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马武开主任医师 贵州中医药大学第二附属医院 风湿免疫科 原发性干燥综合征是—并不少见的疾病,其典型的临床表现是口干、眼干,但一部分病人,尤其是年轻女性,在疾病早期无明显症状,同时一部分老年女性,并没认识到口干、眼干也是一种病,因此,从起病到确诊往往少则几月长可达10余年,并且常在出现明显内脏损害如肾小管酸中毒、肺间质纤维化后才确诊,丧失了治疗时机。因此,如何早期发现原发性干燥综合征成为医生和病人关心的问题。出现哪些情况要考虑原发性干燥综合征呢? (1)不典型的关节痛,尤其是老年女性,不符合类风湿关节炎诊断标准; (2)近几月或几年迅速出现龋齿或牙齿脱落; (3)成年人反复出现腮腺肿大; (4)眼睑反复出现化脓性感染; (5)不明原因的高球蛋白血症; (6)远端肾小管酸中毒,低钾软瘫; (7)不明原因的肺间质纤维化; (8)不明原因的肝胆管损害; (9)慢性胰腺炎。2011年08月21日 8961 0 0
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栗占国主任医师 北京大学人民医院 风湿免疫科 干燥综合征(SS)是一个主要累及外分泌腺的慢性自身免疫病。SS在我国的患病率为0.77%,全国有近千万患者。但是,大多数患者未得到及时诊断及治疗。血清学标志物 已经证明,SS患者血清中可以检测到多种非特异性自身抗体,其中抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体对本病有诊断意义,阳性率分别为70%和40%,前者的敏感性强,后者的特异性强。α胞衬蛋白抗体(α-FA)是在SS患者血清中发现的一种新自身抗体,可能与发病有关。国内研究表明,α-FA对SS的敏感性为76.9%,特异性为87.6%。β-胞衬蛋白(β-FA)也是一种细胞膜骨架蛋白,研究发现,β-FA对SS也具有特异性,对SS的敏感性为70%,特异性为93%,在传统抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体(-)的SS患者中更易检测到β-FA抗体。α-FA和β-FA是对SS具有诊断意义的标志性抗体,通常同时存在,在某些SS患者中也可以仅检测到1种,因此同时检测两种抗体有利于提高诊断的敏感性。相当一部分没有干燥症状的正常人群中也可检测到这两种抗体,因此,有待进一步研究这两种抗体在亚临床型SS中的意义。Anti-TS1-RNA抗体在一些SS患者中是一种重要的序列特异性自身抗体,初步研究发现,在SS患者中阳性率为52.5%。目前还没有证实与疾病活动度及严重程度相关。口干眼干的客观检查方法 腺体受损分泌功能低下导致口干眼干,已不是早期损害的表现,因此早期检测泪腺、唾液腺功能具有重大意义。眼干的检查方法包括Schirmer试验、角膜染色,后两者是诊断干眼症及辅助SS诊断的主要方法。有研究证实,核磁唾液腺造影术和唾液腺闪烁扫描法不仅有助于区分SS唾液腺损害与其他唾液腺疾病,而且简单、安全(非侵袭性)、敏感性高(疾病早期检测),诊断的准确率分别为83%、72%。下唇黏膜活检标本的评价方法也影响到口干症诊断的准确性,通过测量腺体聚集区、识别淋巴细胞聚集灶、应用病灶评分方法进行评分有利于提高病理检查的准确性和敏感性。诊断标准欧洲SS分类标准(2002年发表)将口干眼干的症状、受累器官的客观检查和免疫学异常结合起来,具有临床可行性。Ⅰ、口腔症状:以下3项中≥1项:①每日感到口干持续3个月以上;②成人后腮腺反复或持续肿大;③吞咽干性食物时需用水帮助。Ⅱ、眼部症状:以下3项中≥1项:①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上;② 反复感到砂子进眼或砂磨感;③每日需用人工泪液3次或3次以上。Ⅲ、眼部体征:下述检查≥1项:①Schirmer试验(+)(≤5mm/5分);②角膜染色(+)(≥4van Bijsterveld记分法)。Ⅳ、组织学检查:小唇腺淋巴细胞灶≥1。Ⅴ、唾液腺受损:以下3项中≥1项:①唾液流率(+)(≤1.5 ml/15分);②腮腺造影(+);③唾液腺同位素检查(+)。Ⅵ、自身抗体:抗SSA或抗SSB抗体 (+)(双扩散法)。判定标准: SS:无任何潜在疾病情况下,有下述两条可诊断:①符合上述6条中4条或4条以上,但条目IV~条目VI需至少1条阳性;②条目III、IV、V、VI 4条中任3条阳性。 sSS:患者有潜在疾病(如任一结缔组织病),符合I和II中任1条,同时符合条目III、IV、V中任2条。必须除外:颈头面部放疗史、丙肝病毒感染、AIDS、淋巴瘤、结节病、GVH病、应用抗乙酰胆碱药(如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)。2011年01月03日 7565 0 1
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林星主任医师 福清市医院 风湿科 许多人都有过口干舌燥的感受,还有的人长期受口干的困扰,尤其是老年人。据统计,约有30%—50%的中老年人患有不同程度的口干症。看来口干并非只因为渴,在它的背后还隐藏着危害健康的疾病。35岁的小李二年来经常口干,讲话时需频繁饮水,进固体食物困难,需水送下。经医院的风湿免疫科进行抗核抗体、抗ENA抗体测定等检查,考虑为干燥综合征,建议请口腔科医生做唇腺活检,以明确诊断。但是,小李听说要动手术,怕疼痛,又怕神经损伤。长这么大,小李从没做过手术,只是看过几个亲戚朋友手术,心中对手术依旧充满“敬畏”。一想到一把刀在自己嘴上切下去,就感觉很恐怖。对于小李的担心,口腔科医生做了耐心解释:干燥综合症的发病率较高,但诊断率却不高。不少患者有明显口干、眼干等症状,在做了唾液分泌实验等检查后高度怀疑干燥综合征,医生往往会建议唇腺活检。小李听了之后,还有一些疑问,问了很多关于活检的细节,口腔科医师都对其做了详细耐心的解答。什么是唇腺活检?唇腺活检就是从唇腺取出小腺体进行病理检查的过程。操作如何进行?一般取下唇,中线稍偏外,腺体表面的皮肤消毒后,局部麻醉。切开小口子,进入组织内将组织取出进行病理检查。有什么感觉?在打麻药时局部会有叮咬感或烧灼感,在麻药起效后一般没什么感觉,不过有些人可能会有压迫感或轻度不适感,但这种感觉只会持续几分钟。极少出现出血、感染、面神经或三叉神经损伤,麻药过敏等并发症。总体上来说,唇腺活检是安全的。听了口腔科医生的解答,小李不再那么害怕活检,第二天做了活检。问了她的感觉:没什么难受的,就是手术前有点紧张,手术后也不影响生活。术后7天拆线,切口愈合良好。组织病理报告证实为干燥综合症,经人工泪液及人工唾液等药物治疗,病情好转。最近看到小李,她又回到以前那个活泼开朗的小李。她偷偷告诉我:刚活检完,她成天照镜子,就怕留疤。现在,她发现她的担心完全是多余的,因为,现在连她自己都找不到原来的手术切口在哪里了。(单位:福建福清市医院,350300)2010年10月15日 51632 1 2
