前列腺癌

前列腺癌中发现p53蛋白“坏了”，就像“细胞警察”下岗了。这通常是癌症变得高度恶性、难以控制的重要信号，提醒医生和患者需要更积极的应对策略。虽然针对p53突变的特效药还在研发中，但它是当前研究的热点靶点。保护好这位“细胞警察”，就是守护健康的重要防线！

PSMA（前列腺特异性膜抗原）成像技术（包括PSMA-PET/CT和PSMA-PET/MRI），前列腺癌精准诊疗的“癌症侦察机”，敏感性和特异性高达90%以上。PSMA检查有哪些优势1.精准定位微小病灶PSMA在前列腺癌癌细胞表面高表达，放射性标记后可通过影像捕捉到毫米级病灶。能发现传统检查容易漏诊的仅4mm的淋巴结转移。2.指导精准穿刺，避免不必要的穿刺活检穿刺活检存在感染、出血等风险，存在一定的假阴性率。PSMA检查可精准定位病灶，指导下一步更精准的穿刺计划。3.动态监测治疗反应治疗前后PSMA表达的差异可早期评估疗效。如治疗后PSMA摄取降低常提示治疗有效。4.高性价比的精准分期早期发现转移可更精准地进行临床分期，从而制定更优化的综合诊疗方案，节省后续治疗费用。患者常见疑虑有哪些？疑虑1：辐射大吗？一次检查≈坐100趟飞机：PSMA-PET/CT辐射量约7-10mSv，低于一次腹部CT（20mSv）。对比日常：相当于3年自然环境中接受的辐射量（如土壤、宇宙射线）。疑虑2：会过敏吗？过敏风险极低，PSMA检查使用的示踪剂安全性极高，严重过敏反应发生率不到千分之一，且多为短暂性皮疹或皮肤瘙痒。担忧3：伤肾吗？示踪剂通过尿液排出，检查后3小时经尿液能排出近90%的示踪剂，因此检查后多喝水即可。肾衰患者需提前喝水+排尿训练，普通患者无需特殊准备。哪些患者需要PSMA检查？1.“特殊”的初诊患者——揪出“隐藏BOSS”适合人群：患者因身体原因（体内含钢板、幽闭恐惧）无法完成前列腺核磁，或PSA进行性升高，核磁/穿刺结果不明确时，PSMA可帮助定位原发灶及转移。2.术后复发——抓住“死灰复燃”根治术后PSA>0.2ng/ml时，PSMA显像可早期发现隐匿复发灶，指导挽救性精准放疗（误差＜1mm），避免盲目照射损伤肠道。3.晚期患者——锁定“靶心”治癌对内分泌治疗耐药的患者，PSMA检查可筛选适合核素治疗的人群（病灶需高表达PSMA），疗效提升50%。对骨转移或激素抵抗性前列腺癌，PSMA可筛选适合靶向核素治疗（如177Lu-PSMA）的患者。4.低危患者——拒绝“过度治疗”若PSMA未发现转移，70岁以上患者可选择主动监测（每3个月复查），避免手术并发症。5.PSMA-PET/MRI的独特价值，对前列腺包膜侵犯（EPE）和精囊侵犯（SVI）的评估优于PET/CT，联合使用可提升灵敏度。

前列腺癌作为男性第二大恶性肿瘤，其治疗选择需根据肿瘤分期、患者年龄及健康状况综合判断。近期美国前总统拜登不幸患前列欣癌的消息，使全世界人民都得到警醒！每个人都要注意身体，注意健康！早期前列腺癌患者可能通过手术或放疗根治，晚期患者则需依赖内分泌治疗、化疗或新型靶向药物控制病情。那么手术、放疗、化疗……前列腺癌治疗怎么选？ 一、手术，早期患者的根治利器1.适用人群，局限性前列腺癌（T1-T2期）：肿瘤未突破前列腺包膜，10年生存率可达90%。预期寿命≥10年：70岁以下患者首选，机器人手术可降低术中出血量30%。高危患者新辅助治疗后：术前3-8个月内分泌治疗可使肿瘤体积缩小40%，降低切缘阳性率。