骨髓增生异常综合征

罗特西普是红细胞晚期的成熟剂，或者说是阻断红细胞凋亡的药物。疗效与治疗之前的输血负荷量、是否存在SF3B1基因突变有关，如何提高罗特西普的疗效呢？1罗特西普的疗效与剂量正相关，与输血负荷量负相关，建议贫血重，输血负荷量大的患者，起始剂量越大。2可以与促红细胞生成素联合，该药促进早期红细胞成熟，故两药可能有协同作用。3骨髓纤维化患者，则与芦可替尼合用，能改善芦可替尼的贫血。4如果与去甲基化药物合用，建议序贯用药，待红系恢复后用药。

骨髓增生异常综合征（MDS）原因并不完全清楚，但通常与以下因素有关：1.遗传因素：某些人可能具有易感基因，因此更容易患MDS。2.暴露于致癌物质：某些化学物质，如苯、甲醛等，可能会导致MDS的发生。3.暴露于放射线：长期暴露于放射线可能增加罹患MDS的风险。4.其他前驱疾病或治疗继发：一些疾病尤其是恶性肿瘤，或相关的放化疗也是MDS的诱因。

【罗特西普】一种晚期红细胞成熟剂，促进晚期红细胞成熟并释放入外周血，可以改善贫血。 【罗特西普适合征】不是所有类型骨髓增生异常综合征（MDS）均适合应用，目前仅低中危MDS-RS可考虑应用1.      2020年4月，罗特西普获批用于治疗低中危MDS伴环形铁粒幼红细胞增多（MDS-RS）或存在环形铁幼粒细胞且伴有血小板增多症的MDS/骨髓增生性肿瘤患者的贫血（国内尚未获批准）。2.      MDS-RS:MDS是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。MDS-RS是MDS的一个亚型，包括MDS-RS-SLD和MDS-RS-MLD，特征为骨髓存在环形铁粒幼红细胞。 【参考用法】推荐起始剂量为1.0mg/kg，皮下注射，每3周1次（1.0mg/kg起始剂量至少连续给药2次（6周）后未达到红细胞输注负荷降低，则应将剂量增加至1.25mg/kg）。 【常见不良反应】大多数为轻中度一过性骨痛关节痛眩晕高血压高尿酸血症

患者男性，66岁。患者既往鼻衄20余年，未于治疗；高血压病史10余年，最高血压150/95mmig，近期血压控制可；冠心病6年余，平素口服药物、因“间断发热1月余”入当地医院住院。查体：全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。结膜苍白，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，双肺呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。入院完善相关辅助检查：2022-08-30血常规+CRP+SAA+形态：白细胞11.28×109/L，红细胞4.29×1012/L，血红蛋白98g/L，平均红细胞体积74.30f1，平均红细胞血红蛋白含量22.80pg，平均红细胞血红蛋白浓度307g/L，血小板66×109/L，淋巴细胞百分比12.6%，C反应蛋白97.14mg/L，人血清淀粉样蛋白A92.67mg/L；白细胞分布增高，部分中性粒细胞胞浆内可见空泡形成，中性中晚幼粒细胞3%。血小板少见，可见大血小板，巨大血小板。2022-09-12血常规+形态：白细胞22.45×109/L，红细胞3.70×1012/L.，血红蛋白86g/L，平均红细胞体积74.30f1，平均红细胞血红蛋白含量23.20pg，平均红细胞血红蛋白浓度313g/L，血小板69×109/L，淋巴细胞百分比12%。