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戴森华主治医师 萍乡市人民医院 风湿免疫科(疼痛科) 【概述】 干燥综合征(Sjogren’ssyndrome,SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞,故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外,尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清中则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。本病分为原发性和继发性两类,前者指不具另一诊断明确的结缔组织病(CTD)的干燥综合征。后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎等的干燥综合征。本指南主要叙述原发性干燥综合征。 原发性干燥综合征属全球性疾病,在我国人群的患病率为0.3%~0.7%,在老年人群中患病率为3%~4%。本病女性多见,男女比为1:9~20。发病年龄多在40岁~50岁。也见于儿童。 【临床表现】 本病起病多隐匿,大多数患者很难说出明确起病时间。临床表现多样。病情轻重差异较大。 1.局部表现 (1)口干燥症:因唾液腺病变,使唾液粘蛋白缺少而引起下述常见症状:①有70%~80%患者诉有口干,但不一定都是首症或主诉,严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水,进固体食物时必需伴水或流食送下,有时夜间需起床饮水等。②猖獗性龋齿是本病的特征之一。约50%的患者出现多个难以控制发展的龋齿,表现为牙齿逐渐变黑,继而小片脱落,最终只留残根。③成人腮腺炎,50%患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛,累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退,但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大,舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为舌痛、舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔粘膜出现溃疡或继发感染。 (2)干燥性角结膜炎 此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状,严重者痛哭无泪。部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。 (3)其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累,使其分泌较少而出现相应症状。 2、系统表现除口眼干燥表现外患者还可出现全身症状如乏力、低热等。约有2/3患者出现系统损害。 (1)皮肤 皮肤病变的病理基础为局部血管炎。有下列表现①过敏性紫癜样皮疹:多见于下肢,为米粒大小边界清楚的红丘疹,压之不褪色,分批出现。每批持续时间约为10天,可自行消退而遗有褐色色素沉着。②结节红斑较为少见。③雷诺现象多不严重,不引起指端溃疡或相应组织萎缩。 (2)骨骼肌肉 关节痛较为常见。仅小部分表现有关节肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构的破坏非本病的特点。肌炎见于约5%的患者。 (3)肾 国内报道约有30%~50%患者有肾损害,主要累及远端肾小管,表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹,严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒患者。通过氯化铵负荷试验可以看到约50%患者有亚临床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分患者出现较明显的肾小球损害,临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。 (4)肺 大部分患者无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳,重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变,部分出现弥漫性肺间质纤维化,少数人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺X片上并不明显只有高分辨肺CT方能发现。另有小部分患者出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。 (5)消化系统 胃肠道可以因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。约20%患者有肝脏损害,临床谱从黄疸至无临床症状而有肝功能损害不等。肝脏病理呈多样,以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润,界板破坏等改变为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。 (6)神经累及神经系统的发生率约为5%。以周围神经损害为多见,不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。 (7)血液系统 本病可出现白细胞减少或/和血小板减少,血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率约为正常人群的44倍。国内已有原发性干燥综合征患者出现血管免疫母细胞性淋巴结病(伴巨球蛋白血症)、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等报道。 【诊断要点】 1.症状及体征 (1)口腔症状 ①持续3月以上每日感到口干,需频频饮水,半夜起床饮水等; ②成人期后有腮腺反复或持续性肿大; ③吞咽干性食物有困难,必须用水辅助; ④有猖獗性龋齿,舌干裂,口腔往往继发有霉菌感染; (2)眼部症状 ①持续3月以上的每日不能忍受的眼干; ②感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感; ③每日需用人工泪液3次或3次以上; (3)其它有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状。 