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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢大脖子和突眼，治疗方法应“以患者为中心”毒性弥漫性甲状腺肿（Graves’病，又称Graves甲亢）是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征。这种疾病在内分泌代谢科非常常见，主要表现为甲状腺肿大（也就是俗称的大脖子）和突眼，严重影响患者的面容和生存、生活质量。01、Graves’病是甲亢最常见的原因在碘充足国家，Graves’病是甲状腺功能亢进症最主要的原因（70-80%），而在碘缺乏国家，Graves’病比例相对较低（50%），因为碘缺乏所致结节性甲状腺肿比例更高。法国的一项大样本调查研究结果显示，1572名甲亢患者中，73.3%患有Graves’病（初发和复发），其中85%为女性患者，平均发病年龄为43至44岁。瑞典人群的一项随访研究结果显示，Graves’病的终生患病风险为1.7%，女性患病风险相比于男性增加5-6倍，诊断时的平均年龄约为48岁，20%的Graves’病患者发现眼眶病变。2016年发表的一项中国十城市横断面调查结果显示，中国总甲状腺功能异常患病率为19.4%、临床甲亢0.89%、Graves’病0.61%、亚临床甲减16.7%、临床甲减1.11%。02、治疗方法应“以患者为中心”Graves’病的初始治疗选择包括抗甲状腺药物（ATD）治疗、放射治疗或甲状腺切除术。医师应当和患者就治疗方案进行讨论，包括治疗易行性、可能获益、方案缺点及可能的不良反应和治疗的花费等。因为医师的临床判断和患者的个人偏好均可能影响治疗策略的选择。根据2016年美国甲状腺协会（ATA）发布的《甲状腺功能亢进症和其他原因导致的甲状腺功能亢进的诊断和管理指南》（以下简称《2016ATA指南》），更适合ATD治疗的人群包括以下几类：甲亢缓解可能性较大妊娠妇女老年患者因合并症或预期寿命有限且不能遵循放射安全规则既往经历颈部手术或外照射治疗者无法行甲状腺大部分切除术者中到重度活动性Graves’眼病（GO）的患者需要更快控制病情者患者更偏好ATD的治疗放射性碘（RAI）治疗在北美地区占据了重要地位，美国的一项回顾性数据分析结果显示，8217名Graves’病患者中，ATD治疗方法（58%，其中甲巯咪唑占87%，丙硫氧嘧啶占13%），放射性碘（35%）和手术（6%）。与接受RAI的患者相比，接受ATD治疗的患者更年轻、合并症更少以及有怀孕可能。03、怎么选药？剂量如何？根据《2016ATA指南》，Graves’病患者的ATD治疗药物推荐首选甲巯咪唑（MMI）而非丙硫氧嘧啶（PTU）。以下情况例外：妊娠早期（前3个月）、甲状腺危象、患者对MMI反应差但拒绝RAI治疗或外科手术。医师可以根据治疗前的FT4水平选择相应的MMI起始剂量：FT4为正常上限1-1.5倍，MMI5-10mg/d；FT4为正常上限1.5-2倍，MMI10-20mg/d；FT4为正常上限2-3倍，MMI30-40mg/d。鉴于MMI的药效持续时间可能不足24h，对于严重甲亢患者，如想更快控制病情，分次服药（15或20mg，2次/d）可能比1次顿服更有效；日剂量小于15mg者仍可选择1次顿服。04、不同剂量方案对疗效有何影响？2017年发表的一项随机对照试验（RCT）比较了每日一次剂量方案（OD-MMI）与每日分次剂量方案（DD-MMI）诱导甲状腺功能正常的疗效。该研究纳入了50名临床非严重Graves’甲状腺功能亢进症患者，随机接受15mg/天OD-MMI或15mg/天DD-MMI治疗。研究结果显示，不同剂量方案对于血清FT3、FT4减少和实现甲状腺功能正常的累计率没有显著差异。DD-MMI治疗组发生甲状腺功能减退症明显多于OD-MMI治疗组（17.4%vs0%，p＜0.05）。05、ATD治疗缓解的相关因素男性被认为是Graves’病ATD治疗的不良预后因素，但目前的研究结果仍存在一定的矛盾。最新发表的一项回顾性研究，比较了男性和女性Graves’病患者的临床表现以及对于ATD治疗的反应。该研究纳入了235名（64男，171女）Graves’病患者，其中ATD是所有男性和168名女性患者的一线治疗，中位治疗时间分别为24和20个月。研究结果显示，男性的缓解率相对较低（47%），女性的缓解率为58%（P=0.14），但是女性的复发率相对较高（20%），而男性的复发率为14%（P=0.32）。此外，研究人员发现，性别、更年期、吸烟、其他自身免疫性疾病病史、眼病等均不能预测疾病缓解。06、ATD治疗过程中不良反应ATD治疗过程中的不良反应一直以来都是导致治疗中止、限制ATD治疗的重要因素。《2016ATA指南》推荐，在ATD治疗起始前需要检测血常规及肝功能，结果基本正常可启用ATD治疗；中性粒细胞绝对计数＜109/L或转氨酶比正常值上限高出5倍以上，不宜行ATD治疗；转氨酶超过正常上限3倍以上且1周内重复检测不见好转，不宜行PTU治疗。在ATD治疗过程中，目前尚无足够证据支持或反对常规检测白细胞计数和肝功能。《2016ATA指南》推荐，如转氨酶水平超过正常上限3倍以上且1周内重复检测不见好转，应停用PTU；如转氨酶超过正常上限5倍以上，应停用MMI，之后每周检测肝功能，直至恢复正常，无恢复者建议转诊专科治疗。07、ATD治疗后复发的预测因素ATD停药后高复发率也是限制ATD临床应用的另一大因素，那么有哪些因素可以预测ATD治疗后复发呢？来自意大利的Piantanida等人总结发现，甲状腺肿体积、吸烟、TSH受体抗体（TRAb）持续存在、GO等均是导致ATD治疗后复发的重要因素。研究发现，甲状腺肿＞70ml的患者有30例（88%）复发，甲状腺肿在41-70ml之间的患者有86例（69.3%）复发，而甲状腺肿≤40ml的患者有78例（53%）复发。瑞典的一项前瞻性研究发现，TRAb阳性患者中有89%复发，而TRAb阴性患者中仅有29%复发。一项纳入了158名GO患者的研究发现，轻度GO患者中有38名（58%）复发，而在严重GO患者中有86名（92%）复发。08、复发后的治疗方法选择对于ATD治疗后复发的Graves’病患者，究竟是改行RAI治疗，还是继续长期低剂量ATD治疗，这两种方法孰优孰劣。2015年发表的一项研究纳入了238名ATD停药后复发的GD患者，分别接受RAI治疗（114名）或长期低剂量MMI治疗（124名）。研究结果显示，长期低剂量MMI治疗安全、有效，与RAI治疗组相比，前者的持续性甲状腺眼病、持续性甲减以及体重增加的发生率更低。2022年10月19日，在加拿大蒙特利尔举行的美国甲状腺协会年会上，来自英国伯明翰大学的芭芭拉博士发布了EGRET研究结果，这个研究从基于人群的电子健康数据库收集了62474名新诊断的甲亢患者，这些患者分别接受了口服药、放射性碘及手术治疗。研究的结局是全因死亡、心血管事件（包括心血管死亡、心衰及卒中），以及治疗后肥胖。这些病人中有73.4%接受了口服抗甲状腺药物治疗，19.5%选择放射性碘治疗，7.1%进行手术治疗。在中位数为10年的随访期间，统计估计的生存期为，口服药11.7年，其他两种方法生存期都比口服药长，放射性碘比口服药增加生存期1.7年，手术可增加1.4年。但心血管不良事件的风险是放射性碘最高，为10.6%，而口服药和手术差不多，为9.9%。治疗后肥胖的风险放射性碘及手术均增高，分别较口服药治疗增加了0.9%及1.7%。这个研究是第一个大型的、基于人群的甲亢三种方法长期结局的研究。研究告诉我们，甲亢选择放射性碘及手术治疗死亡风险是比口服药治疗药低的。这主要反应出口服药治疗后很多患者甲亢不能长期治愈，导致死亡风险增加。而放射性碘、手术治疗后心血管事件风险、肥胖风险增加则提示患者治疗发生甲减后如果没有严格控制甲减，会导致肥胖、血脂升高等危险因素增加。总之，研究告诉我们，要想活得久，甲亢患者可以选择放射性碘及手术治疗，要想活得久又活得好，放射性碘及手术治疗后要严格控制甲减，防止心血管事件。09、ATD治疗的长期结果ATD是广泛使用的GD治疗方法，然而其长期效果尚不明确。一项随访研究纳入了187例新诊断的ATD治疗的GD患者，随访至少4年，中位随访时间11.1年（4.0-23.7年）。研究结果显示，51.9%的患者达到了缓解，32.1%的患者继续ATD治疗，而13.4%的患者接受了其他治疗。 总 结 流行病学：欧洲和美国临床甲亢患病率分别为0.7%和0.5%；Graves’病占甲状腺功能亢进症患者的70-80%（碘充足）或50%（碘缺乏）；中国Graves’病患病率为0.61%。ATD治疗及不良反应：三大治疗方法之一；推荐首选甲巯咪唑；注意起始和治疗过程中的监测和剂量调整；注意药物不良反应。ATD治疗后复发预测：甲状腺肿大小、TRAb、GO、GD病史等是否存在或严重程度有一定预测作用；临床严重程度评分（CSS）与GREAT评分都可较好预测复发。复发后ATD治疗：长期低剂量ATD治疗安全、有效；ATD治疗持续时间较长、复发次数较多、中度至重度眼病与持续性疾病状态相关；TRAb可作为治疗方案选择的指导因素之一。2022年12月12日
