患者拟行有创（如抗尿失禁手术）治疗前。但尿流动力学检查是否可以对手术疗效进行术前评估，目前尚存在争论，相关的尿流动力学参数也不能作为术后并发症发生风险评估的可靠指标，如术后常见的排尿困难，与术前自由尿流率及排尿期逼尿肌收缩力减低均无明显的相关性。所以也有专家提出对于单纯压力性尿失禁术前不必行尿流动力学检查。（2）其他1）膀胱镜检查：怀疑有膀胱颈梗阻、膀胱肿瘤和膀胱阴道瘘等疾病时，需要做此检查。此外，膀胱镜检查用于既往有抗尿失禁手术或盆底重建史、有新出现的下尿路症状、血尿或复发性尿路感染、怀疑有网片或缝合线穿孔的患者。2）膀胱尿道造影：既往有吊带手术史，怀疑有膀胱输尿管反流，或需要进行压力性尿失禁分型的患者。3）超声：了解有无上尿路积水，膀胱容量及残余尿量。4）静脉肾盂造影了解有无上尿路积水及重复肾、输尿管，以及输尿管异位开口位置。5）CT：CT增强及三维重建，了解有无重复肾、输尿管，以及重复或异位输尿管异位开口位置。6）染料试验：当怀疑漏出物并非真正尿液（例如，阴道分泌液、盆腔手术后的腹腔或血液）或尿道的漏尿无法证实并怀疑存在尿道外尿瘘时，可以用染料试验协助检查。（二）程度诊断目的：为选择治疗方法提供参考。1.临床症状（高度推荐）轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。2.国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）（推荐）3.尿垫试验1小时尿垫试验88（推荐）轻度1小时漏尿≤1g。中度：1g<1小时漏尿<10g。重度：10g≤1小时漏尿<50g。极重度：1小时漏尿≥50g。尽管尿垫试验可以证实尿失禁的存在，但它不能区分尿失禁的具体类型。（三）分型诊断分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳的患者，建议进行尿失禁分型诊断。但需注意有时候几种尿失禁类型可以混合存在。1.解剖型/尿道固有括约肌缺陷ISD型排尿期膀胱尿道造影，或影像尿流动力学检查可将压力性尿失禁分为解剖型/ISD型。也有泌尿外科医师采用最大尿道闭合压MUCP进行区分，MUCP<30cmH2O提示为ISD型。2.腹压漏尿点压ALPP采取中速膀胱内灌注（50～70ml/min），在膀胱容量达到200ml或达到1/2膀胱功能容量时停止膀胱灌注。嘱患者做Valsalva动作，直到可见尿道口有尿液漏出为止。记录尿液开始漏出时刻的膀胱内压力即为ALPP。ALPP是一个连续参数，一般认为其参考值范围为：①ALPP≤60cmH2O，提示尿道括约肌关闭功能受损，为Ⅲ型压力性尿失禁；②ALPP≥90cmH2O，提示尿道活动过度，为I型压力性尿失禁；③ALPP介于60～90cmH2O，提示尿道括约肌关闭功能受损和尿道过度活动同时存在，或为Ⅱ型压力性尿失禁。若膀胱压>150cmH2O仍未见尿液漏出，提示尿失禁有其他因素存在。目前认为，大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺陷，以上分型可能过于简单。此外，确诊ISD的方法尚存争议，MUCP和ALPP的检测有待规范，其临界值也需进一步验证。三、非手术治疗在临床实践中，首先尝试非手术治疗是惯例，因为它们通常具有最小的伤害风险。压力性尿失禁（SUI）非手术治疗包括非手术治疗和药物治疗，具有并发症少、风险小的优点，可减轻患者的尿失禁症状。非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗，可以组合使用。非手术治疗在临床上发挥着重要作用，特别是对那些希望避免有创治疗风险的患者，或由于任何原因无法接受手术治疗者。（一）非手术治疗1.生活方式干预（高度推荐） 可能与尿失禁有关的生活方式因素包括肥胖、吸烟、体育活动水平和饮食。生活方式干预治疗可以改善尿失禁。在许多流行病学研究中，超重或肥胖已被确定为SUI的危险因素。有证据表明，SUI的患病率均随着体重指数的增加而成比例增加。超重或肥胖患者行尿失禁手术的比例高于一般人群。肥胖是女性压力性尿失禁的明确危险因素，减轻体重可改善尿失禁的症状。