前列腺癌

随着诊疗技术的进步，前列腺癌患者的5年生存率显著提升，前列腺癌进入慢性疾病管理时代。雄激素剥夺治疗是晚期前列腺癌患者的基石治疗方案，并贯穿患者治疗的各阶段。前列腺癌药物去势治疗后的疾病进展、治疗相关不良反应以及相关并发症已成为前列腺癌长期管理的一大难题，影响患者的生存及生活质量。除了在诊断和治疗过程中需要注重前列腺癌的疾病管理，更应该密切随访药物去势治疗后患者的整体情况，尤其对于处于疾病治疗关键阶段的患者，应在疾病重要节点（疾病阶段起始点和治疗切换点）监测睾酮或其他指标，避免错过最佳治疗窗口期。前列腺癌随访管理应该兼顾疾病本身治疗阶段特点（疾病分期、既往症状、预后因素及治疗方案）和患者自身诉求，定制个性化的随访策略，更好地提高患者治疗依从性，改善预后。目前中国尚缺乏前列腺癌患者药物去势治疗后随访及生活质量管理的指南或共识，为此，中国前列腺癌研究协作组组织国内相关专家制定了前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版），以期为接受药物去势治疗前列腺癌患者的随访及生活管理提供参考，进一步改善中国前列腺癌患者的预后及生活质量。【关键词】前列腺肿瘤；药物去势；随访；生活质量；共识在全球范围内，前列腺癌作为男性的第2大常见肿瘤，已成为一项重大的公共健康问题。随着医学诊疗技术的进步以及前列腺癌早筛意识的不断普及，前列腺癌患者的5年生存率显著改善。美国癌症协会发布的2023年恶性肿瘤统计数据显示，美国前列腺癌患者的5年相对生存率已达97.0%，仅次于甲状腺癌。中国前列腺癌患者的5年生存率虽然与美国存在差距，但2012—2015年中国前列腺癌患者的年龄标化5年相对生存率也已从2003—2005年的53.8%提高至66.4%。生存时间的延长预示前列腺癌进入慢性疾病管理阶段。在长期的治疗和康复过程中，患者的生活质量、疾病认知、心理状态等问题应在随访期间给予相应的支持和指导。随访是前列腺癌疾病管理的关键环节。通过随访可以评估前列腺癌患者短期及长期肿瘤结局，提高患者对病情的认知，确保治疗依从性；医师可以定期了解患者的治疗效果和病情进展，以便在出现疾病临床进展时指导进一步的治疗，监测治疗的不良反应以及并发症，关注患者治疗体验及生活质量并进行相关心理支持。在前列腺癌的疾病管理中，随访策略的制定不仅要考虑患者具体情况，也需要根据疾病本身的阶段性特点进行个性化随访，从而更精准地达到随访目的。目前，雄激素剥夺治疗（androgendeprivationtherapy，ADT）是除早期前列腺癌外的多个治疗阶段的基石性方案，尤其是局部晚期和转移性前列腺癌阶段。前列腺癌患者经ADT后，因雄激素水平下降会导致潮热、性功能障碍、骨质疏松和骨折风险升高、认知改变和抑郁等不良反应，也影响患者的生理和心理健康，从而导致生活质量下降。因此，在长期的ADT过程中，疾病治疗关键阶段的患者应在疾病重要节点（疾病阶段起始点和治疗切换点）密切监测睾酮或其他指标，避免错过最佳治疗窗口期。前列腺癌患者应坚持定期规范随访，临床医师也可及时了解病情变化，完善前列腺癌的全程管理。然而，相较于欧美发达国家完善的随访要求，当前我国前列腺癌的随访情况仍有一定的不足之处，失访率较高，主要体现在：（1）当前对于前列腺癌提倡个体化治疗，而针对不同疾病阶段缺乏个体化的随访策略指导；（2）患者自身对疾病认知不到位，对既往病情描述不清或部分遗忘，或因经济、地域等问题，导致自主随访意识薄弱等；（3）根据患者的具体病情，较长的治疗间隔可能会对患者的随访管理构成挑战，增加患者错过预定复诊和后续治疗的风险。制定严密的随访计划不但可及时监测前列腺癌患者接受ADT的疾病进展，还可通过对不良反应及伴随疾病的管理提高患者生存及生活质量。前列腺癌患者的随访应兼顾疾病本身治疗阶段特点（疾病分期、既往症状、预后因素及治疗方案）和患者自身诉求，定制个性化的随访策略，更好地提高患者治疗依从性，改善患者预后。但是，国内尚缺乏探讨前列腺癌药物去势治疗后随访及生活管理的指南或共识。为此，中国前列腺癌研究协作组组织国内相关专家制定了本共识，以期为前列腺癌患者的随访及生活管理提供参考。一共识制定方法1.共识形成过程：该共识是由中国前列腺癌研究协作组制定，由42位专家组成。2023年12月线上召开了第1次共识讨论会议，工作组审查并讨论了中国前列腺癌药物去势治疗随访管理的现有证据，并根据现有的临床证据和工作组成员的集体经验形成共识建议初稿。根据工作组成员充分协商达成的一致意见修订了相关建议，最后形成共识终稿。2.文献检索：检索词有“前列腺癌”、“随访”、“生活管理”、“药物去势治疗”、“新辅助治疗”、“转移性前列腺癌”，“prostatecancer”、“follow-up”、“medicalcastration”、“qualityoflife”、“neoadjuvanttherapy”、“metastaticprostatecancer”。