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宋贤亮主治医师 亳州市人民医院 影像中心 大家好，我是放射科宋医生，昨天网友问诊的肺结节比较典型，今天给大家分享一下，想找我看片子的话，可以点击左下方的链接就能找到我，结节是位于左肺叶结界处，直径的话超过了，呃，五个毫米，嗯，密度的话是一个实性的，嗯，边界显示的比较清晰啊，边缘的话也没有明显的毛刺啦，分叶啦等不好的一个征相，结节是以髋肌底与这个叶间叶是相连的啊，同时我们滚动鼠标的时候啊，啊，感觉这个结节就是一个扁平状的啊，所以这个结节从影像学的角度还是高度怀疑是一个良性的一个病变啊，像夜间列时最常见的一个良性病变的话是什么？像淋巴结比较常见，而且呈一个扁平状的，也有可能是别的一些慢性感染灶或者肉芽肿增殖灶等等，但是无论是哪一种，但从定性来说，它是良性的概率非常大一点，像这种结节我一般都会建议你粘度随法，如果心态不是很好的情况下，你可以。 得按照，嗯，第一次发现以后三个月三个月没变化，六个月六个月还没变化，就是九个月12个月，12个月还没变化的话，就常规的一年随访一次，像这种实用的结节，呃，随访两年以上没有变化的话，那基本上都是一个良性的了。 这就是我们要分享的夜间内出的实性肺结节。2022年11月29日
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 结节病概念： 结节病是一种非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿炎症性疾病，病因不明，以侵犯肺实质为主，并累及全身多脏器，如淋巴结、皮肤、关节、肝、肾及心脏等组织，临床经过较隐袭，病人可因完全性房室传导阻滞和（或）充血性心力衰竭而猝死，甚至以猝死为首发症状。 结节病临床表现： 结节病为全身性疾病，除心脏外，其他脏器尤其是肺、淋巴结、皮肤等均可受累。可有发热、不适、厌食、体重减轻、干咳、哮鸣、呼吸困难、斑点或丘疹样皮疹以及关节痛等。此外，眼部多表现为葡萄膜炎症；累及结膜、视网膜、泪腺者可引起视力障碍。当结节病患者有气管旁淋巴结肿大并伴某些急性周围性关节炎、葡萄膜炎和结节性红斑病变时称急性结节病或Laeffgren综合征；而有前葡萄膜炎伴腮腺炎和面神经麻痹者则被称为Heerfordt综合征。 治疗： 多数患者可自行缓解，病情稳定、无症状的患者不需治疗。凡症状明显的Ⅱ、Ⅲ期患者及胸外结节病如眼部结节病、神经系统有结节病侵犯、皮肤、心肌受累、血钙、尿钙持续增高，SACE水平明显增高等可用激素治疗。常用泼尼松，用4周后逐渐减量，维持用一年或更长。长期服用糖皮质激素应严密观察激素的副作用，其次可选用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等治疗。2020年05月25日2935
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岳国龙主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科 【疾病名】结节病 【英文名】sarcoidosis 【缩写】 【别名】Boeck 病；La Verruga disease；Mortimer 病；nodular worm disease；nodule disease；sarcoid；Schaumann 病；鲍氏肉芽肿病；伯克肉 样瘤；伯克氏肉样瘤；郝-伯二氏病；结节线虫病；类肉瘤病；类肉状瘤病；良 性淋巴肉芽肿病；肉样瘤病 【ICD 号】D86【概述】结节病(sarcoidosis)是一种病因未明的多系统肉芽肿性疾病。临床上以双 侧肺门淋巴结肿大、肺浸润及皮肤、眼睛损害为主要表现，肉芽肿结节可侵犯 全身各器官。常见于青壮年，临床上 90%以上有肺的改变，以双肺门淋巴结肿 大、肺浸润、眼及皮肤损害为特征。肝、脾、淋巴结、唾液腺、心脏、神经系 统、肌肉、骨骼和其他器官亦可受累。当具有典型的临床和 X 线表现，同时组 织学上具有非干酪上皮样细胞肉芽肿即可做出诊断，但应除外其他肉芽肿性疾 病。