黑色素瘤

色素性甲下恶性黑素瘤，有以下特征：①甲母质、甲床或甲板棕色-黑色斑点，均匀或不规则；②纵形宽度不一的棕色-黑色带，贯穿整个甲；③从甲下或近端甲床到周围皮肤有棕色-黑色色素，称为Hutchiuson＇s征。此征虽少见，但它是临床诊断恶性黑素瘤的有价值的线索，一旦此征出现，即说明要切除全甲组织（但少数病例如色素痣也可发生此征）。甲下黑素瘤发病年龄多在30岁以上，50岁左右病例较为多见。累及大拇指和第一足趾多见。早期甲下黑素瘤表现为单发的颜色极不均一的甲黑线，通常较宽，累及大部分指甲，颜色非常不均，存在深色条带和淡色条带相交错的现象，而且缺乏清晰的边缘。部分早期甲下黑素瘤表现为颜色较均一的条带，但条带近端较窄，远端较宽，呈楔形。甲下黑素瘤进一步发展后可累及周围皮肤，尤其是近端甲皱襞和远端甲下皮，称为Hutchinson征，是甲下黑素瘤相对特异性的临床特征。充分发展的皮损可出现指甲破坏。晚期甲下黑素瘤出现明显的指甲破坏，形成糜烂、溃疡。

