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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 具体的病例我前面讲了，呃，呃要需要这个通过华德夫在线把这个点com格式的电子版的影像呢发上来，那么我自己看过才有数，呃，这个密度什么CT值，我是我自己看片子，我从来是不去测的，我觉得这个负五百八跟负六百八或者跟负400可能没有很大的差别，但是呃风险高还是低，我们只要把这个病灶跟旁边正常肺组织的这个密度进行对比，就会比较有数啊，所以呢，我觉得我我自己是从来不去测这个CT值，当然如果是说写文章或者科研，那可能这个呢数据呢要求更加。 要紧一些啊，那么指南呢，是说15毫米以上的纯膜布的结节是可以考虑干预的，那么呃，12毫米呢，你跟十纹呢，还有一点点距离，当然不是这个不绝对的，我觉得这个我们是不是要干预这个，一个呢是要跟之前的对比，比方说你半年前是八毫米的，现在12毫米，那你说现在不处理，我是不是一定要等到十，那我想也不一定，因为它开始有进展了，那可能就是存在风险，那你再过半年或者过四个月处复产，它可能就达到15了，对吧？第二个呢，就是说位置也有关系，如果这个位置是是能够局部切除的，那么呃，相对来说可以积极点，那如果是说要做肺叶切除，那么位置比较深，那我们当当它风险还不高的时候，那可能还可以2023年08月13日
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孙静主治医师 医生集团-上海 医学影像科 肺结节的密度和良恶性的诊断到底存在什么样的关系呢？那肺结节根据密度不同呢，可以分为实性结节和亚实性结节。密度完全能够盖住血管或者气管的称为实性结节，密度如果是半透明的，没有完全盖住血管或者是气管的叫亚实性结节。那亚实性结节呢，又可以分为纯膜玻璃和混合膜玻璃结节，那如果是一个纯粹的半透明的密度呢？叫纯膜玻璃结节，如果在膜玻璃里面出现实性的成分，就称为混杂膜玻璃结节。那说到这里呢，顺便提一句啊，在结节里面是否有血管穿行，并不能来决定结节是良性还是恶性的，因为实性和膜玻璃结节都有血管穿行，只是因为实性密度高，遮住了血管看不到而已。那如果摩波利姐姐在随访的过程当中出现了实性成分，而且呢，随访的过程当中啊，逐渐的增大，那一般是提示有风险，要建议手术治疗了。 那如果一个大于六毫米的实性结节，随访三到六个月提示长大了，那也需要按照恶性真相来对待，那么肺结节密度不同啊，按照恶性风险等级划分的话，顺序可能是混杂膜玻璃结节大于唇膜玻璃结节，大于实性结节，如果结节都是恶性的，恶性程度按照密度划分，应该是实性结节大于混杂膜玻璃结节大于唇膜玻璃结节，希望你了解这些。2023年08月05日49
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 网络咨询病例分享：前言：临床上越来越普遍检出肺多发结节，没有去统计，但粗略估计应该约有近一半的结友是多发的，每次遇到多发结节，我就更加坚定两点：1、肺结节的干预不能过于积极；2、真不能苛求一网打尽。今天分享的这个病例又是年纪较轻，病灶较多，临床纠结无比，也其为焦虑的结友。且年我们的分析解读。病史信息：基本信息： 女40岁 。疾病描述：2022年11月份发现肺部多发结节，当时请教过叶教授，目前半年随访，麻烦叶教授帮忙看看随访影像结果。希望获得的帮助：结节进展，已经是否需要手术。影像展示与分析：先看这次2023年6月当地检查后AI诊断的影像资料：右上尖后段轮廓较清的磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大。左上叶轮廓清楚的磨玻璃结节，考虑不典型增生或原位癌可能性大。