该病的免疫学特征为皮肤迟缓样过敏反应受到抑制及Ⅰ型辅助 T 细胞(TH1) 免疫反应增强，同时可见循环免疫复合物及 B 细胞反应增高。 结节病由英国医生 Hutchison 于 1877 年首先报道，曾一度被称为 Mortimer 病、Boeck 病、Schaumann 病、鲍氏肉芽肿病、类肉瘤病及良性淋巴 肉芽肿病等。直至 1940 年，“结节病”(sarcoidosis)这一病名方被广泛采 用。【流行病学】 各种族和民族均可见结节病的发病，男、女均可受累，女性发病率略高， 多见于 20～40 岁的年轻人。在寒冷的地区和国家较多，热带地区较少。种族和 民族相互间差异较大，非洲裔美国人结节病的发病率较白人高出 10～17 倍。而 且结节病的临床表现及严重程度也与种族和民族背景有关。瑞典年发病率最 高，为 64/10 万，尸检实际患病率可达 267/10 万～641/10 万。其他北欧地区 年发病率为 17.6/10 万～20/10 万。美国年发病率为 11/10 万～40/10 万，以黑 人居多。日本自 1912 年至 1990 年已报道 3106 例，我国 1958 年报道首例，至 1991 年全国已报道了 400 余例。结节病多见于中青年人，儿童及老人亦可罹患。据统计，20～40 岁患者占总人数的 55.4%，19 岁以下占 12.9%，60 岁以上 占 8.3%。我国平均发病年龄为 38.5 岁，30～49 岁占 55.6%。男女发病率大致 相同，女略多于男(女：男为 7∶5)，黑人女性为男性的 2 倍。结节病在黑人 中，起病急且病情重，而白人多见于无症状者和慢性病程者。结节病死亡率各 种族间差异不大，大约 25%的慢性结节病患者死于呼吸衰竭。【病因】结节病的病因至今未明，可能是一种与感染因素、免疫因素、同时也与遗 传因素相关联的自身免疫系统疾病。免疫病理学假说认为，结节病是在某些未 知抗原的作用下，主要由巨噬细胞启动结节病的细胞免疫应答；巨噬细胞释放 多种因子，如 IL-1，导致 T 辅助细胞积聚和增生；T 辅助细胞分泌细胞因子， 趋化并聚集其他炎症细胞。此外，受到刺激后的 B 淋巴细胞产生免疫球蛋白增 加，成纤维细胞也开始增生。上述免疫学变化相互作用导致炎症细胞在受累器 官增生形成肉芽肿。【发病机制】 细胞免疫功能低下是结节病的重要免疫学特征，表现为外周血淋巴细胞减 少，对多种迟发性皮肤试验反应减弱或消失，对结节病患者支气管肺泡灌洗液 (BALF)的研究发现，BALF 中巨噬细胞和淋巴细胞绝对数均明显增加，但巨噬细 胞所占的比例下降而淋巴细胞比例上升，表明病发部位 T 细胞功能明显增强， 与外周血 T 淋巴细胞下降形成对比，两者呈分离现象。对 BALF 中 T 细胞亚群进 一步分析发现活动期结节病患者 T 辅助诱导细胞(CD4)明显增多，而 T 抑制性细 胞毒细胞(CD8)则低于正常。使 CD4/CD8 比值明显升高。 结节病性肉芽肿由上皮样细胞、巨噬细胞和某些效应细胞组成。其机制是 在外来抗原的作用下，肺泡内的 T 细胞和巨噬细胞被激活，释放一系列淋巴因 子，其中包括 T 细胞产生的白介素-2(IL-2)、单核细胞趋化因子(MCF)、单核细 胞移行抑制因子(MIF)和巨噬细胞产生的白介素-l(IL-1)。IL-1 可促使 T 淋巴 细胞向病变活动部位移行，并促使其增生和分裂，形成了结节病早期以 T 细 胞、单核细胞和肺泡巨噬细胞等炎性细胞或免疫效应细胞浸润为主的肺泡炎， IL-1 还可使 T 细胞表面的 IL-2 受体暴露，并促使 T 细胞释放 IL-2，IL-2 则刺 激 B 细胞，以多克隆的形式产生免疫球蛋白，临床上可见高 γ 球蛋白血症，当 病变继续进展，肺泡炎的细胞成分则不断减少，上皮样细胞逐渐增多，并在其分泌的肉芽肿刺激因子的作用下逐渐形成典型的非干酪性肉芽肿。在结节病后 期，巨噬细胞释放的纤维结合蛋白吸收大量的纤维母细胞，与此同时，周围的 炎症和免疫效应细胞进一步减少以致消失，最后导致广泛的纤维化。 