数据库包括PubMed、EMBASE、谷歌学术、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中华医学期刊全文数据库。纳入的标准为随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例报道、系统综述、Meta分析、临床实践指南、专家共识。二前列腺癌疾病治疗关键阶段在前列腺癌疾病发展过程中存在治疗关键阶段，会严重影响患者治疗及预后。本共识提出以下5个前列腺癌药物去势治疗关键阶段，分别为新辅助治疗阶段、高危前列腺癌起始辅助治疗6个月内、生化复发（biochemicalrecurrence，BCR）阶段、新诊断转移性激素敏感性前列腺癌（metastatichormonesensitiveprostatecancer，mHSPC）初始药物治疗后前6个月以及转移性去势抵抗性前列腺癌（metastaticcastration-resistantprostatecancer，mCRPC）阶段。处于疾病治疗关键阶段的患者需要更为密切的随访频率，应按照每个月频率回院随访，以便及时发现疾病进展，更换治疗方案，提高患者治疗依从性。1.新辅助治疗阶段：新辅助治疗目前虽然未被纳入国际指南推荐，但在临床研究和实践中采用新辅助治疗改善局限及局部晚期前列腺癌患者预后仍是目前临床关注的热点。目前临床中常用的新辅助治疗方案包括ADT单药治疗、ADT联合新型内分泌治疗及ADT联合化疗。在前列腺根治术或根治性放疗前进行新辅助治疗可以有效缩小肿瘤体积、减少局部肿瘤负荷、降低术前肿瘤临床和病理分期、改善其他病理不良结局（如淋巴结阳性率、手术切缘阳性率等），为实施根治性手术提供机会，但目前尚无证据表明患者会有预后获益。在新辅助治疗前，为确保患者的依从性及后续治疗的连续性，应该对患者进行全面系统的评估。新辅助治疗后，需根据前列腺特异性抗原（prostate-specificantigen，PSA）水平或影像学检查评估患者是否具备手术指征。同时，从患者需求角度来看，患者对肿瘤的缓解情况及指标的控制情况会更为关切，因此会倾向每个月回院随访，增加治疗依从性，获得最佳手术时机。2.高危前列腺癌起始辅助治疗6个月内：与接受根治性治疗的低危或中危前列腺癌患者相比，高危前列腺癌患者发生BCR、转移和恶性肿瘤相关死亡的风险更高。因此，对于分期较晚、存在不良病理特征及较多BCR危险因素等的高危前列腺癌患者，根治性治疗后应进行规范化随访，有利于及时发现BCR征象及转移情况，从而在适当情况下进一步给予个性化辅助治疗或综合干预。虽然以放疗为基础的治疗是目前国际指南推荐的辅助治疗方案，但鉴于经济状况、治疗便捷性和可及性等因素，ADT常作为我国高危前列腺癌患者根治性治疗后的主要辅助治疗手段，其目的在于控制前列腺癌进展。目前局限高危患者的术后辅助治疗时机和时间存在争议，但由于患者术后6周内进行内分泌治疗会影响根治术效果的判断，因此术后6周内不建议行内分泌治疗。高危前列腺癌患者在行辅助内分泌治疗初期，应及时关注切缘残余病灶及微小转移灶的治疗效果（值得注意的是，如果PSA降到极低水平或检测不到，则无法评估潜在病灶）以及患者血清睾酮水平的变化，建议每1～3个月回院随访1次。3.BCR阶段：前列腺癌根治术后，仍有15%～45%的患者会出现BCR。BCR是提示前列腺癌根治术后复发或转移的重要依据之一，也是考虑是否需要调整治疗策略的重要节点。若患者在根治术后出现BCR，应结合影像学检查进行全面评估，以判断是否已发生临床复发。而对于已经发生BCR而没有检测到的患者，可能错过早期挽救性治疗时机，进而影响生活质量甚至预期寿命。因此对于前列腺癌根治术后患者，应重视BCR的早期发现、正确评估和规范化随访干预，以改善患者的远期健康结局。前列腺根治术后BCR患者进行风险分层有助于制定个体化治疗方案。EMBARK研究表明，高危BCR患者接受ADT联合新型内分泌治疗可显著改善生存。一项多中心研究结果支持高危BCR患者接受早期挽救性放疗，低危BCR患者进行定期监测。此外，PSA持续（定义为术后PSA≥0.1ng/ml）是前列腺癌根治术后复发的不良预后因素，术后应密切监测PSA，以评估是否出现PSA持续。4.新诊断mHSPC初始药物治疗后前6个月：转移性前列腺癌是严重影响患者预后的重要疾病阶段。根据2023年美国国家癌症研究所统计数据，局限性前列腺癌患者的5年相对生存率已接近100%，而发生远处转移的前列腺癌患者5年相对生存率只有34.1%。我国每年新诊断的mHSPC比例高达54%，疾病负担较重。作为新兴的系统治疗方案，以ADT为基础的二联或三联治疗方案目前临床应用也较为普遍。