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2018年12月20日
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赵舟副主任医师 北京大学人民医院 心外科 二尖瓣是人体心脏内四个心脏瓣膜之一，位于左心房和左心室之间，一个完整的二尖瓣像是一个降落伞，有“伞”和所谓的“缆绳”构成，即二尖瓣的瓣环、瓣叶和乳头肌，正是因为它的存在，使得心脏内的血流保持单向流动。目前二尖瓣获得性疾病主要包括二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全。正常二尖瓣大小约4-6cm2左右，当患者受到风湿热累及时瓣叶交界出现融合，腱索出现缩短，瓣叶出现纤维化甚至钙化，即降落伞的伞和缆绳都出现了病变，这时候瓣叶的功能无法正常实施，导致左心房的血无法通过瓣叶进入左心室，左心房压力升高，引起肺水肿（患者出现劳力性呼吸困难）、心房肥厚导致心房纤颤，而心房颤动又会导致严重的心房血栓形成出现体循环栓塞的风险。 患者常常出现劳力性呼吸困难，部分患者出现咯血，此时患者才注意到最近的身体变化，比如消瘦、食欲减退等情况。这时候为了明确有无瓣膜病，需就诊于当地医院，可以通过医生的听诊进行初步的明确，当然更为准确的就是超声心动图的检查。 如果瓣膜病变不重，暂时不需要手术，那需要在医生的建议和指导下进行药物治疗，比如利尿药、倍他乐克等，当然一定要听从医生的建议。如果瓣膜中度以上狭窄（＜1.5cm2）且瓣叶结构良好（需由超声心动和医生的评价），没有合并心律失常或者其他问题，可以进行经皮球囊成形术。如果二尖瓣结构毁损严重或者条件不佳，成形或者直视下切开都没办法恢复正常功能，此时需要进行瓣膜置换手术，即置入一个人工瓣膜来代替原来的自身瓣膜。 影响手术疗效的因素很多，比如病人年龄、出现疾病时间的长短、术前心脏功能以及全身情况（比如是否消瘦，甚至出现恶液质）、心脏大小和受累程度。如果患者病程越长、年纪越大、心脏功能越差手术风险越高，各个中心报道不同，基本在2.5-5%不等。我们建议，一旦发现应尽快明确，及时手术，手术越及时患者术后获益越大。 本文系赵舟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月19日2088
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 《医生最懂你的心——心脏故事》，程蕾蕾著，人民卫生出版社2017年3月出版第二章四重门2.1两只柚子引发的血案如今社会，从一而终的职业几近绝迹。医生是硕果仅存的几种之一。不但一直干一个行当，很多医生甚至会一辈子待在同一家医院。这样一来，最大的坏处在于，由于几乎天天待在一个相对封闭的环境中，每天接触相同的一群人，很多医生，尤其是外科医生，每天跟护士老师一起的时间会明显长于跟自己太太耳鬓厮磨的时光。以至于我们院长在开大会的时候，语重心长地关照，大家排手术的时候需要考虑多方面因素，要预留陪伴家人的时间。不过，当医生也有一项最大的好处，那就是尽管足不出户，却每天都能接触形形色色的人。我闺蜜张文对此艳羡不已，说你天天都能碰到那么有趣的事情，比我干的活儿强多了。她每次到医院来的时候都这么说，我则每次都回答道，对呀，不过谁的故事能比你更精彩？张文跟我差不多年纪，可人家是一位货真价实的金领。她毕业于上海财经大学，三十岁出头的时候就出任基金经理。经过前一轮大牛市，她的身家用脚趾头想想都能明白。不过，我却不是因为理财认识她的。我第一次在她面前出现的时候，身份是——红娘。我中学同学宋凌是张文的同事。他有一次问我，哎，你们医院有没有大龄未婚男医生，给我同事介绍一下？我这个女同事操的盘子比我大，啥都不缺，就缺老公！我在心里点了一遍卯，怎么着也没想出哪位男同事大于33岁且尚未婚娶，遂婉言拒绝。谁知道宋凌强买强卖，说上次聚餐你还吹嘘你全方位筹谋给你师哥找了老婆，怎么我求你帮忙，就没人了？你现在手里没人，不代表以后没人啊。不行，这个周六晚上你得来陆家嘴吃饭，先熟悉一下女主角！没办法，我只好去赴了一场霸王宴。女主角张文比宋凌强太多了，待人处事温文尔雅。大概是阅历丰富的缘故，她落落大方地跟我说：“程医生，我也没有什么特别的要求，就是希望能找有上进心、人品好的男士。”这就是我跟张文认识的过程。但后来我们变成闺蜜，却不是因为我给她找了老公。当然啦，她的老公也不能说跟我一点关系都没有，那是后话——那次吃饭结束的时候，张文说：“程医生，我心脏不太好，想什么时候去找你看看。”后来，张文真的来找我看病了，让人意想不到的是她居然是一个风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄患者，经历了一系列周折，后来置换了人工二尖瓣。因为张文年纪轻，所以，置换的心脏瓣膜是机械瓣，术后必须每天服用华法林，而且要定期来医院随访。张文的随访结果一直都非常稳定。有一天，她忽然电话我：“蕾蕾，也不知道怎么搞的，这几天刷牙总有些出血。”我立即警惕起来，问：“你华法林还是老剂量吃的吗？”“对呀！”她应答道。“还是来我们医院测定一下凝血功能吧。”我不放心地说。“下周吧，明天要出差。”张文一投身工作就是“拼命三娘”。“好吧，”我说，“那你再看看自己的小腿和胳膊上有没有出血点，吃华法林就得当心出血。”“应该没事吧，我又不是刚开始吃华法林，我每天吃一又四分之一片，一直验血都正常的。”张文说。结果，第二天一早，我手机响了，一看，是张文。我立即有种不好的预感，抓起电话问：“怎么啦？刷牙还出血吗？”“不是，”张文在电话那端的声音有气无力，“不仅仅刷牙出血，小腿上也冒出来好些小红点，而且我昨晚来例假了，夜里量特别多，从来都没有这么多过……”“别出差了！”我果断告诉她，“马上来医院！”等张文苍白着脸拿着凝血功能测值给我看的时候，情况已经水落石出。她的凝血时间明显延长。血液循环在人体各处无所不在，每个脏器组织都有血液或快或慢地流动。正常的血液要求凝血和抗凝功能维持动态平衡。而这个动态平衡，除了要求血管壁结构和功能正常之外，还有赖于有效的血小板质量和数量，以及正常的血浆凝血因子活性。那么，凝血因子是怎么使血液凝结成血块的呢？打个比方说，就好比是一个接力跑团队，一位选手先跑，到达目的地把接力棒交给第二位选手；第二位选手接着跑，到达目的地再把接力棒交给第三位选手；以此类推，环环相扣，才能取得最终的胜利。在这个过程中，任何一位选手懈怠罢工，或者挪移终点的位置，都会影响血液的凝结、延长比赛时间，严重者甚至会导致永远无法到达终点。对于正常人，凝血因子选手们自觉自愿跑步。但对于某些疾病状态，则需要服用药物阻扰接力跑比赛步骤，让凝血进程稍微变慢一些，譬如像张文这样的植入人工机械心脏瓣膜者，就需要抗凝。华法林是目前国内外临床上使用最为广泛的口服抗凝药，奏效缓慢而持久，能有效防止血栓形成与发展。但是，华法林的有效治疗窗非常狭窄，服用时增之一分则太长，减之一分则太短。也就是说，用药时必须根据每个人的具体情况，对剂量进行近乎苛刻的控制，稍微多一点儿会引起出血，早期可表现为皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈、月经过多等，严重的甚至会导致眼底出血和颅内出血，威胁生命；而用药稍微少了呢，又没办法达到延长凝血时间的治疗目的，会导致血块凝结在机械瓣膜的瓣叶上，甚至卡住瓣叶，导致瓣膜失去正常开闭功能。因此，每位服用华法林的病人，都必须定期监测凝血指标。服用华法林时，初始剂量一般都从每天一片开始，增减量为四分之一片；服药初期，在剂量稳定前，最好先每隔3天监测一次凝血功能，此后每周监测一次。一旦剂量确定，可逐步拉大复查间期到每隔1～2个月复查一次。需要特别注意的是，目前国内市售的华法林有国产的，也有进口的，其剂量有所不同，无论服用哪一种，都最好不要轻易更换，因为换药有可能导致抗凝效果波动。如果必须更换，则需在专科医师的指导下进行，在换药后的一周内化验凝血指标，直至化验值达到治疗范围。此外，华法林的服用时间应固定。如漏服华法林，请在忘记服药后4小时内补上，超过4小时则不应补服，第2天继续正常用药即可，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。如果漏服数天，就必须按照重新开始服药处理，最重要的是立即复查凝血指标，并在随后数天复查，直至达到目标范围。关于凝血功能的检测，指标有很多种。其中，最简洁明了的是国际标准化比值，其英文缩写是INR。这个比值使得不同的凝血活酶试剂测得的结果具备可比性，而且操作方便，只要从指尖或静脉采取少量血液，检测血液凝固的时间，就能给出INR值。健康成年人，INR值大约为1.0。INR值越高，血液凝固所需的时间越长。对于心脏置换了机械瓣的病人，一般建议服用华法林将其INR控制在2.0～3.0之间。张文递过来的报告单上，明明白白显示着，她的INR为4.9！凝血时间明显延长，所以引起刷牙出血、皮肤瘀血点和月经量增多。如果没来及时就诊，还会进一步出血，说不定会引发难以预料的严重后果。张文纳闷了：“我开完刀之后每天吃一又四分之一片华法林，都吃了快两年了，凝血功能一直都很稳定，怎么这次忽然不好了呢？”我想了想，问她：“你这几天有没有吃过别的药，比如阿司匹林或抗生素？”“没有没有！我只吃你开的药，没有去过其他医院！”“那有没有吃过特别的补品，比如活血化瘀的中药丹参或者当归什么的？”“没有没有！你跟我讲过的，乱吃中药会扰乱华法林的药效，我都记着呢！”“那……”我继续思索，目光移动，看到张文大概因为不舒服，怕冷，今天穿了一件高领毛衣，忽然想到了一点，“天气凉了，柚子上市了，你这两天有没有吃过柚子？”“柚子！”张文一拍脑袋，“是的，前天有位同事从广州出差回来，给我带了几只柚子，特别清香酸甜，比上海买的好吃多了，我不是正好在办公室加班吗，连续吃了两个，连饭都省了——可是柚子是水果呀，新鲜水果难道也会导致我的凝血时间延长吗？”“对，原因就在这里！”我拍拍张文的肩膀，“就是这两只柚子惹出的麻烦！”人体肝脏中有一种细胞色素P450酶，是华法林最主要的代谢酶。华法林进入体内之后不会永远存在，就是因为会被这种酶分解失效。不同的人体内这种酶的浓度和效力不同，因而服用同样剂量的华法林对凝血功能的影响也会不一样。而某些水果中的成分会抑制人体内的细胞色素P450酶。也就是说，吃了这类水果的人，同时服用的华法林在体内不能正常降解，这样就大大增强了华法林的药效，虽然药物剂量没有变化，也会明显延长凝血时间。具有这种增强华法林药效的水果，包括柚子、芒果等。这类水果少量食用关系不大，但如果像张文这样一下子连续两只弄到肚子里面去，就会明显增强华法林的抗凝血功能，导致INR延长，从而出现一系列出血症状。其实，影响华法林药效的食物，除了增强药效的柚子、西柚汁等等外，还有削弱药效的菠菜、白菜、动物肝脏类、茶水等。