甲状腺乳头状癌

很多患者朋友以及家属都知道甲状腺乳头状癌，老百姓也知道甲状腺乳头状癌比较惰性，一般情况下也不“要命”，甚至有人戏称甲状腺乳头状癌为“喜癌”，真实的情况是这样的吗？除了甲状腺乳头状癌还有哪些甲状腺恶性肿瘤呢？甲状腺癌是最常见内分泌恶性肿瘤，近些年来发病率呈现快速上涨趋势，2020年全球新发甲状腺癌约58万人，其中95%的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，主要包括甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicularthyroidcarcinoma，FTC）以及嗜酸细胞癌。此外，还有甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌等。①甲状腺乳头状癌PTC：是成年人和儿童中最常见的滤泡细胞起源的甲状腺恶性肿瘤，通常为散发性，也就是家族性甲状腺乳头状癌较少（很多患者朋友会问甲状腺乳头状癌遗传吗？现在有了答案，绝大多数都是不遗传的），根据最新的WHO分类，PTC是一组BRAF样的恶性肿瘤，BRAFV600E突变是经典型PTC和具有乳头状生长模式和滤泡结构的浸润性亚型中最常见分子改变。（这样是不是患者朋友们也明白了：为什么很多时候怀疑甲状腺癌时，除了做细胞病理学活检还要做BRAF基因检测）。PTC是一组包含多种亚型的肿瘤，常见亚型如下：a--经典型PTC，具有特征性的细胞核的肿瘤细胞形成典型的乳头结构，淋巴管浸润是PTC颈部淋巴结转移率高的原因，血管侵犯相对少见。肿瘤直径小于等于1cm的PTC称之为微小甲状腺乳头状癌（PTMC），过去认为是一种独立的预后好的亚型，根据最新的WHO分类，PTMC不再作为独立亚型，大多数预后极好，然而，有少部分可以发生局部和远处转移以及术后复发，因此不能忽视PTMC的复发风险评估！b--高细胞型、柱状细胞型和鞋钉型PTC比经典的PTC侵袭性更强，是所谓的“高危亚型”，美国甲状腺协会风险分层方案将三者复发风险定为中危。c--包裹型PTC缺乏浸润特征，临床预后好。d--浸润性滤泡亚型PTC，缺乏明显乳头状结构，常为多灶性肿瘤。e--弥漫硬化型PTC以甲状腺弥漫性单侧或双侧受累、无明显肿块为特点，存在广泛淋巴管浸润，致密硬化，大量砂砾体，伴随慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）。（因此患有桥本甲状腺炎的患者朋友们不要掉以轻心，除了弥漫硬化型PTC，桥本还容易合并经典型PTC，不过关于桥本甲状腺炎与甲状腺癌的关系还需要进一步研究）f--实性/梁状亚型PTC还有一些相对少见的PTC亚型，这里就不做过多介绍了。②甲状腺嗜酸性细胞癌:可发生颈部淋巴结转移，也可侵犯静脉血管转移至肝肺等远处器官，病友们熟知的同位素治疗对于甲状腺嗜酸性细胞癌来说很容易出现碘难治（也就是碘131治疗无效），微小浸润型嗜酸细胞癌总体治愈率约85%，而弥漫浸润型只有10%，伴有低分化组织学特征的甲状腺嗜酸细胞癌预后更差。③甲状腺滤泡癌FTC：根据WHO第5版分类属于RAS样恶性肿瘤，约占所有甲状腺癌的10%，RAS突变在FTC中最为常见，在亚洲人群FTC中突变率高达34%，国内的一项研究提示RAS突变率为16%，低于亚洲平均水平。FTC常通过血行转移，一般不发生淋巴结转移，5年生存率约为88%，10年生存率约为78%。④甲状腺未分化癌ATC：是分化程度最差的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺癌的1%，是进展最快、恶性度最高的甲状腺癌，未分化癌患者中位生存期仅有5个月，1年生存率仅有20%，属于难治性甲状腺癌。ATC可以迅速侵犯周边区域，比如气管，造成呼吸困难，有研究指出，ATC是PTC或FTC进一步恶性转化的结果。TERT启动子突变和p53基因突变在ATC中最常见。ATC主要治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、姑息治疗以及临终关怀，需要外科、内分泌科、肿瘤科、放疗科等组成多学科团队，并与患者及家属充分沟通，制定治疗方案。⑤髓样甲状腺癌MTC：唯一起源于甲状腺滤泡旁细胞（也叫C细胞）的甲状腺癌，约占所有甲状腺癌的3-10%，淋巴结转移更早，侵袭性更强，MTC细胞能合成分泌降钙素和癌胚抗原CEA。值得注意的是，MTC还分两种：一种是散发性的，占发病总数的75-80%，多发生于老年人，不遗传，约一半的散发性MTC有RET基因突变（体细胞突变，也就是只存在于肿瘤细胞）；另一种是家族遗传性的MTC，约占MTC患者总数的20%，常见于儿童和青少年，通常伴有RET基因突变（胚系突变，通俗讲就是“娘胎里带来的”，这种突变遍布于全身细胞）。一经诊断MTC，建议检测降钙素和CEA来作为辅助诊断和随访指标，降钙素升高水平与患者体内肿瘤负荷相关；CEA升高程度与肿瘤侵袭、淋巴结转移和远处转移呈正相关。手术是目前首选且唯一被证明可以治愈MTC的方法，传统的放疗、化疗对髓样癌疗效欠佳。⑥高级别甲状腺滤泡细胞起源的癌：包括甲状腺低分化癌和高级别分化型甲状腺癌。此外，其实除了甲状腺恶性肿瘤以外还有一类称为低风险甲状腺肿瘤，包括具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤NIFTP、恶性潜能未定的甲状腺肿瘤和透明变梁状肿瘤。这类甲状腺肿瘤在临床中也常遇到，相对来说风险较低，之前曾被归为交界性肿瘤。