组织病理，结节病的早期病理表现主要是 T 淋巴细胞、单核细胞及巨噬细 胞在肺泡内浸润导致的肺泡炎；随着病变进展，肺泡炎的细胞成分不断减少， 而巨噬细胞衍生而成的上皮样细胞逐渐增多并占优势，在合成和分泌肉芽肿激 发因子的作用下，逐渐形成典型的非干酪样结节病肉芽肿；病变后期，肺泡巨 噬细胞释放的连接素能吸引大量成纤维细胞，并使其和细胞外基质黏附，加之 巨噬细胞所分泌的成纤维细胞生长因子促使成纤维细胞增生，导致肺广泛的纤 维化。急性结节病关节炎和腱鞘炎的患者关节滑膜及腱鞘活检病理显示为非干 酪性肉芽肿样改变，并有 T 淋巴细胞浸润；慢性结节病关节炎的关节滑膜成广 泛性增生，结节病关节炎的关节积液为炎性渗出液；结节病关节周围炎患者滑 膜组织正常。【临床表现】 结节病临床表现多样，缺乏特异性。约有 40%的病例无临床症状，仅在体 检时发现异常。大多数病人起病缓慢，症状轻微，常见症状有： 1.非特异性全身症状 疲乏无力，低热、盗汗，食欲不振，体重减轻，肌 肉及关节疼痛等。个别病人起病急，表现为发热、结节性红斑和关节疼痛，即 Lofgren 综合征，多见于妊娠期或哺乳期青年女性患者。 2.呼吸系统症状 主要为干咳和胸闷。个别有胸痛、痰中带血甚至咯血。 活动后气促通常由纤维化或肉芽肿性肺实质病变引起。发展成广泛肺纤维化 时，气促加重，甚至发绀，出现呼吸衰竭。 3.皮肤 结节病皮肤受损者约占 11%。以结节性红斑最为常见。冻疮样狼 疮也较常见，表现为鼻、颊、耳处的紫色斑块。 4.眼 眼结节病约占 21%。伴眼部不适，疼痛及视力障碍。慢性病变可发 展到失明。主要为虹膜睫状体炎。也可表现为急性结合膜炎和干燥性角膜结膜 炎。晚期可并发白内障和继发性青光眼。前葡萄膜炎、腮腺炎和面神经麻痹， 合称 Heerfordt’s 综合征。 5.神经系统 结节病几乎可以累及神经系统的任何部分，约占 8%。可有颅 神经瘫痪，神经肌病，颅内占位性病变，肉芽肿性脑膜炎等。以面神经麻痹最为常见，大部分面神经麻痹为单侧性，约占 65%。累及下丘脑或垂体后叶则可 致尿崩症。 6.心脏 结节病可直接侵犯心肌，形成心脏肉芽肿或纤维化病变，但通常 不表现症状。如有症状多表现为心动过速、传导阻滞、充血性心力衰竭。还可 表现为心律失常(多为室性)、心绞痛、室壁瘤、反复的心包积液或猝死。伴有 高钙血症者可导致致命性室性心律失常。结节病导致肺心病见于严重的肺纤维 化。7.肾脏 结节病可引起钙性肾病，最终导致肾功能衰竭。一般高血钙发生 于重症和病变受累范围较广的病例。 8.周围淋巴结 结节病侵犯周围淋巴结约占 75%，可在身体任何部位，除 侵犯肺门、纵隔淋巴结外，以右侧斜角肌处最为多见。 9.骨骼肌肉系统 可有骨质疏松、囊样或同样改变和外观上的手(脚)指变 形及指(趾)甲营养不良。关节炎见于 5%～37%的患者，有对称性和游走性的特 点，且经常自愈，通常不发生结构性破坏，不遗留关节变形。肌肉肉芽肿常无 症状，常侵及胸肌、肩部肌肉及腓肠肌。结节病也可伴发痛风。 【并发症】 结节病合并胸膜病变并不少见，特别指出，肾脏和肝脏损害或心脏异常， 可能是由于常见的合并症，而不是结节病本身引起的。眼结节病晚期可并发白 内障及继发性青光眼。鉴于我国结核病发病率较高，因长期使用激素治疗未用 抗结核药物，并发结核病。【实验室检查】 血常规多无异常，但偶有贫血。活动期血象变化多为周围血淋巴细胞中度 减少。嗜酸性粒细胞可暂时性增高。偶见血小板减少及紫癜。血沉可加快；有 2%～10%合并高钙血症和高尿钙症。免疫球蛋白浓度一般增多，IgM、IgA 和 IgG 升高，黑人多于白人。C-反应蛋白少数病例可增高。病变侵及骨骼和肝脏时， 碱性磷酸酶可升高。 【其他辅助检查】 胸部体检通常正常(但 X 线可能存在广泛异常)。除了 Lofgren’s 综合征之 外，通常无发热。其他阳性体征多与特殊器官系统的肉芽肿或纤维化有关。如 皮下结节或肌肉结节。裂隙灯检查可能发现眼部病变。触诊可及淋巴结中度增大和肝脾肿大。趾指变形提示骨骼病变，慢性病例可表现出指(趾)甲缺乏营 养。此外，还可能存在急性关节炎体征。 1.