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郑阳春主任医师 四川省肿瘤医院 大肠外科 胃肠道手术后24~48 h内需禁食,48~72 h肠道功能恢复,肛门排气后遵医嘱进食。饮食原则是:从少到多,从稀到稠,从简单到多样,循序渐进,少食多餐。一般是自清流质—流质—少渣半流食—少油软食—普食逐渐过渡,并随时观察是否有腹胀、腹泻、恶心呕吐等现象,及时进行饮食调节。开始时试饮水,只喝少量温开水,如无不适,可进食流质:如米汤、菜汤、鱼汤、藕汤、蛋汤、无渣果汁、菜汁等,进食的量从每次20~30 ml开始,逐渐增加到每次100~150 ml,每天进餐5~6次;2~3天后改食少渣半流质:如米粥、蒸蛋糊、菜泥糊、果泥、肉末、软面条等,每次150~200 ml(半小碗至一碗),每日3~5次,餐间可加一些流质饮食;2~3天后(即术后7~10天)可以过渡到软食,如烂饭、面包、饼干、香蕉、橘子等,每日3~4次。大约术后一月左右可以逐渐过渡到正常饮食。一般术后1周内禁止摄入牛奶、豆浆、洋葱、甜食等易胀气食物及刺激性食物;术后1月内,尤其是术后2周内限制摄入含粗纤维素的食物,如芹菜、大白菜、香菜、蒜苗、韭菜、香椿、冬笋、毛笋、菠萝等,以减少大便次数和未消化的粗纤维对胃肠道吻合口的磨擦。作者简介:郑阳春,胃肠外科主任医师/博士/研究生导师,日间外科部主任。“温柔医刀”微信公众号创始人兼运营人;四川省卫生计生委学术和技术带头人;2015年“四川省青年科技奖”获得者;结直肠癌个体化治疗四川省青年科技创新研究团队带头人;中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员;中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会委员;中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员;中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会委员;中国NOSES联盟四川分会理事长;四川省康复医学会加速康复外科分会副会长;四川省康复医学会日间手术专业委员会副主任委员;四川省抗癌协会大肠癌专委会委员;四川省医学会医学伦理专业委员会委员;四川省医学会外科学专业委员会青年委员。专业介绍:长期从事结直肠肿瘤的外科治疗、微创手术,低位直肠癌保肛手术,及进展期、晚期大肠癌综合治疗工作;于西南地区率先开展低位、极低位置直肠癌的无切口腹腔镜保肛手术(NOSES)。专家门诊:每周四上午,四川省肿瘤医院胃肠外科。长按下方二维码,关注微信公众号“温柔医刀”!2011年08月09日 27875 2 9
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王志民主任医师 山东省第二人民医院 肛肠疾病中心 小何的妈妈经常反复便秘和腹泻,便秘时3、4天排1次大便,最长时1个星期才排1次;但有时又连续腹泻,1天3~4次。去医院检查后,医生告诉小何,他妈妈患的是肠易激惹综合征(irratable bowel syndrome,IBS)。 IBS是胃肠道最常见和最重要的功能性疾病,是一组由腹部不适或腹痛伴排便异常、大便性状改变等症状组成的肠功能紊乱综合征。它的发生与肠道动力异常、感染及菌群失调、内脏高敏感性、神经内分泌免疫异常、精神因素等有关。 诊断不易 IBS患者有腹痛不适、腹胀、肠鸣、腹泻和便秘等症状。而便秘型IBS主要症状就是便秘、腹痛、肠鸣等。此外,患者可有上腹不适、饱胀、嗳气、恶心等消化不良症状,且经常伴有心悸、气短、胸闷、面红、手足多汗、多尿等植物神经系统不平衡的表现。 