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2020年05月17日
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董健主任医师 上海中山医院 骨科-脊柱外科 截止2020年2月22日，全国已确诊新型冠状病毒肺炎七万多例，超过两千例患者去世，给家庭和社会带来巨大的损失。很多人也常常会不自觉地把新型冠状病毒肺炎和当年的“非典”相比较，担心有些患者治愈后会像当年的“非典”一样，因为大量使用糖皮质激素治疗而出现骨质疏松、股骨头坏死等后遗症，给以后的生活带来极大痛苦。其实随着每天治愈人数的大量增加，目前治愈人数已超过了两万，此次疫情也逐渐得到控制，从披露的治疗方案看和“非典”极大不同，只有少数重症患者使用了低剂量的糖皮质激素。但为了彻底打消大家的“非典”之虑，我们还是来详细解答解答下面四个问题。01 糖皮质激素究竟在重症肺炎治疗中有什么作用？大家记忆中的“非典”，又称为严重呼吸综合征（SARS），可以导致急性的肺损伤、全身炎症反应，肺部出现大量的渗出，继而出现肺纤维化，如果任由其发展，人体吸入的氧气在肺部将不能进入血液，导致机体缺氧，大家可以想象一下，明明吸着氧气，甚至上着呼吸机，患者却缺氧死去，这是多么令人绝望的场景。而糖皮质激素却可以一定程度上阻止这个过程，甚至还有退烧的作用，因此成为治疗SARS最重要的手段之一，为了抢救生命，很多患者接受了大剂量和长时间激素的治疗，这在当时也是无可奈何的选择。而本次的新型冠状病毒肺炎，虽然也是来势汹汹，但相对SARS来说，发热的程度较轻，出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的比例相对较少。经过这些年对各类重症肺炎患者救治经验的不断总结，医学界目前的共识是糖皮质激素不作为重症肺炎的首选，不恰当的使用甚至会影响人体对病毒的清除过程，如何权衡使用激素的利弊，需要根据患者的自身情况，个体化用药。虽然仍有一部分重症患者需要使用激素来控制肺部的大量渗出和全身的炎症反应，以免发展为全身多脏器功能衰竭，但从我们目前了解到的情况来看，确诊的患者中，非ICU患者极少有使用糖皮质激素的，出现急性呼吸窘迫综合征的重症患者中也只有少数使用了低剂量的糖皮质激素，说明我们的救治模式较“非典”时期有了较大的变化。 02 糖皮质激素在骨骼系统中有什么副作用吗？在长时间应用超生理剂量糖皮质激素的情况下，胃肠道钙的吸收减少，肾脏排钙增多，调控钙代谢的激素相应地也出现改变，激活了骨骼中的破骨细胞，导致骨里的钙流失到了血液里，被肾脏排出体外；与此同时，负责形成新骨的成骨细胞却被糖皮质激素所抑制，新的骨质补充不足，时间长了就产生了骨质疏松。而糖皮质激素导致骨坏死的机制目前却不完全清楚，涉及很多因素，同时还和个人的体质有关。总体而言，使用激素总量大、时间长、剂量增减突变等可能会增加股骨头坏死的风险。“非典”患者股骨头坏死可能和在以抢救生命为目的的治疗中使用了大剂量糖皮质激素有关。03 用了糖皮质激素，我该担忧吗？相对2003年，医学有了飞速的发展，治疗重症肺炎的理念、技术也有了长足的进步。我们一两个月之内就找到了感染源、完成了病毒的基因测序、研发了诊断试剂盒，并开始了寻找针对性治疗药物的研究，疫苗的研发进程也不断有好消息，这在世界上都是令人吃惊的速度。另外，ECMO（体外膜肺）、CRRT（肾脏替代治疗，俗称床旁血液透析）这些重症抢救的神秘武器也进入大众的视野。ECMO可以暂时代替心肺的功能来给肺部“失效”的患者体内输送氧气，治疗病毒感染引起的“大白肺”又多了一个有效手段，CRRT则可以替代肾脏清除感染的毒素和炎症因子，还用上了康复患者的血浆治疗，我们对激素的依赖已经大大减小。