目前无明确证据表明摄人咖啡因、体育运动、饮水量、吸烟与压力性尿失禁的发生相关。尽管如此，根据常识，改变生活方式应该是有效的。2.盆底肌训练（高度推荐） 盆底肌训练PFMT通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张，来改善盆底功能，提高尿道稳定性，达到预防和治疗尿失禁的目的。盆底肌肉训练可用于预防尿失禁，例如在分娩前育龄妇女中，或作为分娩和手术后康复的一部分。大多数情况下，PFMT用于治疗现有的尿失禁，并可能通过生物反馈（使用视觉、触觉或听觉刺激）、电刺激治疗增强疗效。PFMT对女性压力性尿失禁的预防和治疗作用已为众多的荟萃（meta）分析和随机对照研究RCTs所证实，PFMT对治疗或改善尿失禁及改善生活质量均有效。此法简便易行、有效，适用于各种类型的压力性尿失禁，停止训练后疗效的持续时间尚不明确。目前尚无统一的训练方法，多数学者认为，必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照以下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次。每天训练3～8次，持续8周或更长时间。3.生物反馈（可选） 生物反馈是借助置于阴道或直肠内的电子生物反馈治疗仪，监视盆底肌肉的肌电活动，并将这些信息转换为视觉和听觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射。与单纯盆底肌训练相比，生物反馈更为直观和易于掌握，短期内疗效可优于单纯盆底肌训练，但远期疗效尚不明确2021。4.电刺激治疗（可选） 电刺激治疗是利用置于阴道、直肠内，或可置入袖状线性电极和皮肤表面电极，有规律地对盆底肌肉群或神经进行刺激，增强肛提肌及其他盆底肌肉、尿道周围横纹肌的功能，以增加控尿能力。会阴完全失神经支配者是电刺激治疗的禁忌证，相对禁忌证包括心脏起搏器置入、妊娠、重度盆腔器官脱垂、下尿路感染、萎缩性阴道炎、阴道感染和出血。单独应用电刺激治疗对压力性尿失禁的疗效尚不明确，尚需大样本、长期随访的随机对照研究。与生物反馈和（或）盆底肌训练结合可能获得较好的疗效。5.磁刺激治疗（可选） 利用外部磁场进行刺激，改变盆底肌群的活动，通过反复的活化终端运动神经纤维和运动终板来强化盆底肌肉的强度和耐力，从而达到治疗压力性尿失禁的目的。磁刺激治疗是一种完全非侵入式治疗方式，可以有效改善患者的症状，但应用时间较短，仍需大样本随机对照研究。（二）药物治疗主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前常用的药物有以下几种。1.度洛西汀（推荐）对压力性尿失禁患者的系统回顾发现，度洛西汀治疗与改善生活质量有关，可减少50%的尿失禁发作，但无法确定疗效是否可持续，并且1/3的患者报道了不良事件。（1）原理：度洛西汀抑制突触前神经递质、血清素（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的再摄取。在骶髓，作用于Onuf核团，阻断5-HT和NE的再摄取，升高两者的局部浓度，兴奋此处的生殖神经元，进而提高尿道括约肌的静息张力和收缩强度。（2）用法：口服每次40mg，每日2次，需维持治疗至少3个月。（3）疗效：多在4周内起效，可改善压力性尿失禁症状，结合盆底肌训练可获得更好的疗效。（4）副作用：恶心、呕吐较常见，其他副作用有口干、便秘、乏力、头晕、失眠等。度洛西汀引起胃肠道和中枢神经系统的显著副作用，导致治疗的高停药率，尽管这些症状仅限于治疗的头几周。2.雌激素（推荐）（1）原理：刺激尿道上皮生长；增加尿道黏膜静脉丛血供；影响膀胱尿道旁结缔组织的功能；增加支持盆底结构肌肉的张力；提高α肾上腺素受体的密度和敏感性，提高α肾上腺素受体激动剂的治疗效果。（2）用法：有口服雌激素和阴道局部使用雌激素两种。口服雌激素不能减少尿失禁，且有诱发和加重尿失禁的风险。对绝经后患者应选择阴道局部使用雌激素，用药的剂量和时间仍有待进一步研究。（3）疗效：阴道局部使用雌激素可改善压力性尿失禁症状，配合盆底肌训练、选择性α肾上腺素受体激动剂可提高疗效。