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余松林副主任医师 上海市同济医院 肝胆外科 无语滴生活 2022-03-0408:18【患者案例】近半年时间，45岁的李先生，时不时会觉得右上腹疼痛，类似腹绞痛。尤其是在吃过饭之后，疼痛感明显加重，还会出现严重的腹泻。这天，李先生与部门同事聚餐之后，腹痛感再次出现，但这次的疼感程度远远高于之前，疼得李先生甚至直不起腰，浑身冒汗。同事见状，立马送李先生去了医院。做完胃镜检查之后，肠镜却未见异常，随后，在医生的建议下，李先生与同事又去了肝胆科进行检查。做了全腹部平扫、增强CT检查之后，检查结果显示：胆囊壁局部不均匀强化，大约0.5cm大小，胆囊底部和颈部囊性灶，底部病灶约0.9cm大小。李先生被诊断为“胆囊腺肌症”。一、消化不良，可能是胆囊腺肌症在作怪可能大多数人并不知道，胆囊其实属于人体的消化器官，负责人体的胆汁存储和浓缩。胆汁是从肝内分泌出来的，能够消化脂肪，蛋白质等等。所以，胆囊对人体的消化起到重要的作用。正是因为不知道这一点，生活中，很多人出现消化不良、腹泻、腹痛等症状，通常认为是自己的胃“坏”了。其实并不然，也可能是胆囊疾病！胆囊腺肌症，简称GA，是胆囊的一种非炎症、非肿瘤性增生病变，属于胆囊腺肌增生病，影像学主要表现为胆囊壁增厚，通常与胆囊炎、胆囊结石疾病相伴而行。根据组织形态学，该病可分为局限型、节段型、弥漫型。据调查显示，该病多发于50~60岁年龄段的人群。因此，它在中老年人群中是一种高发疾病。但是，有一点需要明确一下，胆囊腺肌症通常是一种良性的胆囊疾病，是胆囊增生性疾病的一种，属于慢性增生。可见，其发病慢，临床症状也不具有特异性，由此，才容易被人们误解为肠胃疾病。胆囊腺肌症的大多数患者表现为上腹饱胀、右上腹隐痛等，且缺乏临床特异性。因此对该病的诊断比较困难，需要借助专业诊断设备，进行影像学检查，再结合患者体征和各项指标，首先排除其他相关胆囊疾病后，才会再进行更精准性地胆囊腺肌症检查。目前对该病的诊断主要是超声检查，使用超声造影诊断胆囊腺肌症准确性更高，能够更清晰地显示胆囊壁的完整性，并判断其内部回声是否均匀一致，诊断效果更佳。对胆囊腺肌症患者是否进行手术治疗，应该结合影像学诊断、临床表现决定治疗方案，严格把握手术指征。二、提醒：这两类人，小心胆囊腺肌症！虽然目前来看，胆囊腺肌症的发病机制尚不十分清楚和明确，但是研究人员及医生们普遍认为胆囊结石、慢性胆囊炎与该病的发生有密切的联系。相较于胆囊腺肌症，胆囊结石和胆囊炎的名气更高一些，更被大众所熟知，这两种疾病是消化系统的常见疾病，患病率较高。那它们与胆囊腺肌症之间到底存在什么样的关联呢？胆囊结石患者体内容易出现反复的胆囊管梗阻，会造成胆囊黏膜损伤，由此导致胆囊壁炎性反应反复发生，继而形成慢性胆囊炎。而慢性胆囊炎又可导致胆囊收缩功能不良，体内胆汁淤积，然而进一步加重胆囊结石。由此，在二者的共同作用下，人体的胆囊黏膜萎缩，腺肌增生，黏膜上皮向胆囊壁内凹陷，导致人体内的血压、水、电解质的失衡，刺激上皮增生和周边滑肌纤维的异常增生，进而出现胆囊病变。且据调查数据显示，高达60%的胆囊腺肌患者合并胆囊结石。由此可见，胆囊结石及慢性胆囊炎患者容易引发胆囊腺肌症，而这也是为何这三种疾病的患者，其临床症状具有相似性。三、胆囊腺肌症，为何总敲响女性的大门？其实，严格来说，胆囊腺肌症可发病于任何年龄，但多发于50~60岁人群。然而在这些人群中，女性患病率却更高。临床上曾有数据分析发现，在胆囊腺肌症患者中，女性的患病数量明显高于男性。对此，一些女性朋友可能就会发出疑问：“为何我们比男性更容易患上此病？我们有什么独特之处？”有研究表明，女性体内的雌性激素可能是胆囊腺肌症发病的重要原因之一。众所周知，女性的雌激素水平明显高于男性。雌性激素能增加胆固醇合成，使人体胆汁内的胆固醇含量明显升高。如果胆汁中的胆固醇含量过高，不易被人体溶解，被溶解的胆固醇长期积累沉淀，容易形成胆固醇结石，最终出现胆囊病变。由此，女性的患病率高于男性，主要是由于女性体内的雌性激素水平高于男性。生活中，女性朋友需要注意避免体内的雌性激素水平过高。雌性激素如果出现过高的情况，可以多吃富含硒和锌的食物，如青花鱼、海带、胡桃等，适当提升雄激素水平，进而降低雌激素水平。四、胆囊腺肌症会引发胆囊癌？临床上，大多数患者在得知自己患有胆囊腺肌症后，往往最先问的是“这是一种什么病，我是怎么得上这种病的？”，除此之外，还会问到：“这种病会变癌吗？我会不会最后得了胆囊癌？”。相较于前者，后者往往是患者更为担心的。众所周知，胆囊癌属于胆道恶性肿瘤，其发病因素比较复杂，但其发病因素与胆囊腺肌症的发病因素存在重叠，如胆囊结石、慢性胆囊炎等，这些因素不仅会引发胆囊腺肌症，还会引发胆囊癌。胆囊良性疾病专家共识2021年版中，提到胆囊腺肌症有恶变为胆囊癌的可能，恶变的概率大约是3%~10%，如果胆囊腺肌症在合并结石及胆囊炎，那么在炎症的反复刺激下，有恶性病变成胆囊癌的可能。五、生活中做到这三点，利“胆”见效胆囊虽小，但是不可或缺。胆囊虽看不见，但其带来的危害却实实在在，让人痛心疾首！胆囊是人体的一部分,如何保护胆囊对人体健康至关重要。1、控制体重，注意定时进餐如果体质肥胖，体内的胆固醇会出现过高的情况，胆汁中的胆固醇含量过高，无法被有效溶解，会不断沉积在人体中，由此造成胆囊损伤。控制体重、合理减肥对维持身体健康水平具有重要的作用。大家应当做到有规律地按时进餐，尤其是早餐。2、饭后少吃“闲食”，多动动饭后吃点小零食，或来点饭后甜点，是很普遍的一种饮食习惯，但这种习惯存在一定的风险，不利于肠胃的消化。饭后久坐同样存在这种风险，不利于胆汁的排泄，对胆囊不利。3、不抽烟、不喝酒对于胆囊来说，不论是香烟还是酒精，都属于“危害物品”，需要避而远之。酒精进入人体中，一定程度上会对胆囊产生刺激性，长期如此，很容易导致胆囊发生病变。另外，香烟中含有多种有害物质，甚至致癌物质，进入人体中，也会对胆囊造成伤害，损害胆囊健康。温馨提示虽然提起胆囊腺肌症，很多人并不了解，对该病也不是很熟悉，但追溯每种疾病的缘由，好似都逃不开生活中的不良习惯。看似不起眼的一种习惯，殊不知里面蕴藏着健康杀手。因此，生活中积极有效的预防尤为重要！2022年06月28日
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章爱斌主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 胆囊腺肌症是一种小众的胆囊疾病，小众到很多外科医生都对它没有正确的理解。胆囊腺肌症的发生率其实并不低，目前多数研究报道胆囊标本中合并腺肌症的比例为10%左右。之所以小众，是因为过去对胆囊腺肌症的了解相对比较少。随着医学影像学的发展和健康体检的普及，越来越多的胆囊腺肌症被发现。很多病人在体检中被发现胆囊腺肌症，得到的第一条建议往往是手术切除胆囊。那么，胆囊腺肌症到底是否需要手术治疗？在回答这个问题前，我们有必要对以下问题进行一些科普。1.什么是胆囊腺肌症？胆囊腺肌症也叫腺肌瘤病、腺样增生性胆囊炎，是一种原因不明的良性增生性疾病。从解剖学角度来看，胆囊壁由内向外可分为黏膜层、肌层和外膜三层。胆囊腺肌症即是发生于黏膜和肌层的病变，如果用显微镜观察的话，会发现病变区域的黏膜腺体过度增生，嵌入到肌层，在肌层内形成一个个微小的窦隙，在医学术语中这称为Rokitansky-Aschoff窦，以发现这个现象的两位病理学家的名字命名。