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朱陵君主任医师 江苏省人民医院 肿瘤科 现在是一个谈癌色变的时代，随着人们健康意识的提高，越来越多的人开始去主动体检，但很多人看到体检结果上“肠息肉”后都会感到恐慌，以为自己就跟肠癌沾上了边，而与此同时，在体检中发现的肠息肉多数没有任何症状表现，这也让不少人很有疑惑，到底该不该治疗？在体检中发现的息肉，首先要明确息肉的类型，若属于腺瘤性息肉，最好尽早切除，有20%左右的几率可发展为大肠癌。95%的大肠癌来自于大肠腺瘤肠息肉是指从结肠黏膜表面突起到肠腔的隆起状赘生物，通俗地讲，就是长在肠管内的肉疙瘩。息肉分为腺瘤性息肉、错构性息肉、炎症性息肉和增生性息肉四种。从临床上数据看，95%以上的大肠癌都来自于腺瘤性息肉。“目前大肠息肉的具体发病原因并不明确，但是有慢性腹泻的患者，或者饮食习惯不好，例如酗酒、抽烟，经常吃油腻性食物，服用减肥药物；长期便秘的人群，以及有家族史等都属于高发人群。”此外，多数结肠息肉患者是没有临床症状的，多数患者都是在肠镜检查时发现，只有很少一部分会出现便血、粘液便、腹痛、腹泻、便秘等症状，因此经常被忽视。一旦长期得不到治疗可能会引发众多不适，例如大便形状的改变，大便习惯的改变：包括大便时间、次数的改变，以及便秘或不明原因的腹泻，或者是便秘与腹泻反复交替出现等。“建议有症状的患者最好要去做详细的结肠镜检查，是发现肠息肉的最有效方法。”肠息肉没有症状，还要不要治？大肠息肉本身就是一种良性肿瘤，在肠镜的帮助下可以活检来明确息肉的性质，如果错构性息肉、炎症性息肉和增生性息肉，发生癌变的几率不大，如果肿瘤不超过3毫米，且为单发，可进行观察处理，但如果属于腺瘤性息肉，或肿瘤大小超过3毫米，且多发建议手术治疗。目前，大肠息肉治疗方法有两种，即经肠镜电切治疗及外科手术。电切治疗创伤微小，患者无痛苦，是治疗息肉的首选方式。对于巨大息肉或高度怀疑癌变的，应于肠镜下病理活检明确后，还是要积极外科手术治疗。肠息肉切除并非一劳永逸，防复发成关键肠息肉容易复发，手术切除后并非一劳永逸，导致肠息肉复发的原因有很多，例如依然保持不良的饮食习惯，高脂肪、高动物蛋白、低纤维素等、食用油炸食物等；或者有可能是肿瘤的基底切不够干净等。因此患者还要做好预防工作。如果是炎症性息肉，那么无需太过担心，但如果属于腺瘤性或增生性息肉，则建议每年做一次肠镜。此外，对于高危人群：有反复便血史，长期腹泻史，家族成员中有结肠癌或结肠息肉者，长期抽烟喝酒人群每3年至5年行肠镜检查，有家族史或既往明确诊断过息肉疾病的患者，应至少3年甚至每年1次肠镜检查。2019年12月31日
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 家住徐汇区的72岁的沈先生，最近一直睡眠不好，顾虑重重，就是因为一枚小小的肠道息肉。最近上海各大社区开展大肠疾病普查，化验大便两次潜血阳性，在社区医生的建议下，沈先生鼓起勇气接受了肠镜检查，果然有所发现，在乙状结肠、降结肠发现了几个小小的突起，都在几个毫米大小，最大的一个1.5cm，肠镜医生告诉沈先生，这是息肉，多为良性，肠镜下切除送病理诊断即可。于是沈先生在门诊很顺利地接受了肠镜下的息肉切除。然而三天后的活检病理报告却让沈先生有点紧张了，其中比较大的那个息肉报告为“绒毛状腺瘤，局部癌变可能”。