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 优医迈 2022-04-2721:00陆志强教授（复旦大学附属中山医院内分泌科） 毒性弥漫性甲状腺肿（Toxicdiffusegoite）又称Graves病，或称为Basedow病或Parry病，是一种自身免疫性疾病，由于多数患者同时有甲状腺毒症和甲状腺弥漫性肿大，故称为“毒性弥漫性甲状腺肿”，可同时伴浸润性突眼和浸润性皮肤病变。病因和发病机制本病为一自身免疫疾病，患者的B淋巴细胞产生抗体，其中一些可以与甲状腺滤泡细胞上的促甲状腺激素（TSH）受体结合并使受体活化，刺激甲状腺的增长并产生过多的甲状腺激素。此时，甲状腺滤泡细胞的TSH受体为抗体结合的位点，抗体与其结合后，能模拟TSH的功能，刺激甲状腺产生过多的甲状腺激素。产生TRAb的机制尚未完全阐明。目前认为有易感基因（特异HLAⅡ类抗原基因）人群（尤其是女性）的甲状腺组织，在受到一些触发因子（如碘摄入过量、病毒或耶尔辛肠菌等感染、糖皮质激素治疗的撤药或应激、分娩、精神压力、辐射和干扰素γ应用等）的刺激下，甲状腺细胞表面特异的HLAⅡ类分子递呈TSH受体片段给T淋巴细胞，促使B淋巴细胞在免疫耐受缺陷时形成TRAb。在不同人种的患者中检出的HLA抗原的频率不尽相同。如白种人与DR-3抗原或HLA-B8，B46，日本人与HLA-Bw3，Dw12，中国人则与HLA-B46明显相关。病理学1 甲状腺弥漫性肿大，血管丰富、扩张，腺滤泡上皮细胞增生，呈柱状，滤泡细胞壁皱褶增加呈乳头状突起伸向滤泡腔，高尔基器肥大，附近有许多囊泡，内质网增大增粗，核糖体丰富，线粒体数目增多。甲状腺组织中有弥漫性淋巴细胞浸润，甚至出现淋巴组织生发中心。2 眼球后组织增生，常有脂肪浸润、眼外肌水肿增粗，肌纤维变性，纤维组织增多，黏多糖沉积与透明质酸增多沉积，淋巴细胞及浆细胞浸润。3 皮肤黏液性水肿病变 皮肤光镜下可见黏蛋白样透明质酸沉积，伴多数带有颗粒的肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润；电镜下见大量微管形成伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖（acidglucosamineglycan）沉积。4 其他骨骼肌、心肌可有类似上述眼肌的改变，但较轻。久病者肝内可有脂肪浸润、灶状或弥漫性坏死、萎缩，门脉周围纤维化，乃致全肝硬化。少数病例可有骨质疏松。颈部、支气管及纵隔淋巴结增大较常见，尚有脾脏肿大等。临床表现本病多见于女性，男女之比数为1∶4～1∶6，各年龄组均可发病，以20～40岁最多见。多起病缓慢。患者有甲状腺毒症的症状和体征，同时又有其独特的临床表现。在表现典型时，甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿和浸润性突眼三方面的表现均较明显，偶伴有浸润性皮肤病变。如病情较轻可与神经症相混淆。有的患者可以某种（些）特殊症状如突眼、恶病质或肌病等为主要表现。老年和儿童患者的表现常不典型。由于诊断水平的提高，轻症和不典型患者的发现已日渐增多。1 甲状腺肿多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大、质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称或肿大不明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上下叶外侧可闻及血管杂音和触及震颤，尤以甲状腺上极较明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤为本病一种特殊体征，在诊断上有重要意义。2 浸润性突眼又称“内分泌性突眼”“眼肌麻痹性突眼症”或“恶性突眼”，较少见，病情较严重。也可见于甲状腺功能亢进症状不明显或无高代谢症的患者。小部分患者有典型对称性黏液性水肿，与皮肤的自身免疫性损害有关。多见于小腿胫前下段，有时也可见于足背和膝部、面部、上肢，胸部甚而头部。初起时呈暗紫红色皮损。皮肤粗厚，以后呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着。少数患者尚可见到指端软组织肿胀，呈杵状，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚（acropachy）。病因和发病机制1 诊断典型病例的诊断一般并不困难。轻症患者或年老和儿童病例的临床表现常不典型，常须借实验室检查以明确诊断。1）.高代谢症群交感神经系统兴奋性增高，特征性眼征与特征性甲状腺肿大具有诊断价值。2）.甲状腺功能试验表现不典型的疑似患者，可按下列次序选作各种检测，以助诊断。（1）甲状腺激素水平：患者血清中血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲腺原氨酸（TT3）、游离T4（FT4）和游离T3（FT3）均增高，FT3、FT4增高比TT3和TT4增高更为明显。在伴有严重疾病时，T4向T3转化受损，FT3正常而FT4增高（T4型甲状腺毒症）。偶尔有患者T4和T3不一致显著，T4水平正常而T3水平单独增高（T3型甲状腺毒症）。（2）血清反T3（rT3）的测定：甲亢时明显增高。（3）血清超敏促甲状腺激素（S-TSH）：TSH是由腺垂体分泌的调节甲状腺的激素，以超敏法可测出Graves病患者的TSH水平低于正常。甲状腺激素水平正常，而FT3和FT4在正常水平者称为亚临床甲状腺毒症。（4）甲状腺摄131I率：本病近距离法常3小时＞25%，或24小时＞45%。如峰值前移为3小时，测定值不仅高于正常，也高于24小时值更符合本病，但增高不显著或无高峰前移则宜作T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。（5）T3抑制试验：试验前用三碘甲腺原氨酸片20μg每8小时1次，1周后，测甲状腺的摄131I率。正常及单纯甲状腺肿时第二次摄131I率明显下降50%以上。本病患者TSH在服用T3后第二次摄131I率不被抑制或下降率＜50%。此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律失常或心绞痛。（6）促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：正常者滴注TRH后血清TSH水平增高。如TSH降低，且不受TRH兴奋，提示甲亢（包括T3型甲亢）。（7）甲状腺刺激球蛋白（TSI）：又称为促甲状腺素受体抗体（TSHRAb或TRAb），本病患者阳性率80%～90%，经治疗病情缓解后其血清水平明显下降或转正常，有助于疗效随访和判断停药后复发可能，选择停药时间。（8）抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）：在本病中TGAb和TPOAb均可阳性。（9）超声检查：采用彩色多普勒超声检查，可见患者甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声减低，在回声减低处，血流信号明显增加，CDFI呈“火海征”。甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快、阻力减低。对于可闻及血管杂音的甲状腺对称性增大、新发或新近加重的突眼合并中到重度甲状腺功能亢进症的患者，Graves病诊断依据充分。临床表现为甲状腺功能亢进症而诊断为Graves病依据不足时应进行碘131摄取检查，出现甲状腺结节时应行甲状腺ECT。如患者有放射碘检查的禁忌如妊娠或哺乳时，应作甲状腺超声检查。2 鉴别诊断须与下列疾病做出鉴别：①单纯性甲状腺肿，除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3、rT3均正常。②神经症。③自主性高功能性甲状腺结节，扫描时放射性集中于结节处，而结节外放射性降低。经TSH刺激后重复扫描，可见结节外放射性较前增高。④其他：结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速等。以腹泻为主要表现者常被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症即使伴有甲状腺毒症，仍需与眶内和颅底肿瘤鉴别，如眶内肿瘤、颈动脉-海绵窦瘘、海绵窦血栓形成、眶内浸润性病变和眶内肿瘤等。甲亢伴有肌病者，需与家族性周期瘫痪和重症肌无力鉴别。治疗常用的治疗方法有三种：抗甲状腺药物、放射性核素碘和手术治疗。对治疗方法的选择取决于患病的不同时期和严重程度、患者所处的特殊时期和医生的经验。应该对患者进行全面评估，提供的治疗建议需充分考虑病人的意愿。在治疗的初期，应注意休息和营养物质的补充。在代谢水平恢复正常以及之后的一段时间内，患者都需要较多的热卡、蛋白质及多种维生素，应予以适当补足。下面对甲亢的各种治疗方法进行分述：（一）药物治疗1 抗甲状腺药物治疗对于症状严重的患者，首先应该应用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素的合成和释放，缓解症状。常用的抗甲状腺药物有硫脲类药物丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）、甲巯咪唑（methimazole）和卡比马唑（carbimazole）。抗甲状腺药物的主要作用是抑制甲状腺的过氧化酶，抑制碘有机化和碘-酪氨酸耦联，从而抑制甲状腺激素的合成。