有一部分病例还会在窦隙中发现细小结石或者胆固醇结晶，而最外侧的外膜层不会受到影响。因此胆囊腺肌症的病变在胆囊的轮廓之内，胆囊的整体轮廓往往是完整的。胆囊腺肌症的高发年龄在50-60岁之间，不过近来也有年轻化的趋势，男女发病比例相当。根据病灶的部位、范围，可分为局限型、节段型、弥漫型三种，以前两种类型更为常见。据统计约20%的胆囊腺肌症会合并胆囊结石，因此猜测腺肌症的发生可能和结石刺激、胆汁淤积等因素有关。2．胆囊腺肌症有什么样的临床症状？胆囊腺肌症根据病灶的部位、范围可分为局限型、节段型、弥漫型三种，病人的临床症状通常和病灶的范围和程度有关。在早期阶段，特别是局限型患者，通常是没有明显症状。一些典型期患者，特别是节段型和弥漫型患者，因为胆囊排空功能减弱，患者可出现腹胀、消化不良等症状。有些胆囊腺肌症可以合并胆囊结石及胆囊炎，这类患者主要表现则为胆囊结石、胆囊炎症状，极个别的患者甚至可以有胆绞痛的症状。3.胆囊腺肌症会不会癌变？这是每个病人被诊断胆囊腺肌症后最关心的问题。既往研究认为胆囊腺肌症是胆囊的良性疾病，目前尚没有证据证明胆囊腺肌症是胆囊癌的癌前病变，但近年来国内外的确有关于胆囊腺肌症发生重度不典型增生甚至癌变报道。如果胆囊腺肌症是一种明确的癌前病变，有较高的恶变概率，那么对胆囊腺肌症实施手术治疗是毫无疑义的。如果只是因为偶然的在胆囊腺肌症病人的病变内发现有癌变的现象，而杯弓蛇影，不分青红皂白的对胆囊腺肌症一律实施手术治疗，这一定是不合适的。反过来说，我们也有机会在正常胆囊粘膜基础上发现原位癌，能否将正常胆囊也视为癌前病变而一律进行手术治疗呢？答案一定是否定的。从我们近年来的研究来看，我们认为单纯的胆囊腺肌症早期癌变风险非常小，几乎可以不计，因为在这些病人中胆囊增生粘膜腺体无结石刺激，因而炎症程度较轻，而炎-癌途径是胆囊癌发生主要途径。但一部分病人随着病程的推移，并发了反复的炎症或者伴发了胆囊结石，在理论上胆囊腺肌症癌变风险则会在一定程度上增大。因为伴随结石产生，炎症加重，对增生粘膜腺体的刺激增大，长期慢性炎症刺激可以导致胆囊癌的发生，这与胆囊结石患者胆囊癌发生机制类似。4.胆囊腺肌症应该怎么治疗？可能大多数病人在体检中发现胆囊腺肌症后，接受的第一条建议是手术切除胆囊。既然胆囊腺肌症作为一种良性的病变，发生恶变的几率是非常低的，甚至是否会发生恶变目前还没有定论的，那么不分青红皂白的手术治疗肯定是不正确的。探讨胆囊腺肌症治疗合理的治疗方法的前提是临床确诊，因为胆囊腺肌症作为一种胆囊内的占位性的病变，在小部分病人中有时候难于确诊。对于那些通过合理的检查可以明确诊断的病人，胆囊腺肌症本身是安全的。因此，对于诊断明确的，不合并胆囊结石、无症状的胆囊腺肌症患者，每6-12个月进行一次超声检查，进行动态的观察随访，是安全而合理的。而对合并胆囊结石的、或者有临床症状的胆囊腺肌症患者，或随访过程中出现不能完全排除胆囊癌诊断的，应积极考虑手术切除胆囊。因此，胆囊腺肌症本身是一种良性的疾病，胆囊腺肌症目前没有被认为有额外的恶变风险。对于大多数确诊胆囊腺肌症的病人来说，并不需要手术治疗。对于那些不能完全确诊的，或者合并有胆囊结石的，伴有症状的，或者合并有其他恶变风险的病人来说，要积极考虑手术治疗。作者声明：本文仅作为健康科普之用，不构成诊疗建议。2022年05月27日3635
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田远虎副主任医师 北京大学人民医院 疝和腹壁外科 胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。 胆囊良性疾病外科治疗的基本原则 科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。 手术指征 对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为其治愈手段。手术指征包括： （1）胆囊结石，无论是否有症状； （2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等； （3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等； （4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等； （5）胆囊畸形等。 手术时机 （1）符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。 （2）胆囊炎急性发作时，视实际病情行保守治疗或急诊胆囊切除。 （3）对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。 （4）对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。 治疗方式 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式。 目前不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。 由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。 药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床研究证明基本无效，不作推荐。 胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGBD）、胆囊造瘘术等。其中 PTGBD 是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水PTGBD的禁忌证。 并发症的防治 胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirizzi 综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。 合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。 推荐1：胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病，推荐实施胆囊切除术。 推荐2：反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。 推荐3：针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是其临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。 胆囊切除术后并发症的诊断与治疗 胆囊良性疾病行胆囊切除术后可能出现并发症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛（SOD），术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻，残余小胆囊和残余胆囊结石，胆总管残余结石等，一定程度上会影响患者术后的生活质量。 