带着焦虑，沈先生咨询了我，仔细看了肠镜报告和病理描述，告诉沈先生，他生的这个大肠息肉虽然有早期癌变，但是病变尚局限于肠道粘膜层，切除的边缘也是阴性的，没有切除不净或者转移到淋巴结的风险，所以可以不必担心，只要注意一年后记得复查肠镜即可。经我这样一解释，沈先生心中的石头终于落了地。随着饮食结构的改变，大肠息肉的发病率越来越高，这些息肉如果不趁早切除，一部分会逐渐演变成肠癌。随着上海市肠癌普查工作的推进，很多市民在医生建议下做了肠镜，甚至发现了不少肠癌患者。像沈先生这种情况非常普遍，肠镜发现了息肉后，要么纠结到底是手术还是肠镜切除，部分肠镜切除后病理活检报告为早癌的病人，又非常纠结是不是切得干净，会不会复发和转移，顾虑重重。尤其是近年来随着内镜技术的飞速发展，肠镜下治疗技术突飞猛进，很多息肉甚至早期肿瘤在内镜下切除已经不是技术问题。问题在于哪些病灶适合在内镜下切除，哪些建议手术切除，哪些内镜下切除后根据病理结果建议追加手术，随着内镜技术的不断发展和普及，这些问题会成为越来越多患者心中的“纠结”。大肠息肉其实只是一个形态学上笼统的概念，发生在肠粘膜的隆起型病灶的总称。细分有很多类型，比如增生性息肉、炎性息肉、儿童性息肉、腺瘤、家族性息肉病、其他少见类型等。多数大肠息肉起病隐匿，无任何临床症状，少数表现为大便习惯改变、大便带血和黏液，稀便，次数增多。有些典型的肠道外症状常提示有息肉病的可能，一些患者常因肠道外症状就诊，切不可忽视。由于本病临床症状少，容易忽视或漏诊，因此，结肠息肉的诊断首先要提高对本病的认识，凡原因未明的便血或消化道症状者，尤其是40岁以上的中老年男性，应注意作进一步检查，以提高大肠息肉的发现率和确诊率。发现息肉后是否选择内镜下摘除或者切除，是一个很专业的问题，需要专科医师根据息肉的大小、部位、形态、已经结合病人的年龄和全身情况做出决定，通常情况下，较小或有蒂的息肉、肉眼观察考虑良性的息肉、怀疑或证实早期癌肿但超声内镜等检查病灶仅局限于粘膜层的病灶、尽管明确为癌肿但病人高龄体弱无法耐受手术的情况等等，可以选择内镜下局部切除。内镜下切除的病灶常规会标记后做病理检查，如果良性，定期随访肠镜即可。但是如果有癌变，就带来了上述的所谓“纠结”。这需要内镜医生、病理科医生和结直肠外科医生三方面的讨论意见，分析病理类型、浸润深度、基底切缘和环周切缘。值得注意的是，肠镜下切除用的多是电灼类手术器械，有时会造成病理判断上的困难，病灶如果到了粘膜下层，具体深度是粘膜下层的哪一层呢（专业上还可以分为三层），这关系到肿瘤发生淋巴结转移的机会有多少，是否需要追加手术。所以，对于浸润到粘膜下层的所谓“早癌”，是否适合内镜下切除，还是有争议的。因为这会使得一小部分已经有淋巴结转移的病人“治疗不足”，后期复发后再去做“挽救性手术”，效果就差了很多。如何避免治疗过度和治疗不足，既有治疗技术上的问题，也有治疗理念的因素，需要很专业的医生根据病灶的具体情况，具体分析，同时兼顾病人的年龄和身体状态，制定个体化的治疗决策。上海交通大学附属第六人民医院胃肠外科 王志刚（主任医师，博导）联系：上海市宜山路600号 邮编：200233本文系王志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。 扫一扫关注“肠路漫漫”微信公众号，获取更多科普知识2015年10月11日7969
