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刘欣伟副主任医师 北部战区总医院 骨科 “啊！我的膝盖好疼，一定是得膝骨关节炎了吧？”相信不少人在遇到这种情况时，也是如此考虑的。但其实能造成膝盖疼痛的原因真的很多，膝骨关节炎只是其中之一。具体来看这些疾病1. 膝骨关节炎这是膝关节的常见疾病，它的主要特征包括软骨退行性变和关节边缘的骨赘形成。本病多发于中年以后人群，主要症状包括关节的红、肿、热、痛；晨僵、关节活动受限等功能障碍；甚至发生关节畸形。膝骨关节炎的病变最初发生于关节软骨，会逐渐侵犯软骨下骨板及滑膜等关节周围组织，以关节面及其边缘的软骨变性以及骨赘形成为主要特征。严重的会导致关节残疾，影响我们的生活质量。 2. 膝关节周围畸形主要是指膝外翻（X型腿）或膝内翻（O型腿），包括先天和后天的多种疾病都可以造成膝关节周围畸形。正常的膝关节，压力是平均分布在关节面上的，而膝外翻或膝内翻的人，身体重量会过多集中于膝关节外/内侧的关节面上。过度的压力和摩擦力，会导致膝关节外/内侧软骨面磨损，继发骨性关节炎，就容易出现膝关节痛，影响行走活动。 3. 膝关节滑膜炎膝盖是人体滑膜最多的关节，由于其滑膜广泛且部位较表浅，所以遭受损伤和感染的机会较多。在各种因素的作用下如外伤、外力、炎症、滑膜组织增生、肥厚，大量渗出后形成滑膜炎。本病也会引起膝盖的疼痛、肿胀，严重时合并感染，膝关节亦会出现发热、发红的表现。根据典型的膝关节肿胀、疼痛及活动受限症状，再结合影像学和关节镜检查结果可确诊本病。膝关节滑膜炎主要有下面两种类型：(1) 急性膝关节滑膜炎：发作时膝关节肿胀和疼痛，一般呈膨胀性疼痛或隐痛，当腿完全伸直或完全屈曲时症状更为明显。患者常有外伤或短期过度运动的情况。(2) 慢性膝关节滑膜炎：膝关节肿胀、疼痛，下蹲困难或上下楼梯时膝关节疼痛，常于劳累后症状加重但休息后可缓解。患者常有膝关节劳损或疼痛病史。随着病程的发展，滑膜皱襞逐渐增厚，导致膝关节不稳固而影响膝关节的正常功能。4. 半月板损伤半月板正好位于膝关节中间部位，其因外伤或退行性病变而出现的损伤称为半月板损伤，是膝关节中最常见的损伤。本病多见于运动量较大的青年人或体力劳动者，男性多于女性，30～40岁为高发期；50岁以后半月板损伤更多是由于退行性改变引起。患者可出现关节疼痛、肿胀、膝关节活动受限、关节交锁、弹响等症状。 5. 膝关节韧带损伤膝关节主要韧带包括4条：前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带和外侧副韧带。当膝关节强力过伸或强力外展时，可致前交叉韧带损伤。当膝关节屈膝位受到胫骨上端向后的暴力及膝过伸暴力均可致后交叉韧带损伤。当膝关节微屈时，突然受到外翻或内翻应力，即可引起内侧或外侧副韧带损伤。韧带损伤的临床表现为局部肿痛、压痛或关节不稳等；疼痛、不稳定以及晚期创伤性关节炎是韧带损伤的主要后遗症。 6. 骨坏死骨坏死是指人体骨骼活组织成分的坏死。骨坏死的原因很多，在临床常以股骨头坏死最多见，而其实人体在任何部位都有可能发生此病。如果发生于膝关节，如股骨髁出现软骨下骨损伤或者髓内水肿，就可能引起膝关节部位剧烈的疼痛。 7. 免疫系统疾病如风湿性疾病、类风湿性疾病、结缔组织病等。它们都可以引起关节周围的韧带、肌腱、软骨退变和破坏等病理改变；进而引起包括膝关节在内的单个或多个关节晨僵、肿胀、畸形和剧烈的疼痛等症状。所以，我们遇到膝盖疼痛时，一定不要主观立即下结论。及时去到正规医院请医生查体和进行相关检查，如X光片、CT、核磁等，由医生做出诊断，选择正确的治疗方法才是明智之举。2022年06月07日
