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2019年05月08日
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曲志刚副主任医师 丽水市人民医院 血液内科 根据国际牙科研究协会第89届一般会议及展览会上发布的一项数据，口服双磷酸盐并不会增加下颌骨坏死的风险。该结论是基于一项回顾性及前瞻性的合并研究，美国宾夕法尼亚大学的牙科学博士Marjorie K. Jeffcoat说：我们对数据库里的上百万患者数据进行了分析，并对临床对照试验中的上百例患者进行了研究，结果都没有发现口服双磷酸盐具有增加骨坏死风险的作用。不过，该研究发现，采用静脉注射双磷酸盐的患者下颌骨坏死的风险增加了6倍。许多其他的研究也发现静脉注射双磷酸盐同骨坏死之间存在强烈的相关性，但是口服双磷酸盐是否具有同样的风险还存在争议，美国口腔及上颌面外科医师协会推荐，在进行口腔外科手术之前，某些患者应当考虑停用口服双磷酸盐。为了获得前瞻性的数据，Jeffcoat及其同事进行了3项随机、双盲、安慰剂对照临床试验，共涉及516例患者。这些患者都口服双磷酸盐（阿仑唑奈或利塞膦酸盐）数年，在这些患者中，386例患有牙周炎，130例需要进行口腔移植。这些患者每3个月接受一次检查，以发现下颌骨坏死迹象。结果，没有1例患者进展为下颌骨坏死，无论他们是接受口服双磷酸盐还是接受安慰剂治疗。研究者还对一项超过5500万例的数据库进行了回顾分析，该数据库囊括了2000年至2006年间近70项美国健康计划，研究者将患者分为静脉、口服双磷酸盐或不服用双磷酸盐三个组，所有的患者都至少随访6个月。结果显示，口服双磷酸盐的骨坏死风险比（OR）为1.03，而静脉双磷酸盐的骨坏死OR高达6.02。Jeffcoat博士认为，患有骨质疏松的患者以及他们的牙科医生不必担心口服双磷酸盐对牙科手术的影响，并且，加用双磷酸盐仍是治疗骨质疏松的一种重要疗法。医维达2011年03月31日3366
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孙伟主任医师 中日医院 骨科·关节外科 酗酒及滥用皮质激素可致骨坏死骨坏死常累及中青年，为致残性疾病。据最新资料显示，美国现存骨坏死患者30万～60万。我国人口为美国的五倍，且酗酒及滥用皮质激素情况严重，因此推测我国患者在300万～500万之间。对股骨头坏死自然病程研究发现，未经有效治疗，约80％的股骨头将会在1～3年内塌陷。股骨头一旦塌陷，髋关节则不可避免地最终发展为骨性关节炎而严重影响髋关节功能，不得不行人工关节置换。就目前水平，对年轻活跃的患者进行人工髋关节置换术的长期疗效仍不理想，为此部分患者可能要经历2～3次置换手术。这将给社会和患者及家庭带来巨大的经济负担和痛苦。所以对此类患者寻求切实有效的预防、干预措施和保存股骨头治疗很有必要。临床所见的骨坏死90％与使用激素和酗酒有关。但同样使用激素和酗酒的人群中，有的人却不会发生骨坏死。我们调查的人群中，有人使用了近3万毫克甲强龙却没有发生骨坏死；而有人仅用了175毫克却发生了多关节的坏死。有些人终身酗酒没发生骨坏死；相反，少数人仅少量饮酒却得了骨坏死。血管内凝血是骨坏死的罪魁对非创伤性骨坏死的发病机制，至今仍不十分清楚，近年来国内外研究较多的是血管内凝血学说。1974年，美国学者Jones等在骨坏死的研究中假定：各种潜在疾病激活的血管内凝血可能是最终引起骨内血栓形成和骨坏死的共同途径。1992年，Jones正式提出非创伤性骨坏死血管内凝血学说，并在随后的研究中不断加以完善。他认为血管内凝血这一中间机制，最可能成为骨坏死发生的最后共同通路。血管内凝血使骨内纤维蛋白血栓形成和骨髓内出血，从而引起非创伤性骨坏死。凝血纤溶异常可能在骨坏死的发生中起了重要的作用，这种高凝低纤溶的状态并非骨坏死的直接病因，且这些因素可以是可逆的或不可逆的，附加的或复合的，先天遗传的或后天获得的，但可通过启动了血管内凝血这一中间机制发生。骨坏死的发生是在高脂、高凝、低纤等基础上，多因素共同作用的复杂生理病理过程。血栓形成和纤维蛋白溶解是一个复杂的过程，在整个瀑布链式反应中任何一个环节出现问题都可能激发最后的血栓形成。发生骨坏死的患者，往往存在高凝和低纤溶倾向指标异常和基因变异；而另外一些使用大量激素或酗酒但没有骨坏死的人群，这些指标往往是正常的。因此，通过对需要使用激素或酗酒的人群进行这些指标和基因的检测，可以预测骨坏死的发生。多因子和基因的检测可防骨坏死我们通过大宗病例的调查研究显示，国人骨坏死的发生与血液中一些高凝和低纤的因子如蛋白C（PC）、活化蛋白C抵抗（APC－R）、纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）等以及与之相关的基因有关。骨坏死人群的检测异常发生率在85％以上，因此通过对这些因子和基因的检测，可以预测国人骨坏死的高危人群。在临床上，肾炎、器官移植及系统性红斑狼疮等疾病的治疗过程中，必须使用皮质激素以及酗酒的人群中，进行这些因子和基因的普查，筛查高危人群，并对高危人群在使用激素同时应用药物干预，将会减少骨坏死的发生。另外，一旦发生了骨坏死，通过这些检查可以明确病因，在骨坏死早期尚未出现不可逆转的塌陷之前，使用抗凝和促纤溶药物会纠正患者的血液状态，从而阻断甚至逆转病程，避免手术治疗和残疾的发生。本文系孙伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年08月13日5107
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