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李华山主任医师 广安门医院 肛肠科 1．什么是息肉？大肠息肉有几种？息肉，就是正常人体组织上多出来的肿物。《说文解字》说：“瘜，寄肉也。”息字有多出、盈余的意义。如利息，就是本钱之外，多出的部分。寄居在正常人体的非正常多出的肿物就叫做息肉，它实际上是良性肿瘤的一种，所以《黄帝内经·玉篇》又说：“瘤，瘜肉也。”现代医学认为息肉主要是指生长在粘膜表面的穿越肿瘤，而不应当把肌肉里、脂肪里的肌瘤、脂肪瘤等都当作息肉，而混淆不清。大肠息肉主要有：腺瘤、乳头状腺瘤、黑斑息肉病、儿童性息肉、增生性息肉、炎性息肉六种。其中最常见的是腺瘤。2．大肠腺瘤的症状和特点是什么？大肠腺瘤又叫做腺瘤性息肉或息肉样腺瘤。多见于45岁以上的中年人，只有一种少见的腺瘤病——家族性腺瘤病在青少年时期就会发生。腺瘤的主要症状是出血，出血量常不多，80%以上的腺瘤患者没有明显症状，所以不容易发现，只有当腺瘤表面溃烂时才会出血，血常附在粪便表面，颜色鲜红，不与粪便混合，长期出血，可想起贫血，往往被误认为得了痔疮，当医生进行直肠指诊、内窥镜、X光检查时，才会被发现。腺瘤是由腺样组织的肿瘤，特点是瘤体可以生长的较大。初发在粘膜上仅有一小隆起，基底广阔，无蒂或带有很少的蒂、随腺瘤增大，在粪便的牵拉下，会逐渐形成细长的蒂但也有一直不形成蒂的。腺瘤的质地柔软，血管丰富，呈鲜红色，如蒂较长，发生了纤维化，也可变成黄白色。腺瘤的表面有规则的分叶，小腺瘤呈两叶状，较大的呈多叶状（图41）。腺瘤可以演变为癌，因此要提高警惕性，发现腺瘤后及时治疗。一般认为腺瘤小于5毫米绝大多数是良性，1厘米以下癌变机会不大，2厘米以上有癌变可能，4厘米以上很少是良性。瘤体的开关变的不规则，生长迅速，增大较快或在腺瘤底部的附近有小凹陷的，癌变的可能更大。家族性腺瘤病又叫多发性腺瘤病，由于该病的发生常在同一家族内，例如兄弟姐妹、亲堂弟兄之间，所以被叫做家族性腺瘤病。有一定的家族遗传因素，但还是胎里推荐的先天性疾病。本病的特点是患者多在12～14岁青春期发病，腺瘤的数量极多，大小不等，小的如粟粒，大的如核桃；有的带蒂，有的无蒂；有的分布在结肠的一段，有的遍布整个结肠，最多发生的部位是直肠和乙状结肠，由于息肉常密密麻麻地布满整个肠壁，所以又叫多发性息肉（图43）本病早期没有任何症状，当大量息肉形成了炎症时，可出现便血、腹泻、腹痛、里急后重及脓血便或粘液血便，有的息肉可以从肛门脱出，有时可大量出血，患者多伴有贫血、消瘦、营养不良等。本病的癌变机会很高，常在发现症状的10至15年变癌，多数患者在40岁以前死于大肠癌变。3．乳头状瘤有什么特点？乳头状瘤虽也是腺瘤的一种，但因它的形态像隆起的乳头，腺瘤的表面含有大量的绒毛，从组织学观察属绒毛腺瘤，故把它单独分开，叫做乳头状瘤或绒毛状腺瘤。它的特点是瘤体较大一般发现时即大于3厘米，最大的可达15厘米。常单个独生，90%的基底广阔没有蒂，10%的带有蒂，瘤体很柔软，颜色与肠粘膜大致相同，仔细看时可娇丽癌体是由许许多多的纤细的小乳头和绒毛状突起紧密地聚集在一起组成的。乳头状瘤的癌变率高，在20～30%之间。瘤体表面可分泌大量粘液，所以本病的主症是腹泻，粪便带大量粘液或仅有粘液排出。易引起大量蛋白质、水、电解质的丢失，病人常有营养不良性水肿和电解质失调。有时可突然出血，腹泻时伴有里急后重、大便不净感。4．儿童息肉的特点是什么？在2～8岁的儿童中发生的大肠内息肉就叫做儿童息肉。儿童息肉的特点是：息肉体不大，走私不超过2厘米表面呈颗粒状，无沟纹，有细长的蒂，常可脱出肛门外。儿童息肉的症状：主要是便血，出血量常不多，排便时息肉可从肛门脱出，排便后缩回。