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2020年06月11日3660
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刘志勇主治医师 河南省肿瘤医院 骨与软组织科 什么是横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是儿童时期最常见的高度恶性软组织肿瘤，约占儿童恶性肿瘤的5％，是第三常见儿童颅外实体肿瘤；横纹肌肉瘤有三种病理亚型：胚胎型(包括葡萄型和梭性细胞型)、腺泡型(包括实体瘤型)和多形细胞型，前两种多发生在儿童和青少年，成人多为多形型。如何诊断及病情评估病理是RMS的确诊方法。由于RMS恶性程度高，应常规行CT、MRI、ECT等检查，骨髓穿刺检查骨髓有无侵犯。对于原发于脑膜旁肿瘤应作脑脊液检查。PET-CT在诊断淋巴结转移、骨及骨髓转移方面优于传统影像。既往研究结果怎么样美国自1972年成立了国际横纹肌肉瘤研究组(IRSG)，主要研究20岁以下青少年RMS，已进行了IRS I-Ⅵ期大宗临床研究，形成了规范的诊疗体系。IRS-IV研究中RMS 3年无失败生存率(FFS)及总生存率(OS)达77％及86％。以欧洲国家为主的国际儿童肿瘤学会(SIOP)研究，RMS 5年FFS及OS分别为60％及74％。现在评估预后的方法有哪些RMS治疗有赖于准确的病情评估。IRSG病情评估包括临床分组、疾病分期以及危险度分级。IRSG按照手术病理结果对RMS患者进行分组（表1）。I-IV组5年生存率分别是93％、87％、73％、30％表1 横纹肌肉瘤临床分组系统（ISRG）分组定义GroupI 局部病变完全切除，手术边缘无镜下残留；无区域淋巴结侵犯GrouplI 局部病变肉眼切除：A切缘显微镜下残留；B区域淋巴结侵犯：C A和BGroupllI 局部病变部分切除伴肉眼残留：A仅活检：B原发肿瘤肉眼切除>50％GrouplV 诊断时出现远处转移；A影像学肿瘤扩散证据B脑脊液、胸腔积液或腹水肿瘤细胞阳性或种植IRSG又制定了TNM分期系统（表2）IRS-IV报告显示，TNM 1、2、3、4期的3年EFS分别为86％、80％、68％和22％。表2 横纹肌肉瘤TNM分期系统（ISRG）分期定义I期 肿瘤位于预后较好部位（眼眶、非脑膜旁头颈部、非膀胱/前列腺泌尿生殖系统、胆道）；II期 肿瘤位于预后不好部位（膀胱/前列腺、四肢、脑膜旁8、躯体、腹膜后、直径<5cm且没有局部淋巴结转移）；Ⅲ期肿瘤位于预后不好部位、直径<5cm(11ia)或直径>5cm(IIIb)同时有局部淋巴结转移；Ⅳ期 有远处转移；IRSG-V研究中，根据肿瘤病理、分组及分期，将RMS危险度分为低、中和高危3级，进行分层治疗（表3）；低、中和高危RMS预计3年无病生存率（EFS）分别为88％、55-76％及<30％。横纹肌肉瘤危险度分级系统（ISRG-V）分组定义低危 I～II组胚胎型肿瘤，预后好部位的III组胚胎型肿瘤中危 中危 任何部位的I～Ⅲ组腺泡型肿瘤，预后不好部位的Ⅲ组胚胎型肿瘤高危有远处转移的肿瘤；怎么治疗？治疗RMS对化疗、放疗敏感，但单一治疗效果差，均需要手术、放疗和化疗的综合治疗和长期随访，手术治疗的原则是什么呢？手术治疗的总原则是，对于位于可以完全切除的部位的肿瘤，应在不损伤器官功能及不严重致畸的情况下行肿瘤全切。若手术切除困难，应先化疗，再次评估是否采取手术。对于不能切除肿瘤的患者，在化疗后行手术治疗，可明显减少手术切除范围，减少放疗剂量，并降低远处转移的几率。头颈部RMS，手术可能影响器官功能或毁容时，不建议广泛切除。眼眶周围RMS，放化疗疗效不劣于手术。睾丸旁， 推荐的手术方式为经腹股沟睾丸及精索切除术。前列腺/膀胱RMS， 应注意对前列腺、膀胱器官和功能的保护。推荐对前列腺／膀胱RMS的治疗模式是按危险度分级的多学科治疗，包括化疗及放疗，及后续残留病灶的手术治疗发生于四肢RMS，多为腺泡型，推荐保留肢体的手术。应尽量避免致畸及影响肢体功能的手术，扩大切除0.5cm即可，不必行完整间室切除。普外科，一般不建议做减瘤手术，除非腹膜后肿瘤引起肠梗阻等并发症化疗方案是什么呢？VA（长春新碱、放线菌素D）可能是低危组患者合理的选择。VAC（长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺）是儿科非转移性横纹肌肉瘤（中危或高危）的标准化疗方案。VAC-IE对中位横纹肌肉瘤有效，IE方案亦用于复发RMS治疗。尚无对成人的最佳化疗方案。(长春新碱、放线菌素D±环磷酰胺) 、（长春新碱、阿霉素、环磷酰胺单用或更换为异环磷酰胺和依托泊苷）、(阿霉素、异环磷酰胺、长春新碱)对成人横纹肌肉瘤有效。放疗的治疗作用是什么呢？放疗 RMS对放疗也很敏感，放疗剂量如下表。对非脑膜旁头颈部 RMS放疗是否为一线治疗是影响5年EFS的独立预后因素。化疗后同期放化疗，是不可切除肿瘤的标准治疗方案。术后放疗适用于肿瘤残留、切缘阳性、淋巴结转移及病理为腺泡型RMS患者。ARST0331、0431、0531方案放疗剂量（COG）临床分组放疗剂量（1.8Gy/次）I组，胚胎型／葡萄簇型／梭状细胞型不放疗I组，腺泡型36GyII组，切除的淋巴结阴性36GyII组，切除的淋巴结阳性41．4Gy(如果首次切除后淋巴结病变持续存在，放疗50.4 Gy)Ⅲ组，眼眶肿瘤45GyⅢ组，其他类型50.4 Gy放疗的时机目前尚无统一标准。对脑膜旁肿瘤有颅底侵犯、中枢性瘫痪或颅内病变者，放疗则从化疗第0d开始。而近年的研究显示，对上述高危脑膜旁RMS患者，12周开始放疗与诊断后0d开始放疗相比，疗效并不降低。近年来，质子重粒子放疗也逐渐用于RMS治疗。与传统光子放疗相比，质子疗效相当，而急性及迟发副反应更轻。2019年04月27日6641