与此同时，磺胺类抗生素、阿司匹林等药物如果与华法林同服，会增强华法林的抗凝作用，而口服避孕药、镇静催眠药则会降低其药效。张文听了我的话简直目瞪口呆，万万没想到，吃了两只柚子，居然引起了这么严重的后果，赶紧问：“那我该怎么办呢？”“别担心，既然原因找到了，那就好办了，”我说，“先记住，同事送的柚子还有没有？不能再吃了。还有，马上把华法林停药一段时间，重新吃药的时候还得再重复检测INR，以防万一。”“嗯嗯，我发誓以后再也不吃柚子了！”张文咬牙切齿地说。“那也不至于，”我说，“毕竟食物对华法林的影响还是不大的，你就记住以后吃这类水果，弄个一瓣两瓣尝尝味道就行了，谁让你抱着两只柚子拼命啃啊！”2.2凡走过必留痕迹十天之后，张文的凝血功能恢复到正常范围，我让她把华法林重新吃上，关照她别忘了再来医院抽血查INR。叮嘱完毕，我回想起她这一路走来的种种不容易，内心感慨万千。那次，架不住宋凌撺掇，去吃了那顿霸王宴，隔了一个礼拜，张文还真的来找我看病了。我问她怎么会想起来看心脏。她说：“以前偶然去医院，医生每次都说我心脏有杂音；上大学体检的时候，说心脏的问题还不小。幸亏我们‘70后’上学早，如果放到现在，还不定给不给我上大学呢。不过，这些年一直工作非常忙，抽不开身，自己也没什么特别不舒服，就没重视，这回正好遇到你，想彻底给自己检查检查。”众所周知，心脏里的血液“逝者如斯夫，不舍昼夜”。在血液穿行的通道中，除了位于左心房和左心室之间的二尖瓣，位于右心房和右心室之间的三尖瓣外，还有主动脉瓣和肺动脉瓣。主动脉瓣就是左边那套一室一厅面对的电梯门，血液从左心流出，经过主动脉瓣射入主动脉，然后主动脉逐级分支，灌溉全身各处组织脏器。肺动脉瓣就是右边那套一室一厅面对的电梯门，血液从右心流出，经过肺动脉瓣射入肺动脉，然后进入左右肺部逐级分支，让血液从吸入的空气中攫取氧分，释放出二氧化碳。二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣，就是人体心脏里至关重要的四重门，任何一扇门出了问题，都会导致心脏病变，最终影响心功能。当这四个心脏瓣膜出现问题的时候，要么导致血流不畅，要么导致血液倒流。当心脏病变引发血流不畅、倒流或血流异常流动的时候，其声音与正常情况不同，就会产生所谓的心脏杂音。杂音的不同性质和响亮程度，对疾病有非常强烈的提示意义。我一开始还不以为然，张文年轻多金，穿着价值不菲的职业套装，拎着一只Gucci包，我猜想不会是什么大问题。可是检查下来，她的二尖瓣严重狭窄。我看着张文画着淡妆的脸庞，问道：“上次我们吃饭的时候，好像你说你是浙江人啊。”“对的，浙江建德。”“嗯，”我点点头说，“建德的乡下吗？”张文的眼睛一下子睁得很大：“程医生，你怎么知道的？”“因为你的心脏二尖瓣病变得很厉害，瓣膜增厚，开放幅度变小。符合风湿性心脏病的典型表现。”“那风湿性心脏病就是乡下人才会得的吗？”张文的眼睛睁得更大了。“那倒不是。”我说。风湿性心脏病的病因是风湿热。风湿热可引起心脏瓣膜纤维化，最终形成慢性心脏瓣膜病变。链球菌感染是风湿热的罪魁祸首。感染链球菌之后，大约半数人表现为咽峡炎或扁桃体炎，大致看上去就是个感冒发热。青霉素类药物可有效控制链球菌感染。但在一些贫困边远地区，卫生设施和条件欠佳，感冒发热的时候若没及时得到治疗，那么，未经控制的链球菌感染会与机体发生反应，影响心肌和心脏瓣膜。受损的心脏瓣膜与机体免疫状态等多种因素共同作用，导致风湿性心脏瓣膜病变。因此，风湿性心脏病患者，大多来自卫生资源不尽如人意的地区，或者曾经在潮湿寒冷的地方生活工作过。如果从小出生长大在城市环境，一般不会罹患风湿性心脏病。我们也经常碰到操上海口音的风心病人，追问病史，往往年轻时曾去东北等地区插队落户过。听了我的解释，张文的眼中掠过一丝黯然。不过天性倔强的她当时一言不发。直到后来我们熟悉之后，她才告诉我她的童年。虽说上有天堂，下有苏杭。但长三角也不是每一块地方都富庶流油。张文在建德山区的童年生活还是非常艰辛的。小时候一边念书，一边还要帮家里照顾农活和家务。小孩子有个感冒发热算啥，还不是捱几天硬挺过去，可能就是那时候留下的病根。但是，环境越是艰苦，人就越发坚强。张文就这样一边干活，一边照看两个弟弟，一边念书，依然每次考试都是第一名。她以优异的成绩考到上海，又凭借自己的能力在工作上如鱼得水，声名鹊起。泰戈尔说，天空没留下翅膀的痕迹，但我已飞过。在张文奋力飞翔的旅程中，过去的艰辛终究在她的心里留下了印迹。无论她现在是怎样的身份，住着怎样的公寓，开着怎样的豪车，说着怎样流利的上海话。明确诊断之后，马上面临治疗决策。虽然张文的二尖瓣病变比较明显，但是鉴于她还没有结婚生子，此时如果进行心外科瓣膜置换手术，会对她的生活质量产生明显影响。所以，反复斟酌之后，张文决定先进行二尖瓣狭窄球囊扩张术。对于二尖瓣中、重度狭窄病变，瓣叶活动度尚可者，如果心功能没有明显损害，而且心腔内没有血栓形成，可以先施行球囊扩张术。就是从外周血管向心脏内送入顶端带扩张球囊的心导管，到达狭窄的二尖瓣口时，往球囊注水，钝性分离狭窄的瓣膜，使其松懈。虽然这种方法无法根本解除瓣膜病变，但可在8～15年期间缓解病人的症状，延缓病情发展。尤其对于张文这样的年轻女病人，这种方法能为其赢得自然生育的时间。否则，置换人工机械心脏瓣膜之后，需要长期服用抗凝药，生育过程会非常麻烦。张文的二尖瓣狭窄球囊扩张术非常成功，她的二尖瓣口从原先的0.8平方厘米增加到1.8平方厘米，虽说正常人的二尖瓣口面积有4～6平方厘米，但1.8平方厘米的二尖瓣口也足以给她赢得差不多十年太平时间了。2.3声东击西的阿司匹林因为张文的病情，宋凌在那之后又催过我好几次，说她真是挺不容易的，你平时多长点心眼儿，给她好好努把力。我还真的绞尽脑汁为她特别介绍了两位，不过每次都有缘无分，见过面就断了下文。一次，张文在徐家汇跟一位男士见面，明显双方不来电。我在心里恨恨地诅咒宋凌，非让我把这件事惹上身。张文很客气地说：“真是不好意思，都麻烦你好几次了。像我这样心脏有病，估计没人能看得上。”我哪能在脸上表露自己的真实想法，连忙客套，说哪里哪里，主要是缘分没到，得有耐心，我见过那么多心脏手术过后的病人，最后不都喜结良缘，结婚生子。再说，我天天上班下班，都快与世隔绝了，你别看我们医院距离徐家汇走路二十分钟不到，我其实一年都来不了几次，还好沾你的光，正好来逛逛。张文就问，宋凌一直说你做媒很成功的，怎么个成功法？我一听这个，立马来劲了。“这可不是吹的哦，我师哥要是没有我，估计现在还在打光棍呢！”我的得意之情溢于言表。David名义上是我师哥，其实在专业上是我的老师。怎样按照病例按图索骥去查询书籍，怎样用计算机查询PUBMED文献，怎样回顾现有的病例资料丰富自己的临床阅历，这些都是David手把手教我的。他颇有中国儒家士大夫的风度，两耳不闻窗外事，一心只读医学书。他年近而立，依旧孤家寡人，当年跟我这个刚毕业的一样住宿舍。白天，他带我看病人，晚上，我们在食堂吃完晚饭回到科里，他朝东，我朝西，继续学习。年轻医生的生活，就是这样简单苍白。最大的亮点在周末。David的嫡亲阿姨在上海，他每周六中午常规去他阿姨家混饭，然后会带回来三两只饭盒，什么烟熏鲳鱼、油爆大虾、糖醋排骨，这些美味珍肴时隔二十年依旧在我的记忆中闪烁着油光。又是周六，傍晚，我早早去食堂打了两份饭，冲回办公室。我刚进科的时候，David还怕我不好意思多吃，跟我旁敲侧击说菜剩下也浪费。其实师哥真是多虑了，每次油爆大虾都是我三分之二他三分之一。我一点都不见外地大快朵颐，看到David举箸不定。“师哥，你自己怎么不吃啊？”我嘴巴鼓鼓囊囊含糊不清地说。“蕾蕾，我跟你讲件事。”他说。“嗯，你说。”“我……”他开始扭扭捏捏。David吧，什么都好，就是非常单纯害羞，他在人情世故上的发育速度只有他在学术智力上的三分之一都不到。“快点说！”我拿筷子点着他说。“我可真的说了！”David鼓足了勇气，“昨晚老三带我去相亲了。”老三是David的同学，心内科冠状动脉介入组的。“嗯，”我说，“你又不是第一次相亲。”“可是，我这次找到了感觉！”David背靠窗户，在身后绚丽的火烧云背景衬托下，他不算很大的两只眼睛灼灼发光。原来，昨晚，老三带David去见了一位上海交大计算机系毕业的硕士姑娘。这位姑娘，在David的描述中，神情娴雅，貌比天仙，更难能可贵的是反应敏捷、聪明无比！David自从昨晚跟她告别，立即陷入了朝思暮想。“那不是好事嘛！”我说，“你这个老大难，好不容易找到心仪的感觉，赶紧去追啊！”“怎么追啊？”David弱弱地问。“你约人家喝茶啊！约人家吃饭啊！”我信口开河肆意指点江山。发表了一大通演讲之后，发现David涨红着脸静默无声。我一看他那副蔫样，就知道他在指望着我出马呢！拿人家的手短，吃人家的嘴短，更何况David是我情同手足的好师哥。时不我待，只争朝夕。David为计算机硕士姑娘衣带渐宽终不悔，茶饭不思，我只好勉为其难干完了他从阿姨家带回来的所有美味珍馐。然后两人跨上自行车，一溜烟跑去陕西南路的精文花市，我看货，我挑选，我议价，David等我拍板之后，利索掏出八十块大洋，把一大束99朵红玫瑰给扛回医院。宿舍肯定是没法放的，让那群单身汉看到了还不炸锅，只能先回办公室。回到科里，我筋疲力尽，兀自强撑着告诉David我的计谋，最迟明天中午得把这一大束玫瑰给硕士姑娘送过去。David连连点头，不过他居然跟我指出一点，就是送花这事儿还得我弄，而且千万别让他被同事看见，否则他会羞死！我瞅着他，满腔怒火填满胸膛，真是百无一用是书生，白白念了这么多年书，追个姑娘这么怂！但转眼一想，师哥待我恩重如山，他现在遇到了如此重要的人生关卡，关键时刻舍我其谁？我眼睛一转，如此这般跟他交代叮嘱，David目光炯炯，深沉的夜色也阻挡不住他对我的无限膜拜、崇拜和敬拜。第二天，周一，忙活了一上午，终于可以下班了。同事们三三两两洗完手去食堂，只有我跟David按兵不动。等人都走光了，David望风，我蹑手蹑脚窜进储物间，把那99朵玫瑰抱在怀里，往医院大门冲去。David紧随其后，但始终跟我保持十五米的恒定距离。我们拦了一辆出租车，长驱直入到达计算机硕士姑娘所在的公司。又是我冲锋陷阵，David缩在出租车里静候佳音。我捧着这一大束99朵玫瑰从公司一楼走到三楼，穿行了漫长的办公区域，所经之地，注目礼及欢呼口哨声不断，我一边迈着脚步一边目光如炬搜索着——这实在是我一生中最为难忘的经历——同志们，我可以非常负责任地告诉你们，99朵红玫瑰，加上点缀的满天星，以及最下面的花泥和一层又一层闪闪发亮的包装纸，重的足以让人胳膊脱臼！终于，到达了硕士姑娘的办公桌，我尽量姿态优雅地把那99朵红玫瑰递送给她，几乎麻木的胳膊终于得到了解放。同时，把嗓音调低一个八度，温柔可人地说：“这是中山医院David医生的心意，他还给您书写了便签，就夹在花瓣中哦！”哇塞，掌声如雷！硕士姑娘面红耳赤，不过她在激动之余居然还思路清晰地想起来问我：“你是谁？”我灵机一动：“我么，我是中山医院对面天使花店送花的呀！”