对胆囊切除术后 SOD 的治疗策略应根据罗马Ⅳ标准选择，临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药物等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，有研究结果显示，其能有效抑制 Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，并可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。 规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的“保胆手术”及胆囊部分切除术。 对符合胆囊切除指征的患者应及时手术治疗，既能解除胆囊现存疾病的临床危害，还可显著降低胆囊癌的发病率，提高胆囊癌的早期诊断率和根治性切除率，改善胆囊癌的预后，实现外科层面对胆囊癌发生的预防。 参考文献 [1]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)[J].中华外科杂志,2022,60(01):4-9.2022年02月21日1350
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常仁安主任医师 南通大学附属医院 肝胆外科 普外空间 2022-02-0919:35以下文章来源于中华外科杂志 ，作者中华外科杂志中华外科杂志.感谢你在学海无涯的征途上选择了我。普外空间 传播普外科最新学术资讯1268篇原创内容公众号作者：中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会文章来源：中华外科杂志,2022,60(1)摘要胆囊良性疾病是外科常见病，其发病率呈逐年上升趋势。目前我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处。本共识在参考国内外相关文献、指南和专家共识的基础上，以临床问题为导向，以循证医学为基础，对胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样变、胆囊腺肌症、胆囊的变异和畸形、胆囊切除术后并发症等的诊断和外科治疗问题进行了阐述，提出诊治相关的推荐意见，以期进一步规范我国胆囊良性疾病的外科诊治，达到改善治疗效果，解除临床危害，降低胆囊恶性疾病发病率的目标。胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。（一）手术指征对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为其治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1,2］。（二）手术时机符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。（三）治疗方式1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3,4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床研究证明基本无效［5］，不做推荐。2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。其中PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。（四）并发症的防治胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。推荐1：胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病，推荐实施胆囊切除术。推荐2：反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。推荐3：针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是其临时有效的治疗手段，PTGBD是其中的首选术式。二、胆囊结石的外科治疗对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论患者有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状和（或）胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。推荐4：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状和（或）胆囊结石相关并发症时，应及时实施胆囊切除术。三、胆囊炎的治疗决策应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。（一）轻度急性胆囊炎的治疗决策1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72h内为最佳手术时机［11,12,13］。2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。推荐5：轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72h内为最佳手术时机。（二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17,18,19］。3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20,21］。4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。推荐6：中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。（三）慢性胆囊炎的外科治疗慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23,24］。推荐7：慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。（四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治疗XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确，占各类胆囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25,26］。XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25,26,27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。推荐8：对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。四、PLG的外科治疗PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］。