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 当地时间6月3日下午，—“大会报告（PlenarySession）”专场，意大利帕多瓦大学附属医院的GianniBisogno教授报道了一项来自欧洲儿科软组织肉瘤研究组的（EpSSG）的Ⅲ期随机对照研究结果，即“高危横纹肌肉瘤（RMS）的低剂量维持化疗：一项来自于欧洲儿科软组织肉瘤研究组（EuropeanPaediatricSofttissueSarcomaStudyGroup，EpSSG）的报告（摘要号LBA2），显示低剂量维持化疗可以显著延长高危儿童横纹肌肉瘤患者的生存期。该治疗策略被认为是这种少见类型肿瘤治疗上30多年来的首次突破。横纹肌肉瘤（RMS）是一种具有骨骼肌分化特征的少见类型肿瘤，美国每年报道大约350例新发患者，是21岁以下人群中常见的软组织肉瘤。横纹肌肉瘤可以发生于身体的任何部位，相对于四肢和其他部位，更好发于头颈部（眼眶和脑膜旁）、泌尿生殖道及腹膜后，主要分为腺泡型、胚胎型、葡萄样和多形性等亚型。其预后受不同的亚型、原发部位、年龄、是否伴有淋巴结转移、初始手术后是否伴有镜下或肉眼残留等多种因素的影响。目前临床上根据患者的分期（部位、大小、淋巴结受累、有无远处转移）、IRS分组（术后肿瘤残留的范围）、组织学亚型（胚胎型或腺泡型）将RMS分为低危、中危及高危组。根据新的分型系统，低危组患者的预期3年无失败生存率（FFS）为88%；中危组65%左右，高危组患者的3年FFS低于30%。横纹肌肉瘤的治疗策略是极为复杂的。在过去的几十年里，对患儿采用高剂量化疗、放疗和手术等综合治疗手段，生存率有了显著的提高。但是对于中高危险度的患者疗效仍不理想。在这项随机Ⅲ期临床试验中，来自欧洲软组织肉瘤研究组中的14个国家的成员机构入组了371例年龄为6个月至21岁、被认为属于高危复发风险的患者，在标准治疗后加入6个月的低剂量维持化疗使高危患者的5年生存率从73.7%提高至86.5%，成为迄今为止第一个被证明可改善患者OS的随机研究。该研究的意义在于通过对现有的药物用法进行改良，建立了一种新的治疗标准，帮助更多的罹患这类罕见肿瘤的儿童和青少年减少复发并活得更长。报道显示，维持治疗组最常见的不良反应为轻度的血液学毒性。中性粒细胞减少伴发热的比例为25%，但在维持治疗期间发生感染的比例比标准治疗期间明显减少，且神经毒性在治疗停止后大多缓解。但是，由于治愈率的提高，长期化疗对儿童患者带来的远期毒副反应仍需长期随访。国际专家点评：华盛顿大学西雅图儿童医院DouglasS.Hawkins博士低强度维持化疗的使用可以改善EpSSG高危患者的生存，使之在27周治疗后达到影像学完全缓解。这是迄今为止第三项在横纹肌肉瘤（RMS）患者中获得阳性结果的随机临床试验，前两项分别于1974年和2014年发表。自1972年起，北美地区先后有20项关于RMS的随机临床研究发表，从生存曲线上看，随着时间推移，生存率是在逐渐增加的，这可能与很多因素有关如支持治疗、放射治疗、外科手术技术提高等。低剂量维持化疗为何有效？可能有几种解释，①低剂量环磷酰胺口服；②使用长春瑞滨，其对复发/难治的RMS有很高的单一药物活性；③环磷酰胺与长春瑞滨联合使用；④治疗持续时间。这项研究的成功让我们看到，尽管RMS相当罕见，但是通过国际合作开展随机临床试验是可能的；低强度维持化疗的使用可以改善EpSSG高危患者的生存，使之在27周治疗后达到影像学完全缓解（CR）。维持化疗的毒性适中，可考虑成为EpSSG高危患者CR后的标准治疗；对其他人群的维持治疗将发挥何种作用，仍需进一步研究。背景大多数局限期的RMS在标准治疗后可获得完全缓解，但仍有大约20%~30%的患者将面临复发，导致其治愈机会极小。本研究的目标为探讨根据EpSSG的标准定义为高危（HR）的非转移性RMS患者，在标准化疗后加上节拍化疗进行维持是否可延长其总生存。方法年龄6个月~21岁的患者，诊断为淋巴结阴性（N0）的腺泡型横纹肌肉瘤（A）RMS或未获得完整切除（GroupⅡ或Ⅲ）、发生于不良预后部位的胚胎型横纹肌肉瘤（E）RMS，和/或虽伴有淋巴结转移（N1），在接受9个周期含异环磷酰胺、长春新碱、放线菌素±多柔比星的化疗、手术和/或放疗等标准治疗后获得完全缓解的患者，随机进入停止治疗组（标准治疗组，Std组）或维持化疗组（维持组，M组），维持化疗组每28天为一个周期，共6个周期，包括长春瑞滨25mg/m2每周期d1、8、15和环磷酰胺25mg/m2每天持续口服。