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徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 当前呢，我们胆道外科常用的检查主要有三种，一个叫B超，另外一个是CT，一个叫磁共振，对于胆囊心肌症诊断来讲呢，目前这三个检查应该说各有各的优势，B超是所有检查里面最安全，几乎是没有危的一个检查方法，但是对于一些早期的心肌增生症，或者不典型的心肌增生症，另外就是像这个B超医生可能早期经验不是很丰富的时候，它的诊断效果呀，不会差一点，CT呢是我们当前用来诊断腺肌增生症最常用的一个方案，它呢可以发现一些小的早期的腺肌增生症，同时呢，它也能明确我们腺肌增生症和肝脏的关系啊，这一方面呢，还比较有优势，磁共振呢，应该理论上来讲是诊断心肌增生症的当前最好的一个检查，是最明确的一个检查，但是它呢，因为这个检查的时间比较长，可能费用会高一点，所以有时候呢，我们把它作为一个补充。所以对于胆囊腺肌增生症的。 正确诊断来讲呢，我们B超、CT和磁共振各有各的优点，一般是从B超开始，然后搞不清楚的我们再去做CT、磁共振。01月11日
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徐力副主任医师 中日医院 普外科·肝胆胰外科一部 细说胆囊疾病——胆囊腺肌症胆囊腺肌症作为胆囊疾病的一种，发病率不比胆囊结石、息肉那么高，但近些年随着体检超声的普及，在结果中也往往会出现类似的诊断：“胆囊壁增厚，胆囊腺肌症可能”，很多人拿这样的报告后会一头雾水，什么是胆囊腺肌症？怎么得的？严重么？从解剖学角度出发，胆囊壁由内向外可分为黏膜上皮、肌层和外膜三层。胆囊腺肌症即是发生于黏膜和肌层的病变，如果用显微镜观察的话，会发现病变区域的黏膜腺体过度增生，嵌入到肌层，在肌层内形成一个个微小的囊泡，仔细观察有时还会在囊泡中发现细小结石或者胆固醇结晶——这就是胆囊腺肌症的病理学改变；而最外侧的外膜层不会受到影响，因此胆囊的整体轮廓往往是完整的。胆囊腺肌症的高发年龄在50-60岁之间，不过近来也有年轻化的趋势，男女发病比例相当。根据病灶的部位、范围可分为基底型、节段型、弥漫型三种，以前两种类型更为常见。据统计约半数的胆囊腺肌症会合并胆囊结石，因此猜测腺肌症的发生可能和结石刺激、胆汁淤积等因素有关，但推测终归是推测，具体发病原因并不十分清楚。胆囊腺肌症通常都在体检是偶然发现，临床症状和实验室检查几乎和正常无异，因此影像学检查就显得尤为关键。超声下胆囊壁内微笑无回声囊泡、“彗星尾征”，CT下“玫瑰环征”、“棉花球征”，MRI下“珍珠项链征”等都是其典型表现。那么如果被诊断为胆囊腺肌症，到底严重不？首先可以明确一点，胆囊腺肌症本身是一种良性疾病，所以看到这几个字时大可不必寝食难安。另一方面，虽然比例不高，但也确实存在胆囊腺肌症最终发展成为胆囊癌的情况，这在节段型似乎更为常见（约6%）。实际上胆囊腺肌症的处理原则很大程度上取决于是否能够和胆囊癌鉴别，二者一良一恶，都可能表现为胆囊壁增厚，所以在某些时候容易混淆、难以区分，更不用说个别情况下二者还可能同时存在。有一种观点认为对于节段型和弥漫型胆囊腺肌症，均应积极性胆囊切除，而基底型则可以定期复查。但在实际工作中，有时可能受限于临床资料的完整性，加之胆囊癌是一类恶性程度很高的肿瘤，为了杜绝后患，对胆囊腺肌症这一良性胆囊疾患也可采取相对积极地态度，尽早切除。2021年08月19日3365