不同联合治疗方案的快速发展在提高患者获益的同时也使患者管理更加复杂。在ADT联合治疗的早期，可能会存在睾酮和PSA水平的波动、骨“闪烁”的发生以及点火效应。此外，新型联合用药方案引起的药物不良反应和经济负担对患者的随访管理影响也应引起充分关注。mHSPC作为延缓疾病进展的mCRPC关键治疗窗口应引起足够重视。5.mCRPC阶段：mCRPC是前列腺癌特征性的疾病阶段，也是临床治疗策略的重要切换点。mCRPC具有高度侵袭性，整体预后较差，中位生存时间仅为17.5～34.7个月。在mCRPC阶段，患者应在维持去势治疗的基础上，开启后续治疗。因此，在mCRPC阶段的患者依然要密切监测睾酮水平，使其维持在去势水平，其随访频率应根据下一步的治疗方式而定。此外，超过70%的mCRPC患者会出现骨转移，而骨转移还会引起病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（skeletal-relatedevents，SREs），患者出院后仍需面对诸多骨相关问题，严重影响生活质量。因此，在mCRPC阶段，推荐在确诊前列腺癌骨转移时即考虑应用地舒单抗等骨保护剂，以降低或延缓SREs的发生。mCRPC阶段治疗的目标主要是延长生存，改善生活质量。在治疗期间医师需让患者定期密切随访，随访时间间隔应根据患者主诉及具体治疗方式进行调整。前列腺癌药物去势治疗关键阶段对前列腺癌患者的生存质量及生活影响较大，应对处于此阶段的患者进行专业、规范、密切、全程的个性化随访。从患者需求角度出发，规范的个性化随访不仅有利于监测前列腺癌疾病发展进程，还可以在肿瘤出现进展时及时接受更合适的治疗，从而获得更好的预后。从医师角度出发，密切随访有助于直观了解患者的治疗效果、病情进展以及心理情绪健康，在恰当时机调整治疗策略。此外，密切随访还能提高患者及家属对前列腺癌的认识，增强患者治疗信心及对疾病自我管理的意识。三前列腺癌药物去势治疗后的随访及生活质量管理去势治疗包括手术去势治疗和药物去势治疗，因手术去势治疗具有不可逆性，对患者心理造成影响，从而影响生活质量，故一般首选药物去势治疗。前列腺癌药物去势治疗后的随访策略必须根据疾病分期、既往症状、预后因素和既往治疗进行个体化随访。经药物去势治疗的前列腺癌患者应定期随访，建议药物去势治疗开始后前6个月应每月监测PSA水平，待疾病稳定后可至少每3～6个月监测血清PSA、睾酮水平和肝肾功能等。骨密度监测频率主要基于骨折风险来决定，骨折高危患者一般推荐给予骨保护剂，1～2年复查骨密度。而对于药物不良反应的监测，其随访频率应该更高，至少每1～3个月随访1次。由于ADT的预后结局差异较大，因此包括实验室指标和生活质量在内的结构化随访可能对患者和治疗医师更加有价值。（一）围手术期的随访1.新辅助治疗的随访内容前列腺癌新辅助治疗后应综合评估生化指标、影像学以及患者报告临床结局三部分内容。生化指标监测主要包括PSA、睾酮、血常规、肝肾功能以及血电解质等，并建议在同一实验室监测从而有助于准确评估治疗疗效。目前，PSA是新辅助治疗阶段评价前列腺癌疗效和预后的重要指标，其下降程度和水平与生存密切相关。建议在新辅助治疗之前以及新辅助治疗期间每1～3个月检测PSA水平，并通过临床症状、影像学检查等评估现有治疗是否有效，及时调整治疗方案。睾酮水平的监测可预测疾病进展风险并评估患者生存情况，其监测频率与PSA保持一致，此外，对于其他生化指标，如血常规、碱性磷酸酶、血电解质等也应在治疗期间每隔1～3个月或出现相关症状或疾病进展时监测。接受新辅助治疗的前列腺癌患者随访期间是否要进行影像学评估应该视PSA下降情况及疾病进展而定。如治疗期间出现PSA水平升高或症状加重，则建议根据新辅助治疗前的影像学情况进行以盆腔MRI检查或以正电子发射计算机断层显像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）为代表的全身影像学评估，也鼓励使用包括前列腺特异性膜抗原（prostatespecificmembraneantigen，PSMA）-PET-CT或PSMA-PET-MRI、MRI等能够发现肿瘤早期复发或转移的新兴检测技术，更为精准地评估患者病情。患者报告临床结局是从患者自我角度报告自身健康状况、功能状态以及治疗感受，从而评价治疗效果的重要指标。行新辅助治疗的患者大部分为高危局限性、局部进展期以及低转移负荷前列腺癌，虽然其临床症状不明显，但依然需要重视患者报告临床结局的记录与分析。2.根治性治疗后的随访内容（1）根治性手术：接受前列腺根治术的患者术后应进行定期随访，尤其是高危、病理分期较高、存在较多BCR风险因素及不良病理特征的患者，更应加强术后规律随访，以便及时发现局部复发和转移，对病情进行恰当全面综合评估，及时干预，制定后续治疗方案。