专家表示,该病的病理生理尚不是很清楚。有试验提示,患者的肠道可能有某种内在的不正常,平日无便意,当粪便在肠道内堆积到一定程度时,刺激肠道而引起疼痛。但在组织形态学上未能发现任何变化,本症实际上也没有炎性病变。患者焦虑、愤怒、对抗、抑郁、惧怕等情绪波动通常是引起IBS发病的诱因。 根据临床表现不同,IBS可分为以下3型:①以结肠运动障碍为主的较多见,多出现中腹或下腹疼痛。一般因进食或冷饮而加重,在排便、排气及灌肠通便后减轻。腹痛常伴排便次数增加、排便不畅感和腹胀,粪便可稀可干,结肠持续痉挛时,推进性蠕动减弱,则引起痛性便秘。这一情况可称为痉挛性结肠。②以结肠分泌功能障碍为主的病例少见。患者腹痛不明显,但有经常或间歇性腹泻,粪呈糊状,含大量粘液,有时粪质很少,粪便镜检大致正常。这种类型也称粘液性腹泻。③上述两型的混合型,其便秘与腹泻不规则地间歇交替出现。 在诊断时应注意,本病多见于青壮年,男性多见于女性,起病缓慢,病程多经年累月,呈持续性,或反复发作,症状轻重不一,一般情况较好。其次,该病临床病情与情绪关系密切,对饮食、寒冷、劳累等因素颇敏感而易于诱发,常伴有失眠、焦虑、精神涣散、头痛、健忘、神经过敏等症状。对药物“敏感”,初服多有效,再服则无效。 患者症状主要表现为腹痛不适,多为胀痛或呈痉挛痛,部位以左下腹为多见,排气或排便后腹痛可减轻或缓解。排便习惯常改变,伴有食欲不振、嗳气、腹胀、肠鸣、消化不良等。体检可无阳性发现,或于左下腹有轻压痛,或可扪及条索状肠管。实验室检查可见大便黏液较多;镜检无红、白细胞;细菌培养阴性;隐血实验阴性。血常规及血沉等属正常。X线、钡剂灌肠查无阳性发现,或结肠有激惹现象。内窥镜可见肠运动亢进,甚至痉挛,黏膜无异常,活检基本正常。 分型用药 IBS治疗方法很多,传统治疗多选用以下药物: 1.解痉剂 腹痛可使用抗胆碱能药如阿托品、普鲁苯辛、莨菪碱等,但应注意不良反应。也可使用相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂,如匹维溴铵。 2.止泻药 腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯,但应注意便秘、腹胀等不良反应。轻症者可选用吸附剂,如双八面体蒙脱石等。 3.导泻药 便秘者可使用导泻药,一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积形成药如欧车前制剂或甲基纤维素,渗透性轻泻剂如聚乙二醇(PEG4000)、乳果糖或山梨醇。 4.肠道动力感觉调节药 据报道5-HT4受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛、腹胀有效,适用于便秘型IBS患者。 5.抗抑郁药 对腹痛症状重而上述治疗无效,特别是伴有较明显精神症状者可试用。 目前研究认为,IBS患者存在肠道菌群失调及小肠细菌过度生长综合征,占粪便菌群主要比例的总厌氧菌、双歧杆菌、乳酸杆菌的量减少,而占肠道菌群比例较少、具有潜在致病性的梭状芽胞杆菌却显著增多。双歧三联活菌胶囊培菲康含双歧杆菌、乳酸杆菌与粪链球菌,这些细菌是人体的生理性细菌,形成肠道的生物学屏障,阻止致病菌的入侵与定植,对人体有营养和保护作用,能拮抗致病菌,减少肠道内毒素的来源,降低血中内毒素水平。 专家建议,便秘型IBS患者可口服培菲康治疗。培菲康所含的双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌能分别定植于肠道的上、中、下部位,抑制整个肠道中的有害菌,消除整个肠道中的有害物质,抵制外来微生物的入侵,具有明显的抗感染作用。