经此一役，David一帆风顺，半年不到时间就抱得美人归。婚礼前夕，千恩万谢的David特意设宴致谢师妹，我大摇大摆坐在首席，只见嫂子凌厉的目光往我脸上扫了两个来回：“你不就是那个天使花店送花的！”“哈哈哈哈哈，”我跟张文简述了我的英雄往事，依旧按捺不住得意的心情，开怀大笑。给师哥办事的时候，我是多么全心全意鞠躬尽瘁！那个上午，科里的老师看我三番五次把手揣在白大衣口袋里鬼鬼祟祟地往储物间跑，还关心地问，蕾蕾，你怎么啦？拉肚子了吗？（储物间就在卫生间旁边）其实，我是在口袋里藏了一支吸满了维生素C溶液的注射器，去给玫瑰花喷雾增加营养呢！张文也跟着笑得前仰后合，说看不出来你还能干这样的活儿。“对呀对呀！后来嫂子一直拿这说事，说你们这两个医生看上去正人君子，其实全都是道貌岸然装腔作势！”笑够了，张文说不早了，不耽误我的时间，不过还有一个小问题：“你不是说风湿性心脏病是器质性病变，虽然做了二尖瓣狭窄球囊扩张术，但就是个缓兵之计，以后二尖瓣病变还会进一步发展，病程恶化无法避免，只能通过休息、保暖等手段尽量延缓，除此之外，没有任何药物或补品吗？”“对呀。”我说。“那为什么我出院的时候，医生建议我长期服用阿司匹林呢？我不是不听医生的话，主要是阿司匹林伤胃，我已经很注意了，每次都吃完早饭才服药，可胃还是有点不舒服，你看我能不能把这个药给停了？”“不行！”我斩钉截铁地说。张文理解的没错，阿司匹林确实无法挽救她已经千疮百孔的二尖瓣。建议她长期服用阿司匹林的目的乃项庄舞剑，意在沛公。正常心脏内的血液流畅无阻，因而没有形成血栓的顾虑。但当二尖瓣狭窄的时候，血液无法以正常速度从左心房流入左心室，血液在增大的左心房内瘀积、旋转。血流速度变慢，就可能会形成细小血栓，从而埋下脑卒中的隐患。因此，二尖瓣狭窄的病人务必采取抗凝治疗。当年，对于张文这样经过球囊扩张之后二尖瓣轻度狭窄的病人，建议服用阿司匹林。不过，医学是发展的，最近几年，根据最新的治疗指南，对于二尖瓣狭窄以及心房颤动等心律失常患者，认为必须选择华法林等抗凝效果更强的药物。所以，我口气确凿地告知张文：“你最好还是每天服用阿司匹林，而且，不能早饭以后吃，得空腹服用。”“啊？那不是更加伤胃了吗？”“不会！阿司匹林就应该空腹吃，吃了东西再服药反而会损伤胃黏膜。”我迎着张文百思不得其解的目光解释道，“你回家仔细看看，你服用的是肠溶阿司匹林。这种阿司匹林药片外面有一层薄膜，如果空腹服用，胃部在没有内容物的情况下为酸性环境，薄膜在酸性环境下不会崩解，直接进入肠道，在肠道的碱性环境下裂解起效；而如果吃了东西之后服药，胃部环境被食物的酸碱度调整，就不一定是酸性的了，这时候肠溶阿司匹林药片外面的薄膜反而有可能会提前溶解，阿司匹林在胃部弥散，就会损伤胃黏膜了！所以，肠溶阿司匹林非得空腹服用，要么早上起床刷好牙齿就吃，吃完隔半个小时再吃早饭；要么就干脆晚上临睡前服用！”“噢，原来是这样的啊！”张文说，“程医生，你果然有水平！”“不是我有水平。药物的名称，没有一个字是多余的，肠溶这两个字也不是随便加上的——这一点，正是我刚才讲的David师哥传授给我的噢！”张文一边心悦诚服，一边表达了对我师哥的仰慕之情，说听了这个活灵活现的故事，好想见见David本尊。“好的呀，其实，你俩……”我欲言又止。“我俩怎么啦？难道我跟你师哥还有什么渊源？”张文困惑地问。“没啥没啥！”我摆摆手，故弄玄虚地走了。2.4其实你不懂我的二时间过得飞快，转眼就快过年了。张文又来复查。我跟她说以前医院还有淡季旺季之分，现在一年三百六十五天天天都旺得要命。为了避免等候太久，你干脆快五点下班的时候来找我。岂料张文听了之后，居然表达了强烈的艳羡之情，说你们医院真是太门庭若市了，生意太好了！如果能让我来投资入股就太棒了——真是三句话不离老本行呀！我拉上检查床旁边的帘子，按部就班查看张文的心脏。就快完事儿的时候，忽然从门外冲进来一个人，大喝一声：“张文，你可惨了！”然后就是呼啦一声，帘子被拉开，老三的虎背熊腰赫然屹立眼前。我呵斥道：“你捣什么乱！我这还在看病人呢！”老三一看原来是我，抓耳挠腮问：“怎么是你啊，我还以为是David呢！”“David在隔壁，我今天有事来晚了跟他换了诊室。”我还想跟老三多说两句，眼角一撇，看到张文正被吓得小脸苍白花容失色。看到我的目光移向她，张文可怜巴巴地问：“我的心脏怎么啦？我怎么惨啦？”“你没有啊，你挺好的呀！”我说。“那……”“噢，他是在喊我师哥呢，我师哥David，大名跟你一模一样，也叫张文！”“真的呀，那你不早说！都吓死我了！”医院同事天天在一起混，老的小的很多都有昵称。譬如我师哥，从所长到刚进来的住院医生，大家都喊他David，都快把他的大名给忘了。只有老三这种发小，才会在喊他去下围棋的时候大呼一声他的大名。这俩人是一对欢喜冤家，一逮到机会就要你黑我白地厮杀一番。老三这个名字也是如此，连我们所长开会的时候都会说，这个病例，老三，你来分析分析。张文一颗悬吊的心终于平稳下来，她又问，你们不是中山医院吗，怎么还有所长？“噢，”我解释道，“每家医院都有一些特色专科，这些专科的医学、教学和科研力量强大之后，就会成立研究所。比如我们医院的心脏科实力雄厚，早在1958年就成立了研究所，所以我们不但是中山医院的医生，也是上海市心血管病研究所的工作人员；除此之外，我们医院还有复旦大学肝癌研究所、卫生部病毒性心脏病重点实验室、癌变与侵袭原理教育部重点实验室等等。”“原来是这么一回事，不过我觉得对于病人来说，你们这种两套班子一套人马太唬人了，要是没弄明白，都不会看病了，谁还想到什么研究所来看病呢。”张文说完，看了看我说，“你师哥居然跟我同名同姓，今天怎么着也得见一下。”我说好呀，他反正就在对面。说曹操，曹操到。David走进我的诊室，说：“已经下班了，你门口怎么还有一个病人，他说你让他等你的？”我说对啊，然后赶紧给两个张文介绍了一下，自己跑了出去。那个今天下午看的病人还老老实实地坐在门口呢。这个病人是位年轻男性，姓黄。他也是因为心脏杂音来做心脏超声检查，结果发现是一例先天性二叶式主动脉瓣畸形合并中重度反流。我问他以前知不知道自己心脏有病，他说知道一点，但不知道这么严重，长了这么大一直都跟个没事人一样的，该上学上学，该上班上班，直到现在周末还呼朋唤友打篮球。我皱皱眉头，跟他说，篮球这种剧烈运动你暂时就别弄了，你现在心脏有病，而且病得不轻，鉴于左心室已经增大变形，而且有少量心包积液，肺动脉压力也增高了，建议你做手术。说完这一番话，我继而安慰小黄说：“心脏瓣膜病变其实很多的，二叶式主动脉瓣畸形是最常见的先天性主动脉瓣狭窄畸形，占到这类先天性瓣膜病变的一半以上。就是正常人这道门是三扇门，你只有两扇，所以开放的时候受到局限。不过不要紧的，做个手术换扇人工门就好了。你别紧张啊，这个手术现在很成熟，我们医院的成功率很高的。”小黄扶了扶眼镜，微笑着接过报告，说：“好的，我不紧张。”“嗯，那就好，”我说，“你方便的时候可以先去看一下心外科门诊，咨询手术的有关信息。”“好的，程医生。”他答应着，一边低头认真查看他的检查报告。这时，下一位病人已经进入诊室。我看了一眼小黄，忽然说：“慢！你先别走，我还有几句话要跟你说，这样，你在我门口坐着等我一会儿好不好？”“好的，程医生。”小黄又答应了，走出门外。我给跟我学习的进修医生使了个眼色：“蔡医生，麻烦你去跟他讲讲话，开导开导。”蔡医生说：“他不是不紧张吗？”“你刚才没注意，他一直在看报告，但是，他的报告是上下颠倒拿反了的！怎么可能不紧张，他这是打肿了脸充胖子呢！你去看着他点，他现在这副样子千万不能随便放走，万一神志恍惚踩空楼梯，或者出其他乱子，可就吃不了兜着走了！”蔡医生一经提醒，连忙跑出去跟小黄东家长西家短讲了十来分钟，直至小黄意识到他手里的报告单居然一直是拿反的，才算缓和过来。这期间，张文赶来做检查，老三又闯进来节外生枝。不过等候了将近半个小时，等我走出诊室的时候，小黄的情绪明显平稳了。他说：“程医生，这个检查我小时候也做过的，当时就说有轻度主动脉瓣关闭不全，医生说没事，所以这些年我也一直没有复查。”这是完全有可能的。首先，受到病人胸壁透声条件、仪器成像质量等因素影响，有些人的瓣叶未必能够清晰显示，尤其对于那些瓣膜反流或者狭窄不明显的病人，往往会漏诊二叶式主动脉瓣。正常的主动脉瓣由三个基本均匀对称的瓣膜组成。先天性主动脉瓣狭窄的瓣膜往往存在不同程度的互相融合。其中，50%～70%的先天性主动脉瓣狭窄患者表现为二叶式畸形。从几何学角度而言，对于圆形的主动脉出口，唯有三个瓣叶，才能最有效打开和关闭。所以，当主动脉瓣融合为两个瓣叶时，往往会导致狭窄和关闭不全。存在病变的病人，随着时间推移，狭窄或反流程度会逐渐加重。不过，起初病变不严重时，的确可以不用处理。瓣膜病变何时需要手术，得综合瓣膜本身条件、对血流的影响以及心脏形态等因素综合判断。打个比方说，就好比黑猫白猫，无论卖相如何，关键得看能否抓得住老鼠。并非一发现病变就得立即处理。事实上，我曾经遇到过一位101岁高寿的老爷爷，他就是一例典型的二叶式主动脉瓣畸形，瓣叶增厚、钙化，但这个先天不足的瓣膜，虽然一刻不停地使用了一个世纪，也仅仅表现为中度狭窄病变，就这样与它的主人一起颐养天年。实际上，世上没有不透风的墙，也没有关闭时完全密闭的心脏瓣膜。无论二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣，如果有轻微至轻度关闭不全，而且瓣膜本身没有增厚等形态改变，那么，这些反流可以认为是生理性的，也就是属于正常范围的。我们经常会碰到比较仔细较真的病人，反复询问轻微的，或者是轻度的瓣膜反流究竟有什么危害，其实这种情况基本上不必担忧。这就像上帝造人的时候，有些人给了99分，有些人给了98分，没有本质差别。针对这一类生理性反流，没有必要采取任何治疗措施。但如果确实存在器质性病变，像小黄这样的，那么，在瓣膜病变到达一定程度之后，还是需要及时手术干预的。我跟小黄交代完毕。他把报告单折叠整齐，放入包里，说：“我已经明白了，兵来将挡，水来土掩，我回去跟家里好好商量商量。”目送小黄迈开脚步离开，我回头，男张文和女张文聊得正欢呢。原来David正好有个棋友在上海财经大学当老师，而女张文也认识。David对女张文说，好久没有去财大找杨建国了，快过年了，正好约老朋友聚聚，你也一起过来。女张文仿佛愣了一下，旋即答应说：“好呀！”2.5不抗凝，毋宁死David言出必行，他隔了一周就通知我周五下班一起去五角场。还说选这个时间段完全是为我着想。因为那时候我女儿Happy已经三岁了，我周末基本没空，他说就周五下班去吃个晚饭，尽量不耽误我的休闲时间。同时让我转告张文聚会的时间和地点。我立即给张文发了信息。想了想，又给宋凌打了电话，问他这个周五下班后我师哥还有张文一起去你的老巢吃饭，你要不要一起过去？宋凌就问，你们兴致很好啊，财大可是我的大本营，要不我安排接待？我说不用了，我师哥说他有个朋友在那边，就是你们财大的老师，张文也认识。宋凌随口说，那太好了，我就喜欢拓宽人脉。那位老师叫啥？我想了一下说，好像叫杨建国，很普通的名字。