两类药物对甲亢患者有一定的自身免疫抑制作用，包括降低甲状腺滤泡细胞HLAⅡ类抗原的表达，并且可以减少其前列腺素和细胞因子与氧自由基的释放继而减轻自身免疫反应；还对激活的Ts细胞有短暂的升高作用。但也有人认为这种轻度的自身免疫抑制作用主要是由于甲状腺激素合成减少而产生的。丙硫氧嘧啶还有抑制周围组织1型脱碘酶（D1），有抑制T4转为T3的作用，在体内可以使T3下降10%～20%。因此常用于T3增高为主的严重甲亢或甲亢危象的患者。甲巯咪唑的作用较丙硫氧嘧啶强10倍并可以长时间存在于甲状腺中，前者可以单次给药，后者宜分次间隔给药，但是这两个药物都高度地聚集在甲状腺部位。丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑虽都可以通过胎盘，但丙硫氧嘧啶有更好的水溶性，故较少进入胎儿体内。（1）适应证：抗甲状腺药物适用于：①症状较轻，甲状腺轻、中度肿大的患者；②20岁以下的青少年以及儿童患者；③妊娠妇女（选用PTU）；④甲状腺次全切除后复发又不适合放射性治疗的患者；⑤手术前准备；⑥放射性131I治疗前后的辅助治疗。抗甲状腺药物不适合用于周围血白细胞持续＜3×109/L或对该类药物有过敏反应及其他毒副作用的患者。（2）剂量和疗程：由于有丙硫氧嘧啶的肝细胞损害的原因致肝移植的报道，除了在妊娠前3个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使用丙硫氧嘧啶外，对Graves病患者的药物治疗应选用甲巯咪唑。常用的丙硫氧嘧啶的初始剂量为每日300～400mg，常分3次使用；甲巯咪唑则为30～40mg，可以单次或分2～3次服用。这样的剂量对绝大部分的患者而言是有效的，但是在某些特别严重、疗效较差、甲状腺增大明显的患者中，药物可能降解较快，可以增加剂量。由于抗甲状腺药物主要是抑制甲状腺激素的合成而不是抑制其释放，因此只有在甲状腺储存的激素消耗完以后才能见到明显的临床效果。一般在服药2～3周后患者的心悸、烦躁、乏力等症状可以有所缓解，4～6周后代谢状态可以恢复正常，此为用药的“初始阶段”。有些因素会影响治疗效果，如不规则的服药、服用碘剂或进食含碘较多的食物、精神压力或感染等应激状态等，应及时地帮助病人排除这些干扰因素对治疗的影响。当患者症状显著减轻，高代谢症状消失，体重增加，T4和T3尤其是TSH接近正常时可以根据病情逐渐减少药物用量（减量阶段）。在减量过程中，每2～4周左右随访一次，每次减少甲巯咪唑5mg或者丙硫氧嘧啶50mg，不宜减量过快。每次随访时要监测患者的代谢状况以及检测s-TSH和T3、T4水平，尽量维持甲状腺功能的正常和稳定。剂量的递减应根据症状体征以及实验室检查的结果及时做出相应的调整，约需2～3个月。如果减量后症状和T3、T4有所反跳，则需要重新增加剂量并维持一段时间。很多病人只需要治疗剂量的1/3或更少就能维持正常的甲状腺功能。也可以在使用抗甲状腺药物的同时使用甲状腺素（L-thyroxine）来维持正常的甲状腺功能（维持阶段），为期约1～2年，个别病人需要延长维持治疗疗程。抗甲状腺药物治疗的疗程尚无定论，有效缓解所需的时间有明显的个体差异。文献报道显示，长程疗法（2～3年）患者甲亢的复发率明显低于短程疗法（6个月）的患者。长程治疗的患者约有1/3到半数的患者可以在治疗后获得长期缓解。大部分患者的复发出现于在停止应用抗甲状腺药物后3个月至1年。提示复发的主要指标为需要较大剂量才可以控制的甲状腺激素水平、T3水平较T4明显增高、甲状腺明显增大和升高的TSI水平。有认为大剂量的抗甲状腺药物结合甲状腺激素替代治疗（阻断-替代治疗方法）可以减少复发率，但未得到更多的临床研究支持。（3）药物不良反应：1）粒细胞减少：这是最主要的毒性反应，相对于丙硫氧嘧啶而言，甲巯咪唑更多见，尤其在治疗剂量较大时。见于0.2%～0.4%的用药者。由于Graves病本身也可能引起白细胞减少，因此在治疗的开始前应该进行白细胞以及白细胞分类的仔细检测。如果在用药后白细胞出现逐步下降的趋势，一般在＜3.0×109/L应考虑停用抗甲状腺药物。但是更为重要的是，必须再三告知每位病人有关粒细胞减少的临床症状。粒细胞减少的发生常常很突然，国外的指南并不推荐常规的白细胞检测。许多国内医生一般还是进行常规的白细胞检测。一旦有发热与咽喉疼痛等症状出现，必须立即停药与就医，并做粒细胞检测。对此高度警惕性与及时的检测和处理比定期检测白细胞更为重要。一旦证实发生粒细胞缺乏症，应立即停用抗甲状腺药物，视病情应用广谱的抗生素，粒细胞集落刺激因子有助于白细胞的恢复。由于两种抗甲状腺药物之间有交叉反应，出现粒细胞减少后不要换用另一种药物治疗。应改用其他治疗方法，如放射性131I治疗。2）药疹：多为轻型，仅见于2%～3%的用药者，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般的药疹可以加用抗组胺药物，或改用其他类型的抗甲状腺药物，并密切观察。药疹严重时应立即停药并积极抗过敏治疗。3）药物性肝炎：部分患者在服用抗甲状腺药物后可以出现血清肝酶升高或胆汁淤积性黄疸，丙硫氧嘧啶有致肝坏死需移植的报道，而甲巯咪唑引起胆汁淤积更常见。轻者可以加用保肝药物，严密观察下减量用药；也可以换用其他抗甲状腺药物。肝酶升高趋势明显或出现黄疸时即应停药，以免导致肝衰竭。用药前与用药期间的肝功能检查以及密切临床随访是及早防治不良反应的重要手段。4）其他：非常少见的不良反应有关节疼痛、肌肉疼痛、神经炎、血小板减少、再生不良性贫血、脱发或头发色素改变、味觉丧失、淋巴结和涎腺肿大、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性血管炎的狼疮样综合征等。某些反应可以在停药后消失。2 其他辅助治疗药物小部分Graves病患者可因为无法耐受抗甲状腺药物的毒性反应而不适合用此类药物，或因为妊娠或先期摄碘过多而不适用131I治疗，或者由于合并其他疾病而有手术高风险时，可以考虑用下列药物：（1）锂盐：碳酸锂可以阻抑TRAbs与配体的作用，从而抑制甲状腺激素的分泌，并不干扰放射性碘的聚集。对抗甲状腺药物和碘制剂过敏的患者可以每8小时1次地用300～400mg碳酸锂来暂时地控制甲亢症状。但因其不良反应较明显，可以导致肾性尿崩症、精神抑制等，故临床较少应用。（2）碘及含碘物：极少用于单独治疗，此类药物可以抑制过氧化物酶的活性，减少了酪氨酸的有机化，抑制甲状腺内激素的合成；超生理剂量的碘能抑制甲状腺滤泡内溶酶体的释放，抑制了甲状腺从甲状腺球蛋白上的水解和滤泡中甲状腺激素的释放，从而减低血液循环中甲状腺激素的水平（急性Wolff-Chaikoff效应）。这种短暂的减少甲状腺激素的作用对于长期的甲状腺毒症治疗并无裨益，只用于甲亢危象或危象前期、严重的甲亢性心脏病或外科的紧急需要时，与硫脲类药物联用。3 β受体阻断药β受体阻断药可以迅速阻断儿茶酚胺的作用，改善甲亢患者的心悸、烦躁、多汗、手抖等交感系统兴奋的症状，普萘洛尔还能减少T4向T3转换。因此常常作为辅助治疗的药物或应用于术前准备，尤其是应用在较严重的甲亢或心悸等症状较重的患者中。常用普萘洛尔，每天30～60mg（分3～4次），但哮喘或严重心衰以及有低血糖倾向者禁用。（二）手术甲亢的药物治疗保留了患者的甲状腺，而甲状腺次全手术是切除患者的部分甲状腺，因此其优缺点恰与药物治疗相反。甲状腺次全切除术治疗Graves病可以减少本病的复发。由于甲状腺次全切除术后仍然有2%左右的复发率，国外有行甲状腺全切除术的趋势。1 适应证和禁忌证手术治疗的适应证有：①药物治疗疗效反应不好，或者有明显毒性反应，或者药物治疗后复发的，甲状腺较大且不适合放射性131I治疗的患者；②甲状腺显著肿大，对邻近器官有压迫症状者；③结节性甲状腺肿伴功能亢进者；④胸骨后甲状腺肿伴亢进；⑤伴有甲状腺结节不能除外恶性病变者。手术禁忌证有：①曾进行过甲状腺手术者；②伴有严重的心、肺等重要器官疾病不能耐受手术者；③妊娠期妇女尤其是妊娠中晚期的妇女，因麻醉和手术本身可能导致早产。2 术前准备术前应先用抗甲状腺药物控制患者的代谢状态，手术前甲状腺功能应接近正常，静息心率控制在90次/分以下，这样可以显著地降低手术的死亡率。应用复方碘制剂可以减少甲状腺的过度充血状态，抑制滤泡细胞膨胀，减少术中和术后的出血。加用复方碘溶液，每天3次，每次3～5滴，4～5天增至每次10滴，每天3次，连续2周。复方碘溶液必须在应用抗甲状腺药物、甲状腺功能正常的基础上使用，否则可能加重病情。与此同时，可以视具体情况使用普萘洛尔2～3周，以进一步消除甲状腺激素的效应以及降低T3水平，保证手术的安全性。3 手术并发症手术并发症的发生率与术前准备是否得当以及手术的熟练程度有关，常见的并发症有：①术后出血；②喉返神经受损；③甲状旁腺的损伤或切除；④甲状腺功能减退。（三）放射性碘治疗放射性131I治疗在不少国家已作为Graves病的首选治疗，与甲亢的手术治疗一样，放射性131I治疗也破坏了部分的甲状腺。1 原理甲状腺是唯一的具有高选择性聚131I功能的器官。131I衰变时产生的射线中，99%为β射线。β射线在组织内的射程仅约2mm，故其辐射效应仅限于局部而不影响邻近组织。131I在甲状腺组织内的半衰期平均约为3～4天，因而其辐射可使大部分甲状腺滤泡上皮细胞遭受破坏，甲状腺激素因此而减少，甲状腺高功能得到控制。2 适应证和禁忌证有关适应证和禁忌证尚有争议。在近半个世纪的国内外放射性131I治疗经验已经证实131I治疗不会增加甲状腺肿瘤、白血病等恶性肿瘤的发生率。