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施宝民主任医师 上海新华医院 普外科 专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。随着人们体检意识的提高和影像学检查的进步，胆囊腺肌症这个名称越来越引起人们的注意了。临床上经常碰上有的病人带着检查报告就来了，有的人神情紧张，不知所措；还有的人马虎大意，不当回事。两者态度都不正确。那么，胆囊腺肌症到底是怎样的一种疾病？和癌症的有什么关系？是不是癌前病变? 下面将做一解释。01、什么是胆囊腺肌症？胆囊腺肌症是胆囊的一种非炎症性、非肿瘤性增生性病变，由于胆囊黏膜增生、平滑肌增生、神经纤维异常增生等原因导致胆囊壁肥厚，同时增生的黏膜上皮陷入肌层从而形成一种叫罗阿氏窦的结构。简单来说，就是胆囊这个袋子变厚了，也可能是局部变厚，也有的弥漫性变厚，但是这种“变厚”是一种增生，既不算单纯的炎症，也不能说是肿瘤样病变，而且这个袋子内部也不是平整的，而是有一些陷下去的“坑洼”，胆汁就会滞留在这些坑洼里，时间长了就会形成胆结石。根据增生的位置不同，可以把胆囊腺肌症分为弥漫型、节段型、局限型：02、胆囊腺肌症的病因是什么？胆囊腺肌症的病因及发病机制目前还不是很清楚，目前认为可能的病因有以下几种：（1）胆囊内压力升高：如果胆囊内的平滑肌不能正常收缩，胆囊排空障碍，胆汁排不出去，胆囊内的压力就会升高，袋子内装的东西多了，那为了不使袋子破裂，那不就得用一个厚一点的袋子？于是胆囊黏膜上皮和平滑肌增生, 胆囊壁增厚，另外由于压力升高，就把胆囊黏膜压到胆囊肌层内，这也与罗阿氏窦的形成有一定关联。（2）胆囊结石、胆囊炎等长期刺激使胆囊壁黏膜上皮异常增生, 并深入肌层形成罗阿氏窦，窦内的结石或细菌可引发炎症, 又刺激窦上皮的增生和周边平滑肌纤维的异常增生, 从而形成局限型、弥漫型或节段型病变，事实上，胆囊腺肌症常常与胆囊结石、慢性胆囊炎等同时出现；（3）先天性因素：有研究发现，胚胎期一个叫胆囊芽的结构发育不全与胆囊腺肌症的发生密切相关；03、胆囊腺肌症有哪些症状？胆囊腺肌症的症状与胆囊结石、胆囊炎比较类似。有些患者可能不会出现明显的症状，只是体检发现；而有些患者常常会出现右上腹部疼痛、右肩部放射恶心、呕吐、上腹饱胀、对脂肪食物不耐受等症状，实际上是慢性胆囊炎的症状；还有少数患者并发急性胆囊炎发作的症状。04、胆囊腺肌症如何诊断？胆囊腺肌症的患者如果胆囊无明显炎症、胆囊功能良好，常常没有任何症状。如果合并胆囊炎、胆囊结石，就表现出慢性胆囊炎的症状和体征。目前常规的影像学检查手段基本可以确诊大多数的病例。B超是最常见的首选的发现胆囊病变的检查方法，因为简单无创，诊断敏感度高，又可以反复检查。其他如CT、磁共振MRI等都可以提供有价值的诊断。但需要指出的是，有时候胆囊底部囊泡样结果，会被认为是局部囊壁增厚而诊断为胆囊腺肌症可能。临床上确定常常需要多种检查方法相互验证方可做成诊断。05、胆囊腺肌症是胆囊癌吗？关于胆囊腺肌症是否会演变为胆囊癌，现在还没有明确的证据。大部分专家认为，胆囊腺肌症属于一种癌前病变，而且像胆囊炎、胆囊结石这些胆囊腺肌症的危险因素同时也是胆囊癌的危险因素。因为胆囊癌发现晚、预后差，对于合并胆囊癌高危因素的病变应该及早处理。