（4）副作用：长期应用增加子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌和心血管病的风险。3.选择性a1肾上腺素受体激动剂（可选）（1）原理：选择性激活膀胱颈和后尿道的α受体，使平滑肌收缩，尿道阻力增加。（2）用法：常用药为盐酸米多君，口服每次2.5mg，每日3次。因副作用较大，不建议长期使用。（3）疗效：可改善压力性尿失禁症状，结合使用雌激素或盆底肌训练可获得更好的疗效。（4）副作用：头痛、血压升高、心悸、口干、便秘、尿频、尿潴留、肢端发冷，严重者可发作脑卒中。（5）禁忌证：患有严重器质性心脏病、急性肾脏疾病、嗜铬细胞瘤或甲状腺功能亢进的患者，持续性卧位高血压和过高的卧位高血压患者不建议使用本药。四、手术治疗（一）概述当非手术治疗或药物治疗压力性尿失禁效果不满意时，应考虑手术治疗。常见的手术类型主要是经阴道人路术式包括尿道中段吊带术、膀胱颈吊带术、尿道填充剂注射术等。既往曾经广泛使用的经腹部入路术式（其代表为Burch手术）虽然手术疗效稳定，并发症不多，但因创伤较大，目前运用越来越少。对于那些希望得到更快速和明确的治疗、愿意接受手术风险的女性来说，尿道中段吊带术比保守疗法成功率更高。压力性尿失禁手术治疗的主要适应证包括：（1）非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。（2）中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。（3）生活质量要求较高的患者。（4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，同时存在压力性尿失禁时。行手术治疗前应注意：（1）告知患者：压力性尿失禁本身只影响患者的生活质量，并无生命危险。（2）征询患者及其家属的意愿，告诉患者，决定是否手术的关键因素是症状引起的困扰程度。在充分沟通的基础上做出是否手术的选择。（3）注意评估膀胱尿道功能，必要时应行尿动力学检查。（4）根据患者的具体情况选择术式，要考虑手术的疗效、并发症及手术费用，并尽量选择创伤小的术式。（5）尽量考虑到尿失禁的分类及分型，并作针对性治疗。（6）应嘱咐患者术后坚持盆底训练和保持体形的重要性。（二）手术类型1.尿道中段吊带术 DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理论这一假说，认为腹压增加时，伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升，是控尿的主要机制之一m。据此，Ulmsten（1996）等应用中段尿道吊带术治疗压力性尿失禁，为压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命性改变。尿道中段吊带术按吊带最终放置的位置可将此类手术分为耻骨后尿道中段吊带术（如TVT）、经闭孔尿道中段吊带术（如TVT-O）和单切口尿道中段吊带术（如MiniArc，也称为迷你吊带）。（1）耻骨后尿道中段吊带术（高度推荐）：TVT作为此类术式中的第一种术式在1996年进行首次报道，自此压力性尿失禁手术治疗真正进入微创阶段。此后出现了很多类似的吊带手术（吊带的材质和设计不同，或穿刺方向不同），穿刺方向可分为down-up（通过阴道切口插入2个套管针并穿过耻骨后空间，从腹壁离开，如TVT）和up-down术式（通过腹部切口插入2个套管针并穿过耻骨后空间，通过阴道切口离开，如SPARC）。各类吊带术之间的比较显示治愈率无明显区别，短期疗效均在90%以上。2008年Nilsson等首次进行了TVT手术超过10年的长期疗效报道，疗效仍持续超过90%，这类手术的最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。目前，TVT术式已在全世界范围内成为手术治疗SUI最常用的术式。尽管此类手术并发症并不常见，但有时可出现以下的术中和术后问题：1）膀胱穿孔：易发生在初学者或以往施行过手术的患者。