最新的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》提出，对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活的患者，酌情短期使用3-5天小剂量糖皮质激素（甲泼尼龙每天每公斤体重1-2mg），这在临床上是一个比较小的剂量，再加上是短期使用，剂量和总量都远远低于SARS，这也是与SARS治疗的重要不同之处。从以往的经验来看，对骨骼系统的长期影响很小，即使用了，也无需恐慌。由于是刚刚面对的全新的疾病，我们尚无法断定是否能完全照搬以往的临床经验，但对在治疗过程中不可避免地使用了激素的患者，由于有了前车之鉴，肯定会加强对他们的医学康复指导和随访，重视对其骨质疏松的筛查和防治，至于骨坏死，也可通过加强随访，早期发现、尽早干预，将影响降到最低。04 如何防范糖皮质激素引起的骨骼后遗症？这里针对的是临床上使用了较长时间或较大剂量激素的患者，为他们提出的意见，而短期少量使用的患者，如果自己有骨质疏松或股骨头坏死的顾虑或其他危险因素的，也可以参考。●遵医嘱减药停药医生会根据病情适时对糖皮质激素减量和停药，重症肺炎治疗结束后，不需要再继续使用激素，轻症患者更是无需用药。当然，如果有基础疾病本身需要继续用药的，也需要遵照医嘱，万万不可擅自改动剂量、延长使用时间或停药。●补充钙及维生素D使用激素后，骨骼内的钙流失增加，同时，如果缺乏维生素D这一帮助钙吸收的物质，我们补充的钙就不能充分地被人体吸收，因此补充钙元素以及维生素D十分重要。生活中注意多摄入牛奶，豆类蔬菜，新鲜鱼类以及坚果等食物，同时注意户外活动，适当晒太阳，来保证体内充足的钙质与维生素D，必要的时候还要进行药物补充。●避免吸烟与饮酒烟草中含有的烟碱对于骨形成、骨偶联非常不利，同时还会影响成骨细胞的作用，导致骨量的减少；而饮酒则会影响消化道对钙质的吸收，降低成骨细胞的功能，从而引起骨质疏松。所以生活中要注意戒烟戒酒，同时远离“二手烟”对于机体的伤害，防范骨质疏松的发生。●适当进行负重练习俗话说，用进废退，骨骼亦是如此。适度锻炼可以刺激骨骼，成骨细胞就会加速工作来产生更多的骨质。如果长期缺乏锻炼，特别是老年人，会明显地出现骨质疏松。适当的体育锻炼，还能增强体质，避免再次“中招”。●采取措施防止摔倒对于骨量减少、骨质疏松的患者，在摔伤后更容易发生骨折。而且一旦骨折之后，一段时间卧床恢复又将缺乏活动锻炼，进一步加剧了骨质疏松。因此在生活中，特别是老年人，一定要做好防滑防摔的措施，避免受伤。●定期随访定期随访骨代谢和骨密度的变化，可以根据病情变化采取合适的治疗措施。而对于骨坏死，特别是股骨头坏死，目前尚无特殊的预防手段，但也应定期随访，如果出现关节疼痛等不适，尽早进行磁共振检查，如能发现早期的股骨头坏死，通过减少负重，药物治疗，甚至手术干预，也能改善症状，减缓甚至终止坏死进程，得到较高的生活质量。 这次的新型冠状病毒肺炎形势严峻，但随着国家和人民大众的重视和努力，已经逐渐得到控制，不需过度的恐慌。即使在治疗过程中使用了激素，也是在重症患者中少量和短期使用，对骨骼系统长期影响不大，我们要相信科学，配合治疗和康复，一定能科学防范糖皮质激素使用的骨骼后遗症。作者：李娟 陈帆成 林红出品：复旦大学医学科普研究所本文由复旦大学附属中山医院骨科主任、复旦大学医学科普研究所所长董健教授进行科学性把关2020年02月24日3371
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