没想到宋凌在电话那端像被针刺了一下似的，说：“你确定是叫杨建国吗？”我有些奇怪：“对呀，应该没错，那天我师哥说起的时候，我还在想，你们财大的老师名字一点创意都没有的。”“嗯……”宋凌停顿了一下，继续问道，“你刚才说张文也去？”“对呀，张文也认识这位杨老师的，所以我师哥一起约的。”我毫不经心地说。“嗯……”宋凌的语气吞吞吐吐，倒是吊起了我的好奇心。“宋凌，这位杨老师怎么啦？好像有什么内幕嘛？”我追问道。“嗯……”宋凌说，“蕾蕾，杨建国是张文的前男友。”“啊？！”这回轮到我大吃一惊了。“杨建国比我们高三届。张文跟我同届不同班。杨建国毕业之后留校，是张文他们班的指导老师。我们都喊他杨指导。张文一直很优秀，是班级的团支书。杨指导指导着指导着就把张文直接指导给自己了。反正那会儿他们两个一直挺甜蜜的，我们还以为这两人能修成正果。没想到张文毕业不久，他们就分手了。”“噢。”我一边答应，一边脑子飞快旋转。既然有这样的前因后果，张文还爽快地答应去五角场赴约，那是不是对那位杨指导依旧剪不断理还乱？我那颗套着白大衣也不肯安分的八卦之心蠢蠢欲动，浮想联翩。忙碌的日子时光总是飞快，眨眼就是周五。下班之后，我跟着David到达五角场财大旁边国定路的一家饭馆。在David跟已经先到的杨指导招呼寒暄的时候，我在一旁仔细观察这位张文的前男友。只见他身材中等，一张泯然众人矣的国字脸，戴着眼镜，讲话中规中规，不卑不亢，果然就是一副典型的指导教师的模样。过了一会儿，宋凌和张文也从公司赶来。朋友聚会，无外乎就是把酒言欢。我跟David不时问些理财方面的问题，因为实在不领行情洋相百出。我在缠着宋凌问他关于基金公司老鼠仓的时候，不时跟他交换眼色，两个心怀鬼胎的人有意无意地观察着张文和杨指导。宋凌一开始还对我答疑解惑，过会儿就对我的无理提问不理不睬。倒是杨指导回答了我的问题：“程医生，你就别为难宋凌了。财经有财经的操作原则和规范，哪可能到处都是老鼠仓，那还不天下大乱。”宋凌做出一副如释重负的样子，说：“多谢杨老师给我解围。我这个老同学非让我告诉她几个股票内幕，指望着大发横财呢！”张文说：“随意暴露股票内幕，那是经济犯罪行为。我倒是觉得，你们当医生的，天天那么忙，不可能有做股票的时间和精力。你们的理财务必求稳，不如定期买些基金和银行的理财产品更为稳妥。”我听了非常不满：“你跟宋凌都是一个调调，他也让我买基金，我买了一点他推荐的基金，这两个月都亏了五千块了！”张文和杨指导都笑了，张文说：“理财这种事，短期都是有起伏涨落的。以宋凌的经验和资历，他推荐给你的大方向不会有大错的，你就先捂着好了。”然后，杨指导补充说：“如果你觉得基金涨跌还会困扰你的心态，不如索性购买银行的理财产品，那个虽然利润低些，但基本高枕无忧。”我撇撇嘴：“那岂不是赚不到多少钱？”杨指导、张文和宋凌再次不约而同哈哈大笑。杨指导说：“天上不会掉馅饼，投资理财千万别贪心。就跟人生一样，得失难两全，取舍须三思。关键一定要保持平和的心态，否则为了赚钱影响到自己的本职工作，岂不是得不偿失。”我瞅了瞅一本正经口气诲人不倦的杨指导，又瞥了瞥张文。也不知道是不是我的心理作用，总感觉到这位老师有意无意地在看张文。三位财经专家对我进行了一番教育之后，杨指导转换了话题，咨询David：“我父亲上个月在老家查出了心脏不好，说有心房颤动，医生让他吃一种药，叫华法林，但是要每个礼拜去医院验血。我跟我妹妹一个在上海，一个在广州，老人没人管，每个礼拜去县里医院验血太麻烦了，说要么不吃药，要么不验血，你看怎么办才好呢？”David说：“那可不行。不知道你父亲是什么类型的房颤，不过既不能不吃药也不能不验血。”杨指导的国字脸面露难色，说：“我老爹脾气很执拗，讲了也不听。我原本索性想让他来上海看病，他不但不来，还骂我说这么大岁数不成家不给他抱孙子，吃什么药，死了也没法闭眼。”听了杨指导的话，我跟宋凌再一次别有用心地交换了一下眼色。只有我那毫不知情的David师哥继续解答说：“心房颤动，也就是房颤，是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长，房颤的发生率不断增加，75岁以上的人每十人中就有一例房颤。根据房颤的发作时间，可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。你父亲我记得一直有高血压的，大概是永久性房颤了。”杨指导点点头说：“是的，医生说他的房颤应该很久了，跟他高血压一直没有好好吃药有关系。”“对，”David说，“房颤可见于以前没生过心血管疾病的人，但更多见于高血压、冠心病病人。你父亲发现房颤之后，本地医生没有建议他吃药或者手术吗？”“据医生说，我父亲的心脏已经明显增大，无论吃药还是做手术效果都不好，而且老人脾气犟，说不通，连药都不肯多吃，哪里还肯做手术呢。就给开了一个降压药和华法林。那么David，华法林能不能改善房颤呢？”“不能！”我插嘴说。我们知道，正常人在安静状态下，每分钟心跳为60～100次。心房颤动时，心跳频率增快，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人快得多，而且绝对不规律，心房失去有效的收缩功能。这时候心房不规则快速蠕动，血液容易在心房内瘀滞而形成血栓。血栓一旦脱落，可随着血液至全身各处，跑到脑子里，会导致脑卒中，严重者半身不遂甚至威胁生命；跑到四肢堵塞肢体动脉，严重者甚至需要截肢。所以，如果不能纠治房颤本身，那么一定得预防血栓和栓塞。人的生命不但要看重长度，同时一定要看重质量，如果因为不进行抗凝而造成脑卒中，那真是人世间最为凄惨的事情。我有个印象非常深刻的老病人，姓钱，来自浙江海宁，就是钱塘江观潮的那个地方。老头儿是个风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄、心房颤动患者，他儿子每次带他来上海看病，我都反复叮嘱他，虽然心脏病是没有办法看好了，但一定要吃抗凝药。可这老头儿的脾气也非常犟，一回老家全都置之脑后。结果，上个月他儿子把他用救护车从老家送来上海的时候，原先大大咧咧、什么都无所谓的老钱因为脑卒中半身不遂，躺在推床上，看到我，老泪横流，歪斜着嘴角颤抖地说：“程医生，我都恨死自己了，干吗不吃药，现在不但自己受罪，还把一大家子都拖累了……我吃药能死啊，现在这种样子还不如死……”我洋洋洒洒说了一通，杨指导脸色都变了，说老爹要是患了脑卒中那还了得，一会儿他就打电话回去，让他无论如何也得吃药。“我还没讲完呢，你父亲房颤，抗凝药是必须要吃的，不过既然吃华法林，一开始还是要验血的。华法林是把双刃剑，稍有不慎，造成出血，牙龈出血、皮肤瘀点这些都是小打小闹，万一脑出血、眼底出血那可会危及生命安全！”我继续说道。杨指导听了我的话，进退维谷，如坐针毡，求助的目光移向了David。我师哥说：“蕾蕾讲的没错，房颤虽然是常见病，但引发脑卒中的危险千万不能忽视。这个你只能好好开导老人，吃药验血没有捷径可走。”“那我父亲如果就是不肯验血，怎么办？”“实在不行，就让他吃阿司匹林吧。”David说。“对，”我接着说，“不过我们可把话说在前头，阿司匹林预防脑卒中的效果肯定是不如华法林的，但是如果你父亲坚决不肯验血，那就退而求其次，每天一片阿司匹林，总比啥都不吃强。”宋凌听到这句话，忽然插嘴说：“阿司匹林？张文，你上次让我替你开会，不就说你的阿司匹林吃完了，得马上去买吗？”“张文为什么要吃阿司匹林，你比我小三岁，难道也有房颤？”杨指导惊愕地扭头看着张文问。我心里一咯噔，糟了，宋凌这个冒失鬼，原来杨指导还不知道张文有心脏病呢。看着杨指导转过来的目光，我进退维谷，左右为难。还是张文自己开口说道：“是啊，蕾蕾帮我检查出来有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。”David这个书呆子完全不了解内情：“一般来说，如果没有心脏瓣膜病，房颤病人的脑卒中概率大约是正常人的6倍；而对于合并心脏瓣膜病的房颤患者，发生脑卒中的概率是正常人的18倍，所以张文虽然做了手术把狭窄的二尖瓣给扩张了，但还是建议她预防血栓，至少得吃阿司匹林。”“啊，你还做了心脏手术？”杨指导的嘴巴张得更大了。我观察着杨指导的反应，简直焦头烂额，一边看看张文又看看杨指导。闯了大祸的宋凌居然丝毫不动声色，也不知他的葫芦里卖着什么药。我在心里把他骂了十八遍，这家伙口无遮拦把一切都搞得乱七八糟。原本就不知道俩人当时为啥分手，现在当面披露张文有心脏病，还做了手术，看样子破镜重圆是没指望了。我天性纯良的David师哥继续发言：“心脏有病也没啥，这得看你拿什么样的眼光去看待。风湿性心脏病在我们国家是一种常见病，我们还有进修医生学习结束，告别的时候请老师检查一下，结果发现风湿性心脏病然后告别不了，在我们医院换了二尖瓣才回去的呢。”“对对对，”我赶紧随着师哥的话说，“反正，心脏病么，我们觉得只要有办法治都不是事，还有很多心脏病是没办法治的呢！”2.6执子之手，与子偕老宋凌顺路开车送我回家，从五角场回去的路上，有些懊恼地说，我今天大概把一切都搞砸了。不过谁知道他俩好了那么久，杨指导居然会不知道张文心脏有问题。我看他原来自己也意识到了，只好安慰他说，没事没事，想让他们重归于好原本只是我们的一厢情愿，张文的心脏病也是事实。就算你今晚没讲，他们如果重新交往，还不是一样会知道。宋凌说那也只能这么想了。因为张文的病情比较稳定，而且她服用的阿司匹林在药店就能购买，接连好几个月，我都没再跟张文见面。我每天上班风风火火，下了班还得火箭发射一样窜回家带Happy，差不多把这事给淡忘了。转眼五一小长假。接到张文的电话，说明天天气好，你带上小孩我们一起吃个饭，陆家嘴有家新开的泰国餐厅，服务员都是泰国人，节假日有很热闹的歌舞表演，小孩子肯定喜欢。我也觉得这是一个好主意。现在只要放假，就是陪着Happy吃喝玩乐。医生这种职业工作强度和压力都很大，工作日基本就是医院和家两点一线循环往复，节奏紧张而单调。如果没有特别的理由，从来不会自己滋生外出玩耍的念头，因为总有看不完的书，写不完的论文。实际上，我也是生了孩子之后，为了陪Happy玩耍，才发现上海居然有这么多有意思的地方，比如上海科技馆、长风公园海洋世界、东方明珠顶层的旋转餐厅等等。所以，虽然孩子的诞生几乎压榨了我全部的业余时间，但是这个小生命也极大地丰富了我的生命轨迹。第二天果然风和日丽，我给Happy穿戴一新，母女二人搭乘地铁到达陆家嘴。张文推荐的这家泰国餐厅相当不错，Happy对新鲜椰子汁特别满意，把水都喝完了，还抱着青椰不肯松手。等甜品上来的时候，张文说：“蕾蕾，我大概今年年底结婚。”“恭喜恭喜！”我虽然有些诧异，但还是表示热烈祝贺，然后试探地问：“新郎是？”“你见过的。”张文莞尔一笑。我的大脑豁然开朗，说：“杨指导？”张文点点头。我好奇心顿起：“这最好了，双方知己知彼，比重起炉灶另外找个人从头开始强多了。哈哈哈，兜兜转转，最后回到起点。不过，你是怎么发现起点就是终点的呢？”