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张民主任医师 山西医科大学第二医院 关节科 这是在门诊中我们经常遇到的病人，他们都有相似的感觉：膝盖突然的出现疼痛，并且一走路就疼的厉害，躺着或者坐着就一点也不疼了。其实这是一种特殊的膝关节疾病，叫做膝关节自发性骨坏死（SONK病），简称骨坏死。因其与中晚期骨关节炎有着相似的症状，所以极易误诊为骨关节炎。但事实上，骨坏死和骨关节炎却是两种不同的疾病。 骨坏死的发生原因是什么？目前，关于为什么会发生骨坏死的原因还不是十分明确。主要有两种说法被大家接受。一种原因是软骨下骨的微骨折，这种微骨折可能导致骨髓中的液体积聚，引起随后的局部缺血和最终坏死。另一种原因就是软骨下骨的微循环受损引起水肿，骨内压升高，最终导致缺血和坏死。 骨坏死主要有什么表现呢？该病主要发生在膝关节，其他关节很少受累，常见症状是患者突发的膝关节剧烈疼痛，走路或者站立时可加重，躺下或者坐着疼痛就消失了。因为疼痛的特殊性，患者可以清楚记得第一次发病的具体时间和动作。常见体征是患膝压痛、肿胀、积液和不同程度的活动受限。 骨坏死和骨关节炎是十分容易混淆的两种疾病，但二者本质上其实是不相同的。 简单来说晚期的骨关节炎多表现为整个膝关节的受累而导致的整个膝关节的疼痛，而骨坏死则多以内侧小范围疼痛为主，甚至可以用一只手指指出来。 骨坏死应该怎么治疗呢？骨坏死是一个进展性疾病，临床中常常把它分为四期，病情随着时间的推移，如不加以控制和干预，便会逐渐加重。对骨坏死治疗方法的选择也是根据患者就诊时的影像学及临床表现，对该病进行分级定位，从而选择阶梯治疗方案，包括药物保守治疗、保膝手术治疗等。 保守治疗 对于早期骨坏死患者的治疗（适用于1期或2期部分患者），建议患者必须减少负重及活动。同时口服及外用消炎止痛类药物并且配合双磷酸盐药物，有助于对疼痛症状的控制，促进坏死的康复。 手术治疗 关于骨坏死的手术治疗方法主要有以下几种。 1.髓芯减压术 增高的股骨髁骨内压在骨坏死的发生、发展中起重要作用。髓芯减压术可通过钻孔降低坏死区骨内压，改善坏死区血液循环，有利于骨的营养供给，促进骨的生理愈合。可附加自体骨或人工骨植入术以预防因髓芯减压术而可能导致的骨塌陷，同时可附加髓内钻孔使血液进入坏死区，刺激间充质干细胞以促进新骨的形成。 2. 骨软骨移植术 当自发性膝关节骨坏死病变进展至软骨下骨塌陷时可以考虑行骨软骨移植术。骨软骨移植术的优势：该方法可重建软骨及软骨下骨，替代深层坏死灶；移植的骨软骨内含有原始细胞，可维持骨、软骨的正常代谢。 3. 保膝胫骨高位截骨术 保膝胫骨高位截骨术可通过改变下肢力线，使膝关节面上应力重新分布，将负重转移至未受累的股骨外侧髁，减轻有病变的膝关节内侧，从而改善症状、延缓疾病的进程。该治疗主要用于坏死灶局限于股骨内侧髁且伴有膝关节内翻畸形的患者，同时对于年轻或活动多的患者，该方法可延缓行膝关节置换术的时间。 4.保膝单髁置换术 在自发性膝关节骨坏死晚期阶段，继发性骨性关节炎多累及内侧间室，此时保膝单髁关节置换术是针对该病的有效治疗手段。保膝单髁关节置换术与全膝关节置换术相比，其优势在于创伤小、出血量少、膝关节恢复快、且保留了交叉韧带和更多的骨量。 保膝单髁手术就像补牙一样，将坏死的部位去除，并且在关节中间加一个垫片，就可以治愈疼痛，恢复关节的间隙。 特别提醒：膝关节骨坏死经保膝治疗效果很好，一般不需要全膝关节置换术。2021年08月16日773