这些因素均能导致胆囊黏膜上皮和平滑肌增生、胆囊壁增厚, 黏膜上皮向胆囊壁内凹陷形成罗阿氏窦，而这些也是胆囊癌形成的重要因素。也有些专家认为：①大部分胆囊腺肌症仅表现为胆囊黏膜上皮不典型增生, 并未发现癌变②一些胆囊癌患者中常常发现突变的基因在胆囊腺肌症患者中病未发生突变。还需要大宗病例的随访和前瞻性的研究证实。实际上，由于很多胆囊腺肌症合并结石，并发慢性胆囊炎，常常需要做胆囊切除，从而对这部分人胆囊腺肌症的变化过程，缺乏了远期随访资料。总之，就目前证据而言, 胆囊腺肌症不是胆囊肿瘤，这是明确的；但胆囊腺肌症是不是会癌变，还在研究观察中。对于具有高危因素的胆囊腺肌症病人，比如增厚明显、不规则、血运丰富、逐渐增厚且症状无变化，建议还是及早到医院就诊，请教专科医生的意见。06、胆囊腺肌症如何治疗？尽管目前不能认为胆囊腺肌症是胆囊癌的癌前病变，但是对那些病程较长、反复发作、囊壁不规则增厚、60岁以上的节段型患者，应尽早行手术切除，对怀疑有癌变情况的手术中还需做冰冻病理检查，如有癌变需扩大手术切除范围。常选用的手术方法为腹腔镜胆囊切除术。但考虑到胆囊切除易出现术后并发症, 需要明确手术适应证。对无症状的胆囊腺肌症患者, 建议每3~6个月进行一次超声检查。总之，胆囊腺肌症是胆囊壁的一种良性增生性疾病，很多患者可以随访观察、不予处理，所以不必过于紧张；，但也有些患者需要及早手术、严防癌变，这部分患者朋友不能掉以轻心，应及早复查就诊。欣慰的是，对于可疑癌变或者有癌变倾向的胆囊腺肌症患者，腹腔镜下胆囊切除术就是安全有效的治疗方法。2021年06月14日2193
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徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆囊疾病中，胆囊腺肌症（Adenomyomatosis of gallbladder，GBA）属于小众，小众到一些肝胆专业医生对其也不是很了解，合理的治疗建议就更无从谈起了。 胆囊腺肌症，顾名思义，是胆囊腺体和平滑肌出现了问题的一种疾病，它是一种以腺体和平滑肌层慢性增生为主的胆囊良性疾病，发病原因尚不明确，学说颇多。 目前多数研究报道胆囊标本中合并腺肌症的比例为10%左右。近年来我们胆石中心胆囊术后病理中合并腺肌症的比例超过20%。胆囊腺肌症的病因和分期 迄今为止，暂未检索到关于胆囊腺肌症的分期报道，根据我们胆石中心近十年来大量的临床实践和病理资料反馈，我将胆囊腺肌症按发生发展过程分为两期： 早期（代偿期）：胆囊腺肌症发生早期阶段，各种原因造成胆囊中胆汁浓稠后，胆囊排空阻力增大，使得胆囊平滑肌增生以增大排空力，从而达到排空胆囊目的。在平滑肌增生允许范围内，胆囊排空功能增加。此阶段，胆囊粘膜腺体增生可能滞后于平滑肌增生，因而影像学上仅表现为肌层增厚，并无经典腺肌症的罗-阿窦（Rokitanskv-Aschoff sinus，RAS），且多数未见结石合并情况。病理学上，很多标本在此阶段并未被诊断为“胆囊腺肌症”。我们中心近年胆囊切除术后GBA 比例增高与此期诊断增加有关。 典型期（失代偿期）：当胆囊平滑肌增生超过代偿范围后，出现胆囊排空力下降，胆汁排流受限，囊内压力进一步升高，使黏膜陷入肌层从而形成憩室及特征性的RAS。