焦虑症

一．疗效⒈劳拉西泮的抗焦虑效果如何？答：有抗焦虑效果，但力度和持续时间均不如氯硝西泮。⒉劳拉西泮可用于境遇性焦虑吗？答：可以。一患者在教室里害怕、心慌、坐不住，总想回家，每次临时加服劳拉西泮0.5mg，效果好，能坚持上学。⒊劳拉西泮抗失眠可用到多大剂量？答：最大量可用到2mg/晚，一天最大量不超过4mg。例如，白天焦虑，晚上失眠，最大量可用至劳拉西泮1mg/早，1mg/中，2mg/晚。⒋劳拉西泮增减剂量的指证是什么？答：在服劳拉西泮期间，仍焦虑、失眠，劳拉西泮又没有达最高治疗量（4mg/d）,则是劳拉西泮增量的指证；焦虑、失眠已控制住，白天有精神，则是劳拉西泮维持的指证；焦虑、失眠已控制住，白天瞌睡、困倦，则是劳拉西泮减量的指证。假如焦虑、失眠已控制住，白天有精神，患者就是觉得服劳拉西泮是个心理负担，一心想停药，也可以试试，但成功率低。假设目前服劳拉西泮1.5mg/晚，可减掉0.5mg；如果睡眠不受影响，半个月后再减0.5mg，睡眠还是不受影响，再过半个月后减完.如果出现失眠，就恢复到前一次剂量，不要勉强坚持。二．副作用1.劳拉西泮与右佐匹克隆的次日无力副作用哪个轻一些？答：右佐匹克隆轻些。因为右佐匹克隆的半衰期比劳拉西泮短（5小时∶15小时）。⒉服劳拉西泮会忘事吗？答：服较大剂量才会。一位15岁女性，一天服用了劳拉西泮3mg，事后对那天的事记不得了。这是劳拉西泮引起的顺行性遗忘。⒊劳拉西泮会引起抑郁吗？答：会。一位12岁女孩服劳拉西泮1mg/早，1mg/中，1mg/晚，第二天下午一直哭，说了很多以前的事情，晚上说如果她死了怎么办，她怕死。说自己一直这样颓废，一点用也没有，给父母带来负担！第三天减至劳拉西泮1mg/早，第四天情绪正常化。⒋劳拉西泮会引起欣快感吗？答：会。例如，一位女性服用劳拉西泮1mg/晚,药物起效后反而更精神,心情愉悦,眼睛微闭,像吸毒,走路不稳,非要吃上一堆东西,吃饱后秒睡,整个过程持续2小时。这是劳拉西泮引起的欣快感,应停用,改用喹硫平12.5mg/晚。又如，一位36岁男性,因创伤后应激障碍服劳拉西泮1mg/下午，用了10多天,每次服完一会儿，心里变开心,肌肉变松弛,注意力提高,行为能力增强,工作效力提高。病人察觉不对劲,自行将之减为0.5mg/下午。⒌停劳拉西泮会引起牙关紧咬吗？答：会。劳拉西泮激动苯二氮卓类受体→γ-氨基丁酸A受体兴奋→肌肉松弛；长期激动导致苯二氮卓类受体适应性低敏→γ-氨基丁酸A受体兴奋减退→肌肉松弛效应减退；一旦劳拉西泮停用，苯二氮卓类受体因低敏而功能不足→γ-氨基丁酸A受体兴奋低于正常→肌肉紧张，表现牙关紧咬；停药后，苯二氮卓类受体由低敏适应性逐渐正常化，这一过程在14天内完成，牙关紧咬也在此间缓解。⒍停劳拉西泮有轻微的戒断反应，算不算依赖？答：依赖（成瘾）是指因戒断反应（而不是因为要获得疗效），患者不得不继续服药。如果劳拉西泮停了，戒断反应也抗过去了，则不能算依赖。⒎劳拉西泮会引起胸闷吗？答：理论上讲，劳拉西泮能松弛肋间肌的肌张力，引起肋间肌无力，吸气时扩胸困难，导致胸闷，但程度比氯硝西泮为轻。一患者服氯硝西泮0.5mg/早，感到有些胸闷，改服劳拉西泮1mg/早，就放松了。⒏怀孕期可以服用劳拉西泮吗？答：劳拉西泮是D类妊娠药物，即有胎儿致畸的阳性证据，但孕期服用依然利大于弊。虽如此说，我们建议，孕妇应避免服用。

一．疗效⒈境遇性焦虑服用阿普唑仑有效吗？答：有效。问：考试时出现心慌，焦虑，吃一粒普萘洛尔可以吗？答：并非不可以，但效果差。不如临时服阿普唑仑0.4mg，一天不得超过2次。问：晚上睡不好临时加服阿普唑仑0.4mg可以吗？答：可以。问：可以时服时不服？答：可以。⒉阿普唑仑可治疗睡着后手脚一惊一惊的症状吗？答：可以。睡着后手、脚会一动一动的，身体动不动就一惊，一激灵，这不是癫痫，而是间歇性肢体运动障碍。经常是抗抑郁药和抗精神病药引的良性副作用，只要抽动不引起惊醒，就不处理；引起惊醒，就用阿普唑仑0.4mg/晚治疗。⒊阿普唑仑大概吃多长时间，有没有期限？答：取决于治疗需要，只要抗失眠、抗焦虑的治疗需要，就可以长期服用。一旦失眠、焦虑加重，就倾向增量。一旦失眠、焦虑缓解，困倦加重，就倾向减量。问：阿普唑仑0.8mg/d算不算量大？答：不大，临床上可以用到0.4mg/早，0.4mg/中，0.8mg/晚。问：阿普唑仑0.4mg/早，0.4mg/中，0.8mg/晚还是压不住焦虑怎么办？答：换成氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，必要时氯硝西泮后面还可增量。问：吃多长时间会成瘾？答：服用时间长，则成瘾可能性增加，但没有具体界限。⒋阿普唑仑和氯硝西泮能在一天内同时服用吗？答：不是绝对不可以，但它们是同类药物，效应雷同，为什么要同时服用呢？