这个研究初始的设计是在（假设）双侧检验α为5%的水平上，有80%的把握度检测到3年无事件生存率（EFS）从55%提高到67%，风险比为0.67，但随后修订为允许检测到维持治疗组的复发率相对下降50%，把握度为80%，双侧检验α为5%水平。结果从2006年4月至2016年12月间共筛选了670例患者，371例确认符合入组标准，其中186例进入标准治疗组，185例分配至维持治疗组。两组间临床特征均衡，其中胚胎性横纹肌肉瘤（ERMS）占67%，腺泡型横纹肌肉瘤（ARMS）占33%，患者年龄大于10岁的占21%；IRS肿瘤分组为Ⅲ组的占86%；伴淋巴结转移N1的患者占16%。最常见的肿瘤原发部位为脑膜旁（占32%）和“其他”部位（占23%）。对存活患者中位随访5年结果显示，3年EFS和总生存（OS）在维持治疗组和标准治疗组分别为：EFS为78.4%（95%CI：71.5~83.8）对72.3%（95%CI：65.0~78.3，P=0.061）；OS为87.3%（95%CI：81.2~91.6）对77.4（95%CI：70.1~83.1，P=0.011）。维持治疗组的毒性反应可控：3~4级中性粒细胞减少伴发热的患者比例为25%，4级神经毒性比例为1.1%。结论在标准治疗后加上维持治疗可显著延长高危RMS患者的OS，该结果支持可将维持治疗纳入未来EpSSG的研究中。2018年06月05日2496
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 儿童横纹肌肉瘤 (Rhabdomyosarcoma) 是间质起源的软组织恶性肿瘤，占儿童肿瘤3.5%。可发生于身体任何部位。恶性程度高，进展快。主要治疗手段化疗、手术和或放疗。采用现代标准的综合治疗，5年生存率已达65%以上。 （一）发生率和流行病学 横纹肌肉瘤占0-14岁儿童恶性肿瘤3.5%，15-19岁青少年恶性肿瘤2%。50%发生在10岁以下。大多数横纹肌肉瘤是散发型，尚未有公认的易感因素或危险因素。与横纹肌肉瘤发生相关的遗传性综合征包括：伴随P53基因突变的Li-Fraumeni 癌症易感综合征，神经纤维瘤病1型，伴随HRAS 基因突变的Costello综合征，Beckwith-Wiedemann综合症和Noonan综合征。 （二）病理 1. 组织学分类： 横纹肌肉瘤按其组织学特点，可分为可分为几种亚型：胚胎型、腺泡型、多形型，其中胚胎型横纹肌肉瘤又可分为：葡萄状肉瘤和梭形细胞肉瘤。2018年03月31日3253
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向明亮主任医师 上海瑞金医院 耳鼻咽喉科 最常见的婴幼儿头颈部肿瘤主要有血管瘤、甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、淋巴管瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤、甲状腺肿瘤、组织细胞病X、纤维瘤病等。1、血管瘤：出生1个月即出现，两岁左右发展快，80%在7—8岁会消失这是婴幼儿头颈部肿瘤中常见的一种良性肿瘤，起源于残余的胚胎成血管细胞，血管过度发育或分化异常导致的血管畸形。可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状动脉瘤等。大多数血管瘤在婴儿出生后一个月左右会出现。到2岁左右，发展较快，主要表现为病变局部的体积增大。部分血管瘤出生时即可见，最初像一块蚊叮样的红斑，后来增大增厚，瘤体变为鲜红色。血管瘤的形状多种多样，比如像斑片状、杨梅状、串珠状、或者蓝紫色柔软的包块，用手压它，表面颜色可退去，解除压力时，血液立即充满瘤体，恢复原有的大小和色泽。80%左右的的血管瘤会在孩子7-8岁之前，自然消退，所以遇到血管瘤时不应过于紧张，过早地匆忙处理。对于长在面部、面积不断增大的血管瘤，早治疗应比晚治疗的效果好，对颜面的影响小。而生长于重要部位，影响呼吸、进食、和言语的血管瘤，必须及早处理。2、甲状舌管囊肿：先天畸形，需手术治疗这属于先天性畸形。一般表现为颈部中线区域的圆形肿块，绝大多数位于舌骨上下方，触摸时表面光滑，一般不痛，伸舌时肿物可向上移动。生长较缓慢，有时会有变小感。发炎时会明显增大，触摸时疼痛明显。甲状舌管囊肿一般都主张手术治疗，但手术前必须先排除异位甲状腺，以免误将异位甲状腺切除。3、横纹肌肉瘤：治疗放化疗为主，是儿童最常见实体瘤这是儿童中最为常见的实体瘤之一，多数为胚胎型横纹肌肉瘤。主要发病原因与遗传因素、染色体异常等有关。根据生长部位不同，其临床表现有所不同。如果生长于鼻腔或鼻咽部，主要表现为鼻腔堵塞、睡眠时打鼾憋气、鼻涕多等不适，检查可见鼻腔或鼻咽部有肿块，表面血管较丰富，容易误诊为腺样体肥大、淋巴瘤或血管纤维瘤等，CT可见颅底骨质有破坏。若肿瘤生长于外耳道或中耳，则有耳流血水、听力下降等表现。生长于腮腺的话，主要表现为耳前下区肿胀隆起，部分患儿有面瘫表现。确诊需依赖于活检。横纹肌肉瘤一般以放化疗为主，残留灶可手术切除。4、甲状腺恶性肿瘤：多表现为单个甲状腺肿块儿童甲状腺癌多为乳头状癌，发病原因主要与放射线接触等因素有关，主要表现为甲状腺肿块，多为单个，早期即可出现颈部淋巴结转移。只需规范化治疗，甲状腺癌预后良好。5、淋巴瘤：表现为颈部肿块、扁桃体肥大、鼻咽部肿块是一种造血系统的恶性肿瘤，儿童比较多见。常常表现为颈部肿块、扁桃体肥大、鼻咽部肿块等。若表现为颈部肿块，穿刺细胞学检查一般价值不大，绝大多数需将肿块完整切除后送病理检验。治疗以化疗为主。化疗后的残留灶可手术切除。6、鳃裂囊肿：颈侧的先天畸形实质上是一种先天性畸形。生长于颈侧，常位于胸锁乳头肌深面，肿块质地中等，有时有囊性感，有时肿块偏硬，肿块表面一般较光滑，边界清楚，无明显触压痛。治疗方法主要为手术。7、淋巴管瘤：手术切除或注射药物一种先天性畸形。多数生长于颌下区域，触诊质软，边界不清楚，透光试验阳性。与血管瘤不同，一般不会自行消退。需手术切除或注射硬化剂、平阳霉素等药物。2014年04月23日13302