此时病理学上可出现典型的胆囊腺肌症表现：胆囊粘膜和肌层过度增生导致胆囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌层形成多数小囊状突出（RAS），类似壁间小憩室，它们与胆囊腔相通。罗-阿氏窦内易瘀胆，继发感染可产生囊内微结石，又称壁内结石。囊的形态不一，可呈圆形、卵圆形或不规则形，大小不一。胆囊腺肌症的分类 按胆囊壁增厚的部位和范围分为： 局限型：胆囊壁局部发生明显增厚，常为单发，多数位于胆囊底部，易被误为肿瘤。 节段型：胆囊壁的一段发生增生，多位于颈体部，容易造成胆囊环形狭窄、胆囊分节呈葫芦状，狭窄部壁厚明显，导致远端胆囊胆汁排泄不畅。 弥漫型：整个胆囊壁均弥漫增生。胆囊壁增厚，胆囊造影时，造影剂可进入罗-阿氏窦，可在增厚的胆囊壁内出现点状阴影。临床表现 胆囊腺肌症临床表现与分型和分期密切相关。 早期阶段，特别是局限型患者可无明显症状。典型期患者，特别是节段型和弥漫型患者，因为胆囊排空功能减弱，患者可出现腹胀、消化不良等症状。GBA 常合并胆囊结石及胆囊炎，这类患者主要表现则为胆囊结石、胆囊炎症状，有部分患者可有典型的胆绞痛表现。术前诊断 胆囊腺肌症的临床症状与胆囊结石、胆囊炎极其相似，且缺乏临床特异性，故其影像学的诊断显得尤为重要。因增厚的胆囊肌层内出现 RAS是 GBA的特征性表现，故 RAS的显示是影像学检查的关键。以前，超声是诊断胆囊疾病的首要选择，但由于它视野小、易受肠道气干扰及患者肥胖等原因使得其在胆囊疾病的诊断上产生困难。随着超声技术的进步及CT、MRI 广泛普及，GBA的漏诊、误诊率有了明显降低。选择合适的影像学检查方法可以对大部分患者做出正确诊断。无论选择何种影像学检查方法，诊断本病的关键是要对它有较全面的认识，熟悉本病的病理，才能提高诊断准确率。目前临床实践中，由于较多早期阶段胆囊腺肌症缺乏RAS特征性表现而被忽略。 胆囊腺肌症需与以下疾病进行鉴别：（1） 慢性胆囊炎。（2） 胆囊癌。 （3） 胆囊扭曲。（4） 先天性胆囊膈膜。胆囊腺肌症癌变风险 既往研究多认为胆囊腺肌增生症为胆囊良性疾患，无恶变潜质。但近年来国内外均有较多关于胆囊腺肌症癌变的报道。关于胆囊腺肌症是否属于癌前病变值得进一步研究，因为:（1）同为胆囊腺肌症，仅仅因为部位不同,把节段型视为癌前病变，而范围更广的弥漫型与胆囊癌无关，难以解释，除非节段型与其它类型为根本不同的疾病。（2）如果仅靠发生在腺肌症的少数个案报道而将其视为癌前病变，我们也在正常粘膜基础上发现原位癌，能否将正常粘膜也视为癌前病变呢? 随着国内病理学家对本病的逐渐重视，发病率逐渐提高，国内文献至今未见胆囊腺肌症伴胆囊癌的报道。 从我们中心近年研究来看，我认为胆囊腺肌症早期（代偿期）癌变风险非常小，在此阶段增生粘膜腺体无结石刺激，因而炎症程度较轻，而炎-癌途径是胆囊癌发生主要途径；此外，平滑肌无癌变风险，只有肉瘤风险。但进入失代偿期后，胆囊腺肌症癌变风险则会增大，主要原因为伴随结石产生，增生粘膜腺体刺激增大、炎症加重，长期慢性炎症刺激导致胆囊癌的发生，这与胆囊结石患者胆囊癌发生机制类似。胆囊腺肌症个体化治疗策略 从以上论述中我们可以发现，胆囊腺肌症有不同分型和分期，如果对其采用“一刀切”的治疗策略，显然是不科学的。因此我建议，在临床实践中，一旦考虑胆囊腺肌症诊断，首先我们应该完善超声、胆囊功能测定等检查，充分、仔细评估其分型分期，然后根据分型分期对不同患者采用个性化的治疗策略： 对于早期（代偿期）局限型胆囊腺肌症患者，积极的处理措施为微创手术切除胆囊腺肌部分，保留正常部分胆囊，同时为预防术后腺肌再生或复发，给予患者一些干预措施减少胆汁粘稠度，从而降低胆囊排空阻力。