张文又是莞尔一笑。原来，她大学的时候跟杨指导的感情是非常真挚诚恳的。杨指导也对她关爱有加。可是毕业之后她进入基金公司，而杨指导还优哉游哉留在学校当老师。她历经职场的腥风血雨洗礼，觉得无法再跟杨指导的慢节奏合拍。“还有一个原因，”张文啜了一口柠檬水，慢慢地说，“蕾蕾，我小时候家里条件不好，所以，一直希望出人头地。总想每件事情都抢在别人前头，最好样样都比别人更好。说起来你别笑，上大学的时候，同寝室的上海同学周末回家带菜，邀请我一起吃，我每次都说已经吃饱了。其实心里馋得要命，但是我能忍。我自从来到上海，就靠做家教什么的养活自己，每件事都是靠自己的努力。无论遇到什么关口，无论如何也不肯低头。”说到这里，张文自嘲地笑了笑，说：“现在回过头去看，年轻时候的那种自尊，其实也是一种自卑。等到大学毕业，我放弃了保研的机会，因为我终于可以工作赚钱了。那段时间，我上班拼的要命，几乎一直在加薪，但心里依然不满足。我跟杨指导的分歧也就是那个时候出现的。”张文居然也称呼杨建国为杨指导，我忍俊不禁，扑哧一声笑了出来。张文毫不介意，继续说道：“工作三年之后，我的收入已经比他高好多倍。我那时候心里就有些不适应了，觉得他虽然人挺好的，但是太古板，就劝他别当老师了，随便去哪家公司也比待在学校赚得多。”“可是，他不听我的，他说他就喜欢教书，还说什么人的欲望不能太大，其实每个人所需要的仅仅是一箪食，一瓢饮，太多的物质未必会带来更多的快乐。杨指导这个人，你别惹他，他样样都好，但他拿定主意的事情，谁也没法改变。”“就因为杨指导不肯跳出学校赚钱，你就把他给蹬了？”我说。“差不多吧。”张文说，“我那时候心浮气躁，总意味赚钱多少代表了一个人的能力大小。还有一点，我从小其实一直有些忌讳自己是从农村出来的，而他家里也是农村的。我就觉得，我干嘛非得守着这个人，我或许可以过那种所谓的精英生活。而他呢，也觉得不能适应我。就这样，因为观点不同，大吵了几架之后，分手了。”“那这回再次见面观点就统一了？”我问。张文看了我一眼。我说：“不好意思啊，我们当医生的比较单纯，喜欢打破砂锅问到底，你要是觉得不方便，就别回答好了。”张文说：“没关系。我跟杨建国分手之后，学化妆学打扮，照着时装杂志购买衣服和包。这期间，也处过两个人，都是我们这个行当的，工作性质和薪水都跟我差不多。一开始，自己挺心满意足。可是，时间一长，总觉得什么地方不对。我分析来分析去，发现原来问题出在我不再舒服自在。我不但每天都要往脸上涂抹化妆品，而且还要给自己做一个无形的设置。有一回，去男方家里吃饭，他是上海人，去他家的路上，他跟我讲，他爸爸姆妈都很看重规矩的，饭桌上千万不能发出声音，还有，他姆妈烧的红烧肉是按照人头的，一人一块，别多夹了。蕾蕾，我现在跟你讲这件事，倒不是觉得那个男人不好，他也是诚心诚意叮嘱我。可是我吃完那顿饭，在回去的路上，自己跟自己商量，我今天吃晚饭一边吃一边点红烧肉的块数没有问题，可是如果以后天天这样，我是否能够坚持？他早就说了家里没什么要求，但如果结婚，是一定要住在同一个屋檐下的。”我听了也摇摇头，说：“现在哪还有这么守规矩的，换了我，也不行。”“嗯，”张文说，“我后来想了很久，才发现，原来以前跟杨建国在一起的时候，我才是最松弛的，我可以毫不掩饰地告诉他我毕业了不要念研究生，我得赶紧上班挣钱，实际上，我的两个弟弟迄今需要我给他们经济上的资助。跟他在一起的时候，别说不化妆，早上爬起来不洗脸不刷牙见他都没关系。”“对！”我赞同地说，“这是非常非常重要的前提，夫妻相处又不是一天两天的事，绝对不能心里存在提防，时时刻刻拿着捏着。”“是啊，然后心里越想越觉得还是他最好。特别是认识你之后心脏还做了手术，越发觉得什么面子金钱都是给别人看的，我这样的身体，就应该找个知冷知热、不计较我的外部条件的人。反正就是思来想去觉得就他最适合我。可是，一晃过去了好几年，也不知道他过得怎样，是不是成家了。这种事，总不能直接主动去联系。所以，那次在你们医院你师哥建议去财大见杨建国，我的心里产生了一种侥幸心理，觉得是不是上天安排的巧合。结果，还真是这样。那次不是一起去吃饭吗，后来你们都走了，杨建国说要送我。就在送我回家的路上，他非常直截了当地问我，是不是还是一个人。我说是。然后他说，他跟我分开之后，也没有找到合适的人，现在两个人都老大不小的，然后……然后么，然后就走到一起了。”“那……”我犹豫了一下，但是还是按捺不住问出口来，“他没对你的心脏病说什么？”“蕾蕾，”张文盯着我的眼睛看了两秒钟，说，“时间使人成长。年轻的时候喜欢的是炽烈燃烧的感觉。但时隔多年之后，发现相互包容陪伴才是最重要的。经过这些年，我们都意识到人不可能完美，有几个方面能让对方心动就可以了。而且，人的有些特性是无法改变的，只能相互接纳。你也知道，以杨建国的学历和资历，他想去财经公司找个职位易如反掌，但是，他就是喜欢在学校教书。不过，现在的我已经对这点没有什么意见了。他就是这种淡泊的性格，没有必要改变，也改变不了。至于赚钱么，我一个人能赚钱就够了！噢，你刚才说我的心脏，他说有病就有病吧，有病我在他面前就会弱势一些，不会像从前那样，谈不拢就跑了，哈哈哈！”“太棒了。”我衷心地说，“天有不测风云，心脏也有旦夕祸福。心脏瓣膜病其实是一种非常常见的心脏病。依照国外的资料推算，我国每年新发病、需要做手术干预的二尖瓣病变患者就有数十万。除了风湿热、老年性退化之外，我还碰到过年轻女孩爱漂亮打耳洞，结果感染，细菌随血流进入心脏毁损了二尖瓣；还有人骑车摔倒，导致牵拉二尖瓣的腱索断裂、瓣叶脱垂，最后都置换了人工心脏瓣膜。所以，没有必要对心脏瓣膜置换手术大惊小怪。”张文笑着说：“我也这么觉得，真是没有什么事情是想不穿的。生活不是平面，就是看你从什么角度去观察。人生在世，最多三万天，无论你筹划什么谋略什么，总有起起落落、浮浮沉沉。就好比跨越一道又一道门槛，无论雕梁画栋，还是竹篱茅舍，到最后还不是两手空空地撒手而去。所以，我们现在都觉得，能够相依相伴，彼此欣赏对方的不完美，就已经很好了。”说到这里，张文抱起正在拿手乱抓香芒冻糕的Happy，使劲亲了一口，说：“小孩子奶香多么好闻——你看，我们差不多年纪，你孩子都这么大了，我也好想有个自己的宝宝，就想过安安稳稳的日子。”我会心地笑了。张文说：“蕾蕾，我今天跟你讲的这些，这些年一直憋在心里，找不到合适的人，没办法说出口。今天跟你聊了，觉得心里好畅快！”临走的时候，恋恋不舍的Happy经过餐厅门口的水果摊，盯着刚刚上市的水蜜桃不肯走。张文不顾我阻拦，非给她买了一袋水蜜桃。我一手拎着水蜜桃，一手牵着Happy等车，还得不停呵斥她，不要总是去摸桃子，水蜜桃上的细小绒毛擦在脖子上脸上会痒的。Happy消停了几分钟，仰起小脸说：“妈妈，桃子多么像一个屁股呀！”我纳闷了：“桃子跟屁股有什么关系啊？”这个胖嘟嘟的小人儿认真地解释：“因为它们都有一条缝呀！”我当即笑倒。后来在张文的婚礼上，Happy充当花童。我把这个小花童的桃子屁股理论当面讲给新娘听，新娘和新郎差点没笑岔气，同样的事物，从不同的角度、用不同的心态去观察，还真是截然不同。列夫·托尔斯泰说，幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。张文的婚后生活安宁喜乐，所以乏善可陈。婚后第三年，张文生了一个小男孩，简直就是个调皮捣蛋的祖宗。顺理成章的，杨指导把父母从老家接到上海帮忙照看孩子。这样一来，张文的公公也变成了我的老病人。现在，即使这位执拗的老人不喜欢吃华法林也没关系了，因为针对他的房颤，除了华法林和阿司匹林以外，我们还有了达比加群和利伐沙班等新型药物，疗效不比华法林逊色，并且还不用反复化验凝血功能。张文虽然过上了她喜欢的轻松自在的家庭生活，但她好胜要强的性格在工作上从不收敛。虽然我一直关照她不能过度疲劳，但估计她一忙起来就当成耳边风。前年，张文的二尖瓣瓣口面积再度发展为重度狭窄。为了预防心脏功能恶化，她在我院进行了手术，置换了人工机械二尖瓣。除了那次因为吃了两只柚子引发的有惊无险事件之外，张文的心脏一直非常给力地支持她在职场勇往直前浴血奋战。再次手术之后的她，对我抱怨的唯一的不满意之处，就是她的机械瓣声音太吵了。人工机械心脏瓣膜植入之后，随着血流启闭时会发出嗒嗒嗒的声音。依据各人体质、胖瘦程度等不同，声音的响亮程度也不一样。有些人的机械瓣启闭音相对轻柔，而有些人的不说振聋发聩，也是铿锵有力。有不少老病人跟我说，程医生，自从我换了机械瓣，我太太就不跟我同床睡了，因为实在是吵得睡不着。对于这一点，杨指导再次体现了一位好男人的卓越风范。他很快就适应了妻子的心脏机械瓣膜启闭音。还开玩笑说，有时候张文出差，他的耳边缺了这个嗒嗒嗒的声音，反而会失眠。我也对张文说，杨指导都觉得没啥，你自己还叽叽歪歪的。我跟你说，这个声音对你可太重要了，有它相伴，你的心脏就高枕无忧。我跟你讲个真实的例子。我师哥David做心内科住院医生的时候，有一次大查房，查到一位二尖瓣置换术后的病人时，这个病人忽然晕厥，大伙儿忙成一团，当推心电图机的、测量血压的、抽查血气的都还没来得及的时候，David果断掏出听诊器，一听，嗒嗒嗒的机械瓣启闭音消失了！他大喊一声，卡瓣了！直接推着病人去心外科手术室，为这个命悬鬼门关的病人赢得了最为宝贵的时间，外科立即开胸紧急处理，才挽救回来一条命！所以，机械瓣置换之后，别对启闭音发牢骚，就让它与你相依相伴，为你的生命和健康保驾护航吧！“哇！David真是太厉害了！”女张文的语气中充满了仰慕之情。我不满意了：“喂喂，换了我，也一样会这样灵活敏捷的好哇！”“行行行！你比你师哥更厉害！”女张文抚慰我说。话说，女张文和杨建国的这桩婚事，难道我不是关键灵魂人物吗？可是，那位讲话四平八稳的杨指导非认为David才是大媒人，说没有David鬼使神差地邀约饭局，他怎么可能再跟张文重逢。所以，他们敲定婚期之后，杨建国居然真的拎了两只猪蹄膀送给David（上海风俗，谢媒人送蹄膀），我连半只都没捞到，简直是没有天理啊！2017年04月11日9292