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陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 骨坏死的主要症状是疼痛，尽管许多患者在疾病的早期阶段可能没有症状。在股骨头坏死中，疼痛主要位于髋关节，但可能辐射到腹股沟、大腿前部或膝部。疼痛的严重程度可能会有所不同，这取决于坏死的面积大小以及疾病的发作是潜伏的还是突然的。当外伤导致血流突然严重中断时，以及当出现戈谢病、减压病或血红蛋白病时出现大面积梗死时，疼痛可能是强烈和突然的。在其他发病更隐蔽的情况下，疼痛可能会逐渐缓慢加重。骨坏死的疼痛通常随着关节的使用而增加，但是在一些晚期的病例中，疼痛可以在休息时持续。活动范围的限制是渐进的，而且其通常是晚期症状，除了由伴随的疼痛引起的活动受限。当一侧受到影响时，对侧髋关节发生骨坏死的风险为31%至55%。除了股骨头，骨坏死还会影响其他部位，如肱骨头、股骨髁和胫骨近端、手腕和脚踝、椎体、颌骨。肱骨头骨坏死是第二常见的部位；疼痛通常出现在肩部，与活动范围缩小和减弱有关。踝关节疼痛是距骨非创伤性骨坏死的主要症状，在某些情况下，疼痛出现时，疾病已经发展到Ficat-ArletⅢ期。Kienbck病涉及月骨骨坏死。患者表现为关节放射性疼痛，以及活动受限。Kienbck病似乎与体力劳动有关。据报道，足球运动员会出现足骨坏死，同时其可能容易出现股骨头坏死。Ficat-Arlet骨坏死分期方法分为4期：1期和2期是可逆的，而3期(软骨下塌陷)和4期(关节间隙变窄和软骨破坏)是不可逆的。Marcus分期系统分为6个期，前2期可逆，后面的4期不可逆。改良Steinberg分期系统是基于Marcus分期系统，也包括6期。根据股骨头受累的程度每期再进一步分为三个亚型：A型受累面积不超过25%；B型26%~50%，超过50%的股骨头受累称为C型。下图显示了用于骨坏死分期的改良Steinberg系统。骨循环研究协会(ARCO)提议对Ficat和Arlet系统进行修改，为影像学研究结果阴性但有骨坏死风险的患者增加0期。此外，考虑病变的大小、位置和塌陷的程度，1期和3期进一步分层。2001年，日本厚生劳动省(MinistryofHealth,LaborandWelfare，MHLW)提议修订股骨头坏死的诊断和分期标准，诊断标准包括：(1)X线片塌陷，无关节间隙狭窄或髋臼异常；(2)股骨头出现硬化带，无关节间隙狭窄或髋臼异常；(3)在骨扫描上呈现“热中有冷”的表现；(4)磁共振T1加权像上低信号带；(5)骨小梁和骨髓坏死的组织学发现。如果患者满足五个标准中的两个，则诊断成立。工作组基于影像诊断的广泛性和分期还提出了坏死的四种类型。骨髓水肿是骨坏死患者中常见的现象，经常伴有血管充血。骨髓水肿不是骨坏死的特征，可能见于许多肌肉骨骼疾病，包括骨髓炎、骨关节炎、隐匿性骨内骨折、应力性骨折、骨质疏松症和镰状细胞危象。一种被称为骨髓水肿综合征的特殊疾病最初被认为是骨坏死的前兆，但现在被认为是一个独立的疾病。骨髓水肿是一种短暂的、自限性疾病，通常见于中年男性或妊娠晚期的女性。患者通常有疼痛、活动范围受限和步态异常。