术中反复膀胱镜检查是必不可少的步骤。如果术中出现膀胱穿孔，应重新穿刺安装，并保留导尿管1～3天；如术后发现，则应取出吊带，留置导尿管1周，待二期再安置吊带。2）出血：出血及耻骨后血肿并不罕见，多因穿刺过于靠近耻骨后或存在瘢痕组织。当出现耻骨后间隙出血时，可将膀胱充盈2小时，同时在下腹部加压，阴道内填塞子宫纱条，严密观察，多能自行吸收。3）排尿困难：多因悬吊过紧所致。另有部分患者可能与术前膀胱逼尿肌收缩力受损/膀胱出口梗阻有关，此类患者进一步行尿动力学检查有所帮助。对术后早期出现的排尿困难，可做间歇性导尿。1%～2.8%患者术后出现尿潴留而需切断吊带，可在局部麻醉下经阴道松解或切断吊带，术后排尿困难多立刻消失，而吊带所产生的粘连对压力性尿失禁仍有治疗效果。4）尿道损伤：如果手术中意外损伤尿道，医师不应放置网状吊带。5）其他并发症：包括对置入吊带的异物反应或切口延迟愈合、吊带侵蚀入尿道或阴道、肠穿孔和感染等，最严重的是髂血管损伤。（2）经闭孔尿道中段吊带术（高度推荐）为减少经耻骨后穿刺途径所带来的膀胱穿孔、甚至肠道或骼血管损伤的并发症，2001年Delorme首先报道了out-in的经闭孔途径，即TOT术式，即套管针从双侧腹股沟切口进入，通过阴道中间切口离开。2003年deLeval报道了的in-out的经闭孔途径，即TVT-O术式，即套管针从中间阴道切口进入，通过双侧腹股沟切口离开。此类术式的近期有效率为84%～90%，对首次接受经闭孔路径的单纯女性压力性尿失禁患者，与经耻骨后路径的疗效相当。经闭孔尿道中段吊带术尽管基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性22，但有可能增加阴道损伤的风险23。少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等。近年来为降低TOT手术阴道分离面较大，吊带容易移位的问题，推出了改进版的TVT-ABBREVO，获得了初步的肯定结果。总的来讲，经闭孔和耻骨后似乎具有相当的治疗效果。对包括超过8600名女性在内的55项随机试验进行的系统评价和荟萃分析显示两种吊带类型的1年主观和客观治愈率相似，经闭孔组治愈率为62%～98%，经耻骨后为71%～97%。对包括超过15855名患者在内的28项随机试验进行的第二次系统评价和荟萃分析发现，经耻骨后吊带的主观和客观治愈率高于接受经闭孔吊带的患者。（3）单切口尿道中段吊带术（可选）：为进一步降低并发症，2006年开始出现了单切口的尿道中段吊带术（如MiniArc，也称为迷你吊带）。与经耻骨后和经闭孔不同，该术式吊带长度较短（约8cm而不是40cm）；仅需要阴道前壁中段处一个切口，而不需要腹部切口。单切口尿道中段吊带术有两种不同的术式，基于它们的解剖路径和它们所附着的部位：U形（U）附着泌尿生殖隔膜的结缔组织和吊床（H）附着在闭孔内肌。但因其疗效明显低于经耻骨后尿道中段吊带术，传统的单切口吊带术已逐渐退出市场。近年来，在原有单切口吊带的设计基础上，增加了可固定的锚栓，有望改善传统单切口吊带疗效不稳定的缺点。并且在吊带一侧设计了可对吊带松紧度进行调节的装置，与TVT-O等吊带相比，理论上可使吊带的松紧度调整至更合适的程度。但文献显示：可调节的单切口经闭孔尿道中段吊带术1年的短期疗效与TVT-O的比较并无明显优势（84%vs.85.5%），对其远期疗效也尚缺乏临床观察。对15个随机试验进行系统评价和荟萃分析，比较单个切口与全长中段尿道吊带术治疗效果，发现经闭孔和经耻骨后的客观治愈和主观治愈明显更好。鉴于现有证据，对于计划中段尿道吊带手术的女性患者，我们推荐使用全长而不是迷你吊带。2.膀胱颈吊带术（可选）膀胱颈吊带也称为近端尿道吊带，吊带臂固定于耻骨或Cooper韧带；当吊带臂固定到腹直肌筋膜时，被称为阴道吊带。膀胱颈吊带放置在近端尿道和膀胱颈水平的尿道下方。该过程通常使用阴道和腹部切口进行。这些吊带可以由生物材料（包括患者自己的组织）或合成网状物制成。3.