普通透视检查和胸部的 CT 检查 胸片是发现胸内结节病的主要手段，主 要表现在以下几个方面： (1)胸内淋巴结肿大：包括肺门、纵隔淋巴结肿大。肺门淋巴结肿大以两侧 对称性为特征，占 90%～95%，仅一侧肺门淋巴结肿大者只占 1%～3%。右侧肺门 肿大一般较左侧明显。多组淋巴结肿大是其特点。增大的各组淋巴结则可以大 小接近，也可以某组淋巴结增大更为突出。肿大的淋巴结境界清晰，密度均 匀，呈圆形或马铃薯形。纵隔淋巴结肿大在后前位片上，表现为一侧或双侧纵 隔阴影增宽，约有半数病例伴有右上气管旁淋巴结肿大。最常侵犯的淋巴结为 双侧肺门、右上纵隔和主动脉窗淋巴结。 (2)肺实质改变：可以有多种形态： ①间质性改变：最为常见，病变轻微时表现为肺纹理增粗，有时出现粗乱 的索条影。有时交织成网。 ②肺泡型改变：表现为边缘不清的片、絮状阴影，呈节段分布。 ③粟粒样改变：呈双肺散在粟粒状阴影，边缘清楚，直径约 1mm。 ④肺内肉芽肿性病变：表现为肺内多发性大结节，不超过叶间裂。此种变 化极为少见。 ⑤纤维瘢痕病变：双肺毛玻璃状阴影、网状影、结节状影，并可夹杂境界 不清的浸润性阴影，是结节病的晚期表现，可并发肺大疱、空洞、囊状支气管 扩张、气胸，最后发展为肺动脉高压和肺心病。 (3)胸膜病变：过去认为结节病一般很少侵犯胸膜，出现胸腔积液者少于 1%；现证实结节病合并胸膜病变并不少见，近年来的统计有积液者可达 10%， 但一般不引起大量胸腔积液。 目前国际上将胸内结节病按 X 线表现分为五期：0 期：肺部 X 线检查正 常。常表现为肺外结节病，见于 5%～10%的病例；I 期：双侧肺门和(或)纵隔淋 巴结肿大，而无肺浸润，约见于 40%的病例；Ⅱ期：双侧肺门淋巴结肿大同时 有肺野病变，见于 30%～50%的病人；Ⅲ期：肺部弥漫性病变，不伴淋巴结肿 大，见于 15%的病人；Ⅳ期：广泛的肺纤维化、肺大疱、肺囊肿，预后很差。 本病开始以肺泡内病变为多见。肺野病变、纤维化病变为进展时期的特征。2.活组织检查 是确诊结节病的重要手段。若临床表现、胸部 X 线检查符 合结节病，组织学上证明有非干酪性上皮样细胞肉芽肿形成或 Kveim- Siltzbach 皮肤试验阳性，诊断即可确定。可供活组织检查的组织有浅表淋巴 结、纵隔淋巴结、肿大的腮腺、鼻黏膜病变、皮下结节、眼结合膜和肺组织 等。3.Kveim-Siltzbach 皮肤试验 Kveim-Siltzbach 抗原系取确诊的结节病患 者的肺或淋巴结组织制成 1∶10 生理盐水混悬液。在受试者前臂皮内注射 0.1～0.2ml，注射后 1 周即可出现反应，4～6 周达到高峰，局部呈红色丘疹， 逐渐增大到 3～8mm，此时切除皮肤上的丘疹作活检，可见典型结节病的肉芽肿 性病变。此试验的阳性率随取材的脏器及抗原的性质不同而异。实验不够精 确，且本材料来源必须排除 HBSAg 感染和 HIV 感染，故所需抗原不易得到，因 此已经很少应用。 4.支气管肺泡灌洗 正常人 BALF 中淋巴细胞数不应超过 10%，结节病时可 增至 33%，甚至高达 60%。一般认为，BALF 中淋巴细胞数增多，＞20.5%对活动 性结节病的诊断有一定意义，其敏感性为 69.1%，但特异性较差，为 56.3%。 BALF 中增多的淋巴细胞主要为 T 淋巴细胞，T 辅助性淋巴细胞(CD4 )的百分比 明显增高，而 T 抑制性淋巴细胞(CD8 )的百分比则下降或无变化，CD4 /CD8 比 值增高是活动期结节病的表现。正常人 BALF 中 CD4 /CD8 比值为(1.5～ 1.8)∶1，结节病活动期 CD4 /CD8 比值可达正常的 5～10 倍。而外周血中 CD4 /CD8 比值(1∶2)与 BALF 中 CD4 /CD8 比值呈高度分离现象。 5.皮内试验 首次以 1∶2000 旧结素 0.1ml 作皮内试验，如阴性，再用 1∶100 旧结素 0.1ml 作皮试，如仍阴性，有助于结节病的诊断。 6.放射性核素肺扫描 枸橼酸盐 Ga 注入人体后可以被正常或异常的细胞 组织所吸收。由于炎症区血流增加，血管溢漏，并因 Ga 与炎症细胞和蛋白结 合，故 Ga 多聚集于病变区。