瘤体鲜红色，有感染和反复出血则可变成暗红色。反复的出血，常可引起患儿贫血，营养不良，影响发育（图44）。儿童息肉与癌无关，不会癌变。息肉常能自行脱落，12岁以上的儿童已很少见到息肉，一般认为均可在青春期前自行脱落。5．什么是黑斑息肉病？有何特点？早在公元581～682年,我国唐代伟大的医学家孙思邈在他所著《千金方》中就记载有：以鼻部、面部、舌面、口唇等处出现的粟疮、斑点诊断大肠疾病及肠道寄生虫的经验。如说：“肠中有热……三虫行作求食……舌上尽白，唇里有疮”。1896年一位外国医生曾记载一对双生姐妹的口腔周围都有黑色的斑点；其中的一人于21岁死于肠套叠。之后，相继粘膜、口唇周围、面颊及指甲下有黑色素斑，同时在胃肠道里发现有多发性息肉病。由于本病具有家族遗传、黑色素斑点沉着和胃肠道多发性息肉三大特征，所以被命名为家族性胃肠道多发性息肉并皮肤粘膜色素沉着综合症。我国根据主要特征，叫做黑斑息肉病（图45）。黑色素斑点大多在儿童期即可出现，也有婴儿期就有的，面、唇、指甲、手掌、足心的黑斑可以消退，但口腔粘膜上的色斑不消退，斑点由针头到黄豆大小不等，呈圆形、椭圆形或不规则形。息肉可发生在小肠、结肠和胃。以小肠最多。个别病人也有在输尿管、膀胱、气管、鼻腔、食道里同时存在息肉的。数目极多，开关不一。本病的主要症状是：在父子、兄弟、姐妹之间，发生黑色斑点，大便时出血。常可并发肠套叠、肠梗阻等症，癌变的机会较少。根据本病的特征，不难做出诊断。6．什么是丧生性息肉和炎性息肉？增生性息肉又叫化生性息肉，是大肠中最觉的息肉。它的特点是：多数均为肠粘膜上的小隆起，一般走私约半厘米，很少有超过1厘米的。这种息肉多无临床症状，也不转变为癌。它和多发性腺瘤的区别点是：腺瘤多数从青少年时期即开始便血，瘤体大小不一，形状各异。本病多数发生在30岁以上成年人息肉都很小，大小均匀，形态一致，无任何症状。炎性息肉又叫假息肉，是由于溃疡性大肠炎、克隆氏病、阿米巴肠病、血吸虫病、大肠结核病等的炎性刺激而引起的，是在这些病形成的溃疡愈合过程中出现的炎症增生。它的特点是：息肉较小，直径约半厘米，有的像细长弯曲的小虫游离在肠壁；有的像桥形，悬架在两端肠壁上，常集成一簇，周围伴有显著的炎性反应。这种息肉一般不变癌，但炎性反复发作，息肉受到某些因素影响，也会发生癌变。7．大肠息肉应当如何治疗？大肠息肉的治疗应根据不同病变的特点，是否会发生癌变决定治疗的方法。腺瘤无癌变的可采用电灼、冷冻疗法或手术切除；有癌变的采取手术切除腺癌及部分肠管、淋巴的办法（图46）。乳头状瘤的治疗基本和腺癌一样，有癌变的也要做广泛切除。带蒂息肉可采用缝合切除术。儿童息肉，可用结扎切除方法或用手指摘除的方法。黑斑息肉病，一般采用保守治疗，对症处理的方法，但应长期观察，经常检查，如有癌变则就进行手术切除。丧生性息肉，一般不需要特殊治疗。炎性息肉应重点治疗引起的原发大肠炎症，如长期不能治愈，有癌变可能的手术应切除。直肠息肉能脱出肛门外的，有的人或家属会自己用手牵拉摘除，这是十分危险的，这样做会引起严重的大出血和感染，有时甚至会因大出血而导致死亡或癌变，所以千万不能这样蛮干。一定要请医生治疗。2010年07月18日11246