前列腺癌根治性治疗后的定期规律随访主要包括PSA和影像学检查以及关注并发症发生情况。血清PSA水平的监测是前列腺癌随访的基本内容，根治性手术成功的患者在术后2个月PSA水平较低（＜0.1ng/ml），不易被检测到。根治术后规范的PSA水平的监测有助于及时发现BCR，并及时采取相应措施，避免延误治疗导致不良临床结局。《中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南2023》推荐PSA在治疗后前3年内每6个月随访1次，5年后至少每6～12个月随访1次。对于术后接受ADT辅助治疗的患者，应在治疗开始后的前6个月每个月同时监测睾酮及PSA水平，以证实治疗效果。对于无BCR且无症状的根治术后患者，不需进行常规骨扫描和其他影像学检查。若发生PSA持续升高、存在不良病理结果或存在转移症状，可以采取影像学检查来评估是否发生复发转移。根治术后，PSA水平＞0.2ng/ml以及持续升高可作为BCR的依据。考虑发生BCR的患者应进行的影像学检查主要包括经直肠超声检查、MRI、CT、PET-CT，需要根据不同个体进行综合全面评估后，选择适当的检测手段。影像学检查可以检测到根治术后的局部或远处转移病灶，但检测灵敏度依赖于PSA。PSA＜0.5ng/ml，PSMA-PET-CT灵敏度最高，可用于确诊根治术后BCR患者。在欧洲泌尿外科协会指南指出，若PSA＞0.2ng/ml推荐行PSMA-PET-CT检查，若PSMA-PET-CT不可行，且PSA＞1ng/ml可行18F-FluciclovinePET-CT或CholinePET-CT。若存在骨痛或者其他可能进展的症状，无论PSA是否升高，都应考虑行骨扫描或其他影像学检查。术后尿失禁及性功能减退是前列腺癌根治术后常见的并发症。建议随访时对性功能及尿控功能进行评估，具体评估内容参考前列腺癌特异性生活质量评估量表。（2）根治性放疗：根治性放疗不同于根治性手术，放疗后PSA变化规律、放疗相关不良反应等均与根治性手术有所差别，接受根治性放疗患者进行随访以评估前列腺癌治疗的效果、监测治疗并发症等。随访内容主要包括PSA监测、影像学检查（骨扫描、CT/MRI及PET-CT等）及治疗相关并发症等。根治性放疗后，PSA下降缓慢，PSA可能在放疗结束超过3年后达到最低值。目前对于根治性放疗后PSA最低值的预后判断最佳截断值仍有争议，一般认为在3～5年后PSA水平最低值达到0.5ng/ml的患者预后较好。接受根治性放疗后影像学检查可参考根治性手术后随访相关内容，需要特别指出的是，若根治性放疗后需要活检，应该在放疗18个月以后进行。此外，接受根治性放疗后需关注患者治疗相关并发症的发生情况，尤其是放射性膀胱炎和放射性直肠炎等，以及患者恢复情况。（二）转移性前列腺癌的随访药物去势治疗常与其他药物联合用于转移性前列腺癌的治疗，需根据治疗方案制定随访计划，监测治疗效果，制定后续治疗方案。对于M1期前列腺癌患者，还需尊重患者的诉求制定随访频率。随访内容主要包括肿瘤控制情况（血清睾酮水平、PSA、影像学检查等）、治疗相关并发症、常见不良反应监测、临床症状进展等。1.肿瘤控制情况：经药物去势治疗的前列腺癌患者中仍有13%～38%难以达到去势水平（血清睾酮＜50ng/dl），并且在长期治疗期间，24%的患者出现暂时性睾酮水平突增（睾酮＞50ng/dl）。此外，在确认PSA升高和/或临床进展的患者中，也需通过评估血清睾酮水平来确认其去势抵抗状态。因此，为保证患者药物去势治疗期间睾酮能够达到并保持在去势水平、明确患者的去势抵抗状态，建议患者在药物去势治疗初期6个月内每个月检测1次睾酮水平，疾病控制稳定后每隔3～6个月检测1次睾酮水平。若随访检测中患者未达睾酮去势水平，应考虑更换其他激动剂、拮抗剂或睾丸切除术进行治疗。药物去势治疗后的PSA水平影响患者预后，定期复查PSA也有助于及时明确患者病情，进而调整治疗策略。PSA的升高通常早于出现临床症状，药物去势治疗后可通过血清PSA评估疾病缓解情况。对于mHSPC患者，建议无症状和临床改善的患者每3～6个月监测1次PSA。根据临床症状和风险评估，可能需要更频繁地就诊。对于mCRPC患者，建议每４周监测1次PSA。仅靠PSA监测不足以判断转移性前列腺癌的进展情况。对于接受药物去势治疗转移性的前列腺癌患者，即使PSA未升高，也有可能出现影像学进展，因此使用ADT的转移性前列腺癌患者也应进行常规影像学随访。推荐采用CT/MRI进行软组织及内脏转移灶评估，影像学的进展建议参考前列腺癌临床研究协作组（PCWG）3标准进行判定。对于mHSPC患者，每６个月评估1次影像学检查；而mCRPC患者，建议前6个月每8周1次评估影像学检查，之后每12周1次。