骨密度减少可用常规x光片检测出来，磁共振成像以T1加权像低信号和T2加权像高信号可证实这一诊断。骨髓水肿综合征的三个阶段包括：持续约1个月的初始阶段，随后是持续1或2个月的平台期，最后是再持续4至6个月的消退期。软骨下骨折不会发生。在初始阶段获得的活检标本显示弥漫性间质性水肿、脂肪骨髓细胞破碎和新骨形成增加。对24例膝关节骨髓水肿综合征的研究表明，尽管在5年的随访中，三分之一的患者出现了迁移性骨髓水肿，但这些患者无症状，并且磁共振信号改变已经解决。使用关节镜手术和髓芯减压获得受影响骨的活检标本，组织学研究发现显示骨髓水肿区域充满由成骨细胞和骨样接缝覆盖的骨小梁，没有一例发展为骨坏死。2021年07月30日1104
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郝迎春主任医师 山西省人民医院 骨科 自发性膝关节骨坏死（Spontaneous Osteonecrosis of the Knee,SONK）是由Ahlback于1968年首次报告该疾病，指发生于股骨内侧髁负重面深层、原因不明的局部骨坏死，也可发生于股骨外侧髁或胫骨平台。 疾病发生的原因是什么？ 目前该病的病因及发病机制尚不明确，可能与软骨下骨微骨折（骨折可能导致骨髓中的液体积聚，引起随后的局部缺血和最终坏死）以及局部血液循环障碍（软骨下骨的微循环受损引起水肿，骨内压升高，最终导致缺血和坏死）有关。 该疾病的临床表现是什么？ 该病发病年龄常大于55岁，男女比例1比3，主要累及膝关节单侧，其他关节很少受累，坏死部位在关节面软骨下骨深处，常常突发剧烈疼痛，负重、上楼梯时疼痛加剧，疼痛常集中于膝关节前内侧，夜间痛明显，疼痛局限于病变区，可出现轻度滑膜炎或关节内渗出，韧带稳定，由于疼痛或关节渗出，膝关节活动度可受限。 该疾病的治疗策略是什么？ SONK病是一个进展性疾病，临床诊断中常使用Ficat分期，病情随着时间的推移，如不加以控制和干预，可逐渐加重。对SONK病治疗方法的选择也是建立诊疗时通过影像学及临床表现，对该病进行分级定位，从而选择阶梯治疗方案，包括药物治疗、保膝治疗、全膝关节置换手术治疗等。 自发性膝关节骨坏死Ficat分期 对于早期SONK病患者的治疗（适用于StageⅠ期患者），建议患者必须限制负重及活动，使用消炎止痛类药物、双磷酸盐药物。消炎止痛类药物配合双磷酸盐药物，有助于对疼痛症状的控制，并减少骨髓水肿，缓解关节面塌陷。对于该类病人建议使用双磷酸盐药物或维生素D不少于3个月；同时需定期复查相关影像资料，了解治疗的疗效及病情的控制情况。 髓芯减压术 （适用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨内压在自发性膝关节骨坏死发生、发展中起重要作用。髓芯减压术可通过钻孔降低坏死区骨内压，改善坏死区血液循环，有利于骨的营养供给，促进骨的生理愈合。可附加自体骨或人工骨植入术以预防因髓芯减压术而可能导致的骨塌陷，同时可附加髓内钻孔使血液进入坏死区，刺激间充质干细胞以促进新骨的形成。 骨软骨移植术 （适用于StageⅡ期患者）当自发性膝关节骨坏死病变进展至软骨下骨塌陷时可以考虑行骨软骨移植术。骨软骨移植术的优势：该方法可重建软骨及软骨下骨，替代深层坏死灶；移植的骨软骨内含有原始细胞，可维持骨、软骨的正常代谢。 保膝治疗---胫骨高位截骨术（适用于StageⅡ期患者） 胫骨高位截骨术可通过改变下肢力线，使膝关节面上应力重新分布，将负重转移至未受累的股骨外侧髁，减轻有病变的内侧髁负重，从而改善症状、延缓疾病的进程。