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刘晓峰主任医师 联勤保障部队第九六〇医院 消化内科 结肠息肉是我国的常见病和多发病，目前学术界广泛接受结肠息肉腺瘤-大肠癌的演变理论。研究显示有结肠息肉的患者，结肠癌发病率是无结肠息肉患者的5倍。结肠息肉及结肠癌有相似的临床症状，而且近３／４的结肠癌变由结肠息肉发展而来。结肠息肉分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性四类。常见的临床表现是：（1）便血；（２）排便习惯改变，有些病人则表现为腹泻或腹泻与便秘交替。（３）腹痛，腹痛可为隐痛、间断性绞痛等。结肠镜是检查结肠息肉的主要手段，不仅可通过直视下观察大肠粘膜病变，还可进行组织活检和细胞学检查来确定病变性质。一旦发现息肉，也可以在内镜下切除整个息肉并做病理切片检查，确定息肉的类型。美国息肉研究的临床试验和许多医师的正规临床实践均显示，全结肠镜检查和息肉切除可以明显减少结直肠癌的发生率和死亡率。目前结肠镜下息肉摘除术已作为消化道息肉治疗的首选方法，其并发症低，且不需麻醉，避免剖腹手术，损伤少、痛苦小，适用于包括年老体弱或婴幼儿在内的所有人群。常用技术包括高频电凝切除、激光凝固、微波凝固、氩气刀等方法。由于结肠息肉特别是腺瘤已被公认为结肠癌前病变，为了您的健康，应重视结肠息肉的诊疗。而且应格外注意息肉切除后复发率很高（国外报道在13%~86%不等），因此肠息肉病人的定期随访已被提到防治早期大肠癌的高度上。为保持大肠无息肉状态，息肉切除术后的随访是非常重要的。一般在息肉切除的3～6个月内作肠镜检查，此后根据医嘱定期进行。在肠镜复查期间，一旦发现息肉即行内镜下摘除。当然并非所有结肠息肉都适合内镜下治疗，以下为治疗禁忌：（１）有内镜检查禁忌者；（2）直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤；（3）多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，数目较多者；（4）家族性腺瘤病；（5）内镜下形态已有明显恶变者；（6）尚未纠正的凝血障碍患者。如有这些情况，应考虑及时外科手术治疗。2010年06月03日9290
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胡兵主任医师 徐州市中医院 消化内科 两个月前，今年40多岁的李先生开始感觉胃肠有些不舒服，开始他还认为是自己饮食造成的，可调整了饮食后症状还不见好转，不但胃有时隐隐作疼，又开始拉肚子，有时一天就要跑4、5次卫生间，这让他痛苦不已。 在做过便常规检查后，发现有潜血，白细胞和红细胞也不正常。做完胃镜和肠镜后，在他直肠12公分处发现一个黄豆大小的息肉，在排除其他原因后，医生告诉他“病根”就在这小小息肉上。医生建议他最好及时处理，否则这个小小的息肉还可能发生癌变。息肉早期无症状息肉是指黏膜隆起局限性增生而形成的肿物。胃肠道息肉就是在胃肠道黏膜隆起局限性增生而形成的肿物，按其所在病变部位可分为胃息肉、十二指肠息肉、小肠息肉、结直肠息肉。而李先生的息肉就属于结直肠息肉，这种息肉较为多见。胃肠道息肉本身并没有什么症状，只有在伴有合并症时才出现上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐或出血；幽门部带蒂息肉凸入幽门时往往引起间歇性幽门梗阻。结直肠息肉如果较大，经常受到粪便摩擦，可使其黏膜糜烂，粪内有血液和黏液，表现的症状为大便血色鲜红，血量不多，混有黏液，血多在粪便表面，若出血量大，或出血日久，可引起消瘦、贫血，息肉较大时，也可出现里急后重、便秘、肛门流出较多分泌物等症状。 