除非能说出令人信服的理由。二．中枢副作用⒈阿普唑仑次日的宿醉效应重吗？答：在安定类药物中，阿普唑仑的宿醉效应中等，比氯硝西泮和艾司唑仑轻。但也有个别敏感的。一位女生服阿普唑仑0.4mg/晚，次日上午精神恍惚(同学描述:神情淡漠，呆滞，呼之不应，翻书动作笨拙)，半小时后趴在桌上睡着约两个半小时，事后忆述，这三个小时内感觉像是做梦，梦境生动。⒉阿普唑仑会引起头痛和幻觉吗？答：会。一位19岁女性,服阿普唑仑0.4mg一日3次,先引起头痛,程度不重，后出现幻觉,内容是看见密密麻麻的小虫子在动；,幻觉也只出现过1~2次。头痛缓解后,幻觉随之缓解,事后能回忆。该患者有脑电图广泛中度异常,可能是在此基础上,患者比一般人更易感催眠性幻觉。⒊服阿普唑仑怎么更来精神了？问：我吃了阿普唑仑,非但不困,反而抑制我的白天困,这是什么道理?答:这不是好现象。阿普唑仑激动γ-氨基丁酸能传导,抑制中枢,引起镇静、催眠,这是正常反应。如果服阿普唑仑后,反而更来精神,说明阿普唑仑激动的γ-氨基丁酸神经元已经变性。当然,这种变性可能是可逆的,你停用阿普唑仑1年半载后,再用阿普唑仑,可能又能催眠了。凡能使人提精神、引起快感的药物,作为犒赏反应,人们就倾向自发长期服用,过一段时间提精神和快感效应下降,人们就倾向自我增量→过一段时间效应再下降→再增量,如此恶性循环,导致药物超量使用,这叫药物滥用。所以,服阿普唑仑后更来精神,应停用阿普唑仑,用非苯二氮卓类药物(例如喹硫平、米氮平或曲唑酮)取代。⒋什么是阿普唑仑成瘾？答：为了抗焦虑、抗失眠,在医生指导下服用阿普唑仑,剂量不超过推荐剂量(≤1.6mg/d),即使长期服用(5~10年),也不叫成瘾。如果服用阿普唑仑,不催眠,反提神;不镇静,反兴奋;不迟钝,反敏捷。为了这些“好处”而继续服用阿普唑仑；或者一减停阿普唑仑，就出现疗前没有的新症状，即撤药反应，常表现为恶心、不真实感（看周围模糊）、肢体虫爬感（或像被蚊子叮咬一样，这里痒一下，那里痒一下）、走路时有漂浮感、抑郁、癫痫发作，因撤药反应而不得不继续服阿普唑仑，叫成瘾。例如，一位20岁女性,因入睡延迟而服用阿普唑仑0.8mg/晚,自觉像吸了毒,变得很清醒、很精神,就想干点事情,或者不停地吃东西,此间做的事情,次日不能回忆。家长观察,当时情绪高,心情愉悦,眼神迷离,言语动作有些夸张,吃东西比较机械。患者为此而主动要求服阿普唑仑，这就是成瘾，此时应立即停用阿普唑仑,改服米氮平、喹硫平或曲唑酮治疗。如果是因撤药反应而不得不服阿普唑仑引起的成瘾，此时先恢复阿普唑仑原量，缓解撤药反应，然后再以较慢的速度减药，必要时用喹硫平、丙戊酸钠对症处理。⒌为了避免阿普唑仑药效耐受，我可以晚上阿普唑仑和氯硝西泮交替吃吗？答：阿普唑仑出现了药效耐受，再换成氯硝西泮。不要交替服用，否则副作用忽重忽轻，不稳定。⒍睡前服阿普唑仑会引起次日傍晚焦虑吗？答：可以。一患者服用阿普唑仑1.2～1.6mg/晚（剂量偏大，我们平时不超过0.8mg/晚），每天傍晚后脑发胀，像是血管“突突”在跳，手抖，端不稳水杯，胸闷，甚至胸痛，如不服药，半小时缓解。如提前服用阿普唑仑，则很快昏昏入睡，醒后缓解。这是两次阿普唑仑服用之间超过一个半衰期（15小时）的时间，导致药物有一个空档期，在这个空档期焦虑复燃。可将晚上的阿普唑仑调0.4mg到中午服用，就能改善。可是，间歇性焦虑应该是持续到下次服药前，而该患者即使不服药，过了半小时，焦虑就缓解，这一点不好解释。三．外周副作用⒈服阿普唑仑完全不能开车吗？答：是，如开车，形同酒驾后果，但比氯硝西泮损害驾驶的能力要轻一些。问：阿普唑仑减量服用能开车吗？答：如果饮酒一杯算酒驾，那饮酒半杯算不算？1/4杯呢？我们认为，影响还在，只是递次在减轻。我想问你：饮酒1/4杯能不能开车？⒉阿普唑仑会引起视力模糊吗？答：会，但少见。⒊阿普唑仑对心脏有影响吗？问：一位女性晚8点半服阿普唑仑0.8mg，服后就睡，睡着一动也不动，怎么叫也没反应，怎么翻她也不动，像打了麻醉剂一样。到早上5点多才会翻动，6点半起床。这剂量对心脏没影响吧？答：没影响。阿普唑仑减至0.4mg/晚。⒋阿普唑仑可以引起尿等待吗？答：可以，但少见。比氯丙咪嗪、氯丙嗪、苯海索引起的尿等待为轻。四．比较⒈奥沙西泮可以代替阿普唑仑吗？答：可以，但奥沙西泮的抗焦虑效应不及阿普唑仑。⒉劳拉西泮与阿普唑仑哪个睡眠效果强？答：阿普唑仑强。一患者述：阿普唑仑0.4mg/早，0.8mg/晚换成劳拉西泮0.5mg/早，1mg/晚，晚上睡眠没服阿普唑仑时深了，肌肉没服阿普唑仑时那么放松了。⒊为什么不用喹硫平取代阿普唑仑抗焦虑、抗失眠呢？