手术切除是很多实体肿瘤处于早期时较佳的治疗方式。然而，决定肿瘤病灶是否切除并不是一个简单的问题。从希望彻底治愈的角度考虑，将肿瘤病灶完整切除就是达到了临床治愈。但如果切除不彻底，患者体内仍有残留病灶，那么在原发灶被切除之后，有可能导致残留病灶的爆发性进展，从而让后面的治疗局面失控。那么，为什么肿瘤转移病灶会在原发灶切除之后才出现呢？最近一篇新的研究探索了如何抑制肿瘤的转移，大家一起看看有什么新的发现。原发病灶被切除，转移灶却爆发性失控目前影像学上最先进的检测技术PET-CT可以观察到大于0.5厘米的肿瘤病灶，而当病灶长到0.5厘米时，已经有无数的癌细胞了。医学上还没有任何技术可以评估肿瘤患者体内是否还有残留的癌细胞。部分患者的原发病灶被切除后，在很短的时间内会出现爆发性进展。导致转移灶爆发性进展可能有如下原因：原发灶调动了人体的免疫系统，和肿瘤原发病灶形成了一定的对峙，积极活跃的免疫系统也顺带压制了远处的转移病灶。但是人体免疫系统的调动是比较消耗能量的，所以原发病灶被切除之后，免疫系统觉得危机解除了，就偃旗息鼓，开始休息，对转移病灶的压制也逐渐放松。原发病灶被切除，会导致大量促进血管生成因子的分泌，帮助机体修复，而之前很多转移灶被控制住是因为没有血液供应，借此机会这些转移灶趁火打劫获得了血液和营养供应，得以快速增大。肿瘤科医生经常遇到这种情况，威胁患者生命的转移灶是在原始病灶被手术切除后才出现的。这种现象被称之为“伴随肿瘤抵抗”（concomitanttumorresistance），是指最初的肿瘤原发性病灶可以抑制转移的子肿瘤的生长。这种情况在乳腺癌和黑色素瘤中尤为常见。肿瘤细胞的内斗了解了上面的内容，我们接着往下介绍。德国癌症研究中心和海德堡大学曼海姆医学院的科学家在研究一个被称为信使血管生成素样4（Angiopoietin-likeprotein4英文简称ANGPLT4）的基因。关于ANGPLT4，有研究称可以促进血管生成，导致癌症发生和转移；也有研究发现ANGPLT4可以抑制癌症转移。在一系列实验中，科学家们发现了一个让人惊讶的现象。在38种不同的信使物质中，ANGPLT4是作用于血管的与肿瘤生长最为密切的因子。而且ANGPLT4是肿瘤的原发病灶产生出来的，是为了局部促进自身的生长。但如果ANGPLT4被癌细胞释放到血液里，它就会被切割成为两半，一种是n片段（nANGPLT4），另一种是c片段（cANGPLT4）。nANGPLT4只存在于患者的血液里，与完整的ANGPLT4不同的是，nANGPLT4能与不同的蛋白质因子相互结合，可以抑制肿瘤血管生成，阻止转移病灶的生长。黑色素瘤患者在疾病从稳定到进展状态变化时，nANGPTL4水平呈现下降状态。如此看来，肿瘤细胞的进化让我们惊叹，它们不仅能对药物产生抗药性，甚至还会互相掐架内斗。研究者在对小鼠实验中验证了这个结果：给老鼠种植肿瘤后，使用ANGPLT4的n片段治疗，小鼠形成转移灶更少，生存时间更长。如果手术将原发灶切除了，ANGPLT4的n片段就没有来源了，那么那些处于休眠状态的转移性病灶就变得活跃，甚至迅速长成为一个大体转移（macrometastases）。启示：手术治疗，我们该做吗？目前，手术治疗依然是患者首选且行之有效的治疗措施。文中的研究，是为了寻找一小部分患者因切除原发灶而出现病情迅速进展的原因。我们从文中了解到了ANGPLT4的角色，原来肿瘤细胞之间也是会互相内斗的，原发灶在生长时会顺带打压远处的转移灶。那么未来是否可以利用肿瘤细胞之间的这种竞争关系，以达到长期带瘤生存呢？另外，也许可以开发出类似ANGPLT4的n片段的药物，帮助患者控制转移灶的生长。此外，需要提醒大家，如果确实没有手术指征，或是属于风险较大的手术，比如肿瘤原发灶很大，高龄患者，体能状态不佳，免疫功能下降等。面临这些情况，在决定是否手术时就需要三思而后行。对于肿瘤的治疗，手术切除不一定是最终目的，如何巧妙利用药物和治疗驯化部分癌细胞，来牵制肿瘤病灶的生长和转移，达到长期生存才是我们所需要的。JExpMed.2023Jan2;220(1):e20202595.doi:10.1084/jem.20202595.Epub2022Oct21.Primarytumor-derivedsystemicnANGPTL4inhibitsmetastasisPrimarytumorsanddistantsitemetastasesformabidirectionallycommunicatingsystem.Yet,themolecularmechanismsofthiscrosstalkarepoorlyunderstood.Here,weidentifiedtheproteolyticallycleavedfragmentsofangiopoietin-like4(ANGPTL4)ascontextuallyactiveprotumorigenicandantitumorigeniccontributorsinthiscommunicationecosystem.PreclinicalstudiesinmultipletumormodelsrevealedthattheC-terminalfragment(cANGPTL4)promotedtumorgrowthandmetastasis.Incontrast,theN-terminalfragmentofANGPTL4(nANGPTL4)inhibitedmetastasisandenhancedoverallsurvivalinapostsurgicalmetastasismodelbyinhibitingWNTsignalingandreducingvascularityatthemetastaticsite.TracingANGPTL4anditsfragmentsintumorpatientsdetectedfull-lengthANGPTL4primarilyintumortissues,whereasnANGPTL4predominatedinsystemiccirculationandcorrelatedinverselywithdiseaseprogression.Thestudyhighlightsthespatialcontextoftheproteolyticcleavage-dependentpro-andantitumorigenicfunctionsofANGPTL4andidentifiesandvalidatesnANGPTL4asanovelbiomarkeroftumorprogressionandantimetastatictherapeuticagent.

靶向新生抗原自体免疫t细胞注射液（neo-T注射液）治疗黑色素瘤项目，有合适或需要的可咨询和推荐该项研究可在药物临床试验登记与信息公示平台查询（http://www.chinadrugtrials.org.cn/clinicaltrials.searchlist.dhtml）

手掌、足底容易摩擦的部位长的黑痣要小心，有可能会发展成癌中之王黑色素瘤，平时的黑痣一般都是比较小的黑色或者褐色的，形状也比较对称，黑色素瘤除了黑色或者褐色，有可能还是蓝色、形状不规则，可能还有小的突起，有的时候还会出现压痛和破溃，如果出现这些症状，要尽快到医院做检查，尽早切除。

黏膜黑色素瘤(mucosalmelanoma,MM)的治疗原则王某某（DL），女，66岁（出生时间：1956-07-10），武汉6院住院号：722559黏膜黑色素瘤(mucosalmelanoma,MM)的治疗原则术后病检：外科出院小结：