该治疗主要用于坏死灶局限于股骨内侧髁且伴有膝关节内翻畸形的患者，同时对于年轻或活动多的患者，该方法可延缓行膝关节置换术的时间。? 保膝治疗---单髁关节置换术 （适用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自发性膝关节骨坏死晚期较早阶段，继发性骨性关节炎多累及内侧间室，此时单髁关节置换术是针对该病的有效治疗手段。单髁关节置换术与全膝关节置换术相比，其优势在于出血量少、本体感觉好、膝关节屈曲活动范围大、且保留了交叉韧带和更多的骨量等。 全膝关节置换术 特别强调，自发性膝关节骨坏死一般不需要进行全膝关节置换，只有当自发性膝关节骨坏死进展至继发性骨关节炎累及膝关节多个间室时才选择全膝关节置换术。 小结 对于自发性膝关节骨坏死，由于疾病的发展存在不同的阶段，我们的治疗也遵循阶梯治疗的原则。保守治疗包括控制体重、口服非甾体类抗炎药和双磷酸盐类药控制症状；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用胫骨高位截骨（HTO）保膝治疗；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝单髁置换（UKA）治疗；一般不建议使用全膝关节置换术进行治疗，只有坏死累及全间室时才考虑TKA。 如果您也正在遭受此类疾病，即没有明显外伤的情况下，膝关节突然的开始疼痛，疼痛主要集中在膝关节前内侧，内侧居多，夜间常常感到膝关节不适，24小时静息痛，行走或负重的疼痛加重,要考虑此病。2020年05月06日4830
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张民主任医师 山西医科大学第二医院 关节科 “就疼得特别厉害，前2天还好好的，也没有受过伤，就在膝盖的前内侧一样，扶个拐杖走路疼痛能稍微缓解点，”主任：“晚上睡觉疼吗？”患者：“对对对，晚上睡觉也疼”。 “就疼起来了，晚上睡觉，早上起来刷个牙，就站那么一小会就疼得受不了，疼得那感觉就像自己腿折了一样，就想赶紧坐下把自己的腿蜷起来”。 “晚上睡觉不舒服，偶尔疼，总想换个姿势睡，其他医院说是骨关节炎，可是我打了5次玻璃酸钠了，一点效果也没有。” 在门诊中，我们经常遇到这样的病人。这是一种特殊的膝关节疾病，称之为自发性膝关节骨坏死（SONK病）。因其与中晚期骨关节炎有着相似的症状，因此常常被误诊为骨关节炎。 疾病发生的原因是什么？骨折可能导致骨髓中的液体积聚，引起随后的局部缺血和最终坏死软骨下骨的微循环受损引起水肿，骨内压升高，最终导致缺血和坏死该病发病年龄常大于55岁，男女比例1比3，主要累及膝关节单侧，其他关节很少受累，坏死部位在关节面软骨下骨深处，，疼痛局限于病变区，可出现轻度滑膜炎或关节内渗出，韧带稳定，由于疼痛或关节渗出，膝关节活动度可受限。 SONK病是一个进展性疾病，临床诊断中常使用Ficat分期，病情随着时间的推移，如不加以控制和干预，可逐渐加重。对SONK病治疗方法的选择也是建立诊疗时通过影像学及临床表现，对该病进行分级定位，从而选择阶梯治疗方案，包括药物治疗、单髁关节置换术、全膝关节置换手术治疗等。 对于早期SONK病患者的治疗（适用于StageⅠ期患者），建议患者必须限制负重及活动药物。消炎止痛类药物配合双磷酸盐药物，有助于对疼痛症状的控制，并减少骨髓水肿，缓解关节面塌陷。