典型的结节病的 Ga 放射性核素征象头面部为 “熊猫征(panda sign)”，即头面部的两侧泪腺、鼻黏膜、两侧腮腺均有放射 性核素浓聚，看上去似熊猫的面部外观；双侧肺门和纵隔淋巴结处也有放射性 核素的浓聚，与增大的淋巴结一致，称为“lambda sign”，因为其外观看起来 似一个倒置的“Y”，或阿拉伯字母“λ”。panda sign 和 lambda sign 除了 见于结节病以外，很少见于其他疾病，因此可以协助诊断。 Ga 虽是反映肺部结节病活动性较为灵敏的检查，但由于肺的其他肉芽肿性疾病，如铍肺或肺 炎、肺肿瘤等疾病时， Ga 放射性核素扫描也可呈阳性反应，因此不能单独用 于结节病的诊断。 7.血清血管紧张素 I 转化酶(sACE)活性 ACE 主要存在于肺泡巨噬细胞和 类上皮细胞的表面。有人认为，sACE 活性增高与全身的肉芽肿负荷有关。根据 我国对 875 例结节病患者的测定结果，sACE 的平均值为 37.5±7.6U/ml，＞ 37.5±2S(标准差)为异常。活动期病人有 60%～81%sACE 增高，晚期水平正常。 sACE 活性随病情的变化而改变，病情缓解时，sACE 活性逐渐下降直至恢复正 常。病情复发时，sACE 活性再度增高。因此 sACE 活性的测定对活动期结节病 的判断和观察病情演变有一定意义。但因有一定比例的假阳性和假阴性，所以 sACE 测定对结节病的活动性的判断价值有限。【诊断】1.诊断标准与依据 结节病的诊断主要依据临床表现、病理学证据并排除其他肉芽肿疾病后方 可诊断。1993 年中华医学会呼吸病学会结节病学组对结节病的临床及病理诊断 进行了第 3 次修订，诊断标准如下。 (1)临床诊断标准： ①胸片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大(偶见单 侧肺门淋巴结肿大)，伴或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影。必要时参考胸 部 CT 进行分期。②组织活检证实或符合结节病(注：取材部位可为肿大的浅表 淋巴结、肿大的纵隔淋巴结、支气管内膜的结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结及肝 脏穿刺或肺活检等)。③Kveim 试验阳性反应。④血清血管紧张素转换酶(SACE) 活性升高(接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围)。⑤5TU PPD-S 试验或 5TU 结核菌素试验为阴性或弱阳性反应。⑥高血钙、高尿钙症，碱性磷 酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中 T 淋巴细胞及其亚群的 检查结果等可作为诊断结节病活动性的参考。有条件时可作。 Ga 核素注射 后，应用 SPECT 显像或照像，以了解病变侵犯的程度和范围。 具有①、②或①、③条者可诊断为结节病。第④、⑤、⑥条为重要的参考 指标。注意综合判断、动态观察。 (2)病理诊断标准：结节病的病理变化缺乏特异性，因而病理诊断必须结合 临床。以下特点支持结节病病理诊断。①病变主要为上皮样细胞组成的肉芽肿性结节，结节体积较小，大小形态比较一致，边缘清楚。②结节内无干酪样坏 死，偶见结节中央有小灶性纤维素样坏死。③结节内常有多核巨细胞以及少量 散在的淋巴细胞。周围有较多淋巴细胞浸润，后期为纤维组织包绕，结节多时 可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓。④巨细胞内出现包涵物舒曼 (Schaumann)小体，双折光结晶星状体的概率较结核结节为多，尤其是较多舒曼 小体，或偏光显微镜下见较多双折光结节时，提示结节病。⑤镀银染色可见结 节内及结节周围有大量网状纤维增生。⑥特殊染色未见结核菌(油镜多视野检查) 或真菌等病原微生物。⑦结节内可偶见薄壁小血管。 (3)结节病的诊断用语： 根据病理组织学特点，结合临床资料可考虑以下 3 种情况的诊断用语。 ①诊断为结节病：病理所见典型，临床特征也典型。 ②不除外结节病：为肉芽肿性病变，病理特征不典型，临床表现典型或不 典型。③局部性结节病样反应：组织学上基本符合结节病，但同时存在其他已明 确的疾病，如恶性肿瘤等。 结节病是一种病因及发病机制均不清楚的肉芽肿性疾病。临床表现依据受 累的器官不同而表现各异。诊断的重点在于排除其他疾病。胸片、血清 ACE 水 平及活组织检查是诊断结节病的主要手段。67Ga 核素扫描对早期发现病变范 围、部位有帮助。 2.诊断评析 结节病患者中，90%以上有胸片改变，因此胸片是发现结节病 的主要途径。但普通平片敏感性较低，正确率仅 50%，CT 扫描及高分辨 CT 对细 支气管、间质纤维化诊断率较高，可更敏感、精确地反应病变程度、范围，三 者联合应用可提高胸内结节病诊断的准确性。 确诊结节病最重要的手段是组织病理学检查。可供活检的部位很多，阳性 率分别为：浅表淋巴结 65%～81%；前斜角肌脂肪垫 40%～75%；经纤维支气管镜 肺活检阳性率 62%，如 X 线有斑状结节阳性率为 80%～90%，X 线无改变阳性率 为 50%～60%；X 线Ⅰ期 69%，Ⅱ期 80%，Ⅲ期 83%。多处活检可提高阳性率：4 处为 88%，6 处(分 3 期)：Ⅰ期 89%，Ⅱ期 98%，Ⅲ期 88%，10 处 100%。胸、 肺、纵隔活检最有价值，阳性率可达 95%～100%，但胸、肺活检创伤大，危险 大，纵隔活检技术要求高，临床应用较少。3.诊断方法 (1)病史及体检：结节病好发于 20～30 岁的成人，国内以 40 岁以上女性多 见。由于该病缺乏特征性的临床表现，诊断上易误诊、漏诊，大多数患者是在 发现肺、眼、淋巴结等病变后方得到正确诊断。因此当有下列情况时需警惕。 ①发热、盗汗、食欲不振、体重下降、乏力等全身症状。 ②反复多发皮疹、关节痛。 ③呼吸困难、胸骨后压迫感、咳嗽等。 ④浅表淋巴结、肝脾肿大。 ⑤眼睛病变双侧葡萄膜炎及各种视网膜病变。 ⑥其他如腮腺肿大，中枢、末梢神经系统受累(面神经瘫、尿崩症)，心 脏、肾脏、血管受累，精神症状等。 (2)诊断标准归纳：结节病的诊断决定于临床症状和体征及组织活检，并 除外其他肉芽肿性疾病。其诊断标准可归纳为：①胸部影像学检查显示双侧肺 门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；②组织 学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；③SACE 或 SL 活性增 高；④血清或 BALF 中 sIL-2R 高；⑤旧结核菌素(OT)或 PPD 试验阳性或弱阳 性；⑥BALF 中淋巴细胞＞10%，且 CD4＋/CD8＋比值≥3；⑦高血钙、高尿钙 症；⑧Kveim 试验阳性；⑨除外结核病或其他肉芽肿性疾病。以上 9 条条件 中，①、②、③为主要条件，其他为次要条件。 (3)结节病的诊断依赖于临床表现和组织学证实非干酪性肉芽肿的存在，并 排除其他临床及组织学上与之相似的疾病。单个器官如皮肤显示有非干酪性肉 芽肿并不能确诊结节病，结节病的诊断应建立以下目标：①组织学证实；②确 定器官受损的范围及程度；③评估疾病的活性程度；④决定是否需要治疗。【鉴别诊断】 结节病的鉴别诊断很大程度上依赖于患者的临床表现。当肺门淋巴结增大 时，首先应排除淋巴瘤。在中国结核病高感染的情况下，肺门淋巴结结核，也 是排除的重点。表现为肺实质病变时，则必须与弥漫性间质病变鉴别；同时还 必须鉴别结核和其他肉芽肿性肺部感染。当存在尿崩症时，特别要鉴别嗜酸性 肉芽肿。发现肺、乳房或大脑内的结节灶时，需与原发性或转移性肿瘤鉴别。 此外，肺门退缩形成的球形病变或淋巴结的蛋壳样钙化可能与硅沉着病混淆。且接触铍产生的症状与结节病非常相似。结节病并发气道阻塞可能要与哮喘鉴 别。结节病导致的高钙血症，需要与许多代谢异常或恶性病变鉴别，尤其是原 发性甲状旁腺功能亢进。与结节病有关的关节炎或关节疼痛应与痛风或急性风 湿热鉴别。组织活检发现的独立的肉芽肿应排除异体反应、真菌或结核感染， 以及与肉芽肿反应有关的恶性疾病。