答：喹硫平通过抗组胺H1受体，引起镇静（抗焦虑）或催眠，无肌肉松弛效应，次日昏昏沉沉，喹硫平还增加去甲肾上腺素能，增加警醒性，导致多梦，甚至白天也引起易激惹；而阿普唑仑通过增加γ-氨基丁酸能传导，引起镇静（抗焦虑）或催眠，且通过肌肉松弛效应而强化抗焦虑或催眠，有一种全身放松的舒适感（正因为这种舒适感，加重了成瘾的风险），次日昏昏沉沉的效应轻，阿普唑仑抑制做梦睡眠，导致梦少，只要剂量不大，不易引起易激惹。所以，对神经症的焦虑和失眠，选择阿普唑仑排在选择喹硫平前面。可是，喹硫平增加去甲肾上腺素能，抗抑郁，而阿普唑仑通过增加γ-氨基丁酸能传导，致抑郁。所以，对抑郁症的焦虑和失眠，选择喹硫平就排在阿普唑仑前面。⒋阿普唑仑与哌罗匹隆的催眠作用有什么不同？想睡而睡不着，服用阿普唑仑有效；而睡眠位相延迟（晚睡晚起）病人是到入睡时间强撑着不睡，刻板地做一些无意义的事情，例如刷短视频、玩游戏，真正躺下是能睡着的，但病人因意志减退，不能停下这种刻板行为，用哌罗匹隆能中止刻板行为，转入睡眠状态。

一．疗效⒈氯硝西泮抗焦虑效应强，为什么却作为二线药物？答：从急性抗焦虑来讲，选择性5-羟色胺回收抑制剂（如帕罗西汀）不如氯硝西泮强，可是，各种治疗指南均把选择性5-羟色胺回收抑制剂作为一线药物，而把氯硝西泮这类安定类药物作为二线药物，主要是考虑到安定类药物引起困倦，影响生活质量，以及对被夸大的成瘾的担忧。⒉氯硝西泮对紧张性肌痛有效吗？答：对焦虑引起的紧张性肌痛，氯硝西泮通过松弛肌肉，可缓解肌痛。一患者服用氯硝西泮治疗背痛，效果居然优于文拉法辛和加巴喷丁。通过松弛肌肉，氯硝西泮还可治疗焦虑引起的颈项僵硬，头像戴着帽胆一样被箍着的症状。⒊氯硝西泮有可能改善幻觉吗？答：精神分裂症的持续性幻觉,用氯硝西泮治疗无效。精神分裂症只有在嘈杂环境或焦虑背景下诱发的幻觉,即警醒度升高时才出现的幻觉,用氯硝西泮降低警醒度,可减少这种幻觉的发生。⒋氯硝西泮能改善人格解体的思维缺失吗？答：有改善的案例，但不是常态。一患者感脑内有堵塞感，思维和语言表达阻滞，影响到快速流利的表达，加服氯硝西泮2周，症状明显改善。⒌氯硝西泮会产生耐药性吗？答：会。发生率1%。一患者说，最早吃了氯硝西泮会神经放松，现在吃了跟没吃一样，这就是发生耐受了。处理方法是增加氯硝西泮剂量，如果氯硝西泮的剂量已经较大（≥4mg/d），则换成非γ-氨基丁酸机制的镇静药来抗焦虑，例如，米氮平、喹硫平、奥氮平。二．用法用量⒈为什么大部分医生都不敢用氯硝西泮？答：早期,氯硝西泮只有2mg/片的剂型,说明书上说可以用到6mg/d,医生会认为,用2mg一日2次总是安全的。哪知照此剂量给患者服后,患者站不住,像醉酒一样昏昏沉沉,歪歪倒倒。医生被这一场面吓住了,以后不敢再用。后来有了0.5mg/片的剂型,按照0.5mg一日2次,则病人容易耐受,医生就不至于被吓住了。⒉氯硝西泮顿服的最大剂量是多少？答：氯硝西泮4mg/晚。氯硝西泮的最大治疗量6mg/d，可以分成2mg/早，4mg/晚。一般焦虑用氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚；较重的焦虑用1mg/早，1mg/晚；很重的焦虑用到1mg/早，1mg/中，2mg/晚（当然需要一个逐渐增量的过程）。难治性躁狂症才会用到2mg/早，4mg/晚辅助治疗。⒊氯硝西泮剂量增减的依据是什么答：氯硝西泮在治疗剂量范围(~6mg)内,目前感到烦躁、焦虑、失眠就增量;感到思睡、精力不济、走路易跌倒就减量。按照这一原则增减,调药就顺利;无视这一原则增减,调药就不顺利。⒋氯硝西泮不能长期服用吗答：说明书上说,氯硝西泮使用不要超过3~6个月,这不符合实际。只要病情需要,用氯硝西泮的疗效好,没有病理性快感(服后更来精神、思维更敏捷),无明显副作用，没有超过治疗量上限(6mg/d),可以长期服用。问：氯硝西泮能否终生服用答：如果病情（焦虑、失眠）需要的话，氯硝西泮可以终生服用。老来担心氯硝西泮增加跌倒风险，可换成对跌倒风险较小的药物（例如，奥沙西泮、阿普唑仑）。⒌氯硝西泮不能与丙戊酸钠联用吗？问：本地医生说，氯硝西泮与丙戊酸钠不适合一起服用，增加氯硝西泮就需减丙戊酸钠500mg，需要减吗？答：不需要，本地医生可能是考虑这两种药物都是增加γ-氨基丁酸能，能相互增强中枢抑制性。可是，现在我们正需要这种增强来抗焦虑。⒍每天抽几支烟，对氯硝西泮药效会有影响吗答：抽烟不降低氯硝西泮血药浓度，抽烟引起的警醒效应半小时内就消失，所以抽烟对氯硝西泮的抗焦虑、抗失眠效应无显著影响。⒎偶尔喝一次酒，当晚氯硝西泮停服吗？答：喝酒当时是增加氯硝西泮的疗效和副作用的，不大好估算几两白酒相当于氯硝西泮1mg。初步约定，饮白酒3两以上，就停当晚的氯硝西泮1mg。三．中枢副作用㈠降低警醒副作用⒈氯硝西泮相同剂量，不同阶段为何困意不同？答：上次你的警醒度高（例如焦虑），用氯硝西泮的困意就轻；这次你的警醒度正常，用氯硝西泮的困意就重。