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刘虎主任医师 江苏省人民医院 眼科 两岁娃眼睑肿块不痛不痒,病理竟为恶性肿瘤 专家提醒:儿童眼睑区无痛性肿块切莫掉以轻心 小瞻 昨天上午,二十出头的林妈妈背着两岁的小男娃雨洁出现在小儿眼科专家刘虎教授的诊室里。小男孩始终眉头深锁，细看之下，原来孩子左眼上睑隐约可见一肿块，直径约3cm。可能由于肿块本身的压迫，雨洁左眼一直耷拉着眼皮。 林妈妈说，一个月前发现雨洁总喜欢闭着左眼，她觉得很奇怪，就摸了摸孩子的眼睑，隐约感觉到皮下有一个质地较硬的小肿块。由于肿块并无红肿热痛等炎症表现，林妈妈并没在意，可过了四个星期，她发现肿块似乎变大了，孩子左眼眼皮耷拉下来的程度越来越重，左眼甚至有轻微外突的现象。这下可急坏了林妈妈，她赶紧带孩子来到江苏省人民医院眼科向专家求助，希望通过手术将这个肿块切除。 刘虎教授接诊了这位年仅两岁的小患者，给患者做了眼部彩超、CT，于全麻下手术切除肿块并做了病理及免疫组化。最终的报告给每一个人的心头都蒙上了一层巨大的阴影：孩子的眼睑肿块是横纹肌肉瘤------儿童时期最常见的眶部恶性肿瘤。小雨洁不光眼睛出了大事，生命也可能受到威胁。 “横纹肌肉瘤是一种高度恶性的肿瘤，可发生于眶内任何部位，但多见于眶上部。”刘虎教授介绍道，“这种凶险异常的眼疾多发生在10岁以下儿童，发展速度极快，平均病程约五周。由于肿瘤的压迫，患者可出现眼球突出伴随眼球向下移位，使上睑前隆，甚至遮盖眼球。肿瘤初起可无自觉疼痛，但随着病情的急速进展，患者可能出现眼球运动受限、眶压增高、疼痛难忍、视力逐渐丧失等严重后果。横纹肌肉瘤早期可发生血行转移，肿瘤多转移至肺、肝、骨髓等组织。 刘虎教授提出，很多类型的儿童眼睑部恶性肿瘤早期都是无声无息的发展，患儿可能无任何不适。多数家长往往因为孩子并无哭闹疼痛的表现而掉以轻心，“放任”肿块越长越大。专家提醒，对儿童眼睑区无痛性肿块，家长须密切注意肿块是否活动性差、生长迅速，还须观察孩子眼部有无眼球突出、上睑下垂、眼睑闭合困难、眼球运动受限、视物重影等异常。如患儿有上述症状，需及时带孩子来眼科就诊，争取早期将肿瘤扼杀在摇篮中。2012年01月07日4822
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徐刚副主任医师 北京肿瘤医院 肿瘤放疗科 1994年WHO肿瘤国际组织学新分类1.1胚胎型横纹肌肉瘤1.2葡萄簇型横纹肌肉瘤1.3梭形细胞型横纹肌肉瘤1.4腺泡型横纹肌肉瘤关于横纹肌肉瘤的分型问题,早在1958年Horn[1]等根据肿瘤细胞的分化程度、细胞成分和生长方式提出了横纹肌肉瘤分为胚胎性、葡萄状、腺泡状和多形性横纹肌肉瘤,到1969年被世界卫生组织采纳,至1994年肿瘤国际组织学根据实际工作,又作出新的调整方案(上述方案).近期,对横纹肌肉瘤的预后判断又作出新的IRS(IV)分类(Intergroup Rhab-domyosarcoma Study)[2],即预后最后的:葡萄状RMS、梭形细胞RMS;预后居中:胚胎性RMS;预后差的:腺泡状RMA、未分化肉瘤.新的分类对临床预测很有实用价值.2临床分期肿瘤治疗方案的选择和预后的判断,很大程度上依赖于肿瘤局部浸润程度和转移的情况判定.目前国际上普通使用的分期方法多种,各不完全相同[3].其中除了国际儿科肿瘤研究协会的TNM-UICC分期法外,均为术后分期法(即IRS分期法).横纹肌肉瘤的IRS临床分期法(CG分期法横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma, RMS）是源于向横纹肌分化的原始间叶细胞，并由不同分化程度的横纹肌细胞组成的软组织恶性肿瘤。事实上，在间充质或上皮样恶性肿瘤中（肾、乳房、肺、子宫、卵巢）存在部分成横纹肌细胞分化，正如极少数横纹肌肉瘤有软骨样或骨样成分一样。由于横纹肌肉瘤源自未分化的间充质细胞或源自专有的胚胎肌肉组织区，这可解释为什么在儿童时期发病率较高，以及甚至在正常无横纹肌的解剖区域出现肿瘤。 横纹肌肉瘤根据其组织形态有三种变异型：胚胎性、腺泡性和多形性。WHO1969年将横纹肌肉瘤分为四型：胚胎性为主（包括葡萄状肉瘤）、腺泡性为主、多形性为主和混合型横纹肌肉瘤。本病是1839年Stafford最早描述的，Weber1854年首次应用横纹肉瘤这一名称，Pfamneustia1892年把肉眼呈葡萄状的横纹肌肉瘤称为葡萄状肉瘤。Stout1946年详细描述了多形性横纹肌肉瘤。