目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，关于外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30,31］。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素。目前共识的推荐意见是，最大径>10mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径<10mm的PLG，准确区分真性息肉与假性息肉非常关键。不论PLG大小，若影像学检查测及血流信号，则真性息肉可能性大，应及时行胆囊切除术［32,33］。对于最大径为6~9mm的无症状PLG，如影像学检查未测及血流信号，应密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素（年龄>50岁、6个月内PLG增大>2mm、胆囊壁增厚>3mm等）时，应及时行胆囊切除术［33,34,35］。对于最大径<5mm的无症状PLG，可定期复查，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应及时行胆囊切除术［2，34］。因胆囊息肉行胆囊切除术时，标本取出后应对标本进行全面检查（切勿遗漏胆囊管），并根据术中病理学检查结果决定后续处理方案［30］。对不能排除癌变的胆囊息肉，不推荐行LC［29］。推荐9：对于最大径>10mm或影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。推荐10：对于最大径为6~9mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径<5mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。推荐11：胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理方案。五、胆囊腺肌症的外科治疗胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型［36］。临床诊断主要依据超声、CT或MRI等影像学检查结果。胆囊腺肌症存在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高［37,38］。胆囊腺肌症的手术时机目前仍存在争议。考虑到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。推荐12：对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。六、胆囊的变异和畸形胆囊的变异包括位置变异、形态变异和数量变异［39］。位置变异有肝内胆囊、肝后胆囊、肝上胆囊、横向胆囊等；形态变异主要为胆囊的分隔、折叠或扭转；数量变异主要指胆囊重复畸形，有双胆囊和三胆囊［40］。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆绞痛等。对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。推荐13：有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗胆囊良性疾病行胆囊切除术后可能出现并发症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻，残余小胆囊和残余胆囊结石，胆总管残余结石等，一定程度上会影响患者术后的生活质量。对胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马Ⅳ标准选择，临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药物等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，有研究结果显示，其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，并可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》［41］。推荐14：对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》［41］。规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的“保胆手术”及胆囊部分切除术。对符合胆囊切除指征的患者应及时手术治疗，既能解除胆囊现存疾病的临床危害，还可显著降低胆囊癌的发病率，提高胆囊癌的早期诊断率和根治性切除率，改善胆囊癌的预后，实现外科层面对胆囊癌发生的预防。本共识编审委员会的成员名单组长：全志伟（上海交通大学医学院附属新华医院）成员（以姓氏汉语拼音排序）：程石（首都医科大学附属北京天坛医院）、邓侠兴（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、耿智敏（西安交通大学第一附属医院）、龚伟（上海交通大学医学院附属新华医院）、郭伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、何宇（陆军军医大学第一附属医院）、洪德飞（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、黄强（中国科学技术大学附属第一医院）、李富宇（四川大学华西医院）、李敬东（川北医学院附属医院）、李江涛（浙江大学医学院附属第二医院）、李静（中华外科杂志编辑部）、李相成（南京医科大学第一附属医院）、刘寒（复旦大学附属中山医院）、刘厚宝（复旦大学附属中山医院）、倪晓凌（复旦大学附属中山医院）、仇毓东（南京大学医学院附属鼓楼医院）、邵成浩（海军军医大学第二附属医院）、汤朝晖（上海交通大学医学院附属新华医院）、王坚（上海交通大学附属第六人民医院）、王剑明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、魏云巍（哈尔滨医科大学附属第一医院）、殷保兵（复旦大学附属华山医院）、张永杰（海军军医大学东方肝胆外科医院）、郑亚民（首都医科大学宣武医院）、曾永毅（福建医科大学孟超肝胆医院）执笔专家（以姓氏汉语拼音排序）：郭伟、何宇、刘厚宝、倪晓凌、仇毓东、殷保兵、曾永毅参考文献[1]WarttigS,WardS,RogersG.Diagnosisandmanagementofgallstonedisease:summaryofNICEguidance[J].BMJ,2014,349:g6241.DOI: 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王从俊主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 45岁的王先生因为腹痛前往医院检查，腹部超声提示胆囊腺肌症。 王先生从来没听说过这种疾病，心里有很多疑问：胆囊腺肌症是良性还是恶性的？会癌变吗？这病怎么治？ 