肝脏发生的孤立性肉芽肿可能与肉芽肿性 肝炎相混淆。肠壁肉芽肿可能被认为是克罗恩(Crohns)病。最后应指出，肾脏 和肝脏损害或心脏异常可能是由于常见的合并症，而不是结节病本身引起的。【治疗】1.激素治疗 结节病病因未明，无特效疗法。肾上腺糖皮质激素简称激素 仍为首选药物，但对其适应证、疗程、用量及疗效的看法不一。一种观点认为 结节病有一定自限性，不需激素治疗。一旦疾病自限，仅极少数会再发。激素 治疗可以使肉芽肿减轻，但不能改变自然病程，停药后肉芽肿可能复发。另一 种观点认为激素可抑制 T 淋巴细胞增殖和 T 淋巴效应细胞的功能，防止淋巴因 子的释放，抑制肺泡炎及肉芽肿的形成，从而减少肺功能损害，故主张早期应 用。但考虑到结节病有自限性，且激素有明显的副作用，因此通常仅当重要器 官(肺、肾、心或中枢神经系统)功能受累或存在高钙血症时，才予激素治疗。 I 期病人可暂不需治疗，6 个月复查 1 次。有气短、咳嗽、胸痛的Ⅱ期病人 应进行治疗；对无症状的Ⅱ期病人应先作 Ga 扫描与 BAIF 中淋巴细胞检查，病 变有高度活动性者应给予治疗，活动性不明显者 6 个月复查 1 次。Ⅲ期病人均 应作 Ga 扫描及 BAL 检查，病变活动者必须治疗。胸外结节病原则上都应治 疗。治疗结节病通常选用泼尼松。疗法及剂量如下。 (1)每天疗法：初始剂量为每天 30～40mg，重症者 40～60mg/d，6 个月后 减量，直至维持量 10～15mg/d。疗程 1～2 年。 (2)间日疗法：泼尼松 50～50mg/d，在 2～6 周后应予减量，最终的维持剂 量应当是可以保持治疗效果的最低剂量，通常是泼尼松 10～15mg/d 就可以维持 治疗作用且副作用较低。疗程 1～1.5 年。 (3)吸入治疗：吸入布地奈德(Budesonide) 0.8mg，2 次/d，用于Ⅱ、Ⅲ期 患者可全部或部分代替口服激素。开始 2～3 个月与口服泼尼松同时用药，以后 改为单用吸入作维持治疗，疗程同全身用药。活动性肺结节病无肺外病灶者，可单用激素治疗，症状严重者可用全身疗法加局部治疗。激素副反应及处理： 减少剂量可以大大减少机会性感染的发生。体重增加和液体潴留可以通过饮食 来控制。糖尿病可能因用激素而加重，应慎用。在应用激素治疗中，鉴于我国 结核病的发病率较高，必要时可同时加服异烟肼每天 0.3g。 2.吲哚美辛和其他非甾体类抗炎药 对 Loffgren’s 综合征的关节炎有 效。对激素不能适应或用后疗效不佳者也可选用。如可用羟基保太松， 100mg/d，疗程 3～6 个月，疗效似激素。 3.氯喹 对抑制肺纤维化及结节病的皮肤病变有效，可应用，250mg，4 次 /d，3 个月后改为 250mg 每周 2 次，疗程 6 个月。 4.硫唑嘌呤 硫唑嘌呤 100mg，4 次/d，疗程 3 个月，用于用激素和氯喹无 效的患者。氯甲蝶呤：对肺纤维化和皮肤病变有一定效果，但长期用药也可导 致肺纤维化。苯丁酸氮芥也有有效的报道。 5.氨基苯甲酸 对肺纤维化、冻疮性狼疮有效，可与皮质激素、氯喹交替 使用。6.其他 免疫增强剂左旋咪唑、转移因子、胸腺素等。避免日晒是否会显 著影响结节病的钙代谢尚待确定。如果存在高钙血症，可以考虑限制饮食中的 钙摄入量。结节病治疗原则：进行可能的局部治疗；一旦使用激素，应该使用 至少 1 年(逐渐减量)；缓解症状的诱导剂量大于维持剂量。治疗方案应根据病 情决定。【预后】结节病的病程一般呈良性经过，约 75%的患者病情可自行缓解，20%～25% 患者出现不同程度的肺功能永久性损害，约有 5%～10%的患者最终死亡。一般 情况下，胸内结节病在诊断后 1 年内进行治疗者预后较好，病程超过 2 年者治 疗效果差，因此应尽量早期治疗。死亡原因多为肺纤维化导致的呼吸衰竭和肺 心病。因长期使用激素治疗未用抗结核药物，并发结核病。也为死因之一。 【预防】1.结节病病因未明，因此尚须探讨有效预防措施，但治疗上目前肾上腺皮 质激素仍为首选药物，在不影响治疗的同时减少剂量可以大大减少机会性感染 的发生。2.糖尿病患者可能用激素而加重，应慎用。2020年04月04日2667