Kiopelle和Theriault1956年，因横纹肌肉瘤中有瘤细胞排列成腺胞状或管状，而提出腺胞状横纹肌肉瘤。横纹肌肉瘤是20岁以下病人软组织中最常见的肉瘤。Mark1995年的统计显示横纹肌肉瘤占软组织肉瘤中的4.1%。Brennan的统计示横纹肌肉瘤占软组织肉瘤的7%，居软组织肉瘤第六位。曾有文献报道横纹肌肉瘤占全部软组织肉瘤的比例高达20%。 横纹肌肉瘤是小儿软组织肉瘤中最多见的一种，占小儿恶性实体瘤的10%。Bianchi等统计，儿童发病占全部横纹肌肉瘤的50%。近年来分子生物学研究显示胚胎样横纹肌肉瘤存在染色体11p15.5的异常。基因图分析示该部位存在胰岛素样生长因子基因（IGF-2），进一步研究显示胚胎样及腺泡样RMS中都有IGF-2mRNA的高表达，且存在于肿瘤细胞内，11p15.5区域有基因丢失，H19是11p15.5部位的一个抗癌基因。胚胎样RMS与胚胎骨骼肌相似。与胚胎样不同，腺泡样是高度恶性的小圆细胞肿瘤，常发生转移，可与Ewing`s肉瘤，原发性神经外胚瘤及淋巴瘤相混淆。80%以上腺泡样横纹肌肉瘤存在2号与13号染色体的相互易位。2号染色体上的PAX3基因与13号染色体上的FKHR基因发生重排，PAX3基因被认为是早期神经肌肉分化的重要转录调节因子，而FKHR基因的产物是一个转化因子。PAX3基因与FKHR基因的融合基因被认为是导致腺泡样横纹肌肉瘤的原因。二 病理 发生于四肢和躯干者，位于深部肌肉或肌肉附近，常局限在相关肌肉中。多数肿瘤边界清楚，圆形或分叶状，瘤体大小不一，一般直径在5-20cm。大部分肿瘤有假包膜，可浸润和破坏周围组织。肿瘤质软，切面灰白或灰红，鱼肉样，常有出血坏死和囊性改变。当肿瘤向粘膜腔生长时呈现葡萄簇样，有光泽，水肿息肉状。 手术中横纹肌肉瘤的形态无明显特征，很像高度软组织肉瘤，外围有新生血管反应区，主要为间质成分，它表现浸润性边缘，很难钝性剥离，假囊很薄、透明，浅色、柔软和脆弱。切开包囊后，可见暗红色组织，常有坏死和出血区。剖面灰红，组织脆弱易碎。在反应区内，常见“卫星”病灶，在肌肉内可有跳跃灶，这比其它软组织肿瘤更为多见。 镜下其稠密的细胞区与稀疏的细胞区和粘液样改变区，三者可交替出现。另一恒定不变的特征为细胞分布无规律，同时其中的网状及胶原纤维非常稀疏。未分化的细胞形体小，具有圆或椭圆的核，染色深。随着分化的进展，出现典型的巨大单核细胞，胞核增大，具有空泡及大的核仁，胞浆嗜曙红性强，且呈颗粒状，胞核周围有极丝，还可看到横纹。分化差的细胞呈球形，胞核周围有一薄的胞浆环。进一步分化胞浆愈加充实，核呈偏心性，很多有丝分裂相，形状像“蝌蚪”或“球拍”，再分化后变为带状物，有时细胞可伸长呈角状。在这些细胞中可见到横纹，有些细胞可出现放射状丝状物，形成蜘蛛网样细胞。肿瘤的其余部分为侵袭状态的梭形细胞混杂，有明显的血管形成和较多的有丝分裂相，有时可有肿瘤细胞团和侵袭较大的内皮细胞间隙。 腺泡样横纹肌肉瘤由未分化的小圆形—卵圆形细胞所组成，并聚集成为实质性的小岛或小泡，小岛和小泡被粗糙的稠密胶原带分离，含有扩大的毛细血管。多形性横纹肌肉瘤是一种具有球形细胞、梭形细胞、巨细胞和球拍状及蝌蚪样细胞的多形性肿瘤，胞浆中很少看见横纹。Masson三色染色能很好地显示微纤维和横纹。嗜银染色可显示稀疏的网状组织纤维和细胞间的胶原。免疫组化染色：Des、SMA（+），Vim、Myo(+)。目前多数学者认为，Masson三色染色中查见纵形肌丝围绕胞质呈同心圆状分布，对诊断横纹肌肉瘤有重要价值。病理分期可采用美国横纹肌肉瘤研究组（IRS）分期法：Ⅰ期：肿瘤局限，完全切除，区域淋巴结未累及。Ⅱ期：肿瘤局限，肉眼观完全切除，有或无镜下残留。Ⅲ期：未完全切除或仅行活检，原发灶或区域淋巴结有镜下残留。Ⅳ期：诊断时已有远处转移。三 临床表现 胚胎型横纹肌肉瘤约占横纹肌肉瘤的2/3，好发于儿童及青少年，年龄分布呈现两个高峰，即出生后及少年后期，平均年龄5岁。好发部位为头部、颈部、泌尿生殖道（以葡萄簇样变异形为主）及腹膜后。病程短，多在半年内就诊。主要症状为痛性或无痛性肿块，肿瘤压迫神经时可出现疼痛。皮肤表面红肿，皮温高。肿瘤大小不等，质硬，就诊时多数肿块固定。肿瘤生长较快时，可有皮肤破溃、出血。头颈部肿块可有眼球突出、血性分泌物、鼻出血、吞咽和呼吸障碍。泌尿生殖系统肿瘤表现为阴道血性分泌物、血尿和尿潴留，肛指检查可触及盆腔肿块。胚胎型横纹肌肉瘤多转移至腹膜后淋巴结及所属区域淋巴结，晚期多伴有血形转移。 腺泡型横纹肌肉瘤多见于青少年，男多于女。好发部位为四肢、头颈、躯干、会阴等处，也可发生于眼眶。主要症状是痛性或无痛性肿块，肿瘤压迫周围神经和侵犯周围组织器官时可引起疼痛、压迫症状和感觉障碍。早期即可出现淋巴结转移和血行播散，血行播散常在肺。 多形性横纹肌肉瘤主要发生于成人，多见于40-70岁。好发部位为四肢及躯干，多位于肌肉肥厚处，如股四头肌、大腿的内收肌群和肱二头肌等。肿瘤常浸润至包膜外，在肌肉间隔较远的部位形成多个结节。病程长短不一，有达20年以上者。主要症状为痛性或无痛性肿块，肿块位于肌肉内边界不清楚，触诊时嘱患者放松肌肉便于触清肿瘤边界。肿瘤侵及皮肤表面时，可有皮温高、破溃及出血。此型特点为肿瘤较大，多在5-10cm，也有达40cm者。肿块质较硬，呈囊性。