或者之前联合促警醒药物，困意就轻，现在撤掉警醒的药物，困意就重。一患者服氯硝西泮2mg一日二次联合氨磺必利治疗，无副作用。停氨磺必利当天，睡得就多，第二天走路有点晃，小便尿到小便池外面很多。这是因为此前氨磺必利的警醒作用抵消了氯硝西泮的抑制作用，氨磺必利一停，氯硝西泮的抑制作用就突出了。⒉焦虑病人服氯硝西泮适应，给正常人服用为何就吃不消？问：我焦虑，服氯硝西泮2mg没事，以前我给我爸服过一次氯硝西泮2mg，他就头晕；最近我给我妈服氯硝西泮2mg，我妈也头晕，第二天吊了一天水才好了。这是为什么呢？答：氯硝西泮是降低警醒度的。焦虑患者警醒度高，服用适量的氯硝西泮，使警醒度由高降至正常，故不头晕；正常人警醒度是正常的，服用氯硝西泮，警醒度由正常降至镇静或思睡，故头晕。⒊可用喝咖啡来抵消氯硝西泮的瞌睡效应吗？答：氯硝西泮降低警醒度，导致瞌睡；再用咖啡、红牛饮料提高警醒度，改善瞌睡。这样，你身上就是既用了矛，又用了盾。不如直接氯硝西泮减量。⒋氯硝西泮服后为何要等几个小时才想睡？答：一般人服氯硝西泮后，1小时犯困。而你服后要等几个小时才想睡，说明你对氯硝西泮不敏感。往往之前有饮酒史的，或当下服用提高警醒药物（例如阿立哌唑、氟西汀）的，对氯硝西泮的催眠效应才不敏感。⒌氯硝西泮的困倦感多久能耐受？答：快的一周就能耐受。一患者白天服氯硝西泮1mg，第一周稍有困倦感，到第二周几乎没有困倦感。当然，如果剂量较大，困倦效应可能始终不耐受。⒍氯硝西泮损害记忆力吗？答：损害。对瞬时记忆和短期记忆损害尤重。机制是氯硝西泮降低警醒度，导致注意↓→识记能力↓→瞬时记忆和短期记忆↓。不过，焦虑由于过度警醒，也导致注意不集中→识记能力减退↓→瞬时记忆和短期记忆↓。用氯硝西泮治疗焦虑，有可能将过度警醒降至正常警醒，导致注意集中→识记能力改善→瞬时记忆和短期记忆正常化；也可能从过度警醒降至中度警醒下降（镇静），导致注意↓→识记能力↓→瞬时记忆和短期记忆↓，此时的记忆减退有可能比焦虑的记忆减退还轻一些；如果氯硝西泮用量过大，由过度警醒降至重度警醒下降（思睡），导致注意↓→识记能力减退↓→瞬时记忆和短期记忆↓这时才比焦虑时的记忆减退更重。氯硝西泮引起的记忆损害是可逆的，氯硝西泮停药后，记忆就回到基础水平。⒎氯硝西泮会引起脑子转不动吗？答：会。发生率低，一患者服氯硝西泮3mg/早，能站起来，但脑子转不动了。这是镇静效应的延伸，可用以治疗焦虑的脑子停不下来。⒏氯硝西泮吃多了会突然晕厥吗？答：不会。要么是瞌睡，要么是腿软摔倒。不可能突然因意识丧失而摔倒。⒐氯硝西泮对麻醉药的效应有影响吗？答：如果是拔牙这种局部麻醉，氯硝西泮没什么影响，如果是手术全麻，则氯硝西泮加重中枢神经系统的抑制深度，应告知麻醉医生你服用的氯硝西泮剂量。⒑氯硝西泮会引起不真实感吗？答：偶尔会。一患者晚上服唑吡坦10mg和氯硝西泮1.5mg,15分钟后，人都站不起来，由两人架上床去，次日睡到中午，起床头闷头晕，下午去考试。英语很多都记不起来，脑子转不动，有几分钟，看东西都是深蓝色、深灰色的。这是氯硝西泮引起的不真实感的灰暗感，为什么不是唑吡坦引起的呢？因为唑吡坦半衰期2.5小时，效应辐射不到次日下午。⒒氯硝西泮会引起抑郁吗？答：会。抑郁症如无焦虑、失眠，不用氯硝西泮；抑郁症有焦虑、失眠，可在有抗抑郁性能的药物（包括抗抑郁药、心境稳定剂或不典型精神病药）保护下用氯硝西泮，不能单独用氯硝西泮。问：氯硝西泮服用多久会引起抑郁？答：一般是在一周以后。一患者第一天早上服氯硝西泮，到晚上就特别痛苦绝望，想要自杀，被安抚下来。后几天继续服氯硝西泮，均无自杀念头。这是氯硝西泮引发的急性抑郁？之后几天就发生耐受了？我是持怀疑态度的。因为氯硝西泮致抑郁，应该是进行性加重，不会开始重，后面反而消失，这解释不通。⒓氯硝西泮可能加重幻觉吗答：氯硝西泮在过量使用时,降低警醒度,使人处于催眠相状态,此时会出现幻觉(通常是幻视)。只有个别易感者在服氯硝西泮治疗量时就引起幻觉。例如,一位19岁女性,脑电图广泛中度异常,服氯硝西泮1mg/晚,半小时后前额部头痛,头痛较重时无端看见密密麻麻的小虫子在动(幻视),持续1~2个小时,头痛和幻视都消失了,但还是睡不着。次日能记得幻视的内容。这可能是由于患者有脑电图广泛中度异常,既对氯硝西泮的催眠效应易感,又不易入睡,导致停留在催眠相上,引发幻觉。㈡反常性兴奋效应⒈氯硝西泮引起轻松感算副作用吗？答：氯硝西泮通过解除躯体性焦虑(例如头紧、颈酸)、精神性焦虑或失眠,引起轻松感,这是正性疗效,不算副作用。⒉氯硝西泮使我充满自信能算副作用吗？？答：氯硝西泮非但不降低警醒,反而提高警醒,引起提神,增加动力,改善认知,自信心比实际能力强，过于充满激情。这不是疗效，是副作用。病人为追求提神效应,不受医生和药物说明书节制,随意添加氯硝西泮剂量,引起超量服药,导致罕见的氯硝西泮滥用。