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杨秀滨主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 二尖瓣狭窄病因都是什么？ 二尖瓣狭窄最常见的病因是风湿热所致的瓣膜病变，其他少数患者可能是先天性二尖瓣狭窄。二尖瓣重度狭窄是指瓣膜开口面积＜1.0cm2，舒张期平均跨瓣压差＞10mmHg。 二尖瓣狭窄需要做哪些检查？ 常规检查包括：心电图、胸部正侧位X线片、心脏彩超和相应的血液化验。 如果怀疑左房有血栓，需要做经食道超声检查。对于静息状态下症状不明显患者，可以考虑做运动负荷检查。 年龄大于50岁患者，需要做冠脉造影检查。 二尖瓣狭窄病变进展怎么样？ 对于没有症状的二尖瓣狭窄患者，10年生存率还是很好的。 患者的病程常常因为怀孕、房颤和血栓栓塞开始加重；出现症状的患者药物保守治疗预后不好。 二尖瓣狭窄的手术治疗指证？ 首先，外科治疗方法仅限于二尖瓣开口面积≤1.5 cm2的患者。 其次，二尖瓣狭窄的外科治疗方案有两种：1、经皮球囊二尖瓣扩张术；2、二尖瓣替换手术。 经皮球囊二尖瓣扩张术的治疗指证： 二尖瓣狭窄的首选治疗方法是经皮球囊二尖瓣扩张术（Ⅰ类推荐）； 对于不能做瓣膜替换手术或手术风险较高的有症状患者，建议行经皮球囊二尖瓣扩张术（Ⅰ类推荐）； 对于有症状的患者，即使二尖瓣解剖不太适合扩张，只要没有明显禁忌症，经皮球囊二尖瓣扩张术也可以成为首选治疗方案（Ⅱa类推荐）； 对于没有症状患者，如果患者有较高血栓栓塞风险（如：既往有栓塞史、超声检查左房有自显影现象或近期有反复阵发性房颤史）和/或者有较高循环失代偿风险（静息状态肺动脉压＞50 mmHg、需要做其他非心脏手术），只要没有明显禁忌症，也建议行经皮球囊二尖瓣扩张术（Ⅱa类推荐）。 经皮球囊二尖瓣扩张术的禁忌症：l 二尖瓣开口面积＞1.5 cm2l 左房血栓l 二尖瓣轻度以上返流l 严重的瓣膜或交界钙化l 非交界粘连性病变l 同时合并重度主动脉瓣或三尖瓣病变l 同时合并需要搭桥手术治疗的冠状动脉病变 二尖瓣替换手术的治疗指证： 需要外科治疗，但不能做经皮球囊扩张术的患者，需要行二尖瓣替换手术。 二尖瓣狭窄外科手术治疗效果如何？ 对于适合做球囊扩张术的患者，手术死亡率在0.5-4%之间，80%以上的患者会取得满意效果。其他并发症包括心包积血（0.5-10%），栓塞（0.5-5%）和严重二尖瓣关闭不全（2-10%），仅有不到1%的患者需要急诊手术。术后10-20年的存活率为30-70%，患者状态再次恶化常常与瓣膜再狭窄有关。 二尖瓣替换的手术死亡率在3-10%，手术危险因素包括：高龄、心功能差、肺动脉高压、以及合并冠心病等。远期生存率主要与患者年龄、心功能状态、是否有房颤、肺动脉压力、患者术前左右新功能、以及瓣膜相关并发症（主要是抗凝）有关。 二尖瓣狭窄用什么药物治疗？ 利尿药和长效硝酸酯类药物可以改善患者呼吸困难症状。贝塔受体阻滞剂和调节心率功能的钙离子拮抗剂可以提高患者运动耐量。 抗凝治疗是瓣膜病患者必须重点关注的方面。如果患者合并持续性或阵发性房颤，需要服用华法林抗凝治疗，INR维持在2-3水平。对于窦性心律患者，如果患者既往有栓塞史，或者左心房内有血栓形成（Ⅰ类推荐），或者心脏经食道超声检查发现左心房有浓密的自发显影现象，或者左心房直径＞50mm，以及左房容积＞60 ml/m2（Ⅱa类推荐），均需要华法林抗凝治疗。 二尖瓣狭窄患者怎么随诊？ 对于没有症状、心功能较好的二尖瓣狭窄患者，可以每年看一次医生，每两年做一次心脏彩超检查。 如果患者病情出现进展，需要缩短看医生和做相关检查的间隔期。2014年03月28日6608
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付强主任医师 天津医科大学总医院 心血管外科 二尖瓣狭窄(mitralstenosis)是风湿性心脏病的后遗症，常见于成人。病人依据狭窄程度和代偿功能而出现症状，如气促、咯血和咳嗽，以及乏力、心悸、头昏等。根据病情轻重心脏功能可分为五级，为手术病人的选择提供依据。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（mitral stenosis）是风湿热的后遗症。极少数为先天性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化。二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约40％的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄；凡面容是面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。多见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄的患者。是指风湿性心脏病的一种，叫做二尖瓣狭窄，属于一种自身免疫性疾病。患者面部特征为两颧及口唇紫红，像运动完一样，是医生视诊的重要内容。二尖瓣狭窄 - 疾病症状 二尖瓣狭窄通常情况下，从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣狭窄的症状可长达10年；此后10～20年逐渐丧失活动能力。 1、呼吸困难劳动力性呼吸困难为最早期的症状，主要为肺的顺应性降低所致。随着病程发展，日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸，当有劳累，情绪激动，呼吸道感染，性交，妊娠或快速心房颤动等诱因时，可诱发急性肺水肿。2、咳嗽多在夜间睡眠时及劳动后。多为干咳；并发支气管炎或肺部感染时，咳粘液样或脓痰。左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。3、咯血①痰中带血或血痰，与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛细血管破裂有关；常伴夜间阵发性呼吸困难；二尖瓣狭窄晚期出血肺梗塞时，亦可咯血痰；②大量咯血，是由于左心房压力突然增高，以致支气管静脉破裂出血造成。多见于二尖瓣狭窄早期，仅有轻度或中度肺动脉增高的患者。③粉红色泡沫痰，为毛细血管破裂所致，属急性肺水肿的特征。4、胸痛约有15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现，可能是由于肥大的右心室壁张力增高，同时心排血量降低致右心室缺血引起。经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解。5、血栓栓塞20%的二尖瓣狭窄患者在病程中发生血栓栓塞，其中80%有心房颤动。栓塞可发生在脑血管，冠状动脉和肾动脉，部分病人可反复发生。或为多发生性栓塞。6、其它症状左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，引起声音嘶哑；左心房显著扩大可压迫食道，引起吞咽困难；右心室衰竭时可出现食欲减退，腹胀，恶心等症状。二尖瓣狭窄 - 疾病特征 二尖瓣狭窄1、心脏听诊心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤。心尖区第一心音亢进，呈拍击样。可在80%～85%的患者胸骨左缘3～4肋间或心尖区内侧闻及二尖瓣开瓣音（openingsnap,OS），此音紧跟第二心音后，高调短促而响亮，呼气时明显，是隔膜型瓣膜口的主瓣（二尖瓣前叶）在开放时发生震颤所致，拍击样第一心音和二尖瓣开瓣音的存在，高度提示二尖瓣狭窄以及瓣膜仍有一定的柔顺性和活动力，有助于隔膜型二尖瓣狭窄的诊断，对决定手术治疗的方法有一定的意义。由于肺动脉高压，可出现肺动脉瓣第二心音亢进和分裂。严重肺动脉高压时，可在胸骨左缘第2～4肋间闻及一高调，递减型的舒张早中期杂音，呈吹风样，沿胸骨左缘向三尖瓣区传导，吸气时增强。此乃由于肺动脉及其瓣环的扩张，造成相对性肺动脉瓣关闭不全的杂音（Graham-Settll杂音）。有时还可听到肺动脉瓣收缩早期喀喇音，此音呼气时明显，吸气时减轻。严重的二尖瓣狭窄患者，由于肺动脉高压，右心室扩大，引起三尖瓣瓣环的扩大，导致相对性三尖瓣关闭不全。右心室收缩时部分血流通过三尖瓣口返流到右心房，因而出现三尖瓣区全收缩期吹风样杂音，向心尖区传导，吸气时明显。2、其他体征二尖瓣面容见于严重二尖瓣狭窄的患者，由于心排血量减低，患者两颧呈紫红色，口唇轻度紫绀。四肢末梢亦见发绀。儿童期发生二尖瓣狭窄者，心前区可见隆起，左乳头移向左上房，并有胸骨左缘处收缩期抬举样搏动，中度以上狭窄患者心脏浊音界在胸骨左缘第三肋间向左扩大，表示肺动脉和右心室增大。颈静脉搏动明显，表明存在严重肺动脉高压。二尖瓣狭窄 - 血液动力学和心脏变化 早期，左心房处于代偿时，由于二尖瓣狭窄，左心室舒张期，左心房血液进入左心室受阻，致使舒张末期仍有部分血液滞留于左心房内，加上肺静脉来的血液，使左心房血液量比正常增多。此时，心肌纤维拉长以加强收缩力，心腔扩大以容纳更多血液，导致左心房代偿性扩张。因左心房负荷加重，心肌代谢增强，心肌纤维增粗，从而左心房代偿性肥大，以维持相对正常的血液循环。后期，随时间延长或病变加重，超过代偿极限，左心房收缩力减弱而呈高度扩张（肌原性扩张），致左心房失代偿。此时，左心房血液在舒张期不能充分排入左心室，引起左心房严重淤血，左心房压力增高使肺静脉血液进入左心房受阻，从而导致肺静脉压升高，随即引起肺淤血。由于肺静脉压升高及肺淤血，可通过神经反射引起肺内小动脉收缩，使肺动脉压升高。长期肺动脉压升高致使右心室代偿性扩张、肥大。以后，右心室发生肌原性劳损，出现肌原性扩张。继而出现右心室淤血。右心室高度扩张时，右心室瓣膜环随之扩大，出现三尖瓣相对关闭不全，收缩期，右心室部分血液返流入右心房，加重了右心房负但，可致右心功能不全，引起体循环淤血。二尖瓣狭窄 - 病因及发病机制 二尖瓣狭窄正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约4～6cm2。当瓣口面积减小为1.5～2.0cm2时为轻度狭窄；1.0～1.5cm2时为中度狭窄；＜1.0cm2时为重度狭窄；二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室时受限，使得左心房压力异常增高，左心房与左心室之间的压力阶差增加，以保持正常的心排血量。左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血。此时患者休息时可无明显症状，但在体力活动时，因血流增快，肺静脉和肺毛细血管压力进一步升高，即刻出现困难，咳嗽，紫绀，甚至急性肺水肿。肺循环血容量长期超负荷，可导致肺动脉压力上升。长期肺动脉高压，使肺小动脉痉挛而硬化，并引起右心室肥厚和扩张，继而可发生右心室衰竭。此时肺动脉压力有所降低，肺循环血流量有所减少，肺瘀血得以缓解。单纯二尖瓣狭窄时，左心室舒张末期压力和容积正常。多数二尖瓣狭窄患者运动左心室射血分数升高，收缩末期容积减低。约有四分之一的二尖瓣狭窄严重者出现左心室功能障碍，表现为射血分数和其它收缩功能指数的降低，这可能是慢性前负荷减小的结果。多数二尖瓣狭窄的患者静息心排血量在正常范围，运动时心排血量的增加低于正常；少数严重狭窄者静息心排血量低于正常，运动时心排血量不增加反而降低，其主要原因除了二尖瓣狭窄外，还有左右心室功能均已受损。此外，由于左心房扩大，难于维持正常的心电活动，故常发生心房颤动。心室率快的快速心房颤动可使肺毛细血管压力上升，易加重肺淤血或诱发肺水肿。 二尖瓣狭窄 - 病理变化 病理变化先瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄，狭窄显著时成为一个裂隙样的孔。