人身上的痣大多是良性痣，可以与人和平共处一辈子，通常不会恶变的。但也不能过于放松警惕，黑色素痣还是有一定的概率发生恶变，只是几率通常为1：100万左右。那么哪些痣要注意恶变呢？1.部位。主要注意3个部位：一是长在容易受到摩擦刺激的部位，相对而言容易发生变化。例如手掌、脚底、肛门、生殖器、口腔黏膜等区域；二是经常被紫外线照射的部位，如头、颈部，由于经常暴露在阳光下，也容易发生病变；三是创伤部位，受伤处的色素一直不消失，反复修复容易出现细胞恶变的现象。2.形态。可以根据“abcde”5种特征，进行一下自查：A：它们的往往色素以及结构并不对称；B：黑痣的边界粗糙、参差不齐，轮廓看起来像锯齿的样子；C：颜色也较为多变，呈现褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色；D：直径一般较大，大多超过5-6毫米，或者在短期内突然长大；E：有轻微的隆起，或者发痒、按压疼痛等；3.高危人群。在我国，黑色素瘤好发于有严重的日光晒伤史、皮肤癌病史、肢端皮肤有色素痣和慢性炎症等群体。或者身上的痣过多，拥有先天性巨痣的人，也需要警惕。

1.黑痣也叫黑色素痣，主要是因皮肤中的黑色素细胞或黑色素细胞所分泌的黑色素增多、积聚而成。2.痣一般有3个发展过程，即交界痣→复合痣→皮内痣。随着痣在我们体内不断发育，形态也越来越成熟稳重。一般情况，

黑色素性肿物可以长在眼内、眼睑、眼表（科普文章342、343）、泪囊、眼眶，也可以自相邻的副鼻窦长到眼眶内。当肿物在眼球内的时候，可以位于虹膜、睫状体、脉络膜。有时肿物可以长在视神经乳头上。在医学上基本上有定论，凡是长在这个部位的，基本上均为良性的，称为视乳头黑色素细胞瘤（melanocytoma）和“黑色素瘤”（melanoma）两个字之差，后者即是恶性病变。眼内色素性病变通过仪器可以看得见，因为眼球是相对封闭的球体，除非确有必要，才做活检。我们需要鉴别它是色素痣；色素上皮肥大；还是黑色素瘤？需要通过影像学检查：B超彩超UBM核磁共振眼底荧光造影OCT等仔细判断其性质，给予合理、规范的治疗。设备仪器多数医院都可以买得起，然而能够给出结论，做出诊断的医生需要多年的经验积累和努力专科医院的平台给了我们这样的能力。今后一一演示。正如皮肤上的痣如果有毛发，绝大部分是良性的一样。在视神经乳头的这个部位上的黑色素肿物，是幸运的。但定期复查，注意肿物有无明显增大，变化依旧非常重要。

本例患者今年复诊，疫情一定程度上影响了复查的频率。翻查既往资料，仍然为治疗效果感到欣喜。（本例为科普文章341中病例4）和（343.结膜色素痣恶变而来的黑色素瘤＆局部切除和眼表重建）不同的是，该病变范围更加广泛，累计上方穹窿部结膜，是来自结膜黑变病（PAM）恶变以后的恶性黑色素瘤。临床特点依旧表现为快速增长，肿瘤垂直性厚度明显增加，有出血倾向。手术完整切除，避免术中操作引发种植、播散，因为瘤体质地柔软，操作并不容易。无瘤原则必须贯穿在每个环节中。五年，对于恶性肿瘤的随访其实是非常重要的关键时间点。现阶段仅角巩缘略有色素。提醒患者如果进一步发展，仍应及早手术干预。而结膜恶性黑色素瘤是否能够采用保眼的治疗？医生需要理性地评估。因为此类病变的手术的目的：1、不单单是彻底切除病变，避免肿瘤复发：2、足够的眼表重建，才能维持角膜上皮的完整性和透明，使患者得以保存视力和手术后的舒适度。当病变范围非常广泛的时候，1、累及大范围睑结膜时，想完整切除肿物而不造成残留、种植，本身极为困难；2、大量球结膜病变的切除减少角膜缘干细胞，相关眼表环境的破坏也使得术后的异物感等不适症状严重干扰到患者的生活。考虑到黑色素瘤的恶性程度，放化疗并不敏感及其转移可能，部分患者最终不得不采用眼眶内容剜除手术，今后另外发文讲述。在医学越来越发达的今日，我们应对肿瘤有了更多的治疗手段。但每年完成的眼眶内容剜除手术中，至少一半是结膜黑变病所导致的恶性黑色素瘤，原因也在于此。美观和功能固然可贵，但面对某些恶性程度极高的肿瘤生命永远在第一位。