多形性横纹肌肉瘤可出现淋巴结转移。 影像学检查：一般无典型的放射学特征，通常无钙化现象。肿瘤可侵蚀并破坏邻近骨质，尤以颅骨、前臂、手部和足部多见。应用加造影剂的CT和MRI检查，可较好地显示肿瘤的部位、体积、边缘及其与周围组织的关系。静脉肾盂造影可发现膀胱内不规则充盈缺损、肾盂积水等。其它的检查方法包括骨扫描（疑有骨转移）和淋巴管造影（疑有淋巴结转移）。四 治疗 建议施行如下的综合治疗：1化疗：化疗在横纹肌肉瘤中极其重要，是提高生存率的重要方法，尤其是儿童胚胎型横纹肌肉瘤疗效最为显著。化疗应包括术前的适当化疗和术后2年内的周期综合化疗。常用方案为VAC方案，成人剂量为：CTX 600mg 静注 每周一次VCR 2mg 静注 每周一次ACT-D 400mg 静注 每周一次每三个月为一疗程，儿童根据不同分期进行化疗，仍以VAC方案为主。CTX 300mg/m2，VCR1.5mg/m2，ACT-D 0.4mg/m2。2 手术切除：尽可能广泛切除，最好同时切除区域淋巴结。手术范围应括肿瘤所在区域的全部肌肉，即行肿瘤起止点切除。如肿瘤累及其它肌肉间室，也要切除邻近肌肉至正常组织边缘3-5cm。较大的肿瘤及位于深部组织如鼻腔、咽喉、盆腔等处的肿瘤，最好先行放疗或化疗后再考虑手术。无法进行广泛切除时，应在原发肿瘤部位及区域淋巴结处配合进行放疗（4000-6000r）。眼眶肿瘤综合应用化疗和放疗，疗效不低于单纯手术。如需截肢，应在肿瘤区肌肉起点以上，否则极易复发和转移。3 放射治疗：放疗对于横纹肌肉瘤也是一种非常有效的手段，可作为手术治疗的辅助治疗。放疗应根据年龄、部位选用，有效剂量不小于4000r。放射野应包括瘤床及周围2-5cm正常组织。五 预后 横纹肌肉瘤是软组织肉瘤中恶性程度较高的，按多形性、胚胎性和腺泡性的顺序恶性程度依次增高。横纹肌肉瘤易发生区域淋巴结转移和血道转移，文献报道区域淋巴转移率为15%-25%。血道转移率可超过50%。血道转移主要为肺转移，其次为骨、肝、胸膜和皮肤。葡萄状肉瘤多局部广泛浸润，转移较少。横纹肌肉瘤的发生部位也影响预后，发生于头颈部和泌尿生殖区者预后较好，发生于四肢及躯干者较差。 30年前，手术和/或进行单纯放疗者，5年生存率约为10%。目前，联合手术放疗和化疗的综合治疗，如在开始治疗前无转移者，其5年生存率接近80%。横纹肌肉瘤学组由HaroldM.Maurer在1970年成立，他代表了现有的三个儿童学组（CCGS,SWOG和CALGB），1972年病例开始进入。已经完成5次总结（ⅠⅡⅢⅣⅤ），研究显示治疗趋势是减少激进手术加新辅助化疗和放疗。因为横纹肌肉瘤化疗敏感，有些部位只需要活检辅助化疗（头和颈部）。其它部位的肿瘤目的是完整切除，不管原发还是新辅助化疗后（肌体）。在肿瘤的诊断、分期、切除和化疗通路的建立，外科医生起了重要作用。通过减少激进手术或截肢加强化疗和放疗，横纹肌肉瘤患者的生存率一直在提高。 横纹肌肉瘤是儿童及青少年原发恶性肿瘤，起源于胚胎性间质有分化成骨骼肌肉的倾向。1937年Raycoff第一个英文文献报道了横纹肌肉瘤。肿瘤可以起源于身体任何部位，预后受到部位、病理类型以及局部控制和转移速度的影响。原则和确诊 横纹肌肉瘤是儿童最常见的软组织肿瘤，是这个年龄段第三位最常见的实体肿瘤，仅次于神经母细胞瘤和肾母细胞瘤。横纹肌肉瘤占恶性肿瘤的4－8％，占儿童恶性实体肿瘤的5－15％。对化疗的高度敏感使得激进性手术介入减少，延迟手术和二次手术的理念得到发展。尽管横纹肌肉瘤发生的部位无处不在，但本章节只讨论一些选择性手术部位，头部和颈部是最常见的部位，但通常只需要活检，不需要进一步手术治疗除非病变不消失和复发病例。明确知道外科医生在横纹肌肉瘤治疗中地位是不需的，手术医生在分期（术前临床评估）和分组（取决于手术切除的范围和术中发现）中起着重要作用。 横纹肌肉瘤临床表现变化不同，决定于原发肿瘤来源，患者年龄，有无远处转移病灶。最常见代表性部位是头部和颈部，占原发肿瘤的35％，生殖泌尿系统的横纹肌肉瘤约占25％，分为两大病变：膀胱/前列腺肿瘤（10％）和非膀胱/前列腺肿瘤见于睾丸旁、会阴、外阴、阴道和子宫。其余常见部位包括四肢、躯干和臀部。横纹力肉瘤诊断评估的目的是明确肿瘤不同的组织病理、原发部位和病变程度（局部或远处）。评估还包括原发区域和胸部CT或MRI，骨髓评估和选择性部位的淋巴结。最常见远处转移部位包括肺部、骨髓、淋巴结和骨骼系统。最重要的诊断步骤是获得足够的组织进行病理检查、细胞学检查和分类。这通常在常规麻醉下切开活检来完成。尽管经皮针刺或切割活检已经选择性开展，但通常不能提供足够的组织有利于完全评估。术前分期 横纹肌肉瘤分期是为了决定治疗的强度和比较预后结果，根据解剖部位治疗前肿瘤大小通过外在CT和MRI检查决定，尽管存在假阴性风险较高，CT扫描还是被用作评估淋巴结状况，治疗前分期评估原发部位、肿瘤的侵袭性、肿瘤大小、淋巴结状况和转移。存活率与肿瘤原发部位不同密切相关，有些部位肿瘤预后良好，比如眼眶、阴道、外阴和睾丸旁。预后中等观察到部位是肢体、膀胱、前列腺、子宫和非脊膜旁头和颈部肿瘤。相对预后差的部位原发脊膜旁头颈部位、后腹膜、臀部、胸壁、躯干和肛旁和会阴。远处转移病灶的患者预后差。不同部位的肿瘤预后显著不同，这已经考虑列入IRSⅣ治疗前分期系统。