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姜立伟主治医师 湖南中医药大学第一附属医院 皮肤科 大家好，我是姜大夫今天继续给大家分享生活常识，第一果汁并没有你想象中的健康水果中含有大量的啊，微量元素纤维素抗氧化剂等等，机器打出来的果汁往往会降低水果的抗氧化作用以及浪费宝宝的纤维素，所以能吃水果尽量少喝果汁，第二身上的包块不痛的比痛的更危险。 比如说恶性肿瘤的早期包块一般是不痛不痒，而炎性的包块大部分有红肿热痛的症状，所以建议大家如果身上发现不痛不痒的包块，而且有增大的趋势，建议尽早到医院确诊。 第三，医生一般很少推荐民间偏方，当然我们不能够否定民间偏方有它一定的效果，但是治病的话，不管是哪一种方法应当根据病人的体质病因以及治疗的效果做出相应的调整，但是偏方，它具有不稳定性不确定性，一般只对少部分人有效，而且是一张放一个病用到底。2020年04月01日923
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刘瑜主任医师 温州医科大学附属第一医院 胸外科 每次坐肺结节专家门诊，总会遇到肺结节的病人很紧张的问我：“医师，我的肺结节是肺癌吗？要手术吗？”甚至有一部分病人，在门诊就直接哭泣。其实，大多数的肺结节是良性的。 1.结节的性质很关键：小于1厘米的实性结节基本是良性的（包括钙化灶、纤维灶、炎性灶和增殖灶等）。而于1cm的结节就需要进一步辨析了，比如形态和边缘（分叶、凹脐以及毛刺等均提示恶性可能），还有就是内部的密度（有空泡提示恶性）。而磨玻璃结节一般由两种原因：炎性和肿瘤（包括癌前病变）。 2.对结节的动态观察，也就是定期复查很关键，特别是对磨玻璃结节。如果在一个月以上（建议复查时间是1`3月）的磨玻璃未发生任何改变，那么是炎症的可能性就非常小了。再根据磨玻璃结节的大小和密度，中间的实性成分，可以是不典型增生AAH、原位腺癌AIS、微小浸润性腺癌MIA甚至是浸润性腺癌。在原位腺癌这个阶段就需要注意了，甚至有部分病例需要手术了。而到了微小浸润腺癌这个时候就更加需要积极的手术了。 3.如发现肺结节有疑虑时，建议到正规的三甲医院的胸外科就诊，专业的肺结节专家分析很关键。本人每年接诊肺结节患者4000余例，诊断准确率在90%以上（近三年的准确率是91.5%，94.2%和94.6%）。2019年06月11日4416
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杨建涛主治医师 浙江省肿瘤医院 放射科 临床实践中，随着影像学检查技术的广泛应用，特别是低剂量螺旋CT肺癌筛查的开展，以及民众健康意识的提高，伴随着健康体检的增加，门诊中出现了越来越多的体检发现肺结节，这些人中有一种错误的认识，那就是自己得了一种叫“肺结节病”的疾病，顾名思义，这种疾病具体所指为肺结节，甚至有些临床医生的诊断中“肺结节病”也可开始成为流行语，以至于滥用、错用大大增加，击鼓传花，原来的名字的含义早已变了味走了样。殊不知肺结节与肺结节病有大不同，而且差之毫厘谬以千里，在临床中这是两种截然不同的疾病，发病机制和临床表现不同，需要不同的处理方式值治疗手段，因此必须要规范谨慎对待，规范使用这两个概念，不可混淆，更不能张冠李戴。下面笔者就为您梳理下这两者的不同。2019年05月30日11519
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结节病相关科普号
曹捍波医生的科普号
曹捍波 主任医师
浙江省人民医院
放射科
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武韫医生的科普号
武韫 副主任医师
复旦大学附属华东医院
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马君医生的科普号
马君 主任医师
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