左上叶微小磨玻璃结节，轮廓清，瘤肺边界也清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。左上叶微小磨玻璃结节，轮廓也清，考虑不典型增生可原位癌可能性大。左上叶磨玻璃结节，有血管穿行，考虑原位癌可能性大。左上叶微小磨玻璃结节，边缘略糊，考虑慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。左上叶斜裂处微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。左上叶微小混合磨玻璃结节，密度偏高，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大，但目前还小，应该能随访。左下叶磨玻璃结节，边缘毛糙，有小空泡征样，考虑不典型增生或原位癌，不能除外微浸润性腺癌。左下叶斜裂处结节，实性，三角形，考虑良性的。左下叶混合磨玻璃结节，实性部分密度过高，整体病灶偏散，但轮廓清楚，良恶性目前较难确定，需与之前的对比后再考虑。右下叶微小磨玻璃结节，太小了，不能定，但肯定能随访观察。右下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。我们再来看主要病灶的连续层面影像：左下邻近叶裂处的病灶：病灶出现，有叶裂轻微的牵拉。叶间胸膜牵拉，病灶轮廓清，有一定收缩力。见微小血管进入，整体轮廓与边界清。边缘毛刺，中间小空泡征。毛刺、微血管以及轮廓清，中间小空泡征。轮廓清。轮廓清，有血管进入。上述病灶考虑恶性，存在密度不均、轮廓与边界清、毛刺征、血管进入与微血管征、小空泡征、胸膜牵拉征等，应该以微浸润性腺癌可能性较大，但目前没有实性成分。若是单发病灶，考虑手术也可以，但多发的不能过于积极，因为解决了此病灶并不能解决机体总体上的问题。当此灶风险仍可控时，宜再随访为妥。左下叶基底段前文觉得难定的病灶：病灶出现，感觉较为散在，密度高的部分密度甚高，边上的磨玻璃成分显散，且有的呈条状。病灶密度不均，实性部分边缘较为平直，收缩力不明显。磨玻璃部分轮廓较清。有微小血管进入。整体呈混合磨玻璃密度。怎么有一长条毛刺连到胸壁侧去？总体病灶缺乏膨胀性，也无明显收缩力，实性成分也没有收缩力。实性成分是血管？连着的长条状是纤维条索还是血管？此灶感觉不是典型恶性的影像特征，更倾向慢性炎些。但有两点困惑：1、其余肺上多发结节均考虑恶性范畴的为主，那么此灶也可能是同样致病因素导致的恶性范畴的；2、整体轮廓较清，磨玻璃部分边界清，与普通炎性不太符合。再看2022年9月时主要病灶的情况：左上病灶磨玻璃结节，有血管穿行的样子，但小而且密度还低。左下叶背段病灶，没有实性成分。左下叶基底段病灶，几乎没有任何变化。这样的话，如果换个角度，从风险大小来看，必能再随访下，没到一定要干预处理的程度。我的回复：两肺多发结节，大部分是磨玻璃结节，考虑是肿瘤范畴的，但目前小而且密度低，风险并不大，能随访。但左下有一处是混合磨玻璃密度，不过此灶实性部分密度过高，病灶显散，又像慢性炎些，与去年的对比也无明显进展，目前不宜过于积极手术或干预。总体上我觉得能半年复查随访。或者方便的话，半年后来杭州做下平扫加左下叶靶扫描比较妥当。意见供参考！感悟：在肺多发结节越来越普遍的情况下，初治千万千万要谨慎。不是说考虑恶性范畴必就一定要及早切除，而要从风险角度来考虑干预与否。影像上有无实性成分，有无血管进入与异常增粗是重要的影像特征表现。但更重要的是前后对比有无进展。没有进展，任何病灶都必不会风险很高，当然需要薄层扫描，以及仔细对比判断，必要的时候加行靶扫描。特别提醒的是：对于磨玻璃结节为表现的肺结节，增强CT以及PET-CT并没有多少价值，薄层或靶扫描更能显示细节信息。2023年07月19日121