2.术式革新，机器人辅助腹腔镜手术：通过5孔或单孔操作，保留性神经成功率提升至70%，术后3个月尿控恢复率达85%。术中冰冻活检：实时检测切缘是否残留癌细胞，阳性者需扩大切除范围。3.风险提示，尿失禁：术后3个月内发生率约15%，可通过盆底肌训练改善。性功能障碍：传统开放手术勃起障碍率约50%，机器人手术降至30%。二、放疗，无创治疗的精准进化1.联合治疗策略。中高危患者：放疗前2-3个月内分泌治疗，可缩小靶区范围20%，降低复发风险。术后辅助放疗：切缘阳性或PSA未降至0.2ng/ml时，5年生存率提高15%。2.副作用管理，放射性肠炎：发生率约10%，可通过低渣饮食和益生菌缓解。性功能保留：影像引导技术使勃起功能保留率优于手术。 三、内分泌治疗，贯穿全程的“控癌开关”1.治疗机理，通过药物或手术（去势）阻断雄激素，抑制90%依赖雄激素的癌细胞生长：药物去势：每月注射亮丙瑞林，3周内睾酮降至去势水平（<50ng/dl）。新型抗雄药物：阿比特龙联合泼尼松，使转移性患者生存期延长至34.7个月。2.阶段应用，新辅助治疗：术前3个月缩小肿瘤体积，提高手术成功率。转移性癌一线治疗：联合多西他赛化疗，中位生存期延长至60个月。间歇性治疗：PSA<0.2ng/ml后暂停用药，减少骨质疏松和代谢综合征风险。3.耐药对策，基因检测：BRCA突变患者使用PARP抑制剂奥拉帕利，疾病进展风险降低66%。免疫治疗：PD-1抑制剂用于微卫星不稳定型，客观缓解率提升至30%。四、化疗，晚期攻坚的“最后防线”1.启动时机，去势抵抗性前列腺癌：PSA持续升高且骨扫描阳性。内脏转移：肝/肺转移灶进展迅速时，6周期多西他赛化疗可延长生存期4个月。2.方案优化，节拍化疗：小剂量持续给药（如卡巴他赛每周1次），减少骨髓抑制发生率。纳米靶向载体：多柔比星脂质体定向聚集于骨转移灶，疼痛缓解率提升。 3.支持治疗，升白针预防：聚乙二醇化G-CSF降低中性粒细胞减少症风险。中医药辅助：黄芪多糖注射液减轻化疗疲劳，改善生活质量。前列腺癌的治疗从来不是“单一手段”的比拼，而是泌尿外科、放疗科、肿瘤内科、病理科等多学科协作的结果。从早期的“根治性选择”到晚期的“个体化系统治疗”，患者需与医生充分沟通，综合考虑肿瘤生物学特性、自身耐受能力及生活质量需求。 

世界卫生组织2020年统计在世界范围内，前列腺癌年龄标化发病率30.7/10万，在男性所有恶性肿瘤中位仍居第二，死亡率为7.7/10万。其中，骨转移是常见且危害严重的并发症，可使患者致死亡风险增加高达6.6倍，严重影响患者生存质量近年来，前列腺癌在全球的发病率和死亡率逐年升高，严重威胁男性健康。骨是前列腺癌最常见的转移部位，我国初诊前列腺癌约2/3为转移性或局部晚期前列腺癌，在转移性前列腺癌患者中，骨转移发生比例超过90%。由于前列腺血管与椎静脉丛有广泛的交通，前列腺癌细胞通过血道转移至骨，因此，脊椎、骨盆、肋骨和长骨近端等部位是骨转移好发部位，以中轴骨转移为主，常为多发转移[4]。骨转移一旦发生，可导致骨相关事件（SREs），包括病理性骨折、脊髓压迫、骨外科手术、骨放射治疗（包括放射性同位素的使用）[5]。由于前列腺癌骨转移早期通常没有明显不适，很多人是在骨痛、骨折或手脚活动不灵时才就诊。这些情况伴随而来的SREs，及病情进展引发的骨质疏松性骨折等会严重影响患者的生活质量，增加了死亡率，加重了医疗负担，对整个家庭都会造成很大的痛苦。