尿道填充剂注射术（可选） 尿道填充剂注射术是治疗压力性尿失禁的最微创的外科术式，在内镜直视下，将填充物注射于尿道内口黏膜下，使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，增加尿道内口的闭合，达到控尿的目的。与前述治疗方法不同，填充物注射治疗不是通过改变膀胱尿道角度和位置，而主要通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。其最佳适应证是单纯因ISD所导致的压力性尿失禁患者。尿道填充剂注射术通常适用于无法忍受或希望推迟手术的女性。此外，该术式也可用于一些尿失禁术后复发或难治性尿失禁的患者。常用注射材料有硅胶粒、聚四氟乙烯和碳包裹的锆珠等，其他可用注射材料有鱼肝油酸钠、戊二醛交连的牛胶原、自体脂肪或软骨、透明质酸/聚糖酐和肌源性干细胞等。优点是创伤小，严重并发症发生率低，并可多次重复进行。不足之处：①疗效有限，近期疗效30%～50%，远期疗效差。双盲随机对照临床研究证实，注射自体脂肪疗效与安慰剂之间的差异没有显著性；②有一定并发症，如短期排空障碍、感染、尿潴留、血尿、个别材料可能过敏和颗粒的迁移等，严重并发症为尿道阴道瘘。因此，尿道旁填充物注射术可选择性用于膀胱颈部移动度较小的I型和Ⅲ型压力性尿失禁患者，尤其是伴有严重合并症不能耐受麻醉和开放手术者。则上需要先处理梗阻，随访3个月后根据病情再行抗尿失禁治疗。五、随访（一）盆底肌肉训练（PFMT）的随访1.时间：至少训练8周。2.内容和指标：主要随访PFMT治疗后的疗效。（1）高度推荐连续72小时排尿日记和1小时尿垫试验。（2）推荐国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF），指标包括尿失禁次数和量、生活质量评分等。（3）可选尿流动力学检查或盆底肌收缩强度测试。3.疗效判定：完全干燥为治愈；尿失禁减轻为改善；两者合称有效；尿失禁不减轻甚至加重为无效。（二）药物治疗的随访1.时间多为3～6个月。2.内容和指标（1）高度推荐连续72小时排尿日记和1小时尿垫试验。（2）推荐国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF），指标包括尿失禁次数和量、生活质量评分等。（3）可选尿流动力学检查。药物治疗随访时需注意药物的不良反应的观察及记录：如a受体激动剂常见的血压升高、头痛、睡眠障碍、震颤和心悸、肢端发凉和立毛等副作用；雌激素有可能增加乳腺癌、子宫内膜癌和心血管疾病的风险；度洛西汀有恶心等副作用。（三）手术治疗的随访1.时间推荐术后6周内至少进行1次随访，主要了解近期并发症。6周以后主要了解远期并发症及手术疗效。2.内容和指标（1）高度推荐连续72小时排尿日记和1小时尿垫试验。（2）推荐国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF），指标包括尿失禁次数和量、生活质量评分等。（3）可选尿流动力学检查，尤其是无创检查，如尿流率B超测定剩余尿量。（4）对压力性尿失禁的术后随访中还必须观察和记录近期和远期并发症。近期并发症常见有出血、血肿形成、感染、膀胱尿道损伤、尿生殖道瘘、神经损伤和排空障碍、大腿内侧疼痛等。远期并发症有新发尿急、耻骨上疼痛、性交痛、尿失禁复发、慢性尿潴留及吊带的侵蚀等。六、预防（一）普及教育压力性尿失禁是中老年女性的一种常见疾病。首先，医务人员应逐步提高自身对该疾病的认识及诊治水平，并广泛开展健康宣教活动，使公众认识并了解这是一种可以预防和治疗的疾病。便于对该疾病做到早预防、早发现、早治疗。对于压力性尿失禁患者，还应注意心理疏导，向患者及其家属说明本病的发病情况及主要危害，以解除其心理压力。将其对患者生活质量的影响降到最低限度。（二）避免危险因素根据尿失禁的常见危险因素，采取相应的预防措施。1.对于家族中有尿失禁发生史、肥胖、吸烟、高强度体力运动及存在便秘等长期腹压增高者，如出现尿失禁症状，应评估生活方式与尿失禁发生的可能相关关系，并据此采取改善生活方式等措施以减少压力性尿失禁的发生机会。2.盆底肌训练（PFMT）（高度推荐）：盆底肌训练PFMT通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张，增强盆底肌张力，恢复盆底肌功能，增强尿道阻力，可达到预防和治疗尿失禁的目的。特别是产后及妊娠期间行有效的盆底肌训练，可有效降低压力性尿失禁的发生率和严重程度。3.生物反馈（推荐）生物反馈是借助电子生物反馈治疗仪，可指导患者进行正确、有效、自主的盆底肌肉训练，患者可更直观地观察到收缩的效果，掌握收缩强度，并形成条件反射。4.选择性剖宫产（可选）：与自然分娩相比较，选择性剖宫产可降低或减少压力性尿失禁的发生。但选择性剖宫产时，还应考虑到社会、心理及经济等诸多因素。2022年11月18日63