这三种菌各有特点:上部为粪链球菌,为需氧菌,繁殖速度最快,12小时内达高峰;中部为嗜酸乳杆菌,为兼性厌氧菌,24小时进入生长稳定区;下部双歧杆菌为厌氧菌,48小时进入生长稳定期。这样就组成了一个在不同条件下都能生长、作用快而持久的联合菌群。在整个肠黏膜表面形成一道生物屏障,能抑制肠内有害菌,如沙门菌、志贺菌、致病大肠埃希菌及霍乱弧菌。由此,肠道功能得以改善,达到治疗的目的。另外,双歧杆菌还能在代谢过程中产生多种有机酸,使肠道pH值下降,促进肠道的蠕动,从而缓解便秘。 腹泻型IBS患者可加服思密达,它的主要成分为双八面体蒙脱石颗粒,具有层纹状结构及非均匀性电荷分布,对消化道内的毒素、致病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用,对消化道粘膜有覆盖能力,能提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。二药合用,既能补充益生菌,又能拮抗致病菌,巩固粘膜屏障,治疗腹泻型肠易激综合征疗效较好。具体方法为:口服培菲康,420mg,3次/d,加蒙脱石散剂(思密达)3.0g,3次/d;疗程为4周,治疗过程中禁用对消化道功能有影响的药物,禁用抗生素。2011年06月18日 10138 4 1
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胡运莲主任医师 湖北省中医院 脾胃病科 功能性胃肠病(曾称为胃肠道功能紊乱)包括功能性消化不良(FD)和肠易激综合征(IBS),FD的主要症状为上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶呕等,IBS的主要症状为腹痛或腹部不适伴排便习惯改变,二者除这些胃、肠道本身的症状以外,均伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛、四处就医等功能性症状和精神心理因素背景。这是一组典型的由“心病”致“身病”而又心身交炽在一起的疾病。目前主要采用综合性的治疗,措施如下:①从诊断方面讲,首要的是要做胃镜、肠镜、钡餐等排除器质性病变。②从治疗方面讲,首要的是“心病”要用“心”治疗:调整心态,正确认识疾病与工作生活,如宽容、理解、关心他人,得到快乐的人正是自己;学会倾诉、与他人交流,宣泄心中的郁闷;尊重弱者,更显你的人格魅力;亲人是父母给我们找的朋友,朋友是我们自己找的亲人;经常与家人享受天伦之乐,这是上天赐予的幸福;学会放松自己,会使你更好地工作;感恩是一种美德,更是一种幸福。当我们时时与家人和朋友相互关爱时,我们的心里会常常涌动着一股暖流,这就是最有力的补剂,最新鲜的气血,在不知不觉中疾病就离你远去了。③对症治疗:如抑酸剂PPI(质子泵抑制剂)或H2RA(H2受体拮抗剂型)、胃肠动力药、促消化药物、抗焦虑抑郁药等。④辨症使用中药内服治疗。⑤配合针灸和外治法治疗。2009年12月21日 10250 0 0
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李晨主任医师 徐州市中医院 消化内科 胃肠神经官能症,又称胃肠道功能紊乱,是一组胃肠综合征的总称,系高级神经活动障碍导致植物神经系统功能失常,主要为胃肠的运动与分泌机能失调,无组织学器质性病理改变,不包括其他系统疾病引起的胃肠道功能紊乱。临床表现主要为胃肠道的症状,可伴有其它官能性症状。本病相当常见,以青壮年为多。病因及发病机理本病的发病机理迄今尚无统一认识。精神因素为本病发生的主要诱因,如情绪紧张、焦虑、生活与工作上的困难、烦恼、意外不幸等,均可干扰高级神经的正常活动,进而引起胃肠道的功能障碍。