此外，由于前列腺癌骨转移患者骨质代谢紊乱，可能出现高钙血症、碱性磷酸酶升高等血液学指标改变，若不积极处理，严重者甚至出现全身器官功能衰竭。因此，临床应重视前列腺癌骨转移患者的治疗，早期发现、早期识别骨转移并采取有效干预措施，以减少或延缓SREs发生，提高患者生活质量的同时降低其对抗肿瘤治疗的影响，延长患者总生存期。临床上，尽早诊断前列腺癌患者是否发生骨转移可及时预防和治疗SREs，可减少SREs对患者的不利影响。当患者出现以下情况时，应怀疑是否出现骨转移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神经受压症状；（3）血碱性磷酸酶升高；（4）高钙血症。若初诊的前列腺癌患者Gleason评分≥8分或临床分期≥T3期，也可将其视为骨转移高危人群。前列腺癌骨转移需要结合病史、症状、体征、影像学检查共同判断，当临床诊断有疑问时可进行活检SPECT全身骨扫描是前列腺癌骨转移首选的筛查方法，但该检查手段存在假阳性的可能，一些单纯通过SPECT无法明确诊断的，需结合其他影像学检查综合判断。此外，X线、CT、MRI及PET-CT等均是诊断骨转移的主要方法，临床实践中，医师可结合患者情况采取有效的检测手段予以进一步确认。另需强调的是，病理学是诊断肿瘤骨转移的金标准，骨穿刺活检是主要诊断方法，但当影像学检查已经明确提示存在骨质破坏的患者不必常规穿刺活检。骨代谢标志物可反映骨的代谢状况，但特异度和敏感度较低，目前其仅作为辅助诊断。对于前列腺癌骨转移患者，综合治疗十分关键。需以“控肿瘤”和“护骨骼”为核心，结合全身治疗与局部干预。其中，全身性抗肿瘤治疗是基础，包括贯穿全程的雄激素剥夺治疗（ADT）、新型内分泌药物、化疗以及针对特定基因突变（如同源重组修复HRR缺陷）的PARP抑制剂，旨在缩小肿瘤、延缓进展。同时，对承重骨或高危转移灶需联合放疗或手术，预防病理性骨折或脊髓压迫，例如通过精准放疗快速止痛或通过骨水泥填充、内固定术加固骨骼。此外，骨保护剂的使用对延缓SREs的发生具有积极意义，可在很大程度上减少前列腺癌患者的骨折风险。一项针对1199例高危转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的LATITUDE研究事后分析显示:应用骨保护剂的患者均较未使用骨保护剂者延长了SERs的发生时间，无论是在醋酸阿比特龙联合泼尼松组（差值7.8[95%CI，4.2-11.3]个月）还是ADT组（差值9.3[95%CI，5.2-13.3]个月）。目前，临床上应用的骨保护剂主要为双膦酸盐和RANKL抑制剂。既往有研究显示，双膦酸盐可以显著减少骨转移患者的SREs，特别是病理性骨折，但双膦酸盐可能引发肾功能损伤等较严重不良事件，因而前列腺癌骨转移的药物治疗仍存在未被满足的临床需求。随着药物的发展，地舒单抗的问世为此类人群带来新的希望与选择。在一项对比地舒单抗和唑来膦酸治疗转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的III期随机对照临床研究中，地舒单抗显著延长了首次SERs的发生时间（20.7个月vs17.1个月，HR0.82[95%CI0.71-0.95]，p=0.008）。而且，显著降低骨相关事件首发或再发风险达18%。地舒单抗还能显著延迟疼痛恶化时间达到8.3月。