看到很多自媒体的内容，还是有医学背景的人发表的科普，个人感觉不全面。甲状腺癌随着体检B超的普及，确实很多早期，较小的病灶，被发现，被处理。我也从事甲状腺外科工作，对甲状腺乳头状癌的认识，就是目前还无法准确识别出哪个癌灶是低危的，哪个是伴有局部淋巴结转移或是远处肺、肝转移风险的。对处在甲状腺腺体中间，不在边缘的单个微小癌灶，根据患者对甲状腺乳头状癌的认知与要求，是可以观察，密切随访的。个人还是不支持对甲状腺乳头状癌消融处理。理由是实践中发现，即使微小甲状腺乳头状癌，在术前B超与CT增强检查中并末发现中央区淋巴结转移，但术后的病理却证实有淋巴结转移。这个结论由病理科医生来科普更真实。再有，甲状腺乳头状癌是懒癌，不转移么？这个结论应该由同位素科的医生告诉大家，是他们首先在处理甲状腺乳头状癌发生远处转移的病人。我认可的是甲状腺乳头状癌，相较于其他的实体癌，预后确实好很多，手术后的辅助内分泌抑制治疗也简单方便的多。

甲状腺乳头状癌是最常见的一种甲状腺癌，起源于能够产生和储存甲状腺激素的滤泡细胞，其生长缓慢，恶性程度较低。临床在甲状腺肿瘤手术中发现90%以上的患者为甲状腺乳头状癌，又称为“乳头状癌”。甲状腺乳头状癌首发症状为颈的部无痛性肿块，多数随吞咽上下移动，少部分有声嘶、吞咽困难及压迫感，少数先发现颈部转移淋巴结后找到甲状腺内原发灶，也有以颈部弥漫性肿大诊断为甲亢手术时发现的。甲乳外科赵华栋介绍，甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中预后较好的类型，一般来说，患者的10年生存率可以达到90%-95%以上，仅存在5%的患者可能会出现周围淋巴结转移或肺转移。甲状腺乳头状癌如何治疗？1、手术治疗手术切除是甲状腺乳头状癌首选治疗方法。根据甲状腺肿瘤病变情况选择一侧甲状腺叶加峡部切除或全甲状腺切除，根据颈淋巴结转移情况选择中央区淋巴结清扫或颈淋巴结清扫。不主张行甲状腺肿瘤摘除或甲状腺次全切除。2、甲状腺激素治疗这种疗法可抑制人体生成血清促甲状腺素，而血清促甲状腺素能促进甲状腺癌细胞的生长。因此，甲状腺激素治疗能够去除促进甲状腺癌细胞的生长的环境，达到治疗的目的。3、同位素治疗患者出现肺转移或周围骨骼转移的晚期病例及某些高危病例应补充碘-131治疗。当然，同位素治疗前需行全甲状腺切除术。4、放化疗由于甲状腺乳头状癌对放化疗不敏感，故不作为常规治疗手段。甲状腺乳头状癌患者可以做微创手术吗？一般情况下，甲状腺乳头状癌患者可以做微创手术，如微波消融治疗、腹腔镜下甲状腺肿瘤切除术这些手术方式，术后再配合等药物治疗，起到更好改善病症的效果。入院后，患者需进行微波消融治疗、腔镜下甲状腺肿瘤切除术等微创手术，通过开一个小创口从而将病变部位切除或消除，从而达到治疗的目的，改善病症。因此，甲状腺乳头状癌患者可以做微创手术，术后在医生的指导下使用等药物治疗，如左甲状腺素钠片、甲状腺片等，起到促进甲状腺分泌的作用。同时在治疗期间注意饮食习惯以及作息规律，少吃刺激性食物和保持充分的睡眠。