在接受过放射性131I治疗的患者的后代中，也没有发现基因缺陷的发生率增加。目前我国比较认同的适应证有：①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD治疗失败或过敏；③甲亢手术后复发；④甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；⑥老年甲亢；⑦甲亢并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证：①在某些特殊情况下131I可应用于青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证。131I治疗在很小的儿童（＜5岁）中应避免。131I剂量经计算所得＜10mCi是可应用于5～10岁儿童。在＞10岁儿童，若每g甲状腺接受的放射活度＞150μCi，可接受131I治疗。②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。由于担心儿童甲状腺癌的潜在风险，对于儿童，还是尽可能避免131I治疗。3 治疗方法和剂量可以根据甲状腺的大小、临床估测及其摄131I率等来计算放射性131I的剂量，但是由于个体差异，此种计算的方法并没有减少治疗后甲减或甲亢的发生率。因此，现在临床较多是根据触诊法以及甲状腺显像或超声测定来进行估测，给予5～15mCi（1Ci=3.7×1010Bq）的固定剂量，称为适度剂量法。该法疗效确切，迟发性甲减易于处理，我国多数医院使用该方法，缺点是甲减的发生和进展隐匿，需长期随访。4 131I治疗前后的用药对轻中度的甲亢患者，足够长的抗甲状腺药物的停用期是必要的，必须在治疗前3～5天停药，停用碘剂和含碘药物及食物需达到7天。对于重度的甲亢患者，如静息心率达到120次/分，伴有T3、T4水平的显著升高，在放射性131I治疗前，应以抗甲状腺药物及普萘洛尔治疗4～8周，待临床症状好转后再予以治疗，从而减少放射性131I治疗后可能发生的甲亢危象。因服131I后有一过性的甲状腺激素升高，故视情况可在用131I治疗后一周继续予抗甲状腺药物治疗。5 疗效和并发症131I治疗甲亢的疗效可达90%以上。约在服<131I后3～4周奏效，随后症状逐渐减轻。部分病人见效较缓慢，甚至在治疗后6个月症状才趋于好转。少数病人需要第二次治疗，其中又有极少病人需要多次治疗。重复治疗至少要间隔6个月以上。治疗后症状未完全消失者，需要延长观察期以确定其最终疗效。治疗后仅有轻度甲亢症状的患者，可辅以小剂量的抗甲状腺药物治疗，常有满意的疗效。131I治疗后的短期不良反应轻微，甲状腺部位可以有肿胀感。由于放射性甲状腺炎，血液循环中释放的甲状腺激素水平可以增加，因此在治疗的第一周可能出现甲亢症状加重的表现。远期并发症中最常见的是甲状腺功能减退。女性患者应在治疗后4～6个月明确甲状腺功能正常、平稳才开始受孕（在甲状腺成功消融并充分的甲状腺激素替代治疗后），对于男性患者则3～4个月后经过精子产生的循环后才考虑生育。然而在患者（不分性别）甲状腺功能正常后，生育能力和其后代的先天异常与正常人群无明显差异。上述三种治疗方法在不同的情况下均能有效地控制甲亢，在临床工作中，应根据患者的具体情况进行综合分析，选择个体化的最合适的治疗方案。2022年04月28日1259
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高强医师 上海长征医院 全科 根据症状、体征、甲状腺功能检验、超声等影像学检查来诊断甲状腺疾病；根据病因进行治疗。 （1）甲亢的诊断：①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清甲状腺激素水平增高、TSH减低。具备以上3项时诊断即可成立。另外，T4型甲亢仅有血清TT4增高；T3型甲亢仅有血清TT3增高；少数病人无甲状腺肿大；淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年病人。 （2）Graves病的诊断：①甲亢诊断成立；②触诊或B超证实甲状腺弥漫性肿大，少数病例无甲状腺肿大；③眼球突出和其它浸润性眼征；④胫前粘液性水肿；⑤TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性。其中①②为必备诊断条件，③④⑤为辅助诊断条件。 （3）甲减的诊断：①甲减的症状如畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱、月经过多、不孕等；典型体征：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面/眼睑水肿、唇厚舌大、伴齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱屑、皮温低、水肿、手足掌皮肤姜黄色，毛色稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢，胫前粘液性水肿，心包积液等。②若血清TSH增高，FT4减低，为原发性甲减。如果TPOAb阳性，考虑自身免疫性甲状腺炎引起甲减。③若血清TSH减低或正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减，可进一步做TRH刺激试验，寻找垂体和下丘脑的病变。 （4）治疗：甲亢及Graves眼病的治疗主要包括抗甲状腺药物、放射碘、手术治疗3种方式；甲减的治疗主要是补充左甲状腺素；甲状腺癌的治疗主要为手术治疗、术后辅助放射性碘治疗、甲状腺素抑制TSH治疗等。2021年03月11日685
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何应对“Graves病甲亢”药物治疗易复发？ 引 言 “Graves病甲亢”是临床常见的内分泌病，目前在我国，大多数Graves病甲亢仍首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，其优点是方便无创、疗效较为肯定、不会导致永久性甲减，缺点是长期缓解率仅40%-50%，疗程较长，停药后复发率高，偶尔还会引起比较严重的药物不良反应。正因为如此，人们一直在探索甲亢复发的危险因素和应对复发的措施，为此笔者参考文献，试对Graves病甲亢常见的复发因素及应对方法做一总结，以飨读者。一、常见复发因素及应对方法01年龄和性别临床观察，年龄越小，特别是18岁以下处于生长发育阶段的儿童和青少年患者，GD症状越难控制，复发率越高；从性别上看虽然甲亢女性多见，但男性比女性更容易复发，尤其有家族史者症状较难控制且易复发。应对方法：（1）儿童、青少年患者，一般采用ATD治疗，但疗程比成年患者要长，复发者还可予第二次药物治疗。青春期以后甲状腺明显肿大者可考虑手术治疗，少数肿大不明显的患者在监测染色体畸变情况下，也可考虑同位素治疗，但因有发生癌变可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲状腺药物治疗，也可首选放射性碘131治疗。（2）针对男性甲亢患者易复发的特点，可首选放射性碘131治疗或经一个疗程口服药物正规治疗，再复发者，选用放射性碘或手术治疗。02甲状腺肿大程度尽管甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无相关性，但是甲状腺肿大越明显，尤其是III度肿大患者，甲亢症状较难控制，即使控制良好者停药后也极易复发。应对方法：I度肿大者，多采用药物治疗；I-II度肿大患者，可采用放射性碘131治疗；III度肿大或伴明显压迫症状者，多采用手术治疗。03精神因素及其他应激反应精神创伤等应激是Graves病发病的重要诱因，过度悲哀、恐惧等对治疗中及停药后患者均可诱发症状加重或重现。过度劳累、严重感染、妊娠、外伤、车祸等应激反应及学习紧张、工作压力过大、经常熬夜反等均可成为甲亢复发的诱因。应对方法：日常生活中注意劳逸结合、避免过度运动；适当休息、保证良好睡眠；要注意放松心态、调节情绪，维持愉悦心情。04高碘饮食碘是合成甲状腺激素的原料，高碘饮食也是促使甲亢复发的重要因素。碘化食盐是为防治碘缺乏性疾病而采取的一项重要措施，但在全民普及碘化食盐减少该病的同时，却可引起甲亢的发病率增高，并可降低其治疗效果，增加复发率。研究发现碘缺乏地区，用ATD治疗甲亢时症状比富碘地区容易控制，停药后甲亢也不易复发。Graves病人停药后补碘者比不补碘者更容易引起复发，而且富碘地区Graves病术后复发率比正常碘区要高。应对方法：甲亢患病应禁用加碘盐，禁食海带、紫菜、虾皮等海产品，禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。05反复感染感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫功能紊乱，导致甲亢复发。应对方法：增强体质，注意预防感冒、清洁饮水及注意食物健康卫生。06抗甲状腺药物（ATD）使用不规范抗甲状腺药物的治疗分为控制期（初治期）、减量期和维持期三个阶段。Graves病甲亢易复发，与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常见的错误包括初治期药物用量不足、减量期药物减量不当、维持期用药时间太短或剂量太小，均可能导致甲亢重现。