降钙素原(PCT)(2022-09-13)：降钙素原0.49ng/ml；心梗三项+PRO-BNP(2022-09-13)：肌红蛋白<21.00ng/ml；急查肝功生化(2022-09-13)：谷氨酰转酶104U/L，破性磷酸酶802U/L，前白蛋白20.40mg/L，白蛋白36.5g/L；急查凝血五项(2022-09-13)：D-二聚体(STACO)3.42mg/L(FEU)，凝血酶原时间(STAGO)22.70秒，凝血酶原时间活动度(STAGO)38.00%，凝血酶原标准化比率(STAGO)1.97INRt，活化部分凝血活酶时间(STNC0)47.70秒；血脂(2022-09-14)：高密度脂蛋白胆固醇0.68mmol/L，促红细胞生成素64.94mIU/ml，不饱和铁结合力21.60μmo总铁结合力32.90μmol/L：大便常规+沉渣+潜血(2022-09-14)：大便潜血阳性疫球蛋白+轻链+游离轻链(2022-09-15)：免疫球蛋白E185.001U/ml，游离轻链KAPg/L。腋窝、甲状腺及颈部、锁骨上、领下淋巴结超声(2022-09-13)示甲状腺结节-RADS3类左侧颈部及双侧锁骨上、双侧腋窝淋巴结肿大。腹部超声(2022-09-15)示胆囊息肉脾大左肾囊肿腹腔积液。全腹部(含盆腔)平扫+增强(2022-09-16)：胆囊结石伴胆囊炎；双肾囊肿；考虑脾梗死、缺血性改变，除外血液病脾浸润，请结合临床；前列腺增生；腹腔及腹膜后多发淋巴结；腹盆腔积液。ET/CT(2022-09-21)：1.扫描野内全身骨质FDG代谢弥漫性增高，相应处CT未见骨质破骨髓增生活跃；肝脏、脾脏体积增大，高FDG代谢；双侧颈部、锁骨区、腋窝及腹膜后多发增大淋巴结，部分略高FDG代谢，首先考虑血液系统病变，建议结合临床；2.双肺小结节，较大者位于右肺上叶后段，建议随访；双肺局限性肺气肿；双肺炎症；双侧少量胸腔积液；心包积液；3.双肺门及纵隔多发高密度淋巴结，部分略高FDG代谢，考虑炎性淋巴结。骨髓常规(2022-09-15)：骨髓增生活跃，G:E=1.98:1。粒系增生活跃，原始髓细胞占4.5%，中性中幼粒细胞比值偏高，部分细胞胞浆颗粒减少、缺如，部分细胞可见轻度类巨幼样变。红系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不等，嗜多色红细胞易见，部分红细胞中心淡染区扩大，可见大红细胞、棘形红细胞、泪滴形红细胞。淋巴细胞占9.5%。全片共见巨核13个，其中颗粒巨核细胞12个，视核1个，小巨核偶见，血小板散在可见，畸形血小板可见。骨髓活检；肥大细胞增生症。纤维增生明显，网状纤维染色(MI-2级)。骨髓流式免疫分型示异常髓系原始细胞占有核细晚2.78%，淋巴细总比例不高，CD8·T细胞可疑具有单克隆棚向，不排除反应性改变，爬大细胞占1.685%，比例增高，可疑存在骨髓增生异常。淋巴特活检(左颈部)，肥大细胞增生症侵犯淋巴結伴髓外造血，WT-1基因定量1.02%，白血病52种融合基因阴性，TCR基因重排阴性；诊断为肥大细胞增生症合并MDS/MPN。肥大细胞增生症系一组以肥大细胞增生性浸润为组织学特点的疾病，在一个或多个器官内出现肥大细胞的增生和继发性积聚。肥大细胞增生症的临床表现各不相同，在皮肤的肥大细胞增生症（CM），增生仅限于皮肤；而系统性的肥大细胞增生症（SM）则是累及了一个或多个非皮肤的其他器官，有或没有皮肤的浸润。此组疾病可以发生在任何年龄，CM最常见于儿童；SM的患者确诊时一般在40岁左右，男性略多于女性患者，男女比例为1.3∶1。本组疾病可分为色素性荨麻疹、弥漫性皮肤肥大细胞增生病和肥大细胞瘤等。病因不明，目前较多文献报道，本病的发生与遗传有关，有家族发病倾向。肥大细胞增生症的发病机制是肥大细胞在组织中的聚集，同时活化的肥大细胞释放介质。组织内肥大细胞增加的原因主要是由于凋亡缺陷而非增殖失控。克隆研究和突变分析都表明，至少有些成人的肥大细胞病是肥大细胞的肿瘤性增生的结果，而儿童期的肥大细胞病显示为细胞因子驱动的增生。