化疗用于这些低危、中危、高危组。生物和病理学 横纹脊肉瘤细胞起源于未分化的中胚层组织，可以发生在身体任何部位，包括组织没有通常包含的横纹肌。组织学上，横纹肌肉瘤分类是一组儿童小圆蓝细胞，这一类通常包括神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤、小细胞骨肉瘤和非何杰金氏淋巴瘤。1958年开始Horn和Enterline将横纹肌肉瘤划分为四种不同病理类型：胚胎样、葡萄簇状、腺泡样和多形性。如今横纹肌肉瘤病理分类由Horn和Enterline系统改良分为预后良好型、预后中间型和预后不良型。预后良好型肿瘤包括葡萄簇状和梭型细胞变异型。葡萄簇横纹肌肉瘤最多描述为串状葡萄大块出现。葡萄簇变异体原发出现于婴幼儿脏器空腔如鼻咽部、阴道和胆管，这些部位所有类型横纹肌肉瘤预后良好。梭型细胞样横纹肌肉瘤倾向发生于睾丸旁预后良好。预后中间型肿瘤是胚胎样，胚胎样横纹肌肉瘤由小圆细胞或伴有不同细胞和肌原性分化的梭型细胞组成。胚胎样横纹肌肉瘤心倾向发生于婴儿和幼儿。葡萄簇状和梭型变异型被认为是胚胎型横纹肌肉瘤亚变型但目前被划分入预后良好型。 预后不良型肿瘤包括腺泡样和未分化样横纹肌肉瘤，腺泡样变异型以显著腺泡基质排列和与肺组织相似的密集小圆细胞为特征，腺泡样肿瘤通常起源于肢体、躯干或会阴部，约占儿童横纹肌肉瘤的20％。未分化肉瘤是一类定义不明的肉瘤样肿瘤，它的细胞显示无肌源性特征或其它分化。这类肉瘤好发于肢体或头颈部预后极差，多型性肉瘤是一类具有大的多型性细胞和多核大细胞，通常见于肢体和躯干，儿童极少见。 胚胎样横纹肌肉瘤已经证实在11条染色体短臂存在杂合子缺失。腺泡样横纹肌肉瘤证实在2号染色体长臂和13号染色体长臂之间存在典型移位。 一些单克隆抗体已经显示与横纹肌肉瘤成分相互作用，可以用于诊断。这些抗体包括结蛋白、肌特异性肌动蛋白、肌红蛋白和肌节蛋白。这些肿瘤证实存在非肌原性蛋白包括角蛋白、神经特异性烯醇化酶、S-100蛋白和Leu-7。麻醉 活检、切除和分期通常在气管插管麻醉下进行。麻醉的作用还在进行双侧骨髓穿刺与此同时放置静脉通路。手术 活检和手术切除基本原则 横纹肌肉瘤手术治疗因部位而异。二条基本原则是（1）原发肿瘤完整全部切除，周围未累及组织切除尽量保存美观和功能。（2）肿瘤不完整切除或大部分切除作为首选治疗无益，需要新辅助化疗。严重致残和衰落的手术不要作为首选治疗，活检和新辅助化疗后再切除的预后比部分或不完全切除要好，首选手术切除不可能的病例应该照此治疗。当一期手术不可能切除，只作开放活检，同时对临床可疑淋巴结活检。特定部位如肢体和躯干局部淋巴结阳性率很高（40％－50％），这些病人进行前哨淋巴结图谱是有价值的，前哨淋巴结阳性可引导局部放疗。 临床分组决定于活检的范围或切除转移病灶。根据部位活检可以针刺、切开或切除。某些部位如头部和颈部活检可以切开，部位如睾丸旁可以切除，大多数横纹肌肉瘤给予活检后放疗治疗，随后肿瘤切除，原发部位和阳性淋巴结放疗或不放疗。可能转移病灶部位如肺部活检是合理的，可以运用开胸或胸腔镜。横纹肌肉瘤肺部孤立节结通常不是转移病灶，应该活检以排除感染病灶。 手术处理特别原则因解剖部位不同而异，但通常来说，大范围局部切除而不影响功能这一原则最合适。诊断不明确的软组织肿瘤单纯手术切除大块或镜下肿瘤残留发生很高，建议首次手术治疗后再次手术。IRS报道再次手术提高无病存活率，在图71.3显示。只有首次非肿瘤样手术切原为阴性或术前不怀疑恶性病变时考虑首选手术切除。 二次手术用于数个儿童肿瘤评估治疗效果和完成最初治疗后切除残余肿瘤。二次手术和再手术改善预后，二次手术证实完全缓解可以减少进一步化疗和放疗的毒性作用。特殊部位的手术头和颈 头和颈部是儿童原发横纹肌肉瘤最常见的部位。在有效化疗和放疗之前，积极手术是治疗的选择，现在有效化疗取得良好的预后是可行的 ，头和颈部病变通常只需简单手术活检，颈部淋巴结转移不是很确定，发生率低，不需要常规淋巴结活检除非存在临床怀疑淋巴结。生殖泌尿道 横纹肌肉瘤是儿童盆腔最常见恶性肿瘤。这些部位的肿瘤因为预后不同被分为二大类，膀胱和前列腺横纹肌肉瘤二者很难区分，预后比非膀胱/非前列腺差。这和因为部位和局限肿瘤难以切除相关。睾丸旁、外阴阴道的和子宫预后良好，对化疗高度敏感。睾丸旁 睾丸旁肿块应该行经腹股沟睾丸切除术，完全切除内环以上精索。经阴囊活检以后需要阴囊切除或放疗。如果经腹股沟活检或切除，阴囊皮肤不需要切除除非与皮肤固定。如果内环切缘阳性，需要更高切除。一旦睾丸旁横纹肌肉瘤诊断成立，大于10岁的儿童需要一侧后腹膜淋巴结清扫。小于10岁的儿童需要随访CT薄层扫描评估淋巴结状态，阳性需要放疗。阴道 阴道横纹肌肉瘤表现为阴道分泌物、出血或葡萄状肿块突出。阴道镜和病变活检可以作出诊断，偶尔肿块有柄蒂一期切除很容易。IRS之前，手术包括前盆腔切除术，存活率高但有严重并发症，如今大多数病人活检后化疗，需要小手术或不需手术介入。某些情况，需要做部分阴道切除或袖状切除，极少病人疾病顽固或者复发需要阴道切除/子宫切除术。几乎所有病人膀胱可以保存，阴道肿瘤大多数发源于阴道前壁，往往侵犯膀胱阴道膈或临近膀胱壁，首先活检阴道镜随访和反复活检通常证实化疗敏感，不需要进一步切除，局部淋巴结转移极少见，不需要淋巴结评估。 