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程宽副主任医师 上海中山医院 心内科 窦房结是心脏节律的“司令部”，它发出冲动的“指令”后，沿传导系统一级一级下传，使心脏有顺序地激动。如果冲动在心房向心室传导的过程中发生阻滞，即为房室传导阻滞，又称房室阻滞（英文简称“AVB”）。按照阻滞的严重程度，可以分为三度。一度AVB只是发生传导时间的延长，心房的全部冲动仍能1:1下传到心室，心电图中P-R间期延长（>0.20 s）；二度AVB分为两型：Ⅰ型表现为传导时间逐渐延长（心电图中P-R间期逐渐延长），直到有一次无法下传（P波之后R波脱落一次），然后再重复这样一个过程，Ⅱ型则表现为间歇地出现一次冲动无法下传，所有能下传的冲动的传导时间是固定不变的（P-R间期固定不变，间或有一个P波后的R波脱落）；三度AVB又称完全性AVB，此时来自心房的全部冲动都不能下传到心室（P波和R波互不相关，P波的频率快于R波）。引起AVB的原因多种多样。正常人（尤其是年轻人）或运动员可以发生二度Ⅰ型AVB，与迷走神经兴奋性增高有关。其他导致AVB的病因有：冠心病（急性心肌梗死、冠状动脉痉挛等）、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术或导管介入术、电解质紊乱、药物中毒或过量等。一度AVB的患者常无症状，但如果P-R间期过长（>0.3 s）时，可出现症状。二度Ⅰ型AVB常见于年轻患者，心室率往往不慢，当>50次/min时，症状常不明显或很轻微。二度Ⅱ型和三度AVB时，症状取决于心室率的快慢与伴随的疾病。如果心室率明显减慢，则症状明显，如为阵发性发作，患者可有一过性气短、乏力、头昏、黑矇、晕厥甚至猝死，如为持续性则还可以出现持续性低血压以及外周灌注不足的表现。体检时，一度AVB听诊可发现第一心音强度减弱。二度Ⅰ型AVB的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏，而Ⅱ型AVB也有间歇性心搏脱漏但第一心音强度恒定。三度AVB时第一心音的强度多变，第二心音正常或反常分裂，有时可听到第一心音呈“大炮音”。心电图是诊断房室传导阻滞的重要检查方法。如果传导障碍呈间歇性，可能还需要动态心电图（Holter）等长程心电监测技术。为帮助进一步了解病情确定病因，还需进行实验室检查（如甲状腺功能）、超声心动图（心超）等。房室阻滞如何治疗，取决于患者的具体病情。目前，永久起搏器是成年人的房室传导阻滞治疗中的重要措施。患者是否需要植入永久起搏器，取决于是否存在和AVB导致的心动过缓直接相关的症状。一度AVB和二度Ⅰ型AVB心室率不太慢者，通常无症状而无需治疗。但一度AVB当P-R间期>0.3 s且伴有症状时，或二度Ⅰ型AVB伴有症状或者发生阻滞的部位在心脏的希氏束或以下时，考虑植入永久起搏器。二度Ⅱ型AVB和三度AVB通常必需或者应考虑植入永久起搏器。在决定植入永久起搏器之前，必须要关注的是，AVB是否由可逆性的原因引起。如果是急性心肌梗死、急性心肌炎、电解质紊乱、某些药物过量等原因所致，那么原发病因得以处理或纠正后，AVB有可能恢复正常。此种情况下可根据具体病情，采用药物（阿托品、异丙肾上腺素等）或临时起搏做暂时地过渡性处理，再根据后续病情的变化决定下一步治疗方案。总体而言，近年来起搏器相关技术得到了长足发展且已经很成熟，起搏器的种类、功能也各异，建议患者根据具体的病情与专业医师咨询。（若转载本文，需注明出处）2011年12月27日
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陈清启主任医师 青岛大学附属医院 心血管内科 迷走神经张力影响 可引起一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞，常见于运动员或少数正常人，多发生在夜间或卧位。房室传导阻滞常见病因 急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中度、Lyme病（螺旋体感染致心肌炎）、Chagas病（原虫感染致心肌炎）、粘液性水肿等。Lev病（心脏纤维支架的钙化）与lenegre病（传导系统本身的原发性硬化变性疾病）可能是成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见的心电图。一度房室传导阻滞通常无症状。二度房室传导阻滞可引起心悸与心搏脱漏。三度房室传导阻滞的症状取决于室率和伴随病变，症状包括乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等，严重者可致猝死。主要是针对病因进行治疗。对房室传导阻滞本身一度和二度Ⅰ型心室率不慢者，无需特殊治疗；二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢伴有明显症状或血流动力学障碍应予起搏治疗。药物阿托品可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结者；异丙肾上腺素适用于任何部位的房室阻滞，但对急性心肌梗死者慎用（因可能导致严重的室性心律失常），上述药物仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。2011年02月11日8789
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