应对方法：（1）控制阶段：给足剂量，根据患者病情轻重给予甲巯咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100-150毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，经过4-8周可使甲亢症状缓解，FT3、FT4恢复正常，之后进入减量阶段；（2）减量阶段：一般每2-3周减一次，每次减MMI 5-10毫克（或PTU50-100毫克），经过2-3个月，当病人病情控制良好，每日MMI为用量为2.5-10毫克或PTU用量为25-100毫克时，即可转入维持阶段；（3）维持阶段：至少要持续1.5-2年甚至更长的时间，据报道，长期连续MMI治疗≥5年Graves病甲亢缓解率最高。因此，对于Graves病引起的甲亢，长期MMI治疗已成为临床管理和ATD停药后更好地控制甲亢的一种选择，且低剂量长期维持治疗安全性高，主要不良事件发生非常罕见。需要注意的是，在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神刺激时，需加大药量，待病情稳定后再如上述一样逐渐减量。（4）停药阶段：Graves病停药不仅要求疗程要够，还要具备无甲亢的临床表现，甲状腺明显缩小，并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为，只要TRAb阳性，就必须延长疗程继续药物治疗，直至转阴后再根据病情停药，否则极易复发。二、甲亢复发患者如何再进行药物治疗？甲亢复发继续接受ATD治疗时，一般要求维持剂量要增加，如甲硫咪唑维持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶维持量100-200mg/d，并适当延长疗程，治疗过程中仍然要注意定期监测TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗，抗体滴度若不下降，不要着急停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。三、如何预防与处置 抗甲状腺药物的副作用？临床上ATD不良反应总体发生率大约在5%，主要是白细胞减少，其次是肝脏损害和药物性皮疹，少数病人甚至会因为严重粒细胞缺乏、剥脱性皮炎而危及生命。临床常用的抗甲状腺药物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，两者都可引起白细胞减少及肝功异常，相比而言，甲巯咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸，且有剂量依赖性的特点；而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害，无剂量依赖性（有点类似于过敏反应），偶而还可引起致命性的急性肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANAC）相关性血管炎。ATD的不良反应是临床医生必需高度重视的一个问题，它不仅关乎用药安全和临床疗效，同时也是临床上甲亢复发的一个重要因素，许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床上应注意以下几点：01合理选择药物从安全性上考虑，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲巯咪唑。02密切检测血常规及肝功能在用药之前以及用药过程中均应密切监测血常规及肝功，因为Graves甲亢由于自身免疫紊乱本身就可以导致肝脏损害及白细胞减少，通过将用药前后的化验指标进行对比，有助于鉴别化验结果的异常究竟是药物引起还是甲亢本身所致。肝毒性是PTU最严重的不良反应。研究表明，相比于MMI / CMZ，PTU治疗甲亢肝损伤风险和转氨酶水平升高的风险更大。总体而言，PTU诱发的肝衰竭可能是特异的，难以预测，并且有或无肝损伤的患者在初诊时的年龄、PTU剂量、T4和T3水平方面均未观察到差异。因此患者需要长期保持密切的检测。03酌情妥善处理药物副作用轻微的不良反应包括：白细胞略微减少或轻度肝功能异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等，多为一过性，可以采取升白细胞、保肝、抗过敏等对症治疗，必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物，一般不需要停药。严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性小血管炎等，这类病人必须立即停用抗甲状腺药物，采取积极的抢救措施。待病情稳定后，改用放射性碘131或手术治疗。总之，Graves甲亢只要能做到积极处理复发诱因，规范使用抗甲状腺药物，有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床治愈就不再困难。2020年11月09日2341
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 “Graves病甲亢”是临床常见的内分泌病，目前在我国，大多数Graves病甲亢仍首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，其优点是方便无创、疗效较为肯定、不会导致永久性甲减，缺点是长期缓解率仅40%-50%，疗程较长，停药后复发率高，偶尔还会引起比较严重的药物不良反应。正因为如此，人们一直在探索甲亢复发的危险因素和应对复发的措施，为此对Graves病甲亢常见的复发因素及应对方法做一总结。一、常见复发因素及应对方法1.年龄和性别临床观察，年龄越小，特别是18岁以下处于生长发育阶段的儿童和青少年患者，GD症状越难控制，复发率越高；从性别上看虽然甲亢女性多见，但男性比女性更容易复发，尤其有家族史者症状较难控制且易复发。应对方法：（1）儿童、青少年患者，一般采用ATD治疗，但疗程比成年患者要长，复发者还可予第二次药物治疗。青春期以后甲状腺明显肿大者可考虑手术治疗，少数肿大不明显的患者在监测染色体畸变情况下，也可考虑同位素治疗，但因有发生癌变可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲状腺药物治疗，也可首选放射性碘131治疗。（2）针对男性甲亢患者易复发的特点，可首选放射性碘131治疗或经一个疗程口服药物正规治疗，再复发者，选用放射性碘或手术治疗。2.甲状腺肿大程度尽管甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无相关性，但是甲状腺肿大越明显，尤其是III度肿大患者，甲亢症状较难控制，即使控制良好者停药后也极易复发。应对方法：I度肿大者，多采用药物治疗；I-II度肿大患者，可采用放射性碘131治疗；III度肿大或伴明显压迫症状者，多采用手术治疗。3.精神因素及其他应激反应精神创伤等应激是Graves病发病的重要诱因，过度悲哀、恐惧等对治疗中及停药后患者均可诱发症状加重或重现。过度劳累、严重感染、妊娠、外伤、车祸等应激反应及学习紧张、工作压力过大、经常熬夜反等均可成为甲亢复发的诱因。应对方法：日常生活中注意劳逸结合、避免过度运动；适当休息、保证良好睡眠；要注意放松心态、调节情绪，维持愉悦心情。4.高碘饮食碘是合成甲状腺激素的原料，高碘饮食也是促使甲亢复发的重要因素。碘化食盐是为防治碘缺乏性疾病而采取的一项重要措施，但在全民普及碘化食盐减少该病的同时，却可引起甲亢的发病率增高，并可降低其治疗效果，增加复发率。研究发现碘缺乏地区，用ATD治疗甲亢时症状比富碘地区容易控制，停药后甲亢也不易复发。Graves病人停药后补碘者比不补碘者更容易引起复发，而且富碘地区Graves病术后复发率比正常碘区要高。应对方法：甲亢患病可以应用加碘盐，但应禁食海带、紫菜、虾皮等海产品，禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。5.反复感染感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫功能紊乱，导致甲亢复发。应对方法：增强体质，注意预防感冒、清洁饮水及注意食物健康卫生。6.抗甲状腺药物（ATD）使用不规范抗甲状腺药物的治疗分为控制期（初治期）、减量期和维持期三个阶段。Graves病甲亢易复发，与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常见的错误包括初治期药物用量不足、减量期药物减量不当、维持期用药时间太短或剂量太小，均可能导致甲亢重现。应对方法：（1）控制阶段：给足剂量，根据患者病情轻重给予甲巯咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100-150毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，经过4-8周可使甲亢症状缓解，FT3、FT4恢复正常，之后进入减量阶段；（2）减量阶段：一般每2-3周减一次，每次减MMI 5-10毫克（或PTU50-100毫克），经过2-3个月，当病人病情控制良好，每日MMI为用量为2.5-10毫克或PTU用量为25-100毫克时，即可转入维持阶段；（3）维持阶段：至少要持续1.5-2年甚至更长的时间，据报道，长期连续MMI治疗≥5年Graves病甲亢缓解率最高。