前列腺癌是易出现骨转移的恶性肿瘤之一。骨扫描有助于评估骨转移程度。建议通过定期规律随访骨转移病灶及时预防SREs，改善SREs带来的不良影响。对于mHSPC患者，推荐每６或12个月行骨扫描、CT/MRI。建议mCRPC患者每隔3～6个月进行骨扫描、CT/MRI。若初次随访发现≥2个新病灶，需在发现新病灶后≥6周复查骨扫描进行确认，进展日期为初次随访时间，具体评估标准见表1。2.药物去势治疗相关并发症：药物去势治疗中较为严重的并发症主要为代谢综合征、心脑血管疾病、骨吸收以及心理健康问题。接受药物去势治疗的患者罹患心血管疾病、高血压以及糖尿病的风险增加。在启动ADT前应详细询问患者有无糖尿病等代谢综合征病史以及心血管病史，并进行筛查；检查空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白等相关指标，对于合并糖尿病或心血管基础疾病者，应在ADT前咨询内分泌或心内科医师。在整个ADT期间，应每隔6～12个月再次评估。长期药物去势治疗引起的骨丢失高于年龄相关的正常骨丢失，从而增加了转移性前列腺癌患者骨质疏松症和骨折的风险。在启动ADT前可考虑采用双能X线吸收法（dual-emissionX-rayabsorptiometry，DXA）骨密度测试仪器评估接受治疗患者的骨密度。接受ADT治疗的低骨折风险男性（基于FRAX算法）可考虑每2～3年进行DXA复查。对于骨质减少或有中度或高度骨折风险的男性，应给予骨保护剂，并可考虑每1～2年复查DXA骨密度，直到治疗停止。也可考虑定期监测维生素D和血钙水平，需要时常规补充维生素D和钙。药物去势治疗同时也会影响患者的心理和认知健康，引起或加重抑郁焦虑等心理问题。此外药物去势治疗还可能与认知功能下降、痴呆或进展后的阿尔兹海默的发生有关。认知能力下降和疲劳可能在药物去势治疗开始后6个月内出现，但该情况会随时间推移而得到改善。因此，对转移性前列腺癌患者心理以及认知健康问题的关注应该是随访内容中的一个重要组成部分。在各个疾病阶段接受药物去势治疗过程中，均应评估患者发生相关并发症的风险，及时监测与治疗。3.常见不良反应监测：转移性前列腺癌患者在去势治疗基础上常需联合其他新型内分泌治疗、化疗等其他创新型药物，可能引起肝肾功能异常、骨髓抑制等不良反应。定期监测不良反应有助于及时发现不良反应并给予相关干预措施，确保患者治疗依从性，提高随访率。中性粒细胞减少症和发热性中性粒细胞减少症（febrileneutropenia，FN）是化疗常见不良反应之一。ADT联合多西他赛治疗期间，应密切监测患者的血常规，用药后1周内复查，后每3～5d复查，以便及早发现中性粒细胞减少症或FN。在ADT联合阿比特龙治疗期间，应注重加强对血电解质的随访。在治疗第1个月，需2周随访1次血电解质情况，后续可每4周随访1次。在应用PARP抑制剂时，应对其血液学不良反应引起充分重视，在治疗首个月应每周监测血常规指标，之后每月监测。转移性前列腺癌患者药物去势治疗后每月至少检测1次肝肾功能及血常规，其他不良反应随访情况详见表2。4.临床症状进展：转移性前列腺癌的临床症状可能与实验室或影像学检查结果不符。因此，需要定期随访患者的临床症状，检查患者是否存在脊髓压迫的早期体征、骨折风险增加的骨组织病变以及泌尿系统并发症（输尿管梗阻、膀胱出口梗阻等）。当怀疑患者出现疾病进展时，需要对肿瘤进行重新分期并调整后续随访计划。（三）生活质量结局ADT药物作为前列腺癌治疗的基石，贯穿前列腺癌从局限期到转移期的所有疾病阶段。同时ADT及疾病所带来的不良反应使患者面临较多的躯体和心理问题，如药物去势治疗导致的不良反应涉及多个器官系统，影响患者的生理和心理健康，导致患者生活质量下降。在我国开展的一项促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasinghormoneagonist，GnRHa）治疗前列腺癌的现状调查结果显示，GnRHa的不良反应和长期注射引起的不适是影响患者生活质量的重要因素，可能造成患者依从性降低，进而影响患者预后。因此在前列腺癌的随访管理中不应只关注与疾病进展相关的指标，更应注重加强对于治疗并发症、不良反应、注射过程中的治疗体验等生活质量结局管理。由于生活质量具有主观性，临床上很难评估。根据前列腺癌患者之间存在的一些共同特征，目前已开发并验证了专门评估前列腺癌特异性生活质量的量表（表3），包括欧洲癌症研究与治疗协作组（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC）QLQ-PR55量表、美国前列腺癌治疗功能评估（FACT-P）量表及UCLA-PCI量表等。