对于接受双膦酸盐治疗过程中出现骨相关事件的患者，更换地舒单抗能够显著降低再次出现SERs发生的风险（HR0.47[95%CI0.25-0.88]，p=0.019）。目前地舒单抗已经成为国外指南推荐的首选骨保护治疗药物。另外在骨保护药物使用时机的选择上，有研究表明，骨保护药物的使用时机与SREs的发生风险相关。一项真实世界多中心观察性队列研究表明，早期接受骨保护剂治疗的患者出现症状性骨相关事件的风险显著减低（13.2个月vs.11.0个月，p=0.001）。因此，临床实践中对于前列腺癌骨转移人群，在其确诊骨转移时应及时启动骨保护治疗。镭-223（223Ra）适应症：适用于症状性骨转移且无内脏转移的CRPC患者，可延长总生存期（中位OS约18.1个月）并延缓骨相关事件79。疗效预测：治疗期间碱性磷酸酶（ALP）下降及疼痛缓解可作为生存获益的预测标志物。新型放射性配体疗法:Pluvicto（177Lu-PSMA-617）：靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA），对PSMA阳性转移灶显示高选择性杀伤，已在美国和欧盟获批骨健康是晚期癌症患者尊严生存的基石，随着临床对前列腺癌骨转移机制的研究不断加深，相信未来骨转移的临床诊疗必将取得较大进展。它们终将为前列腺癌骨转移患者托起生命的重量。

前列腺癌是全球男性第二大常见恶性肿瘤，但传统诊断方法面临巨大挑战。CT、MRI等常规影像学检查对微小病灶的识别率有限，骨扫描（BS）在骨转移检测中存在假阳性问题，而穿刺活检作为有创检查，可能带来并发症风险。更棘手的是，约20%患者在根治性治疗后会出现生化复发（BCR），此时传统影像往往难以定位病灶。这些诊断盲区导致临床决策如同"雾中行船"，亟需一种能实现精准定位、分期和疗效评估的新型诊断工具。2025年5月4日，四川省肿瘤医院周术奎博士在国际肿瘤期刊《JournalofCancerResearchandClinicalOncology》发表PSMAPET/CT在前列腺癌应用价值的系统综述，首次全面评估了前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT在前列腺癌诊断中的多维应用，1）精准分期：在局部病灶（如包膜外侵犯、精囊侵犯）检测中展现出94%的高特异性，有效避免了35%不必要的穿刺活检2）淋巴结评估：对盆腔淋巴结转移的检出准确率较传统方法提升40%，但对微转移（<2mm）的敏感性仍待提高3）远处转移：相比骨扫描，PSMAPET/CT使骨转移检出率提升58%，并能识别肺、肝等非典型转移灶4）生化复发：可在PSA低至0.2ng/ml时定位复发灶，改变68%患者的治疗方案，研究同时指出当前技术瓶颈：约7%的PSMA阴性肿瘤会导致假阴性，且缺乏统一的显像标准。但人工智能辅助诊断、新型示踪剂（如靶向神经降压素受体1的化合物）的研发，正在突破这些限制。这项研究具有以下三重革新价值：第一、诊断范式转变：首次证实PSMAPET/CT可作为前列腺癌全病程管理的"一站式"解决方案，从初诊到复发监测实现全程可视化；第二、精准医疗实践：通过病灶的分子特征显像，为个体化治疗（如PSMA靶向放疗）提供导航依据；第三、技术融合示范：AI图像分析+新型示踪剂的组合模式，为其他肿瘤的分子影像学研究树立标杆，随着我国多个医疗中心引入PSMAPET/CT技术，这项花费约8000元的检查正从科研走向临床。目前四川省肿瘤医院率先在省内开展PSMAPET/CT检测，显著提高前列腺癌原发灶和全身转移灶精准诊断效能，无论对于前列腺癌免穿刺技术开展、前列腺癌根治术后生化复发检测及全身微转移灶检测均有很大帮助，周术奎博士也建议，下一步应建立亚洲人群的PSMA表达数据库，并开发更经济的国产示踪剂，让这项"精准导航"技术惠及更多患者。