某些大龄患者最常见肿瘤侵犯子宫颈和子宫，需要子宫切除。阴道肿瘤顽固或复发可以做局部阴道壁切除或袖状切除。肢体 来源于肢体的横纹肌肉瘤约占患者的20％，腺泡样病理预后差在这些部位较常见，肢体病变活检应该考虑需要再手术和大范围切除。活检优先采用纵切口。 小的病变一期切除及前哨淋巴结评估。在这个部位一期手术切除起了一个重要作用，可能的化手术兆点做到局部扩大切除切缘阴性，保肢手术是一个原则，极少病人需要截肢。 因为体格检查和CT扫描某些情况下不可信，假阴性率较高，局部淋巴结需要做前哨淋巴结图谱评估，肢体腺泡样横纹肌肉瘤需要化疗后放疗, 扩大手术切除做到切缘阴性能够提供好的预后，但是切缘多大并不知道，现在看来至少在横纹肌肉瘤，切缘阴性（不管范围）要比获得周围2cm组织重要，巨大肿瘤治疗最好新辅助化疗后二次手术减少切除范围，前哨淋巴结是区域淋巴结的第一个淋巴结，与区域淋巴结状况相关，前哨淋巴结图谱阳性引导区域淋巴结放疗，前哨淋巴结图谱对肢体及躯干病变最有帮助，延迟二次手术保证完全缓解或确定选择病人需要进一步切除2011年11月27日23913
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 儿童横纹肌肉瘤-放疗视角https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9388774248恶性软组织肿瘤在儿童最常见恶性肿瘤中列第6位，而其中80%以上是RMS.横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma,RMS）是儿童常见的恶性软组织肿瘤，占小于﹤15岁儿童恶性肿瘤的3.5%，15~19岁青少年恶性疾病的2%，大多发生于﹤10岁的儿童（占70%），发病高峰为2~5岁。1/3的RMS患儿可伴有不同程度的先天畸形，最常见的畸形器官依次为胃肠道、泌尿生殖系、心血管和中枢神经系统。RMS起源于胚胎间叶细胞，肿瘤细胞可沿横纹肌母细胞的分化途径进一步分化为横纹肌组织，也可成为其他各种形态。横纹肌肉瘤研究合作组（theintergrouprhabdomyosarcomastudies,IRS）目前RMS的总治愈率已经达到70%，IRS-IV统计的3年生存率，无转移为86%，有转移为39%。四肢的RMS（常见的表现为活动度差的肿块，有或没有触痛）的预后相对较差，半数肿瘤为组织学不利型，淋巴结转移率和远处转移率较高，许多患儿在就诊时已有淋巴结或远处转移。患儿的预后因素与诸多因素相关，包括性别、年龄、血细胞计数。除腺泡性外，一般患儿的年龄越小预后越好，腺泡型＜1岁的患儿生存率低于＞1岁的患儿。有胚胎型、胞泡型,未分化型（以前称为多型性，多见于30~50岁成人，儿童中少见）及混合型4个亚型。儿童多为胚胎型及胞泡型。IRS-III和IRS-IV将肿瘤分为组织学有利类型（favorablehistology,FH）和组织学不利类型（unfavorablehistology,UH）,UH为腺泡型和未分化型，FH为其他所有类型。可全身发生，但以头颈部多发，特别是眼眶周围。其次为躯干、臀部、四肢及泌尿生殖器。病因：病因尚未明确，与遗传、环境因素有密切的关系。现已进行的研究发现化学污染、吸烟和被动吸烟与RMS的发生有显著的关系。[诊断]1.症状局部出现无痛性肿块。眼眶肿瘤可有斜视、出血斑、眼睑下垂，泌尿系肿瘤有血尿、排尿困难。2.检查局部肿块及相应体征。根据肿瘤部位进行相关影像学检查，尽可能取病理及其亚型诊断。[治疗]1.原则首选手术，术后持续化疗。完全切除，切缘阴性，不必术后放疗。术后有残留，或肿瘤位于头颅、盆腔、后腹膜，术后应放疗。2.放疗照射野应在肿瘤瘤床外2cm，然后缩野补量。颅内肿瘤应放疗全颅+全脊髓腔。四肢应予局部扩大范围。盆腔及腹腔尽可能采用多野照射。剂量：镜下亚临床病灶为45~50Gy/5~5.5周；残余肿瘤病灶为50~55Gy/5.5~6周。每日一次，每次1.5~1.8Gy。全野14~18Gy，全腹18Gy，腹膜后病灶30Gy。3.化疗横纹肌肉瘤对化疗药物很敏感，常用药物有ADM，VCR、ACT-D、VP-16、DTIC（口服药为替莫唑胺）等。化疗一般要持续2年。放线菌素D(A),长春新碱（V），环磷酰胺（C）IRS-IV的用药原则基于危险性分组：低危者（临床分期为I期的局限性胚胎型RMS或临床分组为I、II组的局限型胚胎型RMS）采用VA和VAC方案；中危者（临床分期为III期的局限性胚胎型RMS;年龄﹤10岁的胚胎型RMS患儿，伴远处转移；发生于任何部位的无远处转移的腺泡型或未分化型RMS）采用VTC（长春新碱、托泊替康、环磷酰胺），特别是腺泡型RMS疗效较好；高危组【伴远处转移的RMS（除年龄﹤10岁的胚胎型RMS患儿）】采取混合方案，初始用药为长春新碱加伊立替康，显效者再用VAC，混合方案显示出良好的治疗率。[随访]治疗后一年内，每月检查一次；1~2年内，每2~3月检查一次。本文系曾辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年03月27日6316
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