国内外指南建议将改善患者生活质量作为前列腺癌的重要治疗目标，对于接受ADT的患者可通过运动、多学科康复、心理支持或采用可改善注射体验的治疗方案来改善生活质量。此外，间歇性ADT也可降低不良反应、维持患者生活质量。然而目前对间歇性和持续性ADT的优劣对比尚未达成共识，但有文献指出，对于低瘤负荷且无明显合并疾病和高危因素的患者，间歇性ADT的疗效与持续性ADT相当，但在维持生活质量方面更具有优势。不过也有研究显示，间歇性ADT相比持续性ADT可能带来死亡风险的升高。因此，是否进行间歇或连续ADT必须根据患者的偏好、治疗对健康相关生活质量影响的预期和疾病状态进行个体化决策。尽可能延长前列腺癌患者生存期的同时，也应关注患者生活质量的改善。本共识基于国内前列腺癌的随访现状，并综合了国内外相关指南或共识情况下，为前列腺癌患者药物去势治疗后的随访及生活质量管理提供了依据。在选择ADT方案时，临床医师不仅要考虑治疗效果，还应向患者解释每种治疗方案的潜在获益和风险，与患者沟通治疗常见不良反应及预防处理原则、注射过程中的感受及对生活质量的预期影响等，且应充分考虑患者的偏好并将其纳入治疗决策。但因现有研究的局限性，本共识意见仅作为临床参考。来源：中华肿瘤杂志转载自：中华医学会男科学分会https://mp.weixin.qq.com/s/6WYfKFO2LYABEg_W2m9GEw

对于前列腺癌患者，选择治疗方式很简单，仅需要准备三个数据就可以啦。影像资料，比如核磁报告，血PSA值和穿刺组织Gleason评分。如上图所示，如果肿瘤侵犯包膜；或Gleason评分8-10分；或PSA大于20ng/ml，即为局部高危患者。如果肿瘤侵犯精囊腺、直肠、膀胱、肛周肌肉或盆壁；或主要生长方式为5；或2个以上局部高危因素；或4针以上Gleason评分为8-10分，即为极高危患者。上图NCCN治疗指南显示对于局部高危或极高危的前列腺癌患者，首选治疗方式为根治性放疗联合内分泌治疗。根治性放疗很好操作，病人也不痛苦，许多高龄的患者也能顺利完成治疗。唯一难度就是上图显示的，因为前列腺癌需要很高的放疗剂量，后面黄色区域的直肠不可避免的受到过量照射。上图显示前列腺癌放疗后出现的放射性直肠炎，患者疼痛、便血、慢性贫血，严重的会出现肠瘘等放疗并发症。我们科在前列腺癌放疗前，在前列腺和直肠前壁之间注入隔离凝胶，图中蓝色即为隔离凝胶，这样就大大降低了直肠的受量，患者就可以安心无忧的接受放疗啦！该隔离凝胶成分为女士美容用的玻尿酸，安全可吸收，给前列腺癌患者带来福音。

在mp-MRI的帮助下，借助最新武器-BK超声实时双平面探头动态扫查前列腺，近期我们科在局麻下常规开展经会阴前列腺认知融合靶向穿刺联台系统穿刺，该术式为我们提供了更精准高效引导，减少误差，提高阳性检出率，降低并发症。

做了前列腺癌根治手术，一般3-7天后出病理报告，手术切缘情况是其中一项重要内容。部分病友看到“切缘阳性”的报告，会出现担忧、焦虑、甚至恐惧的心情，如何科学看待切缘阳性呢？根据多年临床经验，我整理了以下10个要点，供广大病友参考。1、什么是切缘阳性？肿瘤细胞接触了手术切除前列腺标本的墨染表面为切缘阳性。标准的前列腺癌根治手术需整块切除前列腺、精囊腺和部分输精管，然后在这些标本表面涂抹印度墨汁，经过福尔马林浸泡固定、取材、石蜡包埋、切片、染色等一系列的病理玻片制作过程，最后由病理医生在显微镜下判读病理玻片、发出病理报告，显微镜下手术切除标本的墨染表面见到癌细胞判定为切缘阳性。2、标准的病理检查、才有准确的切缘阳性病理报告标准的病理检查包括前列腺标本涂抹墨汁、充分取材（前列腺尖部和基底部锥切，前列腺每隔3-4毫米取材切片）等。由于我国不同医院病理检查存在差异，仍有不少医院未进行标准的病理检查，发出的病理报告可能就不够准确。3、切缘阳性与哪些因素有关？切缘阳性与以下因素有关：局部肿瘤的严重程度（肿瘤侵犯前列腺包膜外、精囊腺、膀胱颈、盆壁或者直肠，切缘阳性率升高；肿瘤体积占比大，切缘阳性率也会增加）、新辅助治疗（可降低切缘阳性率）、手术切除范围（为更大程度保护手术后勃起功能及控尿功能等，紧贴前列腺表面切除，可能引起切缘阳性率升高）、手术者的经验（往往手术者经验越丰富，切缘阳性率越低）等。另外，是否规范病理检查，也影响病理报告的切缘阳性率。4、切缘阳性常见吗？很常见，国际一流医院报告的切缘阳性率可达10%-48%，我国前列腺癌根治手术病人的肿瘤往往更晚期一些，切缘阳性率可能更高。5、切缘阳性是手术失败、没切干净吗？切缘阳性不是手术失败、没切干净。一方面，前列腺切除范围是有限制的，手术过程中，需要保护前列腺周围的肌肉、膀胱和直肠等组织器官，扩大切除范围将导致尿失禁等重要功能损害，切缘阳性是不可避免的；另一方面，切缘阳性不一定出现肿瘤复发转移，部分病人可能通过辅助治疗或者挽救性治疗，达到完全治愈。6、切缘阳性有哪些治疗选择？