对于该类病人建议使用双磷酸盐药物或维生素D不少于3个月 （适用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨内压在自发性膝关节骨坏死发生、发展中起重要作用。髓芯减压术可通过钻孔降低坏死区骨内压，改善坏死区血液循环，有利于骨的营养供给，促进骨的生理愈合。可附加自体骨或人工骨植入术以预防因髓芯减压术而可能导致的骨塌陷，同时可附加髓内钻孔使血液进入坏死区，刺激间充质干细胞以促进新骨的形成。 （适用于StageⅡ期患者）当自发性膝关节骨坏死病变进展至软骨下骨塌陷时可以考虑行骨软骨移植术。骨软骨移植术的优势：该方法可重建软骨及软骨下骨，替代深层坏死灶；移植的骨软骨内含有原始细胞，可维持骨、软骨的正常代谢。 （适用于StageⅡ期患者） 胫骨高位截骨术可通过改变下肢力线，使膝关节面上应力重新分布，将负重转移至未受累的股骨外侧髁，减轻有病变的内侧髁负重，从而改善症状、延缓疾病的进程。该治疗主要用于坏死灶局限于股骨内侧髁且伴有膝关节内翻畸形的患者，同时对于年轻或活动多的患者，该方法可延缓行膝关节置换术的时间。 （适用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自发性膝关节骨坏死晚期较早阶段，继发性骨性关节炎多累及内侧间室，此时单髁关节置换术是针对该病的有效治疗手段。单髁关节置换术与全膝关节置换术相比，其优势在于出血量少、本体感觉好、膝关节屈曲活动范围大、且保留了交叉韧带和更多的骨量等。 对于自发性膝关节骨坏死，由于疾病的发展存在不同的阶段，我们的治疗也遵循的原则。保守治疗包括控制体重、口服非甾体类抗炎药和双磷酸盐类药控制症状；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用胫骨高位截骨（HTO）保膝治疗；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝单髁置换（UKA）治疗；一般不建议使用全膝关节置换术进行治疗，坏死累及时才考虑TKA。 如果您也正在遭受此类疾病，即没有明显外伤的情况下，膝关节突然的开始疼痛，疼痛主要集中在膝关节前内侧，内侧居多，夜间常常感到膝关节不适，24小时静息痛，行走或负重的疼痛加重。不要过度担心，此类疾病早发现早治疗效果肯定。如有疑虑可以咨询骨科张民主任专家门诊：周二、周四上午2019年12月22日2505
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 股骨颈坏死的原因，恩赫表现是什么样的啊，股骨颈坏死这个病在临床上并不多见，大部分是股骨头坏死，涉及到股骨颈，这个区域或者是某些患者他的股骨头坏死是从股骨颈这个区域开始呃出现骑兵，然后再拨拨散到骨头，这个区域，这主要是跟局部的一个血液循环供应是有关系的，那么它的一个症状，主要是表现为髋部的一个不适感和股骨头坏死的临床表现，是啊完全一样的啊，主要是表现为呃，早期主要是一些呃，久行久坐或者是呃，搬抬重物以后出现一些不舒服的感觉到了呃，这个中期后期会出现明显的髋关节疼痛及功能受限的问题，那么这种情况下，呃它的一些表现主要是疼痛肿胀功能障碍，这三种比较常见的一些关节疾病所表现出来的一些症状。2019年07月20日1054
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