被动的处理措施为每半年左右的超声复查，如腺肌持续进展或者进入失代偿期后考虑行胆囊切除术。 对于早期（代偿期）节段型胆囊腺肌症患者，如狭窄发生于底体部，积极的处理措施为微创手术切除狭窄远端部胆囊腔，保留剩下正常部分胆囊，同时为预防术后腺肌再生或复发，给予患者一些干预措施减少胆汁粘稠度，从而降低胆囊排空阻力。被动的处理措施为每半年左右的超声复查，如腺肌症持续进展或者进入失代偿期后考虑行胆囊切除术。 对于弥漫型腺肌症、失代偿期腺肌症，特别是同时合并有症状或胆囊结石、胆囊炎的中老年患者，应积极行手术治疗。单纯胆囊切除术是有效的治疗方法，术后标本应常规送病理检查排除癌变。暂不手术的患者应充分告知癌变等相关并发症风险，并予以密切随访，观察病情变化，及时治疗，以免延误治疗时机。参考文献：微医百科.胆囊腺肌症.徐安安.2020年04月18日3940
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马跃峰主任医师 大连大学附属中山医院 肝胆外科、胆石病微创外科 许多体检者做彩超时发现自己的胆囊壁增厚，十分困惑，也很担心，今天我和大家介绍一下关于胆囊壁后知识。 胆囊壁增厚是超声检查中常见的表现，胆囊壁增厚可由胆囊本身疾病造成，也可因非胆囊疾病引起。胆囊本身疾病包括急慢性胆囊炎、胆囊腺肌增生症、胆囊癌等，非胆囊疾病原因包括肝硬化、低蛋白血症、急性病毒性肝炎、慢性右心衰、长期禁食、胃大部切除术后、慢性肾炎及多发性骨髓瘤等。 具体特征 (1)胆囊炎：慢性胆囊可正常大小或缩小，胆囊壁弥漫性增厚，囊壁毛糙，不光滑，囊内透声性变差，回声可变强。(2)胆囊腺肌增生症：可分为节段型、弥漫型、局限型，胆囊壁增厚部内可见类圆形无回声液性囊腔，可合并囊壁内强回声小结石，后方可伴有彗星尾征，囊内透声好，脂餐试验时收缩功能可正常，也可亢进。(3)胆囊癌：可分为壁厚型、小结节型、实块型、蕈伞型，胆囊壁不均质增厚，可见乳头状低回声及混合回声凸向囊腔，CDFI 见较丰富血流信号，部分低回声内见强回声，后见声影，囊腔缩小，囊内见絮状低回声及斑样强回声。 非胆囊性疾病导致的胆囊壁增厚，其原因多见于肝脏疾病，其中因肝硬化引发门静脉脉高压导致的腹水最为常见。患者多为低蛋白血症，血浆胶体渗透压较低，使胆囊壁内液体积聚，胆囊壁增厚。早期病毒性肝炎患者胆囊可出现炎症表现，胆囊壁水肿，可见“双边征”，胆囊内可见不均质悬浮点状强回声，可充满胆囊腔，较易误诊为胆囊癌，待患者黄疸消退后胆囊可显示清晰，胆囊壁恢复正常，囊内恢复正常无回声。病毒性肝炎时，因病毒直接作用与胆囊，使胆囊静脉及淋巴液回流受阻，同时肝细胞受损发生肿胀，肝内胆管压力增高，加剧了胆囊静脉及淋巴结回流的受阻，使胆囊壁水肿增厚，胆囊内胆汁透声差。晚期肝病患者胆囊浸泡在腹水中，胆囊肿胀，胆囊壁增厚；随着病情的进一步发展，患者发生心力衰竭，胆囊静脉受阻，导致胆囊壁水肿。肝硬化患者肝脏多因受损发生改变，肝内血管减少，严重患者发生门静脉高压，胆囊静脉回流受阻，胆囊血管瘀血，处于低氧状态，肝内毛性血管通透性增加，肝脏淋巴回流受阻，肝胆淋巴等进入腹膜腔导致胆囊壁发生水肿增厚。2019年12月28日11953
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