增长越快越易癌变提起息肉，很多人都不是很重视，不过胃肠道息肉可不能轻视。胃肠息肉是一种行内公认的癌前期病变。许多胃肠道癌是由息肉演变而来的，尤其是腺瘤性结肠息肉，癌变率更高。胃肠道息肉发生癌变受到诸多因素的影响，如息肉的大小、类型、形态、数目、部位、上皮间变程度、年龄以及地区和种族等：息肉的大小：即息肉越大，癌变率越高。直径小于1.0厘米的有蒂息肉癌变率小于1%；直径在1-2厘米者癌变率通常为10%；直径大于2厘米的癌变率通常为50%。息肉部位：食管息肉癌变率甚低。而肠息肉，位置越低（接近肛门）的，如直肠息肉癌变率较高。息肉数目：单个息肉癌变机会相对少些，3个以上者癌变机会大些。息肉外观形态：一般来说，外形不规则，色泽黄白，表面粗糙不平甚至呈结节状，质地较硬，易出血者恶变可能性较大，而后两项尤为重要。反之，形态规整，表面光滑与正常黏膜相似，质软者，恶变可能性较小。患者年龄：不同类型的息肉好发于不同年龄，但更多见于中老年。胃息肉的发病年龄多在50～60岁之间，而大肠息肉70岁为高发年龄段。老年人息肉癌变可能性大与致癌物刺激年限久，老人机体免疫机制弱有关。息肉增长速度：从先后两次镜检可知，一般来说，短期内（1～3个月）息肉体积迅速增大，外观由平坦、光滑变成高低不平、粗糙、易出血，应高度怀疑癌变。一旦发现及时根除目前，准确检查息肉的方法首推胃（肠）镜。40岁以上的朋友不论有无症状，都要主动去做一次胃（肠）镜检查。一旦发现有胃肠道息肉，不论何部位、何种类型的息肉，无论息肉的大小，都要设法根除，以绝后患。虽然并非所有的息肉都会癌变，但已有充分的资料证明，根除息肉乃是有效的防癌方法之一，息肉的根除方法很多，如内镜下高频电凝或电切、激光、微波、射频，也可行手术治疗，大都十分安全，不必顾虑。需要提醒的是，切除息肉的患者应主动向医生提出做病理检查。首次镜检时发现息肉应送活检，根治术后如能留取全息肉标本更应送检，不可嫌麻烦、图省事。这是因为只有显微镜下的病理诊断，才能最终“拍板”确定息肉是良性还是恶性。另外，恶性病变往往藏在息肉深处，容易漏诊，所以病理检查非常重要。定期复查不可少如果确诊为息肉，那么复发就是很强的特性，不论采用何种方法去除息肉，都有复发的可能，不论良恶性也是如此。因此，患者在切除后及时复查。病理诊断属良性者，应半年复查一次胃（肠）镜，如无问题，2～5年再复查一次；恶性者，应于根治后3个月、6个月、1年各复查一次，如无复发，5年内每半年复查一次，复发者应及时处理。介于良恶之间者，按恶性对待。高危人群应提前检查据介绍，有些种类的息肉常伴有胃肠道外的异常，如神经系统肿瘤、皮肤及软组织肿瘤，乳腺、肺、卵巢肿瘤，牙齿发育异常，嘴唇或皮肤紫纹或色素沉着等。某些胃肠道息肉有明显的遗传倾向，如家族性胃肠道息肉病、黑斑——胃肠道息肉综合征等。若亲人中（如父母、子女、叔伯、兄弟姊妹等）患有遗传性倾向的息肉时，自己应主动去医院检查，以期早发现、早治疗。另外，年龄超过40岁、曾发现过胃肠息肉、患有慢性胃肠炎且反复发作的人，也需定期进行胃肠镜检查，以便及时发现和治疗。由于胃肠息肉的发病原因目前尚不完全清楚，可能与慢性炎症、便秘、机械性刺激及爱吃肉等有关，因此，韩占波建议，高危人群应注意饮食清淡，多吃蔬菜、水果，少吃肉类、海鲜，养成良好的排便习惯，少吃辛辣食物，少饮酒，均有助于预防胃肠息肉的发生。2010年04月09日17939
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