暗示或自我暗示是重要的发病因素,例如由于某种草率的诊断意见、无关紧要的化验结果或医生的举止和表情不当而造成的所谓医源性疾病,以及患者因亲友患严重疾病如胃肠道癌肿而产生的自我暗示均可引起本症。此外胃肠道器质性疾病痊愈后,少数可后遗胃肠神经官能症。饮食失调,经常服用泻药或灌肠,亦可构成不良刺激,促进本病的发生与发展。临床表现由于个体对外界刺激的耐受程度和反应形式不同,从而表现类型亦异。本病起病多缓慢,病程多缠绵日久,症状复杂,呈持续性或反复发作性,病情轻重可因暗示而增减,临床表现以胃肠道症状为主,多伴有心悸、气短、胸闷、面红、失眠、焦虑、注意力涣散、健忘、神经过敏、手足多汗、多尿、头痛等植物神经不平衡的表现。以下分述几种胃肠道功能紊乱:一、胃神经官能症(一)神经性呕吐 多见于女性。患者往往在进食后不久突然发生呕吐,一般无明显恶心,呕吐不费力,呕吐量不多,且不影响食欲和食量,常边呕边进食,因此多数无明显营养障碍。神经性呕吐可伴有癔病的色彩,如夸张,做作、易受暗示、突然发作,间歇期完全正常,因此也称为癔病呕吐。此外,呕吐有条件反射性因素,印象不良的刺激物如某些食物、药物,甚至某些特定的情景,也能引起呕吐。(二)神经性暧气 患者有反复发作的连续性暧气,致使不自觉地吞入大量空气而使症状更为明显,导致频频暧气,常有癔病色彩,当众发作。(三)神经性厌食 多为女性,主要为厌食或拒食,严重者有体重减轻。患者多数自觉良好,行动活泼敏捷,有时又自相矛盾地对食物甚感兴趣,甚至贪食饱餐,而后又偷偷呕掉。患者因长期少食,体重减轻可达原有体重的40~60%以致恶病质的程度。患者常有神经内分泌失调,表现为闭经、低血压、心动过缓、体温过低、饥饿感丧失等。二、肠神经官能症 又称激惹综合征。为胃肠道最常见的功能性疾病。以肠道症状为主,患者常有腹痛、腹胀、肠鸣、腹泻和便秘等症状。过去称此为结肠功能紊乱、结肠痉挛、结肠过敏、痉挛性结肠炎、粘液性结肠炎、情绪性腹泻等,现渐倾向于统称为肠激惹综合征(Irritable bowel syndrome)。实际上,本征肠道功能紊乱,并没有炎性病变,而且功能紊乱也不限于结肠。(一)以结肠运动障碍为主 较多见。患者有阵发性肠绞痛,主要位于左下腹,痛时可扪及痉挛的肠曲,此由于降结肠或乙状结肠痉挛所致;疼痛如位于左肋缘下腋前线附近,并放射至剑突下及左上臂,此为高位或过长的结肠脾曲痉挛所致。腹痛的发作和持续时间虽不很规则,但多数在早餐后发作,表示胃结肠反射亢进,熟睡时极少见。腹痛常因进食或冷饮而加重,在排便、排气、灌肠后减轻。腹痛常伴有腹胀、排便不畅感或排便次数增加,粪便可稀可干。结肠持续痉挛时,推进性蠕动减弱,则引起痛性便秘,这一情况可称为痉挛性结肠。(二)以结肠分泌功能障碍为主 少见。患者腹痛不明显,但有经常或间歇性腹泻,粪便呈糊状,含大量粘液,有时粪质很少,粪便镜检大致正常,这种类型也称粘液性腹泻。也可有上述两型的混合型,即便秘与腹泻间歇交替出现。(三)以小肠功能障碍为主 主要发现为水样腹泻,伴有脐周不适或阵发性疼痛和肠鸣亢进,常可因情绪波动而激发。本症的病理生理尚不清楚。测定结肠平滑肌电活动时,提示患者的肠肌有某种内在的不正常,而组织学上未发现异常;描记结肠内压力时发现情绪等改变能影响植物神经功能,而使结肠运动和分泌失调。虽然腹痛和腹泻等症状严重地影响劳动和生活,但患者一般情况良好,无体重减轻。诊断及鉴别诊断患者除有上腹不适、腹痛、嗳气、恶心、便秘或腹泻等消化不良症状外,且有植物神经不平衡的表现,如心悸、失眠等,特别是症状常随情绪变化而波动,暗示治疗而缓解,提示本症的可能性。进一步胃肠道X线检查,显示整个胃肠道的运动加速,结肠袋加深,张力增强,有时因结肠痉挛,降结肠以下呈线样阴影。结肠镜检结肠粘膜无明显异常。