相对于切缘阴性的病人，切缘阳性病人复发风险较高，需要重视。后继的治疗选择包括：定期规律复查、辅助放疗、早期挽救性放疗。7、准确的“切缘阳性”病理报告，有助于指导后继规范治疗   准确的“切缘阳性”病理报告，有助于指导后继规范治疗，争取治愈的机会；避免延误治疗带来的肿瘤复发转移对病人生命的影响；避免不合适的药物治疗带来的副作用和疗效不佳。8、切缘阳性一定会肿瘤复发转移吗？   不一定。部分病人不做任何治疗，长期生存且没有肿瘤复发转移；部分病人接受及时的辅助放疗或者早期挽救性放疗，达到完全治愈；还有部分病人出现肿瘤复发转移。9、切缘阳性一定要做放疗吗？   不一定。虽然已经证实放疗可以降低切缘阳性病人的复发率，但部分切缘阳性病人不做任何治疗，也可以长期生存且没有肿瘤复发转移，这些病人不需要放疗；还有部分切缘阳性病人有远处转移，主要进行药物治疗，这些病人可不做放疗。10、切缘阳性还有治愈希望吗？   有治愈希望。部分病人手术后不做任何治疗，长期生存且没有肿瘤复发转移，只通过手术就治愈了；还有部分病人接受及时的辅助放疗或者早期挽救性放疗，通过手术联合放疗达到完全治愈。

今天我们来聊聊前列腺癌的分期和病理类型，前列腺癌的分期一般采用TNM分期系统，其中T代表原发肿瘤的范围和大小，N代表淋巴结转移情况，M代表远处转移情况。M0表示没有出现转移，M1表示发生远处转移。T0表示无原发肿瘤证据，T1-T4依次表示原发灶肿瘤增大，并导致对周围组织影响的增加。N1-N3依次表示淋巴结转移程度和范围的增加。除了分期，前列腺癌的病理类型也是治疗的关键，最常见的主要是腺泡腺癌，还有导管内癌、尿路上皮癌等等。这些病理类型需要通过穿刺活检来确定，以便医生为患者制定个性化的治疗方案。如果你有相关疑虑，请及时就医咨询专业医生。

正常人血清中总PSA（prostate-specificantigen，前列腺特异性抗原）值<4.0ng/ml，若>10.0ng/ml则前列腺癌的可能性极大。4.0-10.0ng/ml之间多为前列腺肥大（BenignProstaticHypertrophy，BPH），前列腺炎时PSA也会升高。   总PSA介于4.0-10.0ng/ml之间时，测游离PSA有助于预测前列腺癌的可能性，free-PSA>25％时提示癌变可能性较小，free-PSA所含比例越小，越有可能是前列腺癌；比值有助于帮助医生作出治疗选择，减少不必要的活组织检查（如穿刺等）。最近有研究表明free-PSA<14％时，提示肿瘤恶性程度较高。并非所有前列腺癌时PSA都升高。定量检测血中PSA用于筛查和监测前列腺癌，男人监测PSA重要吗？很有必要，建议45岁以上男性每年检查一次。用于辅助诊断前列腺癌，指导前列腺癌病人的治疗。   PSA由前列腺细胞合成产生，是前列腺癌的极好标志物，PSA在血中以游离和与其他血清蛋白结合的形式存在。男性前列腺炎、前列腺肥大或前列腺癌时PSA可升高。测定血中游离PSA和总PSA的比值有助于区分前列腺癌和其他非癌性疾病。可帮助预测前列腺癌是否为侵袭性（aggressive），且生长迅速。  一般总PSA用于筛查，当总PSA仅轻度升高时，补测游离PSA，计算二者比值，用于鉴别诊断。前列腺癌在美国是男性最常见的肿瘤，发病率约为10％，前列腺癌由于缺乏症状难于早期诊断，因而更需要，简便、安全、经济的诊断方法。PSA测定对前列腺癌病人极为重要，病人手术切除后或治疗后，PSA持续升高往往提示有残余癌或复发。PSA检测可与直肠指检及超声诊断三者结合，但PSA的准确性要比其他两种高。   在目前的肿瘤标志物测定项目中,PSA是公认的最好的一个,但并不是所有的前列腺癌都会高,因为在所有的前列腺癌中,根据病理至少分为5个以上,其中有至少两个病理类型是不分泌PSA的。   一般而言,血清中PSA升高要早于其他包括影响学在内的诊断.如果PSA升高也并不一定是前列腺癌,应当做到定期复测,复测的时间间隔由PSA半衰期决定,也就是说动态观测。除此之外,应当做B超,计算PSA与前列腺大小的比值,有时候,即使PSA不高,如果PSA与前列腺大小的比值增加了或缩小了都能说明问题,也要动态观测。