今天我们就给大家讲讲这个疾病。 01、什么是胆囊腺肌症？ 胆囊腺肌症，也叫腺肌瘤病、腺样增生性胆囊炎，是一种原因不明的良性增生性疾病。胆囊腺肌症的特征性表现为上皮及平滑肌增生所致的胆囊壁增厚，囊性上皮内陷入壁内形成Rokitansky-Aschoff窦，窦内可含有小结石。 胆囊腺肌症是一种非炎症性、非肿瘤性增生性病变，在胆囊切除标本中的发现率为9%，在女性更为常见。 02、胆囊腺肌症有哪些类型？ 胆囊腺肌症根据其发生范围分弥漫型、节段型和局限型三型。 1 弥漫型： 整个胆囊壁均有增生。胆囊壁增厚，胆中造影时，造影剂可进入罗阿氏窦，可在增厚的胆囊壁内出现点状阴影。 2 节段型： 增生的胆囊壁，常引起胆囊环形狭窄，狭窄，超过2mm壁厚，不规则的边缘。 3 局限型： 胆囊壁局部发生明显增厚，常为单发，多位于胆囊底部，易被误为肿瘤。 03、胆囊腺肌症有哪些症状? 实际上，胆囊腺肌症缺乏特异性症状，其临床表现与胆囊结石、胆囊炎极为相似，部分患者无临床症状及体征。 大多数患者表现为恶心、呕吐、上腹饱胀、右上腹隐痛、右肩部放射痛等，少部分患者可有黄疸及Murphy阳性体征。 04、怎样区分胆囊腺肌症和胆囊炎？ 胆囊腺肌症的诊断主要依靠B超检查，胆囊腺肌症超声图像有以下特征： 1 胆囊壁弥漫性、节段性或胆囊底部局限性增厚。 2 增厚囊壁内有类圆形无回声小囊腔样结构。 3 囊壁内有结石强回声改变，后方有彗星尾征。 4 脂餐实验，胆囊收缩功能亢进。 弥漫型胆囊腺肌症可通过脂餐实验与厚壁型胆囊癌和慢性胆囊炎鉴别。前者胆囊收缩功能亢进，而后二者收缩功能减低或丧失；而局限型胆囊腺肌症仅通过超声难以与腺瘤或息肉鉴别。 05、胆囊腺肌症会癌变吗？ 目前尚没有证据证明胆囊腺肌症是胆囊癌的癌前病变，但胆囊腺肌症确实能伴发重度不典型增生、癌变。 胆囊腺肌瘤伴有重度不典型增生或癌变时，特征为表面被覆上皮无异型，其下Rokitansky-Aschoff窦呈囊性扩张，囊内常含有黏液或浓缩的胆汁，被覆肿瘤性胆管上皮或柱状黏液上皮。 06、胆囊腺肌症怎么治疗？ 目前，腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊腺肌症的主要方法。 对不合并胆囊结石、无症状的胆囊腺肌症患者,建议每半年进行一次超声检查；而对合并胆囊结石、有症状的胆囊腺肌症，或随访过程中出现疑似胆囊癌表现的，应首先考虑预防性胆囊切除，对怀疑有癌变情况的手术中还需做冰冻病理检查，如有癌变需扩大手术切除范围。 胆囊腺肌症是一种良性病变，发现该疾病后一定要及时进行超声检查，根据医生的建议进行复查，必要的情况下进行胆囊切除。 专家介绍 王从俊，主任医师，医学博士，博士后，副教授，留美访问学者，上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科主任医师。1995年毕业于同济医科大学，2006年获得博士学位，2006年在上海交通大学器官移植中心博士后，晋升副主任医师,2010年晋升副教授，硕士研究生导师，担任上海市普外科学会青年委员，美国胰腺病学会会员，国际胰腺病学会会员，中国研究型学会胰腺病青年委员。上海中西医结合胰腺病委员会委员，上海市中西医结合胆胰学组秘书长兼委员，《世界华人消化杂志》编委，《临床外科杂志》编委，中华实验外科杂志通讯编委等10杂志编委和审稿专家，国家自然科学基金评审专家，上海市自然科学基金评审专家，2014.2-2015.6美国密歇根大学癌症中心，胰腺癌中心访问学者，师从美国外科学会主席，美国胰腺病学会主席Simeone教授，从事大量的临床、手术及基础研究。主持国家自然科学基金面上项目3项，主持完成省市科技攻关重点项目5项，发表SCI文章20篇，国内权威杂志40余篇，核心期刊20余篇。 擅长： 复杂胰腺、胆道、肝脏外科疾病的诊治。腹腔镜胰十二指肠切除术，腹腔镜肝切除，腹腔镜胰体尾切除术。2021年11月17日1943
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孙岩主任医师 哈医大二院 肝胆胰、腔镜外科 中华医学会外科学分会胆道外科学组 , 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 中华外科杂志,2021, 59 ：网络预发表. 胆囊良性疾病是外科常见病，其发病率呈逐年上升趋势。目前我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处。本共识在参考国内外相关文献、指南和专家共识的基础上，以临床问题为导向，以循证医学为基础，对胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样变、胆囊腺肌症、胆囊的变异和畸形、胆囊切除术后并发症等的诊断和外科治疗问题进行了阐述，提出诊治相关的推荐意见，以期进一步规范我国胆囊良性疾病的外科诊治，达到改善治疗效果，解除临床危害，降低胆囊恶性疾病发病率的目标。 胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。 一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则 科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。 （一）手术指征 对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1, 2］。 （二）手术时机 符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。 （三）治疗方式 1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3, 4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。 2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。 （四）并发症的防治 胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。 合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。 推荐1：胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。 推荐2：反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。 推荐3：针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。 二、胆囊结石的外科治疗 对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。 推荐4：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。 三、胆囊炎的治疗决策 应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。 （一）轻度急性胆囊炎的治疗决策 1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机［11, 12, 13］。 