必须强调指出,诊断胃肠道功能紊乱要十分慎重,在作出诊断之前必须排除器质性疾病尤其是胃肠道的恶性病变。本症的多数患者情绪紧张,就医时述诉繁多,滔滔不绝,有的将症状写在纸上,唯恐遗漏。医生首先应耐心地听取和分析患者的陈述与患者亲友提供的情况,仔细进行体格检查与实验室检查。根据不同情况采取X线、内镜检查、胃液分析与粪便化验等手段。必要时应行超声、CT等检查以排除肝、胆、胰等腹腔脏器病变。对于新近发病的老年患者,尤应进行周到细致的检查,以防漏诊其他严重的器质性疾病。初步诊断为胃肠道功能紊乱之后,还需密切随访,经过较长时间观察才能肯定诊断。本病应与各种器质性胃病、器质性肠病及各种内脏病变(肝、胆、胰)等进行鉴别。神经性呕吐须与慢性胃病、妊娠呕吐、尿毒症等鉴别,还应着重与颅内占位性病变,特别是脑瘤鉴别;神经性厌食须与胃癌、早期妊娠反应、垂体或肾上皮质功能减退鉴别。肠激惹综合征与早期溃疡性结肠炎、克隆病、结肠癌及痢疾等鉴别,还须与甲状腺功能亢进、吸收不良综合征等鉴别。治疗关键在于取得患者的高度信任与配合。医务人员需以认真负责的态度,耐心细致的解释工作,必要时可将有关的辅助检查,向患者提示,使其确信无器质性疾病,并对本病起病原因、疾病性质以及良好的预后等有所了解,以解除其思想顾虑,调动主观能动性,树立对疾病治愈的信心。其次应行各种有效的综合性治疗,包括暗示治疗,以调整皮层与内脏功能。一、一般治疗 除非患者一般情况很差,无需卧床休息,可参加适量的劳动和工作。生活要有规律,经常参加适当的文娱活动,对平日体育活动较少的患者应强调体育锻炼,以增强体质,加速神经功能的恢复。饮食以少渣、易消化食物为主,避免刺激性饮食和浓烈的调味品。神经性厌食患者须住院治疗,并逐渐培养正常饮食习惯。凡严重营养不良、消化与吸收功能减退、鼻胃管进食又引起腹泻的患者,需要静脉输入营养液。以便秘为主的肠激惹综合征患者多食纤维蔬菜往往有治疗效果。二、药物治疗(一)调节神经功能,改善睡眠。根据病情,可选用下述药物与方法。镇静剂 可给予利眠宁、安定、氯丙嗪、苯巴比妥、眠尔通或谷维素等。伴有精神抑郁的患者可酌有抗抑郁药,如阿米妥林(amitriptyline)开始25mg每日三次,每日最大剂量为150mg。(二)解痉止痛 抗胆碱能药物可使平滑肌松弛,有解痉止痛作用;如颠茄制剂、阿托品、普鲁本辛等。此外,可试用盐酸双环胺(Dicyclomine hydrochloride)20毫克,餐前1小时和睡前服。(三)神经性呕吐 可用维生素B610-20毫克,每日三次或100毫克加入50%葡萄糖40毫升静脉注射。呕吐剧烈酌情给予冬眠灵、异丙嗪、吗丁啉等。病情较重者可采取用鼻饲,即将鼻饲管放入十二指肠,用牛奶等高营养流质持续点滴3至7天,以后可暂停鼻饲管,改用口服,如仍有呕吐,可以再继续鼻饲治疗。(四)肠神经官能症1、便秘 可予滑润剂如石腊油、氧化镁、安他乐和植物粘液性物质。2、腹泻 可用复方苯乙哌啶1-2片,每日2-3片,或0.25%奴夫卡因100-200毫升灌肠,一日一次。易蒙停1粒,每日2-3次。三、中医中药治疗 中药按辨证。神经性呕吐可用小半夏加茯苓汤加减。神经性嗳气用旋复代赭汤加减。情绪性腹泻可选用止泻药方或附子理中汤合四神丸加减。其它尚可采用针灸、理疗等。预后胃肠道功能紊乱经治疗后好转,仍有复发机会,一般不会严重影响全身情况。严重营养不良呈恶病质的神经性厌食患者预后较差。2009年12月09日 16607 7 6