近日，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科叶定伟教授完成单人单机机器人辅助前列腺癌根治术2000台，达到新的里程碑！据悉，复旦大学附属肿瘤医院第一例机器人手术开展于2020年，当时完成“复旦肿瘤机器人第一刀”的也是叶定伟教授。短短4年时间，叶教授始终坚持精准手术、“质”“量”齐飞的理念，全身心投入机器人手术的开展中，治愈了一例又一例前列腺癌患者。接受前列腺癌根治术的患者，最大的担心是术后的控尿功能改变和勃起功能的影响。为此，叶教授利用机器人技术特地开发总结了独特的“复肿技法”，分别从结构寻找、功能保留、肿瘤切缘、手术技法、并发症控制、吻合重建等多维度提高手术细节，使患者在肿瘤根治的前提下获得最大化的功能保留，极大的改善了患者术后的生活质量。现如今，“复肿技法”已升级为2.0版本，很多技巧得到了进一步完善。目前对于早期患者，保留勃起功能的手术开展率超9成，即刻尿控率和长期尿控率均达到国际领先水平。对于晚期和寡转移的患者，叶教授亦带领团队开展了多维度的临床试验及转化研究，从“挽救性前列腺切除及淋巴结清扫”到“手术放疗联合”再到“局部治疗联合新一代抗雄药物”，使原来无法完成前列腺切除手术的患者具备手术机会，进一步提高了生存时间。今年，复旦肿瘤泌尿外科亦是成为了“达芬奇手术机器人中国泌尿外科临床手术教学示范中心”。机器人手术量的快速成长与复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科厚实的腔镜微创手术基础息息相关。早在2018年，复旦肿瘤在叶教授的带领下就已完成5000台前列腺癌手术，截至2024年初，科室已完成超10000例前列腺癌手术，其中腔镜微创手术占比>90%。除外手术量和手术技巧的突破，叶定伟教授亦潜心投身国产机器人手术平台的研究与开发。自2021年起，叶教授即受邀参加国内首创的模块化腹腔镜手术机器人的研发工作，他结合自身经验和手术需求，不断完善该机器平台的功能和操作性能，使其日趋成熟。2023年7月份，叶教授首次使用该模块化腹腔镜手术机器人成功完成了全球第一例机器人辅助前列腺癌根治术。同月，叶定伟教授受邀参加了在澳大利亚举办的2023年机器人外科学会年会（SRS2023）。在大会上，叶教授展示了该模块化腹腔镜手术机器人的临床数据，在全球微创外科医生面前展现了国产机器人手术平台的风采！目前，叶教授正带领国内多个外科中心开展该国产机器人的国内多中心临床试验，试验结果有望改变使国内机器人手术更加多元化。未来，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科手术团队在叶定伟教授的带领下必将勇攀高峰，再创佳绩！

很多前列腺癌患者或家属问我：邱医生，给我最好的治疗方案？其实前列腺癌根据个人病情不同有很多选择，没有所谓“最好”的治疗方案，只有“最适合”的治疗方案。那么前列腺癌都有哪些治疗手段呢？我们今天来唠唠。（一）并不是所有的前列腺癌都需要马上治疗有一些低危的前列腺癌（如PSA<10ng/ml，Gleason评分3+3=6）患者并不需要马上接受根治性的治疗手段。相反，对于一些年龄较大或基础经较多的患者，医生会推荐主动监测。主动监测并不等于不治疗，而是严密监测肿瘤的变化，比如定期进行PSA、核磁共振、甚至重复穿刺活检等。如果发现肿瘤出现了进展，如PSA迅速上升，重复穿刺发现Gleason评分出现升级，那么就需要立即启动根治性治疗手段，如手术或者放疗。所以，主动监测可以理解为延迟治疗。（二）根治性前列腺切除术前列腺癌根治术需要切除包括前列腺、部分输精管、精囊及前列腺周围组织，部分患者还需要清扫盆腔淋巴结。前列腺癌根治术特别适合预期寿命较长、体能状态较好、肿瘤比较局限的患者，远期肿瘤控制效果非常理想。目前前列腺癌根治术基本上已经进入的微创时代，主要通过腹腔镜或机器人手术完成，手术创伤小，恢复快。（三）放射治疗放射治疗就是我们熟知的放疗。放疗和手术一样都是物理治疗，是通过高能射线照射前列腺区域进而杀死肿瘤细胞。目前前列腺癌的放疗主要包括两种方式：（1）外照射放疗：患者躺在一张治疗床上，一台可以移动的机器发射高能射线（如X射线）穿透皮肤等组织到达前列腺区域。放疗一般需要持续一定的时间，期间患者需要定期到医院接受放疗，直至疗程结束。放疗主要用于早期（局限性）和中期（局部进展期）的前列腺癌患者，对于中期患者往往还需要配合药物一起治疗。此外，放疗还可用于晚期病人的镇痛。例如，骨转移患者疼痛明显，可针对疼痛部位给予放疗，缓解疼痛。（2）放射性粒子植入：医生通过一根细针，将带有放射线的粒子均匀植入患者的前列腺内。操作过程类似于前列腺穿刺。在前列腺内部，放射性粒子会持续释放高能射线杀死肿瘤细胞。放射性粒子植入简单微创，但杀伤效果有限，主要配合外照射放疗治疗比较早期的患者。很多患者会担心，我身体里植入了放射性粒子，会不会对我的家人造成影响。总体来说放射性粒子释放的高能射线有效辐射距离很短，很难穿透人体，总体还是比较安全的。（四）局灶消融治疗局灶消融治疗在邱医生前面的推文（不用开刀也能治疗前列腺癌？关于局灶治疗的是是非非）中做了简要的阐述。局灶消融治疗主要是通过“冻死”或者“热死”肿瘤细胞的方式消融掉前列腺癌，而保留一部分或者大部分前列腺的正常腺体。这种治疗方式最大的优势就是对患者功能影响比较小，但是患者必要满意非常严苛的要求，不是所有的患者都适合。