2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。 推荐5：轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机。 （二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策 中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72 h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。 重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。 1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。 2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17, 18, 19］。 3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20, 21］。 4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。 5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。 推荐6：中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。 （三）慢性胆囊炎的外科治疗 慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3 mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23, 24］。 推荐7：慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。 （四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治疗 XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确，占各类胆囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25, 26］。 XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25, 26, 27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。 推荐8：对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。 四、PLG的外科治疗 PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］。 目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素，目前的共识是最大径>10 mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径50岁、6个月内PLG增大超过2 mm、胆囊壁增厚>3 mm等）时，应及时行胆囊切除术［33, 34, 35］。对于最大径10 mm且影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。 推荐10：对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径2021年10月22日682
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陈涛副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版） 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。 一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则 科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。 （一）手术指征 对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1, 2］。 （二）手术时机 符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。 （三）治疗方式 1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3, 4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。 2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。 （四）并发症的防治 胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。 合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。 【推荐1】胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。 【推荐2】反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。 【推荐3】针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。 二、胆囊结石的外科治疗 对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。 【推荐4】胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。 三、胆囊炎的治疗决策 应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。 （一）轻度急性胆囊炎的治疗决策 1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机2021年10月21日1102
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。（一）手术指征对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1, 2］。（二）手术时机符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。（三）治疗方式1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3, 4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。（四）并发症的防治胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。【推荐1】胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。【推荐2】反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。【推荐3】针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。二、胆囊结石的外科治疗对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。【推荐4】胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。三、胆囊炎的治疗决策应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。（一）轻度急性胆囊炎的治疗决策1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机［11, 12, 13］。2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。【推荐5】轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机。（二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72 h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17, 18, 19］。3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20, 21］。4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。【推荐6】中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。（三）慢性胆囊炎的外科治疗慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3 mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23, 24］。【推荐7】慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。（四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治疗XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确，占各类胆囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25, 26］。XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25, 26, 27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。【推荐8】对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。四、PLG的外科治疗PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］。目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素，目前的共识是最大径>10 mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径<10 9="">50岁、6个月内PLG增大超过2 mm、胆囊壁增厚>3 mm等）时，应及时行胆囊切除术［33, 34, 35］。对于最大径<5 mm的无症状PLG，可定期复查，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应及时行胆囊切除术［2，34］。因胆囊息肉行胆囊切除术者，标本取出后应对标本进行全面检查（切勿遗漏胆囊管），并根据术中病理学检查结果决定后续处理方案［30］。对不能排除癌变的胆囊息肉，不推荐行LC［29］。【推荐9】对于最大径>10 mm且影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。【推荐10】对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径<5 mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。【推荐11】胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理方案。五、胆囊腺肌症的外科治疗胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型［37］。临床诊断主要依据超声、CT或MRI等影像学检查结果。胆囊腺肌症存在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高［38, 39］。胆囊腺肌症的手术时机目前仍存在争议。考虑到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。【推荐12】对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。六、胆囊的变异和畸形胆囊的变异包括位置变异、形态变异和数量变异［40］。位置变异有肝内胆囊、肝后胆囊、肝上胆囊、横向胆囊等；形态变异主要为胆囊的分隔、折叠或扭转；数量变异主要指胆囊重复畸形，有双胆囊和三胆囊［41］。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆绞痛等。对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。【推荐13】有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗胆囊良性疾病行胆囊切除术后可能出现并发症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻，残余小胆囊和残余胆囊结石，胆总管残余结石等，一定程度上会影响患者术后的生活质量。对胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马Ⅳ标准选择，临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药物等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，有研究结果显示，其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，并可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制订的《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。【推荐14】对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的“保胆手术”及胆囊部分切除术。对符合胆囊切除指征的患者应及时手术治疗，既能解除胆囊现存疾病的临床危害，还可显著降低胆囊癌的发病率，提高胆囊癌的早期诊断率和根治性切除率，改善胆囊癌的预后，实现外科层面对胆囊癌发生的预防。2021年09月27日10588
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王北副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 原创 中华外科杂志 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。 一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则 科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。 （一）手术指征 对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1, 2］。 （二）手术时机 符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。 （三）治疗方式 1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3, 4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。 2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。 （四）并发症的防治 胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。 合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。 【推荐1】胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。 【推荐2】反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。 【推荐3】针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。 二、胆囊结石的外科治疗 对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。 【推荐4】胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。 三、胆囊炎的治疗决策 应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。 （一）轻度急性胆囊炎的治疗决策 1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机［11, 12, 13］。 2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。 【推荐5】轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机。 （二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策 中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72 h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。 重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。 1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。 2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17, 18, 19］。 3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20, 21］。 4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。 5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。 【推荐6】中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。 （三）慢性胆囊炎的外科治疗 慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3 mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23, 24］。 【推荐7】慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。 （四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治疗 XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确，占各类胆囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25, 26］。 XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25, 26, 27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。 【推荐8】对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。 四、PLG的外科治疗 PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］。 目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素，目前的共识是最大径>10 mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径50岁、6个月内PLG增大超过2 mm、胆囊壁增厚>3 mm等）时，应及时行胆囊切除术［33, 34, 35］。对于最大径10 mm且影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。 【推荐10】对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径2021年09月26日3901
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