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常玉英主任医师 四川省第四人民医院 消化内科 临床上,网站中,经常有患者主诉:“我的腹部不舒服,却怎么也查不出来什么问题,唉!”“我排便时腹痛,排便后缓解,但是总是感觉肚子里面叽里呱啦,难以描述,影响我的生活和心情。”“我常常打嗝、口臭、嗳气,由此我心情很是不好,有时都不愿意见人。”往往这些患者到医院频繁就诊,频繁检查,却没有发现任何器质性疾病,于是乎到处求医,到处寻找灵丹妙药,无果失望之极。 医院的医生往往给出的诊断是“胃肠功能紊乱”。给出的治疗建议是:保持乐观情绪,减少对腹部症状的关注。医者对此类患者感到头痛,患者对此吩咐却一头雾水:“我生活也注意了,心情也不错,但是症状依然困扰着我啊!”。这样的情景司空见惯......那么对于这部分病人该怎么办呢?到底是什么原因导致他们胃肠功能紊乱呢?现代医学证明,一个人如果常在焦虑的心情下紧张工作和生活,机体的抵抗力降低,常常引起胃肠功能紊乱。统计发现,胃肠疾患中因情绪不好致病者占74%之多。日常生活中,人们都会有这样的体验:当人的情绪紧张、郁闷、悲观时,就会茶不思、饭不香,常常说成没有胃口;即便是吃了饭,也会感到胃部不适、堵得慌。有时还隐隐作痛,有的人还有头晕失眠等症状。这表明,情绪的变化将直接影响人体各器官功能的变化,而表现最为敏感的就是胃肠。不良情绪可以通过大脑皮层导致下丘脑功能紊乱。下丘脑是一个与情绪有关的皮层下中枢,可以通过自主神经系统影响胃肠道功能。如骤然的恐惧、紧张等情绪变化,使交感神经发放的冲动增加,胃幽门括约肌收缩,胃内容物不能排出,刺激消化道反射性地痉挛,再加上内脏血管收缩,供血不足,即可导致腹部胀痛、刺痛、绞痛等。长时间的焦虑紧张可提高副交感神经的兴奋,引起胃肠道蠕动加快、胃液分泌增加,引起肠鸣、腹痛、腹泻等。食物在胃内经过机械性和化学性消化,部分蛋白质被分解,大部分食物被调和成食糜,逐次、小量地被通过幽门向十二指肠推进。胃的这一生理功能是通过皮层下中枢和神经体液的调节来完成的。正常情况下,胃能顺利完成上述生理过程。然而,当人长期情绪紧张时,会使迷走神经兴奋性增高,通过皮层下中枢和神经体液调节机制使胃酸分泌增多,胃蛋白酶原水平增高,导致胃的功能紊乱。当人的情绪忧郁时,胃粘膜苍白,分泌减少,胃的蠕动减弱,同样会导致胃的功能紊乱。现代生活中,快节奏和各种竞争压力使不少人情绪不稳定。因此患胃肠疾病的人数越来越多。已经患病的人,要善于控制情绪,建立良好的生活习惯,处事豁达大度,不钻牛角尖,这样才能有助于恢复正常的胃肠功能。那么如何来调整情绪,纠正胃肠功能紊乱呢?1. 培养幽默感:幽默感有助于一个人适应社会。当一个人发现不协调的现象时,一方面要客观地面对现实,同时又要自己不陷于激动冲动的状态,最好的办法是以幽默的态度对待,这样可以起到减压的作用,可以使原来紧张焦虑的情绪变得比较轻松,使一个窘迫的场面在笑谈中消逝。幽默是人们的一种心理行为,学会幽默可以减少心理上的挫折感,求得内心的安宁。幽默还是一种自我保护方法,对心理治疗的施行特别有帮助。2. 增加愉快生活的体验每个人的生活都包含有喜怒哀乐、七情六欲的生活体验,可以多回忆积极向上、愉快的生活体验,这有助于克服不良情绪。3. 适当发泄情绪人的情绪不安与焦虑,不妨找好朋友说说,或找心理医生去咨询,甚至可以一个人面对墙壁倾诉心中的郁闷,把想说的说出来,心情就会平静很多。4. 行动转移法克服某些不良情绪有多种方法,常用的是用新的工作、新的行动,去转移不良情绪的干扰。如果确实可以做好以上的生活心理调整,不要用药,就可以克服胃肠功能紊乱带来的困扰,就可以在紧张的工作和生活中获得一副好胃肠、好胃口。 本文系常玉英医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2009年09月27日 116287 13 3
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