在正常人,氯硝西泮通过激动γ-氨基丁酸神经元,降低警醒度,引起镇静和催眠效应;如果γ-氨基丁酸神经元变性,氯硝西泮激动变性的γ-氨基丁酸神经元,反而提高警醒度,引起提神效应,增加动力,改善认知，自信心比实际能力强，过于充满激情。这种神经元变性可能是自身素质引起,也可能是氯硝西泮久用了所致。所以，当服氯硝西泮引起充满自信时,应视作是轻度欣快状态,这是药物滥用的先兆,需及时减少氯硝西泮用量，用非苯二氮卓类药物(例如喹硫平、米氮平、曲唑酮、加巴喷丁、普瑞巴林),而不能用其他苯二氮卓类药物(例如阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮)替代,否则,可能引起与氯硝西泮雷同的提神效应。也有首次服氯硝西泮时很高兴、很兴奋，自觉病快好了，根本没催眠作用。但后来再用时就有催眠效果了。这种情况下，氯硝西泮可以继续使用。⒊氯硝西泮会引起愤怒、攻击吗？答：会。正常情况下,皮质管理智(知道自我约束),皮质下管低级情绪(愤怒、攻击、发泄、色情),皮质兴奋能抑制皮质下,即理智能控制低级情绪。当氯硝西泮抑制了皮质,尚未抑制到皮质下时,此时皮质下不再受皮质约束,脱抑制性兴奋,引起类醉酒样兴奋,表现愤怒、攻击、发泄、色胆包天。这往往是氯硝西泮用量过大所致(例如超过6mg/d),一旦发生,氯硝西泮应减回治疗量。例如一位大学男生,班长,平时为人胆小谨慎,因焦虑而按医嘱服0.5mg/片的氯硝西泮2片,一日2次,焦虑缓解;第二次来院取药时,取的是2mg/片的氯硝西泮,病人没注意,仍服用2片,一日2次,这样,氯硝西泮就由2mg/d增至8mg/d了,病人一天去路边买烧烤,与小贩争执起来,小贩拔出刀子,病人敞开衣服,拍着胸脯大喊:“有本事往这扎!”,小贩被镇住了。事后病人回想起来就害怕,因为平时自己不是那样的人,那会儿哪来那么大的胆子!医生将氯硝西泮剂量减回2mg/d,未再出现过这种情况。㈢成瘾顾虑⒈氯硝西泮是毒品吗？答：有病友说:“在戒毒广告上看到氯硝西泮是毒品,会有依赖性”。如果是为了控制苯丙胺、可卡因毒品的兴奋作用,而加服氯硝西泮,这往往是病人自己服用的,超量的,对躯体有害的,故叫毒品。现在医生用氯硝西泮给病人催眠、抗焦虑,是治疗用药。就像是吗啡用于追求快感是毒品,用于镇痛是治疗用药一样。⒉氯硝西泮会引起滥用吗？答：会。药物滥用的特点是：不是医嘱让服用的，而是患者自发性、间歇性、超剂量服药，对健康有害。一位18岁男性，4天内服用氯硝西泮80mg，平均每天服用20mg（远超治疗量上限的6mg/d）。目的是想缓解躯体焦虑，而不是为了自杀。⒊氯硝西泮容易成瘾吗答：成瘾要么是有快感、提精神,要么是不需要该药时,减药因撤药反应（是指撤药14天内出现治疗前没有的新症状,例如恶心、不真实感（看周围模糊）、肢体虫爬感（或像被蚊子叮咬一样，这里痒一下，那里痒一下）、走路时有漂浮感、抑郁、癫痫发作)而减不下来,而减药期间原治疗的症状(焦虑和失眠)复发,非但不算是撤药反应，而且说明氯硝西泮对该症状的治疗不可少，应当恢复到原剂量。许多人误认为,只要药物减不下来,就是成瘾。那为什么抗高血压药因高血压而减不下来、抗糖尿病药因糖尿病而减不下来,就不算成瘾呢?所以,因失眠、焦虑而服氯硝西泮维持治疗,减药就复发,这是药物治疗。因撤药反应而减不下来,才叫药物成瘾。药物治疗与药物成瘾不能混为一谈。普通报告的成瘾率高达40%～100%，是因为定义不准确之故。因撤药反应而成瘾的，氯硝西泮减得越慢，越有镇静性药物（如喹硫平）或丙戊酸钠加持，撤药反应就越小，熬过2周，撤药反应将自行消退。问：服氯硝西泮戒不掉怎么办？答：服氯硝西泮是治疗需要，又不是快感需要，即使长期服用，又怕什么？就像是胰岛素依赖型糖尿病患者，需终生打胰岛素一样，是治疗需要，谈什么戒不掉的问题。问：氯硝西泮一般服用多久难戒断？答：只要病情（焦虑、失眠）需要，终生服用都是正当的。绝大多数情况下，是因为氯硝西泮正控制着焦虑、失眠，医生主观恐惧氯硝西泮依赖，强行让患者停药，一停药当然冒出焦虑、失眠，患者当然不肯停药，于是就“难戒断”了。如果抗高血压药正控制着高血压，医生主观恐惧抗高血压药依赖，强行让患者停药，一停药当然冒出高血压，患者当然不肯停药，于是抗高血压药就“难戒断”了。问：我看网络上有的服用氯硝西泮一个月就说难戒断，很是焦虑啊！答：如果服用1个月戒断，导致焦虑、失眠复发，使不得不重新服用氯硝西泮，那不叫戒断反应，而叫病情复发，对于病情复发，重服原来有效的药物治疗是正当的，不叫药物成瘾。⒋氯硝西泮停用多久就可以有撤药反应？答：一般是停48小时内出现撤药反应。