前列腺癌是老年男性常见肿瘤，但多数进展缓慢、预后良好。确诊后不必过度焦虑，应科学认识疾病特点：早期患者5年生存率超95%，部分低危患者甚至无需立即治疗，可通过"观察等待"定期监测。高龄患者需综合评估身体状况，若肿瘤未转移且生长缓慢，可选择内分泌治疗、放疗等副作用较小的方案；若病情进展，手术或联合治疗仍可有效控制。日常需保持均衡饮食（少红肉多蔬果）、适度活动，戒烟限酒。定期复查是关键，建议与家属共同参与诊疗决策，避免因过度治疗影响生活质量。保持乐观心态，多数患者可实现长期带瘤生存。

前列腺癌生化复发指的是血PSA升高，但是睾酮下降到很低的水平。前列腺癌是激素依赖性的肿瘤，尤其在早期通过降低患者的雄激素，也就是睾酮，PSA水平就会明显下降。生化复发是指通过内分泌治疗，睾酮降低到很低的程度，但PSA依然持续升高称为生化复发。生化复发可能没有出现进一步的远处转移，仅仅在抽血检查中的PSA指标升高。那么前列腺癌术后PSA持续存在或生化复发怎么办？PSA持续存在：术后6-8周内PSA未降至检测不到的水平（通常＜0.1ng/mL），提示可能有残留癌细胞。生化复发：术后PSA一度降至极低，但之后连续2次检测升高（＞0.2ng/mL），提示癌症可能复发。可能的原因：1.局部残留：手术未彻底清除前列腺组织或癌细胞。2.微转移灶：术前已有微小癌细胞扩散到其他部位（如淋巴结、骨骼），但影像学未发现。3.检测误差：极少数因实验室误差或炎症导致PSA波动。该怎么办？——分步骤应对第一步：明确复发类型检查项目： -PSA动态监测：观察上升速度和数值（如PSA倍增时间＜3个月提示风险较高）。 -影像学检查：如PSMA-PET/CT（新型精准定位技术）、骨扫描、MRI等，寻找复发位置。第二步：根据复发位置选择治疗1.局部复发（仅前列腺区域）：  -放疗：针对手术区域照射，消灭残留癌细胞。  -补救性治疗：如冷冻治疗或高频超声（较少用）。2.远处转移（如骨骼、淋巴结）：  -激素治疗（ADT）：通过药物/手术降低雄激素，抑制癌细胞生长。  -新型内分泌药物：如阿比特龙、恩扎卢胺等，增强激素治疗效果。  -化疗：多西他赛等，用于激素治疗效果不佳时。  -靶向治疗或免疫治疗：部分患者可能受益（需基因检测）。第三步：综合管理-定期随访：每3-6个月复查PSA及影像学。-生活方式调整：戒烟、均衡饮食、适度运动（如快走、游泳）有助于改善预后。-心理支持：焦虑是正常反应，可加入患者社群或寻求心理咨询。四、患者常见疑问解答-Q：PSA升高=癌症恶化？  A：不一定，需结合趋势和影像学判断。轻微波动可能无需立即治疗。-Q：是否需要二次手术？  A：通常不推荐，放疗或药物更有效。-Q：能治愈吗？  A：局部复发可能通过放疗根治；远处转移虽难治愈，但通过规范治疗可长期控制。五、关键建议1.勿过度恐慌：现代医学有许多手段控制病情。2.个体化治疗：根据年龄、复发特征等制定方案，与主治医生充分沟通。3.警惕过度治疗：低危缓慢复发者可能只需密切观察。