因此，对于Graves病引起的甲亢，长期MMI治疗已成为临床管理和ATD停药后更好地控制甲亢的一种选择，且低剂量长期维持治疗安全性高，主要不良事件发生非常罕见。需要注意的是，在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神刺激时，需加大药量，待病情稳定后再如上述一样逐渐减量。（4）停药阶段：Graves病停药不仅要求疗程要够，还要具备无甲亢的临床表现，甲状腺明显缩小，并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为，只要TRAb阳性，就必须延长疗程继续药物治疗，直至转阴后再根据病情停药，否则极易复发。二、甲亢复发患者如何再进行药物治疗？甲亢复发继续接受ATD治疗时，一般要求维持剂量要增加，如甲硫咪唑维持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶维持量100-200mg/d，并适当延长疗程，治疗过程中仍然要注意定期监测TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗，抗体滴度若不下降，不要着急停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。三、如何预防与处置抗甲状腺药物的副作用？临床上ATD不良反应总体发生率大约在5%，主要是白细胞减少，其次是肝脏损害和药物性皮疹，少数病人甚至会因为严重粒细胞缺乏、剥脱性皮炎而危及生命。临床常用的抗甲状腺药物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，两者都可引起白细胞减少及肝功异常，相比而言，甲巯咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸，且有剂量依赖性的特点；而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害，无剂量依赖性（有点类似于过敏反应），偶而还可引起致命性的急性肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANAC）相关性血管炎。ATD的不良反应是临床医生必需高度重视的一个问题，它不仅关乎用药安全和临床疗效，同时也是临床上甲亢复发的一个重要因素，许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床上应注意以下几点：1. 合理选择药物从安全性上考虑，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，尽可能选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲巯咪唑。2. 密切检测血常规及肝功能在用药之前以及用药过程中均应密切监测血常规及肝功，因为Graves甲亢由于自身免疫紊乱本身就可以导致肝脏损害及白细胞减少，通过将用药前后的化验指标进行对比，有助于鉴别化验结果的异常究竟是药物引起还是甲亢本身所致。由于ATD的副作用大多发生在刚开始用药的2-3月，故应加强此间的检测频率，特别是在刚开始用药最初的半个月，最好能每周两次化验血常规及肝功，以便于及时发现问题。3. 酌情妥善处理药物副作用轻微的不良反应包括：白细胞略微减少或轻度肝功能异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等，多为一过性，可以采取升白细胞、保肝、抗过敏等对症治疗，必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物，一般不需要停药。严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性小血管炎等，这类病人必须立即停用抗甲状腺药物，采取积极的抢救措施。待病情稳定后，改用放射性碘131或手术治疗。总之，Graves甲亢只要能做到积极处理复发诱因，规范使用抗甲状腺药物，有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床治愈就不再困难。2020年10月22日2270
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张宝牛主任医师 山西医科大学第二医院 核医学科 一、碘-131治疗格雷夫斯甲亢如何准备？人体内的稳定碘离子与碘-131竞争进入甲状腺组织，所以碘-131治疗格雷夫斯甲亢前应低碘饮食至少1-2周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。如治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物，治疗时间宜相应推迟（见表1）。二、碘治疗后需要注意什么？治疗后2天内，患者宜多饮水、多排尿。治疗后1周内，在固定居所中宜与他人保持1.8米以上距离，避免与他人共用餐具；不要揉压甲状腺，注意休息，防止感染，避免劳累和精神刺激，以免病情加重。治疗后2周内避免与婴幼儿及孕妇密切接触；育龄患者（男性和女性）治疗后半年内应采取避孕措施。三、碘治疗后就一劳永逸吗？不是，虽然碘-131治疗格雷夫斯甲亢具有很高的治愈率，但仍有部分患者甲状腺激素水平并未完全恢复正常，需要二次治疗；另外碘-131治疗后部分患者可出现甲状腺功能减退，因此，一般情况下建议患者碘-131治疗后1-3个月复查，如病情较重或临床表现变化较大时，应根据需要密切随诊。2020年06月20日1303
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张宝牛主任医师 山西医科大学第二医院 核医学科 由于甲状腺腺体功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲亢。格雷夫斯病是一种自身免疫性疾病，是患者体内的抗促甲状腺激素受体抗体刺激甲状腺细胞上的促甲状腺激素受体，引起甲状腺激素生成和释放增多所致。格雷夫斯病是甲亢的最常见原因，由格雷夫斯病导致的甲亢称为格雷夫斯甲亢。格雷夫斯甲亢临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起 ，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热 、多汗 、消瘦 、食欲亢进 、大便次数增多或腹泻，女性月经稀少。可伴发周期性麻痹(亚洲的青壮年男性多见 ) 和近端肌肉进行性无力、萎缩。 少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食 、抑郁 、嗜睡 、体重明显减少，称之“ 淡漠型甲亢 ”格雷夫斯甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养，如糖、蛋白质和B族维生素。 甲亢的针对性治疗主要采用以下3种方式： (1) 抗甲状腺药物（ATD） ；(2 )131I（碘-131） 治疗 ； (3 ) 甲目前状腺次全切除手术。针对性治疗旨在降低甲状腺激素水平而非明确地针对病因(如抗促甲状腺激素受体抗体的控制和甲状腺自身免疫紊乱的纠正)。因此，3种方法均为对症性治疗而非根治性治疗。3种疗法各有利弊（见下表）。2020年06月20日6600
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌系统常见疾病，其疾病谱广，临床表现具有异质性，如不能早期诊断和治疗，将对患者的健康造成很大危害。《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）》是国内第一个为基层医生“量身定制”的甲亢指南，内容涵盖甲亢的识别、诊断、治疗、双向转诊、管理等方面，旨在提高基层医生诊治、管理甲亢的能力，并在甲亢分级诊疗中发挥重要作用。河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东实验室检查1甲状腺功能评估指标①促甲状腺激素（TSH）测定：临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限。②甲状腺激素测定：在一般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。2甲状腺自身抗体① TSH受体抗体（TRAb）测定：Graves病患者TRAb阳性率达80%~100%，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发的最重要指标，但无法区分TSAb和TSBAb。②甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）测定：Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性；如同时存在桥本甲状腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。