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 门诊中常有患者咨询，女性尿失禁为什么有时候好一些，有时候就严重了，到底是怎么回事？跟哪些因素有关呢？西安交大一附院泌尿外科李旭东教授介绍：其实尿失禁的严重因素与体内的激素分泌水平有关，比如说月经期前后，尿失禁的现象会好一些，经期后又会重一点。女性的尿控不光是尿道活动度的问题，还有尿道黏膜的问题，所以会随着体内的激素，月经有变化。另外，冬季膀胱收缩的活动度更高一些，有些人到了冬天就想尿尿，尿失禁就会更严重些。严重的患者“动则尿出”，感觉一直有漏尿的存在，这个时候一般采用保守治疗，效果不是很好，需要进行手术治疗了。女性尿失禁常见的分类中常见的压力性尿失禁，一般治疗遵循先康复训练，也就是凯格尔训练，药物治疗，病情严重的患者进行TVT，TVT-O手术治疗，这两种手术治疗的方式属于微创，术后并发症少，治愈率高，达到98%以上。延伸阅读：为什么会出现女性压力性尿失禁？女性压力性尿失禁的原因是尿道括约肌张力减低，或者是尿道周围的肌肉和韧带松弛，导致女性控尿的能力减弱，在平时可以正常的控制排尿，但是当腹内压突然增高，如大笑、咳嗽或者是剧烈运动的时候，腹内压突然增高，膀胱内的压力超过了尿道阻力，就会出现尿液不自主的自尿道外口漏出的现象，这种压力性尿失禁常见于多次分娩或者是绝经后的妇女。尿失禁有很多的类型，比如真性尿失禁、充盈性尿失禁、急迫性尿失禁和压力性尿失禁等，不同类型的尿失禁发生的原因不同，其中女性最常见的是压力性尿失禁。2022年10月19日127
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别女性，年龄59岁，病龄八九年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；森福罗0.25mg每次一片，一天三次；文拉法辛一天一次晚上睡前一片。目前主要症状：颤抖，小碎步，行动慢，面具脸，说话慢，声音小，嗅觉功能减退，最近两个月出现自主神经功能紊乱症状，尿频，尿失禁，因此患者不愿意出门，有时候很尴尬，影响正常生活和社交活动。想要咨询的问题：请问教授出现这种自主神经功能紊乱的症状应该怎样治疗好呢，需要调药吗，手术治疗怎么样，谢谢李教授。今天讲课的重点话题是一个泌尿系统的问题，其实今天在门诊也有一个患者严重的尿频尿失禁，不敢出门，稍微一憋气或者一咳嗽就容易尿裤子，我想这方面的因素在很多帕金森患者中间不少见。今天咱们从具体的病例来看一看具体的表现情况。有的患者是白天尿频，控制不住，甚至说尿裤子，尿失禁这种情况。有的是到晚上，尤其是到了后期，帕金森这个病到了后期以后，晚上知道有一个共同的问题是翻身困难，头四五年感觉不出来，刚得病的前几年可能感觉不出来，过了五六年以后慢慢觉得翻身困难，晚上夜尿又增多，每次想起身的时候有时候来不及就容易尿裤子。今天的患者女性，59岁，病史八九年，在我们医院也就诊过，目前用药的情况是美多芭每次半片，一天三次，森福罗是0.5的，每次一片，又是一天三次，还有文拉法辛，睡前也是吃一片，可能也有精神情绪的问题。目前她主要的临床表现是抖动、震颤、小碎步，行动比较慢，就脸上没有表情，说话比较慢，声音越来越小，嗅觉功能减退。她表述的这一系列的症状说明了这是一个典型的帕金森病，最近这一两个月出现了自主神经功能紊乱（她自己描述的），其实这位患者还是比较专业，也是属于学习型的患者，能用很专业的名词描述出来，有尿频尿失禁的情况，因此这个病人不愿意出门，参加社交活动的时候也很尴尬，容易出现不好预测的情况。