按病变程度分为隔膜型和漏斗型。隔膜型主瓣体无病变或病变较轻，活动尚可；漏斗型瓣叶明显增厚和纤维化，腱索和乳头肌明显粘连和缩短，整个瓣膜变硬呈漏斗状，活动明显受限。常伴有不同程度的关闭不全。瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。先天性的二尖瓣狭窄，其瓣叶增厚、交界融合、腱索增厚或缩短、乳头肌肥厚或纤维化，瓣上可有狭窄环、瓣下可有纤维带。最具特征性是只有一个乳头肌的二尖瓣降落伞状畸形，两个瓣叶的腱索都连接在此乳头肌上，整个瓣膜开加降落伞。二尖瓣狭窄 - 诊断 二尖瓣狭窄一、病史、症状： 最早出现的症状为夜间阵发性呼吸困难，严重时端坐呼吸；极重者可产生肺水肿，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，多于睡眠或活动后加重，可伴有咳痰，痰中带血，咯血，随着病情进展，出现下肢浮肿、尿少时，则呼吸困难可减轻。二、体检发现：尖瓣面容，口唇轻度紫绀。心前区隆起，心尖部可触及舒张期细震颤，心界于第三肋间向左扩大。心尖部S1亢进，呈拍击性，在胸骨左缘Ⅲ～Ⅳ肋间至心尖内上方可闻及开拍音，若瓣叶失去弹性则亢进的S1及开瓣音可消失；心尖部可闻及舒张中、晚期隆隆样杂音，呈递增性，以左侧卧位，呼吸末及活动后杂音更明显；肺动脉瓣P2音亢进伴分裂；在肺动脉瓣区胸骨左缘Ⅱ~Ⅲ肋间闻短促的舒张早期泼水样杂音，（Graham-Steell杂音）深吸气时加强。三、辅助检查：X线检查示肺动脉干突出，左心房大，右心室大，左主支气管上抬，食道可见左房压迹。肺上部血管影增多、增粗，肋隔角可见Kerley'sB线。ECG示：P波增宽>0.11s，有切迹，右心室肥大；后期可有房颤。UCG示二尖瓣瓣膜增厚、粘连、钙化，瓣口狭窄，左房、右心室腔扩大，心房可见血栓；多普勒超声示二尖瓣下舒张期湍流频谱。四．鉴别诊断：应与其他病因的二尖瓣狭窄鉴别。二尖瓣狭窄 - 治疗 二尖瓣狭窄（一）代偿期治疗 适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，保护心功能；对风湿性心脏病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。（二）失代偿期治疗 出现临床症状者，宜口服利尿剂并限制钠盐摄入。右心衰竭明显或出现快速心房颤动时，用洋地黄类制剂可缓解症状，控制心室率。出现持续性心房颤动一年以内者，应考虑药物或电复律治疗。对长期心力衰竭伴心房颤动者可采用抗凝治疗，以预防血栓形成和动脉栓塞的发生。治疗的关闭是解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。常采用的手术方法有：1、经皮穿刺二尖瓣球囊分离术。这是一种介入性心导管治疗技术，其适应证为单纯二尖瓣狭窄。此方法能使二尖瓣口面积扩大至2.0cm2以上，明显降低二尖瓣跨瓣压力阶差和左心房压力，提高心脏指数，有效地改善临床症状。经皮穿刺二尖瓣球囊分离术不损害瓣下结构，操作熟练者，亦可避免并发症的发生；并且不必开胸，较为安全，患者损伤小，康复快，近期疗效已肯定。 2、二尖瓣分离术有闭式和直视式两种。闭式多采用经左心室进入使用扩张器方法，对隔膜型疗效最好。手术适应症为患者年龄不超过55岁，心功能在2～3级，近半年内无风湿活动或感染性心内膜炎，术前检查心房内无血栓，不伴有或仅有轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变且左心室不大。合并妊娠而需手术者宜在孕期6月以内进行。对中度或重度二尖瓣关闭不全；疑有心房内血栓形成；瓣膜重度钙化或腱索明显融合缩短的患者，应行直视式分离术。 3、人工瓣膜替换术指征为：心功能在3～4级，伴有明显二尖瓣关闭不全和（或主动脉瓣病变且左心室增大；瓣膜严重钙化以致不能分离修补；钙化粥样瘤引起狭窄者。常用机械瓣或生物瓣。机械瓣经久耐用，不致钙化或感染，但须终身抗凝治疗；伴有溃疡病或出血性疾病者忌用。生物瓣不需抗凝治疗，但可因感染性心内膜炎或数年后瓣膜钙化或机械性损伤而失效。随着科技发展，经股动脉、经心尖介入瓣膜技术亦日趋成熟，希望不久的将来，患者能完全避免开胸瓣膜手术。2012年11月06日4199
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芮璐副主任医师 阜外医院 小儿心外科一病区 心脏被房室间隔分为左心和右心，每侧又分为上面的心房和下面的心室。右心被三尖瓣（三个瓣叶）分开，左心被二尖瓣（两个瓣叶）分隔。正常情况下，当心室舒张时，二尖瓣（三尖瓣）开放，血压从左心房（右心房）流入左心室；当心室收缩时，二尖瓣（三尖瓣）关闭，血压通过主动脉瓣（肺动脉瓣）进入体循环（肺循环）。二尖瓣的基本功能是开放时允许血液从左心房进入左心室，关闭时保证血液从左心室进入到主动脉，不会返流回左心房，相当于单向阀门的作用。当出现二尖瓣狭窄时，瓣膜开口减小，不能正常开放，这时会使从左房到左室的血流受阻，从而左心房淤血继而肺淤血。风湿热是绝大多数二尖瓣狭窄的病因，风湿热感染及后遗效应导致二尖瓣瓣叶增厚、挛缩、变硬和钙化，瓣叶交界处粘着融合，导致瓣口狭窄，限制瓣叶活动。如果瓣膜下方的腱索和乳头肌纤维硬化融合缩短，可将瓣叶向下牵拉，形成漏斗状，坚硬的瓣叶将失去开启、闭合功能，此时往往伴有二尖瓣关闭不全。除风湿热外，左房粘液瘤也可以导致二尖瓣口梗阻，与二尖瓣狭窄有类似的症状；另有少数孤立性先天性的二尖瓣狭窄，患儿出生后很难存活；还有少部分二尖瓣狭窄是老年人的退行性变所致。本文主要探讨最常见的风湿性二尖瓣狭窄。正常的二尖瓣瓣口面积有4-5cm2 ，当瓣口面积减至2～2.5平方厘米为轻度狭窄，仅在剧烈活动后才出现症状。瓣口面积在1.1～2.0平方厘米为中度狭窄，体力活动后即可出现症状。瓣口面积在1.0平方厘米以下为重度狭窄，在休息时亦有症状。那么，如何才能及时发现二尖瓣狭窄呢？对没有医学专业知识的老百姓而言，了解二尖瓣狭窄的相关症状，就显得十分重要。二尖瓣狭窄病人由于狭窄严重程度、病情进展速度、生活条件、职业、劳动强度和代偿机制不同，其临床表现可有很大差别，临床上主要症状有： (1)呼吸困难：当二尖瓣狭窄进入左心房衰竭期时，可产生不同程度的呼吸困难。早期仅在重度体力劳动或剧烈运动时出现，稍事休息可以缓解，常不引起患者注意。随着二尖瓣狭窄程度加重，以后日常生活甚至静息时也感气促，常有夜间阵发性呼吸困难发作。病情进一步发展，常不能平卧，需采取半卧位或端坐呼吸。上述症状常因感染(尤其是呼吸道感染)、心动过速、情绪激动和心房颤动而加剧。 (2)咯血：发生率约15%～30%，多见于中、重度二尖瓣狭窄病人，可有以下几种情况。 ①大咯血：是由于支气管黏膜下曲张的支气管静脉破裂所致。因肺静脉与支气管静脉间有侧支循环存在，突然升高的肺静脉压可传至支气管小静脉，使后者破裂出血。常因妊娠或剧烈运动使肺静脉压突然升高所诱发，出血量可达数百毫升，因出血后肺静脉压下降常自行终止，故极少发生出血性休克，但必须警惕咯血所致窒息。二尖瓣狭窄所致咯血多发生在肺淤血较早期，并非肺动脉高压的表现，后期因曲张的静脉壁增厚，大咯血反而少见。 ②淤血性咯血：常为小量咯血或痰中带血丝，因支气管内膜微血管或肺泡间毛细血管破裂所致。 ③粉红色泡沫痰：是急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现。 ④肺梗死性咯血：二尖瓣狭窄尤其长期卧床和心房颤动者，因静脉或右心房内血栓脱落，可引起肺动脉栓塞而产生咯血，常呈胶稠暗红色痰。 ⑤慢性支气管炎伴痰中带血：二尖瓣狭窄患者支气管黏膜常水肿，易引起慢性支气管炎。 (3)咳嗽：除非合并呼吸道感染或急性肺水肿，多为干咳，多见于夜间或劳动后，系静脉回流增加，加重肺淤血引起咳嗽反射;有时由于明显扩大的左心房压迫左支气管引起刺激性干咳。肺淤血和支气管黏膜水肿和渗出，加上支气管黏膜上皮细胞纤毛功能减退，易引起支气管和肺部感染，此时可有咳痰 (4)心悸：常因心房颤动等心律失常所致。快速性心房颤动可诱发急性肺水肿，使原无症状的病人出现呼吸困难或使之加重，而迫使病人就医。 (5)重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，病人两颧呈紫红色，口唇轻度发绀。(6)其他： ①疲乏无力：因二尖瓣狭窄所致心排血量降低。 ②吞咽困难：由扩大的左心房压迫食管所致。 ③若左心房附壁血栓脱落：可引起动脉(脑及内脏)栓塞症状。 ④当右心受累致右心衰竭时：由于胃肠道淤血和功能紊乱，可致食欲减退，因肝淤血和肝功能减退可出现肝区疼痛、肝大、腹胀、下肢水肿、消瘦等表现。所以，当您出现和上述症状相类似的情况时，请回忆幼年时是否有发高烧、咽痛的风湿热病史；如果您是女性，就更要担心自己是否患有风湿性二尖瓣狭窄，因为女性占到风湿性二尖瓣狭窄患者的2/3。建议您及时到医院就诊，行超声心动图、胸片、心电图即可基本明确诊断。如果您已确诊二尖瓣狭窄，就需要明确治疗方案。(1)代偿期： ①防治风湿活动及治疗咽喉部链球菌感染。 ②避免剧烈活动和重体力劳动。有资料显示，活动时心率从70次/min增至80次/min时，房室跨瓣压差可增加1倍。 ③注意劳逸结合，饮食宜清淡和富含维生素，使心功能在较长时间内保持在代偿期，以延缓病情进展。(2)失代偿期：①适当休息、限制水钠盐摄入，给予强心、利尿药物治疗；②如合并阵发性房颤可给予胺碘酮控制其发作；③合并左房血栓应给予抗血小板、抗凝治疗等。药物治疗只能暂时减轻症状，无法根治和控制病情的进展，要彻底缓解症状，就必须解除瓣膜狭窄。对于无症状、或者心功能属于I级者，建议观察随诊，不建议施行手术。对于有症状的心功能II级及以上的单纯的二尖瓣狭窄患者，病变较轻者（隔膜型或隔膜增厚型病变），可以考虑行经皮球囊二尖瓣扩张术（PBMV）或外科闭式扩张术（现已很少应用，已基本被PBMV替代），可获得较长时间的较高的生存质量。对于以下类型的患者，需行手术治疗：① 二尖瓣狭窄出现症状及(或)合并肺动脉高压，心功能Ⅱ级或Ⅱ级以上者均应手术治疗。② 严重心功能不全经药物治疗症状改善或病情超向稳定者，应争取手术治疗。③ 心功能Ⅲ～Ⅳ级经内科治疗无效或病情逐渐加重者，应及早手术治疗。④ 合并细菌性心内膜炎者，应在感染控制4～6W后手术治疗。若药物治疗无效，难以控制心力衰竭者，可急诊手术。⑤ 风湿活动时，应控制3个月后再手术。⑥ 最近发生体循环或肺循环栓塞者，应1～2个月后再手术。⑦ 再次发生末梢动脉栓塞者，即使无症状，也应择期手术。⑧ 二尖瓣狭窄的妊娠患者，争取在妊娠早期心功能Ⅱ～Ⅲ级时手术治疗。妊娠第二、三期发生急性左心衰竭时，应急诊手术。⑨ 对于二尖瓣病变严重，瓣膜及瓣下结构病变严重，有重度纤维化、挛缩、钙化，合并二尖瓣关闭不全且无法行成形术时，需行二尖瓣置换术。