诊断标准和诊断流程1甲亢诊断标准（1）高代谢症状和体征。（2）甲状腺肿大。（3）血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。2Graves病诊断标准（1）甲亢诊断成立。（2）甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声检查证实）。（3）眼球突出和其他浸润性眼征。（4）胫前黏液性水肿。（5）TRAb、TPOAb阳性。在以上标准中，（1）、（2）项为诊断必备条件，（3）~（5）项为诊断辅助条件。3甲状腺危象的诊断评分基层医疗机构接诊有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者，需警惕和识别甲状腺危象的可能，及时处理和转诊。1993年，Burch和Wartofsky开发了一种评分系统，应用于临床来识别甲状腺危象，可供基层医生参考（表3）。4诊断流程：甲亢的诊断流程Graves病的治疗治疗选择包括：抗甲状腺药物（ATD）治疗、131I治疗、手术治疗。采取何种治疗措施，需综合考虑，依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。1一般治疗低碘饮食，戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等。平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，如出汗多，应保证水分摄入。适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累等，如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂。2ATD治疗（1）适应证：①轻、中度病情。②甲状腺轻、中度肿大。③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。④手术前和131I治疗前的准备。⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。⑥中至重度活动的甲亢突眼患者。（2）禁忌证：外周血白细胞计数＜3.0109/L或对该类药物有过敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。（3）药物选择：常用硫脲类药物，主要为咪唑类和硫氧嘧啶类，前者的代表药物是甲巯咪唑（MMI），后者的代表药物是丙硫氧嘧啶（PTU）。除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。（4）疗程：分3个阶段：初始阶段、减量阶段、维持阶段。①初始阶段：MMI起始剂量为20~40 mg/d，每天1次或2次口服。起始剂量也可参照患者的FT4水平：如超过正常值上限（ULN）1.0~1.5倍：5~10 mg/d；1.5~2.0倍：10~20 mg/d；2.0~3.0倍：30~40 mg/d。PTU起始剂量为300 mg/d，视病情轻重150~400 mg/d，最大量600 mg/d，分次口服。用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素消耗，一般在服药2~3周后临床症状减轻，4~6周后代谢状态可以恢复正常，故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果。②减量阶段：在减量过程中，每2~4周随访1次，每次减少MMI 5 mg或者PTU 50 mg，不宜减量过快，此阶段约需2~3个月。③维持阶段：MMI 5~10 mg/d，PTU 50~100 mg/d，视病情调整剂量，一些患者只需要更少的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能，每2个月复查甲功，为期1~2年。个别患者需要延长维持治疗疗程。注意：初始及减量阶段不主张联用左甲状腺素（L-T4），维持期可联用L-T4维持正常的甲状腺功能。（5）不良反应及处理：ATD的优点是简便、安全、有效，但在治疗过程中需警惕不良反应发生。所有患者在治疗前后均应监测血常规、肝功能等指标，并告知其ATD的不良反应。（6）停药指征和复发：甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药。推荐在停ATD前检测TRAb水平。甲亢缓解的定义是停药1年，仍能维持甲状腺功能正常。ATD停药后甲亢复发率约为50%。3受体阻滞剂该类药物有抑制儿茶酚胺升高的作用，改善烦躁、怕热、多汗、心动过速、肌肉震颤等症状。另外，还能抑制外周组织T4转换为T3，阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。老年患者、静息心率＞90次/min或合并心血管疾病的患者均可应用该类药物。首选1、2受体阻滞剂盐酸普萘洛尔，10~40 mg/d，每6~8小时口服1次，支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。此时可用选择性1受体阻滞剂，如酒石酸美托洛尔，每日2~3次，每次25~50 mg。禁忌证还包括心脏传导阻滞和非严重心动过速引起的充血性心力衰竭等。在不能耐受受体阻滞剂的患者中，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，如地尔硫等对控制心率可能有作用。4131I治疗131I治疗具有不良反应少、治疗效果较好、复发率低、适用人群广等许多优点。其作用原理是：131I在衰变过程中释放射线，射线有较强的电离辐射能力，使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素合成和分泌减少，甲状腺体积也随之缩小，由此达到治疗甲亢的目的。一般在治疗1个月左右显效，治疗3~4个月约60%以上患者的甲状腺功能恢复至正常。对于131I治疗3~6个月后甲亢未缓解的患者，可建议再次行131I治疗。（1）适应证：①甲状腺肿大Ⅱ度以上。②对ATD过敏。③ATD治疗或者手术治疗后复发。④甲亢合并心脏病。⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。⑦拒绝手术治疗或者有手术禁忌证。⑧浸润性突眼。（2）禁忌证：妊娠和哺乳期。（3）并发症：131I治疗的主要并发症为甲减，年发生率2%~3%。5手术治疗（1）适应证：①甲状腺肿大显著（＞80 g），有压迫症状。②中度、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者。③胸骨后甲状腺肿。④细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变。⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者，手术需要在孕中期（4~6个月）实施。（2）禁忌证：①合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者。②孕早期（1~3个月）和孕晚期（7~9个月）。手术前患者的甲状腺功能应控制在正常状态。主要术式为次全切除术或全切除术。手术对Graves病有较高的治愈率，全切除术后复发率几乎为0，而次全切除术后5年持续甲亢未缓解率或复发率仅为8%。最常见的并发症为甲状旁腺损伤所致低钙血症（暂时性或永久性）、喉返或喉上神经损伤（暂时性或永久性）、术后出血和麻醉相关并发症。甲状腺全切除术后患者全部发生甲减，次全切除术后甲减发生率为25.6%，此时需要甲状腺激素替代治疗。6妊娠期甲亢治疗（1）甲亢合并妊娠治疗：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑妊娠，以减少妊娠不良结局。（2）妊娠期新发甲亢治疗：建议转诊上级医院。疾病管理1分级诊疗流程基层医疗卫生机构可承担甲亢的初步诊断、治疗及长期随访管理工作，能够识别出不宜在基层诊治的甲亢患者并及时转诊（图2）。2随访与评估1. ATD总疗程一般为1~2年。停药后建议随访初期每个月复查甲状腺功能，每3个月复查TRAb，如病情稳定，则可将随访间隔逐步延长至3~12个月。2.131I治疗后，建议1~2个月内复查甲状腺功能，之后6个月内每4~6周复查甲状腺功能，以及早发现甲减并予治疗，病情稳定后随访间隔可逐渐延长至6~12个月。手术治疗后，建议每6~8周复查甲状腺功能，直至病情平稳后逐渐延长随访间隔。3. 甲亢的高危人群：具有下列任何1项及以上甲亢危险因素者，可视为甲亢高危人群。（1）既往曾患过甲亢或有甲亢家族史。（2）甲状腺结节或甲状腺肿。（3）有自身免疫性甲状腺疾病。（4）长期服用含碘药物。（5）长期失眠、焦虑。（6）不明原因的消瘦、乏力、心动过速、心房颤动、易激惹等症状。（7）反复发作四肢无力。对于（1）~（5）项的高危人群，建议定期随访，每6~12个月检测甲状腺功能、TRAb和甲状腺超声等。对于（6）、（7）项的高危人群，建议作为甲亢疑似患者启动甲亢分级诊疗流程。3预防1. 一级预防：在一般人群中开展健康教育，提高人们对甲亢的预防意识，保持合理生活方式和戒烟，控制食物中的碘摄入量在合理水平、避免碘过量。2. 二级预防：将甲亢高危人群纳入管理，做到定期随访。疑似甲亢或已确诊患者，应按照甲亢分级诊疗流程进行处置。对于符合转诊条件的患者，应及时转诊上级医院。重症患者则应积极抢救、稳定病情后实施转诊，以预防不良后果发生。3. 三级预防：加强甲亢的综合管理，注意监测药物疗效和安全性。减少诱发甲状腺危象的危险因素，预防甲状腺危象发生。患有甲亢性心脏病、Graves眼病的患者，应动态评估病情变化，预防心力衰竭、心律失常、视力急剧减退等严重并发症发生。131I治疗患者应密切监测甲状腺功能，及时发现并治疗远期并发症例如甲减。管理目标是提高甲亢治愈率并减少复发率，以最终达到改善患者预后的目的。2020年04月29日3955