她想问如果出现了这种自主神经功能紊乱的情况应该怎么治疗，需要调药吗，手术治疗效果怎么样？咱们先分析一下她用药的情况，药物没有问题，八九年，震颤为主的，抖动、单纯的震颤为主进展比较缓慢，但是后期也有冻结步态了，小碎步，步态障碍，我想这个再慢，病史八九年的患者对生活的影响也是非常严重的，更何况伴有比较严重的自主神经功能紊乱。自主神经功能紊乱属于帕金森的运动症状还是非运动症状？它是一个非运动症状，因为非运动症状包括的范围比较广，包括了自主神经功能紊乱，也包括睡眠障碍、神经精神的症状，当然还包括其它感觉的障碍等等。对于神经精神症状，前期给大家讲过，幻觉、焦虑、抑郁，睡眠障碍大家也很熟悉，入睡困难，就RBD（快速眼动睡眠行为障碍），这都是这些功能障碍。自主神经功能紊乱是一个什么情况呢？膀胱的功能障碍是自主神经障碍里面比较多见的一种，大家都想一想，膀胱的一些功能障碍有这么几种表现，一个是过度的尿频尿急，一有尿意马上憋不住，必须要第一时间上厕所，要是等不及就容易尿裤子，这是尿急尿频尿失禁。还有排尿困难，梗阻症状，刚才我说的是刺激症状，好像是有刺激感，过度排尿。还有一种是梗阻，想排尿的时候排不出来，表现为排尿有迟疑，有停顿，尿的时候尿流比较细，而且有尿潴留，尿潴留的情况就是膀胱咱们正常人能够排空，排一次尿能排空，但是尿潴留的患者因为膀胱肌肉功能问题，容易产生尿潴留，就是排尿不尽的这种情况。有没有一些研究看这种情况出现在帕金森的哪个阶段和哪些因素相关，我们说有没有一些风险因素，是跟年龄大有关还是跟性别有关。从目前的研究来看，有的研究发现年龄越大和尿残量，包括过度活动是有关系，而且发现男性容易出现。为什么有的患者说你们临床研究研究什么，有的说往东走，有的说往西走，你们这些学问家都好像瞎说八道一样，搞不清方向。其实这就是表述了临床特征的一个差异性和多样性，这种研究做的越多，我们会发现更多的有规律性，但是每一个人的生活习惯不同，干扰的因素太多，年龄相关性，日常对疾病的了解、饮食，包括工作习惯都不相同，所以每一个中心得出的结论一定不一样的，这反而从侧面证实了研究的客观性，就是说他把他所研究人群的真实一面反映给大家。我想大部分患者为什么得不到一个比较精确的数据呢？就是因为他不是所在的一个研究中心，得不到更广泛的我们所谓的多中心，就是全球各个大的中心数据汇总的一个结果。所以目前总体来看并没有说哪一个因素和膀胱的异常是有关系。也有人觉得说会不会说你这个震颤为主或步态障碍出现以后，平衡姿势障碍出现以后，或者认知障碍出现加重以后会加重这种膀胱的功能障碍，会加重尿急或者其它的功能障碍。有的研究的确提示有这个倾向，它和疾病的严重程度是有一定的反应，但是也有一部分在早期，当然我说的是少部分患者在疾病的早期就会出现尿频尿急的情况。还有一些患者会发现在增加左旋多巴剂量，就是美多芭、息宁或者达灵复这些剂量的时候，夜尿的风险会增加，但是有一个相对统一的认识，就是这些患者出现了相对的认知障碍和严重焦虑情绪的时候也会加重尿路的意外症状。其实从正常的排尿来看的话，我们讲排尿是通过了什么来控制呢？首先我们讲是下尿路，小尿路有尿道、膀胱，这两个器官的结构有括约肌，就尿道的内括约肌和外括约肌，括约肌相当于一个松紧带一样，在尿道起到松开松紧，就调节储存和排出的作用。这个肌肉相当于尿道的松紧带一样，就是卡口这么一个肌皱是受到自主神经来支配的，尤其是交感神经支配，这种神经支配的确受到大脑的配置，大脑的环路出现问题不光是皮质，我们经常说基底节，它都对排尿有反馈作用。所以我们就可以得出一定的结论，的确是帕金森患者出现病变以后和他这个症状是相关联的，有的患者有体位性低血压，也是相关的，因为它的控制中心都是相邻的，就是邻居，影响了这个结构之后，对旁边的结构也有一定的影响。现在怎么来诊断？其实目前的诊断有很多，在临床上可以应用的检查，比如说超声可以做检查，首先可以看看有没有残尿量，还有尿动力学检查，尿动力学检查也可以判断膀胱的功能，因为在我们中心对一部分症状患者也进行了尿动力学检查。我想对患者来说，既有卡口的括约肌，像松紧带一样，就卡在尿道上，限制排尿的。也有作用于膀胱的憋尿机，就收缩膀胱的，来排出尿液的。