2.辅助检查 (1)眼部 ①Schirmer(滤纸)试验(+),即≤5mm/5分(正常人为>5mm/5分); ②角膜染色(+),双眼各自的染点>10个; ③泪膜破碎时间(+),即≤10秒(正常人>10秒); (2)口腔 ①唾液流率(+),即15分钟内只收集到自然流出唾液≤1.5ml(正常人>1.5ml); ②腮腺造影(+),即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影; ④唾液腺核素检查(+),即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差; ⑤唇腺活检组织学检查(+),即在4mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为一个灶,凡示有淋巴细胞灶≥1者为(+)。 (3)尿PH多次>6则有必要进一步检查肾小管酸中毒相关指标。 (4)周围血检测可以发现血小板低下,或偶有的溶血性贫血 (5)血清免疫学检查 ①抗SSA抗体是本病中最常见的自身抗体,见于70%的患者; ②抗SSB抗体有称是本病的标记抗体,见于45%的患者; ③高免疫球蛋白血症,均为多克隆性,见于90%患者。 (6)其他如肺影像学,肝肾功能测定则可以发现有相应系统损害的患者。 3.诊断标准 2002年干燥综合征国际分类(诊断)标准如下: 表1干燥综合征分类标准的项目 I、口腔症状:3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上; 2、成年后腮腺反复或持续肿大; 3、吞咽干性食物时需用水帮助。 II、眼部症状:3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上; 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉; 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。 III、眼部体征:下述检查任1项或1项以上阳性 1、SchirmerI试验(+)(?5mm/5分); 2、角膜染色(+)(?4vanBijsterveld计分法)。 IV、组织学检查:下唇腺病理示淋巴细胞灶?1(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶)。 V、唾液腺受损:下述检查任1项或1项以上阳性; 1、唾液流率(+)(?1.5ml/15分); 2、腮腺造影(+); 3、唾液腺同位素检查(+) VI、自身抗体:抗SSA或抗SSB(+)(双扩散法) 表2上述项目的具体分类 1、原发性干燥综合征:无任何潜在疾病的情况下,有下述2条则可诊断: a.符合表1中4条或4条以上,但必须含有条目IV(组织学检查)和/或条目VI(自身抗体); b.条目III、IV、V、VI4条中任3条阳性。 2、继发性干燥综合征:患者有潜在的疾病(如任一结缔组织病),而符合表1的I和II中任1条,同时符合条目III、IV、V中任2条。 3、必须除外:颈头面部放疗史,丙肝病毒感染,AIDS,淋巴瘤,结节病,GVH病,抗乙酰胆碱药的应用(如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)。 4.本病需与以下疾病鉴别 (1)系统性红斑狼疮 干燥综合征多见于中老年妇女,发热,尤其是高热的不多见,无颧部皮疹,口眼干明显,肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损,高球蛋白血症明显,低补体血症少见,预后良好。 (2)类风湿关节炎 干燥综合征的关节炎症症状远不如类风湿关节炎明显和严重,极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。 (3)非自身免疫病的口干,如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性或药物性口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。 【治疗方案与原则】 本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状,控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。 1.改善症状 (1) 减轻口干较为困难,应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁,勤漱口,减少龋齿和口腔继发感染的可能。国外有服用副交感乙酰胆碱刺激剂如匹罗卡品片及其同类产品以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌,改善口干症状。它们有一定疗效但亦较多不良反应如出汗及尿频。 (2) 干燥性角结膜炎可给以人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于保护角膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。 (3)肌肉、关节痛者可用非甾类抗炎药以及羟氯喹。 低钾血症:纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾(氯化钾),待病情平稳后改口服钾盐液或片,有的患者需终身服用,以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。 系统损害者应以受损器官及严重度而进行相应治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素,剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。 【预后】 本病预后较好,有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解,但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差,其余系统损害者经恰当治疗大多病情缓解,甚至恢复日常生活和工作。2010年03月28日 13371 0 0
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