此外，某些药物或寒冷、外伤、感染、饮酒、X线照射、放射显影剂、精神紧张等非特异性因素均可引起肥大细胞脱颗粒反应。临床表现：肥大细胞增生症可以发生在任何年龄，CM最常见于儿童，可以出生时就发生，50%的儿童患者6个月内发现病变；SM的患者确诊时一般40岁左右。临床可表现为局限于皮肤的孤立性或弥漫性损害，也可伴有肝、脾、骨等损害，有时仅有内脏损害而无皮损。肥大细胞常聚积于皮肤，但偶也可聚积于其他器官，因释放大量组胺而引起皮肤瘙痒、潮红，甚至出现恶心、呕吐、心动过速、昏厥、休克等全身症状。本组疾病可根据累及器官和范围分为色素性荨麻疹、弥漫性皮肤肥大细胞增生病和肥大细胞瘤等。1.色素性荨麻疹色素性荨麻疹是皮肤肥大细胞增生症中最常见的类型，初发于儿童，皮损为多发性卵圆形红棕色丘疹和斑疹，轻度外伤后即成风团。呈疏散对称分布，主要位于躯干，全身受累少见。皮损处稍加摩擦即呈红色，并有风团出现，即Darier征阳性，水疱和大疱样的病变是Darier征加重的表现。约半数病例皮肤划痕征阳性。少数病例有皮肤潮红、恶心、呕吐、上腹部疼痛、心动过速、晕厥、休克等全身症状。50%以上儿童患者（在2岁以内发病者）-至青春期皮损可自然消退，而初发于成年期的患者有10%～15%合并系统性疾病，且很少有可能消退。大多数病例伴有间歇性瘙痒。2.弥漫性皮肤肥大细胞增生病儿童多见，成年人也可发生。皮肤呈红皮病样改变，轻度肥厚苔藓化。广泛的肥大细胞脱颗粒常导致潮红、腹泻、低血压、休克等。3.肥大细胞瘤多见于儿童，好发于躯干及四肢，头面部基本不累及。皮损为单发的粉红色或黄色丘疹或斑块，不出现系统损害，可自然消退。此外，多数SM患者还可出现血液系统性病变。贫血、白细胞增多或减少、血小板减少或血小板增多都可能发生；骨髓衰竭出现在严重骨髓浸润的患者。实验室检查可见到嗜酸性粒细胞增多，有时类似于嗜酸性粒细胞增多症。30%的SM病例有相关的非肥大细胞系克隆性血液病、单克隆性的造血系统增生性疾病，可于肥大细胞增生症诊断时或诊断后发现。检查1.体格检查，体检可发现各型肥大细胞增生症的体征及特异性表现。2.实验室检查，可有贫血、白细胞减少或增多、血小板减少、凝血机制异常、嗜酸性粒细胞增多、血沉增快。3.X线片示骨骼损害。4.组织病理，组织病理示特征性的肥大细胞浸润。在色素性荨麻疹的斑疹和丘疹中，真皮上部有稀疏的肥大细胞浸润，主要分布于血管周围。典型的损害为真皮有浓密的富含嗜碱性胞质的大单核细胞聚集。这些细胞用吉姆萨、天青A或多色甲苯胺蓝染色时，可见异染颗粒。当水疱出现时，疱的顶部位于表皮下，肥大细胞在小水疱下聚积成带。诊断通过病史、发病年龄结合临床上有色素增多的损害，出现风团、人工划痕征阳性应考虑本病。皮肤活检组织病理检查可以协助诊断，X线片对确定有无系统病变有帮助。治疗1.可应用抗组胺剂和抗5-羟色胺剂，如赛庚啶可减轻荨麻疹瘙痒和发红。2.口服甲氧补骨脂素和紫外线照射，可使大多数患者皮损消退，但停药后常复发，亦有报道1/4的患者疗效持续达5年之久。3.损害内注射确炎舒松或局部皮质类固醇封包，亦可使皮损消退，但停药后即复发。4.口服色甘酸钠可控制弥漫性皮肤肥大细胞增多症引起的腹泻；色甘酸钠对胃肠症状更有效；对皮肤损害其抗组胺作用亦较好。预后肥大细胞增生症的预后根据疾病类别的不同而有差异。大多数皮肤型肥大细胞增生症患者预后良好。儿童皮损有自限性，常自行消退；成人则很少自退，但呈良性，仅极少数病例可恶变。至少50%的儿童发病的皮肤型肥大细胞增生症患者到青春期前可完全消退，剩余的患者也会出现皮损的改善或消退。静止性肥大细胞增生症病程持久，但预后较好，不会减少预期寿命，或进展为侵袭性者。已报道的与预后差相关的因素包括：无色素性荨麻疹、症状发生时年龄偏大、血清乳酸脱氢酶或碱性磷酸酶升高、血小板减少症、贫血、外周血涂片异常、可检测到的外周血D816VKit基因突变。