就像气球一样，你用手压气球，你如果用手抓了气球的口，那么气球排气就减少。如果你的手松一松，气球排气多，这有点像憋尿机和扩液机动作的作用原理。我想帕金森患者中间最常出现的并不是说你这个括约肌出现问题，当然也有卡口的时候松驰，大部分是因为憋尿机没有力量，排尿没有力量。另外还有一些是多度活跃，卡口也不好或者憋尿机也出现了过度的活跃，那就容易出现尿急情况。出现这种情况之后，过度活跃我们一般会用抗胆碱的药物来治疗膀胱过度活动，这类药物有奥昔布宁、索利那新等，这都是一些抗胆碱药物。这些药物对患者有一定的作用，但是一般来说我们不建议长期使用，为什么？因为它的确是有一些不良反应，这类的不良反应主要是有便秘、口干、头疼，再长时间应用，大家知道这类药物有认知障碍的一些副作用，所以对后期的一些患者我们不建议过度使用。最常用的治疗方法大家可以想象吗，就是康复锻炼，康复锻炼的确是非常有作用，康复锻炼就是通过盆底肌的锻炼，膀胱的再训练改正不良习惯来改善膀胱的功能。盆底肌的训练有很多的参考，比如抬杆训练，提高锻炼盆底肌，在国外也有很多系统性的训练，包括一些老年妇女、生育期的妇女进行抬杆训练，能够提高控尿能力，这是对盆底肌肉锻炼以后特别有效的一个方式，所以在临床上还是比较提倡康复锻炼。再就是生活习惯，尤其是在夜间，减少饮食、减少饮水量。还有一些药物，因为小尿路的功能障碍和左旋多巴的使用是密切相关的，左旋多巴也能对膀胱过度活动产生一定的影响，它是一个基础疗法。有的患者说我过度使用了左旋多巴，可能这个症状会加重，但是如果不使用的话，对于症状可能也不是一个好的作用，因为目前从临床来讲的话的确是有两面性。有一些患者，就是排尿困难的、尿潴留或者充盈性的尿失禁，就是说你膀胱过度充盈导致的尿裤子、尿失禁这种情况，对一些药物是要谨慎使用的。比如说特拉唑嗪、坦洛新的这类药物是一定要谨慎使用的，因为它都是有一些副作用。我们临床你说有没有抗帕金森的一些药物对症状有改善呢，对一些患者你可以尝试用金刚烷胺或者说司来吉兰可能会有一定的效果，但是个体差异也比较大。最后就是DBS手术，它很神奇的地方就是能够改善大脑的神经环路，调节神经环路以后对排尿反射，包括脑内调节相关的一些环路是有一个改善调节的作用。对于这种尿频、夜尿增多，的确我术后很多患者说夜间睡眠改善了，夜尿明显减少了。因为我做完手术的患者很多都给我反映这种情况，的确有可以调节性。但是它调节的机理，通过什么环路，通过什么样的机制来进行调节，我们依然在研究中间。通过丘脑底核我们进行DBS以后它可以抑制下丘脑核排尿反射通路相关的神经元，来抑制他这种过度的排尿反射，防止出现过度的尿频尿失禁这种情况。我想今天对于排尿自主神经紊乱的情况就给大家介绍到这儿，的确困扰了很多患者，没法出门，一出门就是到处找卫生间，而且成年纸尿裤虽然能起到一定的作用，但是国内的中老年人都觉得带纸尿裤是一种特别不好的行为，所以说大家也不愿意带，也不愿意外出进行社交生活。其实纸尿裤大家可以尝试使用，因为这的确可以改善一部分的生活质量。如果这位患者到了时间的话，也可以过来评估一下，考虑进行手术治疗，会有一定的帮助和改善。2022年08月24日612
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江长琴副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科 尿失禁广义来说包括漏尿，尿失禁类型比较多。尿瘘多为盆腔手术后并发症，其中膀胱阴道瘘又是非常常见的。传统经腹手术创伤比较大，推荐经阴途径的修补方法。 一位来自西藏的阿姨，盆腔手术后漏尿严重，经诊断并发膀胱阴道瘘，长期被尿液浸透衣裤，需要佩戴成人尿不湿。在我院援藏大夫龚宾宾医生的引荐下，患者不远万里来到安医大一附院泌尿外科求治。女性泌尿亚专科组迅速安排检查并给予实施经阴膀胱阴道瘘修补，整个手术过程非常顺利。经阴膀胱阴道瘘修补术相比于经腹、腹腔镜修补的优势显而易见，微创经济并且患者恢复快。我院近几年开展的经阴膀胱阴道瘘修补术效果很好，值得临床推广应用。2022年01月18日970
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