一患者平时服氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚，仅漏服一天，就出现撤药反应，表现：（1）恶心呕吐，（2）双手和双脚都是汗水；（3）精神兴奋：面部有奇怪的表情，比如控制不住的笑；（3）神经兴奋：发出奇怪的声音。恢复氯硝西泮用量即缓解。⒌氯硝西泮的撤药反应会长期持续下去吗？答：病友间相传：“有的人服氯硝西泮,撤药反应可长期存在,一直好不了”。任何药物的撤药反应都是一过性的,从来没有持续不散的撤药反应。氯硝西泮的撤药反应通常在14天内消失,最长1个月内消失,不可能持续更长时间。如果持续更长时间,则不是撤药反应,而是旧病(如失眠和焦虑)复发。四．外周副作用㈠肌肉松弛副反应⒈氯硝西泮会损害驾驶能力吗？答：会。一位25岁男性，服氯硝西泮2mg/晚，骑电动车上自家的小斜坡，因动力不足而车往后退，当时他能判断出应该增加动力或刹车，但肢体就是反应不过来，结果摔倒在地。问：服用氯硝西泮能学驾驶吗？答：如果是学教练车，速度不快，有教练把关，问题不大，但决不能一人开车上路，其危害等同于酒驾。问：我服氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，服用2周后，也不影响开车答：氯硝西泮损害驾驶，就像是酒驾驶一样，自己往往不察觉有驾驶损害，只有在紧急情况下，需要快速反应时，这种损害才显露出来。问：氯硝西泮不是改善操作性焦虑吗？答：是。氯硝西泮是改善操作性焦虑的焦虑部分，继而改善因焦虑而引起的操作笨拙。另一方面，氯硝西泮又通过松弛肌肉的作用，直接损害操作。针对特定的患者，服用特定的氯硝西泮剂量，看它是抗焦虑为主，还是损害操作功能为主。抗焦虑为主，则改善操作；损害操作为主，则恶化操作。对于驾驶机动车辆、在手脚架上作业的建筑工人来说，我们更多地是要考虑：氯硝西泮会恶化操作功能。问：我想开汽车，氯硝西泮能不能换成其他药物？答：为此目的，氯硝西泮可换成普瑞巴林试试，普瑞巴林的驾驶损害比氯硝西泮小，但抗焦虑强度也不如氯硝西泮，且价格较贵。⒉氯硝西泮会引起跌跤吗？答：会。氯硝西泮通过肌肉松弛作用，导致肢体间相互协调、维持平衡的能力变差，轻则锻炼时腿发软，中则走路不稳，东倒西歪，重则容易跌跤。常见于用量较大时，醉酒不也会出现这些问题吗？一患者服用氯硝西泮4mg/晚，感到脚步不稳，减至2mg/晚后，脚步稳了。也有敏感的年轻女性，仅服氯硝西泮1mg/晚，就全身无力而摔倒在地的。鉴于此，对60岁以上的老人，不到迫不得已，不用氯硝西泮。因为老人的肌肉萎缩，氯硝西泮的肌肉松弛更易引起老人跌跤→股骨颈骨折→长期卧床→诱发坠积性肺炎→死亡。氯硝西泮常与碳酸锂联用，如果走路不稳在氯硝西泮减量后不改善，应考虑是碳酸锂蓄积性中毒，那时要暂停碳酸锂。如果走路不稳在氯硝西泮减量后明显改善，则碳酸锂维持。⒊氯硝西泮会引起口齿不清吗？答：会。在氯硝西泮较大剂量（例如，≥4mg/d）时才会发生，酷似醉酒时说话的大舌头。机制是氯硝西泮松弛舌肌，导致舌肌不能收放自如。如果氯硝西泮联合碳酸锂治疗，出现走路不稳、口齿不清，在判断为碳酸锂蓄积性中毒以前，一定要考虑氯硝西泮也有这种潜力。⒋氯硝西泮会引起呼吸困难吗？答：会。一患者服氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚，出现几次呼吸困难，就是觉得吸气吸不到底，有几次吸不上气来，尤其是在晚上。机制是氯硝西泮引起肋间肌松弛，导致吸气时扩胸无力。⒌氯硝西泮会引起静坐不能吗？答：会。氯硝西泮引起肌肉松弛，如果大部分肌纤维松弛，少部分肌纤维不松弛，患者就会感到不适。通过收缩整块肌肉来缓解这种不适，表现静坐不能。一患者服氯硝西泮1mg/晚，1小时后犯困，关灯睡觉，约20分钟没睡着，开始翻来覆去，说腿和胳膊从皮肉到骨头到血液都难受，哭着说妈妈救救我，说：“就算把四肢砍了，那种难受也能从鼻子里冒出来”！⒍氯硝西泮引起打呼噜要紧吗？答：氯硝西泮引起咽部肌肉松弛，导致悬雍垂下垂，不完全性阻塞咽部通气道，气流通过咽部的阻力增加，出现打呼噜声，这与饮酒后睡觉打呼噜是一个道理。对健康无大碍，如嫌打呼噜吵人，可使之侧卧，侧卧使悬雍垂因重力影响倒向一侧，气流通过咽部的阻力减少，打呼噜缓解。真正有碍的是阻塞型睡眠呼吸暂停综合征，由于悬雍垂肥大等原因，在睡眠期间咽部通气道由不完全阻塞到完全堵塞，患者入睡后呼噜声越打越响，直到呼吸暂停，然后翻一个身，悬雍垂因重力影响倒向一侧，通气道再次开通，呼吸暂停缓解，过一会儿由开始新一轮的呼噜声越打越响，直到呼吸暂停。这种患者，如果再用氯硝西泮，会恶化睡眠呼吸暂停，故禁用，可改为米氮平、喹硫平、奥氮平等无肌肉松弛但有镇静性能的药物。⒎氯硝西泮会引起睡眠时流口水吗？答：会。应该是侧卧时发生，因为氯硝西泮抑制了吞咽反射，口水不能及时吞咽，导致睡眠时流口水。其发生率比氯氮平低得多。⒏氯硝西泮引起的睡眠期张嘴呼吸是呼吸抑制吗？