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王培松副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 自日本甲状腺学会（JTA）于2008年发布《儿童期起病Graves病抗甲状腺药物治疗指南》至今，已历十年。期间，儿童Graves病治疗领域涌现出很多新证据、新观点，例如：原则上不再推荐使用丙硫氧嘧啶（PTU）治疗儿童Graves病、儿童不再是同位素碘治疗绝对禁忌症等等。为此，JTA于近日对原指南进行了更新和修订，原文发表于：ClinPediatrEndocrinol 2017; 26(2):29-62.本文对指南主要内容进行翻译与解读。Graves病的定义1.Graves病是一种自身免疫性疾病，促甲状腺素受体抗体（TRAb）刺激促甲状腺激素（TSH）受体，导致甲状腺激素生成和分泌增加，引起毒性弥漫性甲状腺肿。（强烈推荐/共识）2. 甲状腺功能亢进的定义是甲状腺激素的生成和分泌增加；甲状腺激素过多而无生成增多，称为甲状腺毒症。（强烈推荐/共识）Graves病的诊断1. Graves病的诊断应基于《Graves病诊断指南》（2013JTA）。（强烈推荐/共识）A）临床症状（1）甲状腺毒症表现，包括心动过速、体重减轻、手震颤和出汗；（2）甲状腺弥漫性肿大；（3）突眼和／或特征性眼病。B）实验室指标（1）血清游离甲状腺素（FT4）和/或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；（2）TSH抑制：＜0.1μU/mL；（3）抗TSH受体抗体阳性，包括TRAb、TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）、甲状腺刺激抗体（TSAb）；（4）甲状腺摄碘率升高。2. Graves病的严重度评估应基于以下标准：（1）甲状腺毒症表现（甲状腺肿大）的临床评估；（2）治疗前血清FT4水平：重度≥7 ng/dL，中度5-7 ng/dL，轻度＜5 ng/dL（FT4水平可能受检测试剂盒影响，上述标准仅供参考）；（3）超声检查结果。（强烈推荐/低级证据）Graves病的起始治疗1. 如果Graves病患者未曾接受治疗，在起始治疗前，应向患者详细解释各种治疗方案（抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗）的优缺点、适应症和禁忌症，并取得患者及家属的同意。（强烈推荐/共识）2. 抗甲状腺药物的优点包括无放射性碘暴露风险、无需住院治疗、不需手术。缺点是：与成人相比，儿童缓解率较低，用药持续时间更长，药物副作用发生率较高。（强烈推荐/共识）3. 手术治疗疗效可靠、疗程短，但手术属于侵入性操作。为了预防复发，需进行甲状腺全切或近全切，以减少剩余甲状腺组织，术后需要甲状腺素替代治疗。手术需由熟练的甲状腺外科医生完成。（强烈推荐/共识）4.131I治疗是一种安全可靠的治疗方法，但甲减发生风险较高，辐射暴露可能导致甲状腺癌和性腺损伤发生风险增加，18岁以下患儿应慎用131I治疗。（强烈推荐/共识）5.抗甲状腺药物治疗是儿童Graves病的首选治疗方案。（强烈推荐/共识）儿童Graves病的药物治疗1. 通常情况下，建议使用抗甲状腺药物治疗Graves病。（强烈推荐/共识）2. 抗甲状腺药物有两种：甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI是临床一线药物。如果使用PTU治疗儿童Graves病，应向家属详细解释患儿可能出现严重肝功能不全副作用，经同意后谨慎用药。（强烈推荐/中级证据）3. MMI的起始剂量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次（QD）或两次（BID）；PTU的起始剂量是2-7.5mg/kg/d、每日三次（TID）。如果基于体重计算的患儿药物剂量超过成人水平，通常使用成人剂量（MMI15 mg/d，PTU300 mg/d）。对于严重甲亢，可使用两倍最大剂量。（强烈推荐/中级证据）4. 对于重度甲状腺素毒症患者，建议同时使用β受体阻滞剂。（一般建议/共识）5. 起始治疗后，建议每隔2-3周监测不良药物反应，并至少持续2-3月。除复查甲功外，还应进行血液和尿液检查。（强烈推荐/中级证据）抗甲状腺药物减量、维持治疗及疗程1. 血清FT4和FT3水平正常后，可减少抗甲状腺药物剂量。（强烈推荐/共识）2. 通常甲功在服药2-3月后逐渐稳定，药物维持剂量的范围是隔天5 mg至每天5 mg。（强烈推荐/低级证据）3. 每隔3-4月至少进行一次甲功和血常规检查。如果使用的是PTU，还需要检查尿液分析和髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞质抗体（MPO-ANCA），以防止出现MPO-ANCA相关性血管炎综合征。（强烈推荐/中级证据）4. 为了维持甲功稳定，可以联用小剂量MMI和左甲状腺素（LT4）。（一般建议/共识）5. 建议抗甲状腺药物治疗至少维持18-24月，以降低甲亢复发风险。（一般建议/低级证据）6. 长期持续抗甲状腺药物治疗（5-10年），病情可能完全缓解。（一般建议/中级证据）抗甲状腺药物的副作用1. 如果出现轻微药物不良反应，如皮疹、轻度肝病、发热、关节痛、肌痛等，可以继续用药；如果症状持续无改善，应更换为另一种药物。（一般建议/共识）2. 一旦发生严重药物不良反应，如粒细胞缺乏症、严重肝病、MPO-ANCA相关性血管炎综合征等，必须立即停药，使用无机碘制剂防止甲功恶化，改为手术或放射性碘治疗甲亢。（强烈推荐/低级证据）3. 有研究显示妊娠早期应用MMI可能与新生儿MMI相关性胚胎病相关，如头皮缺损、脐带疝气、导管间质瘤残留、气管食管瘘、食道闭锁、胆囊闭锁等。建议妊娠早期避免使用MMI。（强烈推荐/中级证据）抗甲状腺药物的停药指征1.在药物持续治疗期间，如果抗甲状腺药物的维持剂量（MMI隔天5 mg至每天5 mg）能够维持甲状腺功能正常，可以考虑停药。（一般建议/低级证据）2. 如果甲状腺肿减小，且TRAb维持转阴，说明病情已缓解。（一般建议/低级证据）3. 持续使用抗甲状腺药物（隔天1片）超过6个月，如果甲功正常，可予停药。（一般建议/共识）4. 患儿在学校生活中可以继续抗甲状腺药物治疗（如准备入学考试）。（一般建议/共识）（强烈推荐/共识）5. 多数甲亢复发出现在停药1年内，少数也有可能在停药1年以后复发，因此在病情缓解期间仍需进行周期性检查。（强烈推荐/共识）Graves病的手术治疗1. 甲状腺切除术是儿童Graves病的有效治疗方法。（一般建议/高级证据）2.手术适应症包括：1）病情复杂的甲状腺癌；2）由于药物不良反应，无法使用抗甲状腺药物，且不接受131I治疗；3）存在甲状腺肿大，且经抗甲状腺药物治疗无缓解；4）患者服药依从性差，甲功不稳定；5）患者希望病情尽快缓解，重返社会生活。（强烈推荐/共识）3. 手术必须由熟练的甲状腺外科医生实施。（强烈推荐/中级证据）4. 尽可能实施甲状腺全切除或近全切术，减少残存甲状腺组织。（强烈推荐/中级证据）5. 儿童有更高的甲亢复发率和手术并发症发生率。（强烈推荐/低级证据）6. 由于甲状腺切除术后甲功减退，患着需要终身接受甲状腺激素替代治疗。（强烈推荐/中级证据）Graves病的131I治疗1.131I治疗是治疗Graves病可靠、有效、安全的方法。（一般建议/中级证据）2.18岁以下患者慎用131I治疗，5岁以下儿童禁止使用。（强烈推荐/低级证据）3. 应由经验丰富的专家实施同位素治疗。（强烈推荐/低级证据）4. 在进行131I治疗前，应向患者充分解释治疗注意事项，并取得同意。（强烈推荐/共识）5. 在131I治疗前，先使用抗甲状腺药物和β-阻断剂使甲功正常。（强烈推荐/低级证据）6.为确保单次131I治疗成功，建议给予充足剂量131I。（强烈推荐/低级证据）7.131I治疗后，甲状腺毒症可能出现一过性加重。（一般建议/低级证据）8. 接受131I治疗的患者，未来有可能进展为甲减。（强烈推荐/低级证据）甲状腺危象1. 甲状腺危象是一种严重、危及生命的甲状腺毒症表现。（强烈推荐/共识）2. 甲状腺危象患者必须收入重症监护病房，接受全方位治疗。患者需要及时大量补液、维持体温、使用大剂量抗甲状腺药物、无机碘制剂、β-阻断剂和肾上腺皮质激素。如果患者症状没有改善，应进行血浆置换术。（强烈推荐/共识）2019年08月09日1607
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