谈到二尖瓣置换术，就要讲到人工瓣膜。目前的人工瓣膜分机械瓣和生物瓣两种，选择何种瓣膜，是令许多患者头痛的问题。下面就机械瓣、生物瓣的优劣做一简要的描述，希望能对您提供一定的帮助，也希望您在住院时就能对于置换何种瓣膜有个初步的决定。机械瓣的优点是：1.经久耐用，只要在体内保养的好，除外个别的因为一些因素导致的瓣失灵（就是俗称的“卡瓣”）的情况，一般可以用到40-50年，对于一般的患者，免除了再次手术的困扰；2.对于合并心房纤颤的患者，对于房颤无需特殊治疗；3.价格较生物瓣便宜。缺点是：1.噪音较大，部分患者可以听到机械瓣随着心跳的“滴答”声；2.血流动力学相对生物瓣较差，但大小选择合适，对于心功能无明显影响；3.长期需口服抗凝药物（华法令）抗凝，需要定期（较频繁）在医疗机构抽血化验来确保凝血机制在正常范围之内；服用抗凝药期间可能出现血栓、出血的并发症，如脑栓塞、肺栓塞、脑出血、其它脏器出血等。生物瓣的优点是：1.置换生物瓣6个月后可以不服用抗凝药物，免于每天吃药和定期医疗机构抽血化验的繁琐，有较高的生活质量2.血流动力学更接近人体自身瓣膜，无噪音；3.不易发生瓣失灵等机械故障，导致紧急生命危险。缺点是：1.不耐用，因为对人体来说，生物瓣是异种组织，会受到人体免疫系统的攻击，会慢慢钙化损毁，对于60岁以上的患者，平均使用年限为15-20年，患者越年轻，生物瓣的使用年限也短，对于10-20岁的患者，平均使用年限仅5-10年，生物瓣损毁后需行二次手术置换，手术风险较高；2.生物瓣制作工艺复杂，目前型号有限，对于瓣环过小的患者无同等大小生物瓣供应；3.对于合并永久性房颤的患者，置换生物瓣后仍需口服抗凝药物预防房颤血栓形成，生活质量提升意义不大；4.价格相对较高。所以，总体而言，因为我国疾病谱、医疗水平、医疗保障体系等因素的影响，患风湿性二尖瓣狭窄的大部分患者适宜置换人工机械瓣，而对于以下患者：1.65岁以上不合并房颤的老年患者、2.处于育龄且有着极其强烈生育欲望并能够承担未来二次手术风险及费用的女性患者、3.不具备检查凝血功能且能够承担再次甚至多次手术风险及费用的患者、4.不能接受每日服药、定期医疗机构验血监测凝血功能且能够承担再次甚至多次手术风险及费用的患者，可以考虑置换生物瓣膜。最后，希望本文能够对大家有所帮助，祝愿广大风湿性二尖瓣狭窄的患者早日康复。2012年01月15日5441
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汤华主任医师 仪征市中医院 心血管内科 风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径 （2010年版）一、风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄用对象（ICD-10：I05.0）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、全国高等医药院校教材《内科学》（第七版，人民卫生出版社，2008年）。1.临床表现。（1）呼吸困难：随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出现劳力性呼吸困难，日常活动引起气短及端坐呼吸，劳累或情绪激动等可诱发急性肺水肿。（2）咳嗽：多在劳力后或夜间睡眠时发生，多为干咳，并发感染时可咳粘液样痰或浓痰，急性肺水肿时可伴剧烈咳嗽，甚至咳粉红色泡沫痰。（3）咯血：可表现为痰中带血，大量咯血或粉红色泡沫痰。（4）声嘶：为左心房扩大和左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。（5）右心衰竭症状：病情进展时可出现右心衰竭，表现为少尿、水肿、腹胀、纳差等。（6）并发症：主要并发症有心律失常（以房性心律失常多见）、急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感染性心内膜炎等。2.体格检查。（1）二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖搏动正常或不明显，心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失。心尖区可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，可触及舒张期震颤。（2）肺动脉高压和右心扩大的心脏体征：肺动脉高压时，胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，第二心音亢进。由于肺动脉扩张，在胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射性杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音。右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。3.辅助检查。（1）心电图：各种心律失常，以房性心律失常多见，如心房颤动等。重度二尖瓣狭窄可见二尖瓣型p波，电轴右偏和右心室肥厚。（2）胸部X线：依病情严重程度不同出现相应的胸部X线表现如肺淤血，间质性肺水肿或肺泡性肺水肿，左心房扩大，右心室扩大，肺动脉段突出等。（3）超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后叶前向移动和瓣叶增厚。二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，并测量瓣口面积。典型者为舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、全国高等医药院校教材《内科学》（第七版，人民卫生出版社，2008年）。1.内科治疗。（1）一般治疗：减少体力活动，限制钠盐摄入，适当应用利尿剂，避免和控制诱发病情加重的因素，如感染、贫血等。（2）急性肺水肿处理：处理原则与急性左心衰竭所致肺水肿相似，但应当注意：避免使用以扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的血管扩张药，应当选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射西地兰，以减慢心室率。（3）心房颤动和血栓栓塞的防治：合并心房颤动者，主要是控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。对于合并心房颤动、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如无抗凝禁忌证，均应当长期使用华法林抗凝治疗。2.介入和外科治疗当二尖瓣瓣口面积<1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，可采用介入或外科手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄，缓解症状。介入治疗方法主要是指经皮二尖瓣球囊扩张术；外科手术方法主要包括直视分离术和人工瓣膜置换术。 （四）标准住院日为7－15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I05.0风湿性二尖瓣狭窄疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）脑利钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗链“O”、肝肾功能、电解质；（3）胸片、心电图、经胸超声心动图。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）血糖、血脂、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（2）经食管超声心动图、24小时动态心电图、肺功能。（七）选择用药。1.利尿：呋塞米等；2.心室率控制：地高辛、β受体阻滞剂等；3.急性肺水肿时可用硝酸酯类药物；4.抗凝治疗：华法林。（八）出院标准。1.心力衰竭症状得到基本控制。2.无其他需要继续住院的情况。（九）变异及原因分析。1.任何原因需要介入或外科手术治疗。2.病情危重。 3.出现严重并发症。二、风湿性二尖瓣狭窄内科治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄(ICD-10：I05.0)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–15天日期住院第1天住院第2–6天住院第7–15天主要诊疗工作□ 病史采集与体格检查□ 描记“12导联”心电图□ 上级医师查房：明确诊断，制订诊疗方案□ 常规化验、超声心动图、胸片□ 完成病历书写及上级医师查房记录□ 日常查房，完成病程记录□ 上级医师查房：确定治疗方案□ 完成上级医师查房记录□ 向家属及病人交代病情及下一步诊疗方案□ 日常查房，完成病程记录□ 上级医师查房：调整治疗方案，必要时请外科或介入专家会诊□ 完成上级医师查房记录□ 向家属及病人交代病情及下一步诊疗方案□ 如患者出院，向家属及患者交代出院后注意事项及用药情况重点医嘱长期医嘱：□ 心脏病护理常规□ 一/二级护理□ 普食□ 持续心电监测□ 药物治疗（参考治疗方案）临时医嘱：□ 血常规+血型、尿常规，大便常规+潜血□ 脑利钠肽、D-二聚体、血气分析、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、C反应蛋白、类风湿因子□ 心电图、胸片、超声心动图、肺功能长期医嘱：□ 心脏病护理常规□ 一/二级护理□ 普食□ 持续心电监测□ 调整治疗方案临时医嘱：□ 复查电解质、心电图等□ 复查胸片（必要时）长期医嘱：□ 心脏病护理常规□ 一/二级护理□ 普食□ 持续心电监测□ 调整治疗方案临时医嘱：□ 复查电解质、肝肾功能、心电图等□ 复查胸片（必要时）主要护理工作□ 入院宣教□ 完成心理与生活护理□ 安排各项检查时间□ 完成日常护理工作□ 完成心理与生活护理□ 安排各项检查时间□ 完成日常护理工作□ 完成心理与生活护理□ 安排各项检查时间□ 完成日常护理工作□ 帮助办理出院手续□ 出院指导病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名2011年03月26日4110
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