答：病人服了氯硝西泮,睡眠时张嘴呼吸,家属认为这是呼吸抑制,不敢给病人再用。其实,张嘴呼吸只是氯硝西泮引起的下颌肌肉松弛,不意味着呼吸抑制,氯硝西泮依旧可以继续使用。只有睡眠性呼吸暂停(先是鼾声如雷,递次加重,然后停止呼吸一会,翻个身又能呼吸,过一会又鼾声如雷,如此重复),才不能服氯硝西泮。㈡生殖副作用⒈氯硝西泮会引起月经推迟吗？答：不会。氯硝西泮不影响月经，但氯硝西泮停用后的焦虑、失眠，可能影响到月经的节律。⒉为了怀孕怎样戒断氯硝西泮？答：有病友说:“知道吃氯硝西泮不能怀孕。但氯硝西泮减一点量,睡眠就又不正常了。”戒断氯硝西泮不能靠意志,而要靠其他有催眠性能的药物来替代,且不能用其他苯二氮类药物(例如阿普唑仑、劳拉西泮)替代,因为后者也致畸。通常用喹硫平、奥氮平、米氮平替代,因为后三者有催眠性能,催眠强度足以替代氯硝西泮,且都是C类妊娠药物,用于改善怀孕的失眠是利大于弊。⑴喹硫平:是替代氯硝西泮的最常用药物。每周以喹硫平25mg替代氯硝西泮0.5mg,即使是氯硝西泮2mg/晚,4周即可替代完,相对于喹硫平的最大推荐剂600mg/d,100mg/晚还是较低的剂量,相对于米氮平和奥氮平的重度肥胖效应来说,喹硫平只有中度肥胖效应。从病种上来说,喹硫平可用于焦虑症、重性抑郁症、双相障碍、精神分裂症。当然要说缺点,就是喹硫平的抗组胺能,次日有些昏沉,这一点,奥氮平和米氮平也有。⑵奥氮平:是替代氯硝西泮的次常用药物。每周以奥氮平2.5mg替代氯硝西0.5mg,即使是氯硝西泮2mg/晚,4周即可替代完,相对于奥氮平的最大推荐剂量20mg/d,10mg/晚只是1/2。奥氮平可用于重性抑郁症、双相障碍、精神分裂症,用于焦虑症则有些小题大做,因为肥胖的代价太高了。⑶米氮平:是替代氯硝西泮的第三常用药物,每周以米氮平5mg替代氯硝西泮0.5mg,即使是氯硝西泮2mg/晚,4周即可替代完,相对于米氮平的最大推荐剂量45mg/d,20mg/晚尚不到其1/2。米氮平适用于焦虑症和重性抑郁症,但不适用于双相障碍和精神分裂症。其他替代方案的适用面就很窄。⑴氯丙嗪:氯丙嗪有催眠性能,其催眠强度足以替代氯硝西泮,且是C类妊娠药物,用于改善怀孕的失眠是利大于弊的,但仅限用于精神分裂症、躁狂,且恶化抑郁,不适用于焦虑。⑵氯氮平:氯氮平有催眠性能,其催眠强度足以替代氯硝西泮,且是B类妊娠药物,对胎儿畸形方面是安全的,但由于粒细胞缺乏等副作用的风险,不到难治性精神分裂症不用。⑶唑吡坦和右佐匹克隆:唑吡坦和右佐匹克隆都有催眠性能,且是C类妊娠药物,用于改善孕期的失眠是利大于弊。但唑吡坦的催眠持续作用时间较短(半衰期2.5小时),对早醒效果差,右佐匹克隆的治疗量就是最大量,3mg/晚,缺乏上升空间,只能用于氯硝西泮1mg/晚以内的戒断,且无十分把握。⑷有中度催眠性能的药物:曲唑酮、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林,都有催眠性能,且都是C类妊娠药物,用于改善孕期的失眠是利大于弊。但催眠强度较弱,未必能替代的了氯硝西泮,不到山穷水尽时不试。⒊怀上孕再找医生停掉氯硝西泮可以吗？答：不可以。胎儿是在怀孕头3个月器官发育成型，氯硝西泮是D类妊娠药物（对胎儿有致畸的阳性证据，但孕期使用弊大于利），对胎儿是头三个月内影响最大，而且孕期越早，氯硝西泮影响就越大，当你发现怀孕时，至少已有40天了，那时该有的影响已经有了。问：我社交焦虑服喹硫平400mg/d效果不好，就死心塌地的服氯硝西泮怀孕了。答：你的意思是带氯硝西泮怀孕？则有增加胎儿兔唇畸形的风险，但为了治疗焦虑，还是利大于弊。㈢其他⒈氯硝西泮会引起眼涩、流泪吗？答：会。一患者服氯硝西泮1mg/晚，眼酸涩，乘电动车会不断流泪。氯硝西泮减至0.5mg/晚，2天后缓解。机制可能是氯硝西泮引起疲倦，眼睛倾向闭上，强撑着不闭，眼表泪膜减少，眼球得不到泪液的湿润，就会酸涩，一迎风刺激，泪腺就启动保护性反射，泪液分泌过多，表现流泪。⒉氯硝西泮会增加体重吗？答：没有具体统计数据。但我认为会。理由是吃不下、睡不着会减轻体重。氯硝西泮有增加吃美食的作用，引起多睡，运动减少，所以会增加体重，这是一个长期过程，有些潜移默化，不像喹硫平那么突出。五．比较⒈氯氮平12.5mg和氯硝西泮1mg哪个镇静作用更强？答：如果这两种药都是头一次服用,可能是氯氮平12.5mg/晚更强。如果氯氮平长期服用200mg/d,在此基础上再加12.5mg,则不如再加氯硝西泮1mg的镇静作用强,因为病人对氯氮平的镇静效应已有所耐受。同样,如果病人长期服用氯硝西泮2mg/d,再加上氯硝西泮1mg,则不如新加氯氮平12.5mg/晚的镇静作用强,因为病人对氯硝西泮的镇静效应已有所耐受。⒉阿戈美拉汀与氯硝西泮有什么不同？