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2019年08月10日
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傅立军主任医师 上海儿童医学中心 心内科 【病例报道】蔓蔓出生于江苏盐城的一个普通农民家庭，她是这个家庭的第三个孩子。非常不幸的是，她前面的一个哥哥和一个姐姐都在1岁内不明原因夭折了，所以在她出生后，全家人都非常珍惜，把所有的希望和关爱都倾注到了她的身上。蔓蔓出生后各方面基本正常，父母把她当成了掌上明珠。但在2008年4月，蔓蔓3岁时因“呼吸道感染”在当地医院体检时发现心脏杂音，心超提示二尖瓣返流和左心室增大。此后开始出现乏力、跑步易跌倒等肌无力的表现。多次复查心超提示二尖瓣返流逐渐加重，左心室腔进行性增大，左心室收缩功能进行性减退。这给整个家庭带来了沉重的打击。因为在当地医院诊治效果不好，蔓蔓父母四处筹集经费后来到沪上一家有名的三甲医院进行诊治。在这家医院诊断为二尖瓣病变，于2009年12月进行了二尖瓣整形术，术后给予强心、利尿、扩血管等治疗。但术后蔓蔓的肌力减退等表现没有得到改善，心脏还出现进行增大和心功能下降，并出现反复腹痛。2010年8月，蔓蔓父母带着最后一线希望把孩子带到了上海儿童医学中心心内科诊治，这时孩子的病情已经非常严重，二尖瓣重度反流，虽然年仅5岁但心脏比成人心脏还大，心功能非常低下（图A），肝脏淤血、肿大，因为腹痛夜不能眠，已经不能下床活动的她，只能依靠静脉应用强心和利尿药来维持孱弱的生命。这是一个疑难而危重的病例。在诊断方面，这个孩子到底是原发性扩张型心肌病还是瓣膜性心脏病，或者是其他原因引起的继发性心脏病?在治疗方面，药物治疗效果不好，是否需要进行二尖瓣换瓣手术还是进行心脏移植手术？心内科专家们对蔓蔓的病情非常重视，专门在科内进行了病例讨论，考虑到患儿除了心脏方面的表现外还有肌无力的表现，并且前面两个同胞均早期夭折，先天性代谢缺陷不能排除。为尽快明确病因，入院后立即给予了血串联质谱、尿气相质谱等检查。结果发现蔓蔓血液中游离肉碱及其他酰基肉碱显著下降，提示原发性肉碱缺乏症可能。随即对她进行了基因检测，提示SLC22 A5基因突变导致肉碱转运蛋白OCTN2功能缺陷（图B）。这时，真相大白了！蔓蔓所得的不是原发性扩张型心肌病，也不是瓣膜性心肌病，而是罕见的原发性肉碱缺乏症所致的心肌病。在明确诊断为原发性肉碱缺乏症后，心内科对蔓蔓采用左旋肉碱进行治疗，结果奇迹发生了。治疗2周之后，蔓蔓的心脏明显缩小，二尖瓣反流明显减轻，心功能显著改善；治疗1个月后，心脏功能完全恢复正常，小胳膊和小腿有劲了。6个月后复查心脏大小和功能完全恢复正常（图C），肌力也恢复正常，蔓蔓和其他正常孩子一样能跑、能跳了。蔓蔓的父母说这个孩子是不幸中的万幸，儿童医学中心专家们的精心诊治让这个孩子重获新生，他们全家重新燃起了生活的希望。此后，心内科又陆续诊断了近10例类似病例，通过左旋肉碱治疗后均获得良好效果。在2012年第十七届全国小儿心血管疾病学术会议和2013年第九届中日韩小儿心脏论坛上就原发性肉碱缺乏所致心肌病的诊治进行了大会交流，引起了国内外同行的高度关注。此后国内其他医院也相继对该病进行了筛查、诊断和治疗，在国内得到了推广应用。【临床新知】原发性肉碱缺乏症（primary carnitine deficiency，PCD）是一种常染色体隐形遗传的脂肪酸氧化代谢性疾病。在不同国家或地区，新生儿的患病率为1/40000~1/120000，人群中杂合子的发生率0.5%~1%。在正常情况下细胞内的肉碱浓度是细胞外的20~50倍，因此肉碱从细胞外进入细胞内是一个跨膜主动转运过程，转运载体主要是位于细胞膜上的钠离子依赖性高亲和力载体蛋白OCTN2，在心肌、骨骼肌、肾小管、小肠等组织中高表达。编码该载体蛋白的SLC22A5基因位于染色体5q31，含10个外显子，约26kb大小。该基因突变可导致OCTN2功能障碍，使得肉碱向细胞内转运减少，肉碱在肾小管中重吸收减少并从尿液中大量排泄，最终血浆、细胞内肉碱水平极度降低。当细胞内肉碱缺乏时，长链脂肪酸难以进入线粒体内进行β氧化，造成线粒体能量生成不足，同时也无法提供足够的酮体供脑部使用，从而导致心肌、骨骼肌、中枢神经系统病变。在临床上可表现为进行性心肌病、肌无力、低酮低糖性脑病、肝脏增大等。在PCD众多临床表现中，以进行性心肌病（扩张型多于肥厚型）和心功能不全最为常见，使用正性肌力药物及利尿剂对改善心功能效果不佳，如不及时明确诊断及补充肉碱，心力衰竭会逐渐恶化甚至死亡。左旋肉碱替代治疗对PCD效果肯定，可显著改善心功能状态甚至完全逆转心肌病变，对肌无力也有良好效果。一般来讲，在服用左旋肉碱数周之内，充血性心力衰竭及肌病即可得到明显的改善；服用数月后心脏大小和功能可以基本恢复正常。对于PCD的患者，需终身服用左旋肉碱，停用左旋肉碱会导致症状、体征重新出现，甚至猝死。【临床提示】心肌病是以心肌病变为主要表现的一组异质性疾病，是引起儿童心功能不全和心原性猝死的常见原因之一。儿童心肌病的病因繁多，临床表现各异，不同病因的患者预后差异很大。据初步估计，先天性代谢缺陷在全部儿童心肌病中的比例约为5%，在已经明确病因的儿童心肌病中的比例约为15%。近年来先天性代谢缺陷在儿童心肌病的诊治中受到了高度重视，因为这类患者在明确病因后针对其病因进行治疗可以明显改善心功能状态，甚至完全逆转心肌病变，PCD所致心肌病就是一种通过病因诊断和治疗后可获得良好效果的代谢性心肌病。近年来开展的串联质谱（MS/MS）技术，一次实验可测定外周血中游离肉碱和30余种酰基肉碱的水平，可辅助10余种脂肪酸氧化代谢病的筛查和诊断，有助于代谢性心肌病的病因学诊断，尤其是PCD所致心肌病的筛查和诊断。在儿童心肌病的诊断中，应考虑到所有可能引起心功能障碍的原因，其中包括遗传性及获得性的能量代谢障碍。尽管PCD是引起儿童心肌病的少见病因之一，但是采用左旋肉碱治疗可获得良好的效果，因此在儿童心肌病患者中常规进行PCD筛查是很有必要的。2016年05月06日6797
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