答：阿戈美拉汀和氯硝西泮都有催眠作用，但阿戈美拉汀是激动褪黑激素受体，治疗晚睡-晚起的效果较好，而氯硝西泮是单纯催眠，不能改善晚起；阿戈美拉汀还能增加去甲肾上腺素能，抗抑郁，而氯硝西泮是致抑郁的；使用阿戈美拉汀的疗前、疗后3,6,12,24周需复查肝功能，这给它的广泛使用带来了限制；氯硝西泮就没有这个限制。氯硝西泮的抗焦虑效应比阿戈美拉汀要强。⒊劳拉西泮和氯硝西泮哪个效果更好？答：劳拉西泮镇静效果中等、持续作用短（半衰期15小时）,副作用小;氯硝西泮效果强、持续作用时间长（半衰期48小时）,副作用大（尤其是驾驶操作损害和走路不稳方面）。⒋奥沙西泮和氯硝西泮哪个效果更好？答：奥沙西泮镇静作用中度，持续时间短（半衰期8小时），副作用小；氯硝西泮镇静作用强，持续作用时间长（半衰期48小时），副作用大（尤其是驾驶操作损害和走路不稳方面）。

焦虑症朋友，当你焦虑发作，胸闷气短、紧张手抖，甚至是恐惧情绪的时候，记住下面这几句话，有时候比吃药还管用，难受就难受，既然管不了，那就不管了，该干啥就干啥，随便你要是想来折磨我，你就来，你想来就来，你想走就走，假的不用管，真的管不了，一切都随他去吧，一切都无所谓。

记住下面三句话，你很快就会平静下来，终生可能不焦虑。第一句，我所担心的事情今天还没有发生，不管未来怎么样，至少现在还没有发生，那我现在就是安全的，该吃吃该喝喝，顺其自然。第二句，我所担心的事情并不会因为我的胡思乱想、提心吊胆发生改变。一项调查显示，人们所担心的事情中，79%都不会发生，有16%可以通过各种方法来解决，只有5%的事情，无论你怎样，烦恼都是会必然发生的。第三句，我所担心的事情如果真的发生了，我也可以应对。你其实比自己想象的要强大很多。

“三不”态度：不理、不怕、不对抗。“带着症状，顺其自然”，这是森田疗法的核心。要接受目前的症状，带着症状去生活工作学习，顺其自然，为所当为，接纳不适症状。焦虑明显时不要对抗症状，可以去想或者做，一旦焦虑缓解，及时转移注意力，症状会慢慢好转。解除对自己症状的紧张焦虑害怕，对自己的症状要采取不理、不怕、不对抗的“三不”态度，一定要顺其自然，这是打破恶性循环的关键。因为症状之所以出现，正是由于患者不允许这种症状出现，非要和它对抗，这反而是在提醒、强化自己产生焦虑的相关症状。①不理：不理是患者最为明智的策略。如果症状并没有引起患者的焦虑反应，那么久而久之，它就会因为感到“无聊”而告退了。②不怕：对于患者，其症状仅仅只是一种表象的东西，真正在后面起作用的是他们的不良个性和思维方式。患者的首要任务，是其个性的重新塑造，转变思维方式，树立起自信，培养良好的心理素质，形成积极、乐观、无畏、果敢的思维方式，而绝不是一心一意地企图立刻消除症状。这项工作首先就要从自己对症状的态度上开始。所谓“不怕”，并不是要抑制症状，你要想：症状出现就让它出现吧，没有什么大不了的，即使对我造成一点不利的影响，也是暂时的、有限的、可弥补的。如果我能不怕，不与之对抗，我的心理素质就会越来越强，那么从长远来看，我会越来越好，我也一定会成功和幸福的。可见，“不理、不怕、不对抗”这“三不”态度中“不怕”是最重要的，只有做到“不怕”，才能做到“不理”和“不对抗”。有些患者虽然暗暗对自己念叨着对症状不理、不怕、不对抗，但他们实则是希望这么一念叨，症状就会立即消除。所以，在内心深处他们并没有做到真正的不怕，因而也就不会有什么疗效。③不对抗：不对抗的意思是“顺其自然”。“顺其自然”不是症状出现后放任自流，无所作为，而是按照正确的方向，去行动和努力，坚持正常的生活工作和学习，做自己应该做的事。“顺其自然”不是让你跟随者负面的情绪和思维去胡思乱想做不该做的事，而是要让你忍受着一定的痛苦，坚持生活工作学习。你可以通过认真思考、积极想象、善于质疑等方式，让自己更加投入到学习生活工作中去。这样一来症状就越来越不能对你的生活工作学习造成干扰，你对它的恐惧与焦虑也就会逐渐减轻。“顺其自然”不光是在症状到来时要“为所当为”，在平时更要去做有价值、有意义、富于建设性的活动。这包括树立目标，有所追求，增长学识，提高才干，建立起真的自信。积极地生活，培养广泛的兴趣，观察、发掘、体验生活中美好的事物，不逃避困难，正确对待挫折，培养自己解决问题的能力。

“好不了的”，“焦虑症光靠吃药是不行的”，还得从怕这个字跳出来，你总是担心这儿，害怕那儿，怕病怕死，神经就永远放松不下来，大脑就会判断你一直处在危险之中，它就不会让你变得舒服，你呢，就会在这个恶性的循环里一直被躯体症状所折磨，长期以来，你的精神心理都得不到休息，时间一长就容易出现其他的问题了。焦虑这个病说好治也好治，说难治，就是得学会两条腿走路，一条腿用药，一条腿就要改变自己的思维模式，你就得尝试着去想，死不了，疯不了，还能有什么大不了的，我该干嘛就干嘛，这样就行了。