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 我们无法通过CT来100%确定一个结节就是良性结节，同样也不能完全确定它就是恶性的，需要综合考虑很多因素。不过有些结节，我们只能说恶性的可能性大一些，需要注意，今天就来谈谈这类结节。形态可疑的结节这是CT上最常见的一类，容易被认定是恶性风险高的，这里要提醒大家，通过形态判断有时候还是容易出现误诊，因此需要综合考虑病人的病史，是否有症状，过去的CT影像怎么样，过去有没有结核病。这些信息都很关键，需要先弄清楚，然后再来看形态。恶性风险高的结节，常有如下特征：1毛刺状CT显示左上肺可见一个可疑的实体结节，呈毛刺状。手术证实为浸润性肺腺癌。2分叶状CT显示双肺上叶多个大小不等的亚实体结节，其中至少有一个结节高度可疑（左上肺较大结节，磨玻璃外观，伴有实体成分），建议在3-6个月内首次复查。同时，右上肺还有一个高度可疑的结节（10mm大小的磨玻璃结节，呈分叶状），也需要随访。提示多灶性原发性腺癌可能性大。随访中发生变化的结节1形态变化第一次CT显示右下肺有个囊性结节，10个月后复查发现囊壁结构明显增厚，高度怀疑恶性。手术切除后证实为浸润性肺腺癌。2大小变化薄层CT显示右下肺有个边界清晰的6mm磨玻璃结节，隔2年多复查时显示结节略有增大，与相邻血管的关系稍有变化，提示恶性可能，临床上，这种情况建议手术。3质地变化这个是我常常讲的，就是磨玻璃结节中间的实体成分在增加。这种需要高度怀疑恶性。如上图CT显示右肺中叶一个10mm的纯磨玻璃结节，15个月后复查仅显示不透明度略微增加。再过10个月后复查，显示结节已演变成较大的部分实体结节。手术切除显示是1A期浸润性贴壁为主的腺癌。而这一组CT显示右下叶上段一个高度可疑的较大结节，呈磨玻璃外观，伴有部分实体成分。3个月后复查显示实体部分的大小逐渐增加。手术证实浸润性腺癌。多发形态各异考虑转移的CT显示双肺多个大小不等的实体结节，而且主要散布在肺底部和外周，符合肺转移癌的典型特征。证实是甲状腺癌肺转移。这里需要注意的是，这种往往是发生在别处的肿瘤转移到了肺部，也就是说并不是肺的原发肿瘤，而是转移瘤的可能性大。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/gC6448371GN13qxdML28DQ2023年07月13日379
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王祥主治医师 上海长征医院 放射诊断科 随着全民健康意识提高及胸部低剂量CT体检的逐渐普及，很多朋友们的体检胸部CT报告单中会出现“肺结节”的字样，目前大多数人对肺结节认识不够全面，认为“结节=肺癌”，纷纷谈“结节”色变，乱求医过度治疗现象非常普遍。让我们来重新认识一下什么是肺结节？肺结节是源自于影像科医生对于特定影像表现的定义，在肺内、边界清楚的、圆形或类圆形的密度增高影，长径不超过30mm，影像科医生都称其为肺结节。根据肺结节大小划分，小结节（5~10mm）、微小结节（2~5mm）和粟粒结节<2mm）。从定义里我们不难发现，肺结节只是一类影像学表现相同或相似的改变，为了交流方便而给定的统一称呼。因此，肺结节本身是个中性词，并不是一个明确良性或者恶性的疾病或者概念，它只是一个对于长相的描述，而导致这种表现的原因，可能有良性病因，比如感染性、肉芽肿等；或者恶性病因，比如鳞癌、腺癌等。肺结节按照密度不同可以分为纯磨玻璃密度结节、混杂磨玻璃密度结节和实性结节。按数量划分，肺结节可以分为单发结节和多发结节（两个及以上的结节）。什么是实性结节？肺实性结节一般是指在CT图像软组织窗上结节覆盖肺部血管和支气管，结节的密度相对较高。实性结节大部分是由肺纤维化、瘢痕组织、炎症和肺淋巴结造成，也有部分实性结节是恶性的，如肺转移癌或腺癌等。实性结节性质判定大多数根据结节形态学特征或动态随访来判定，如出现毛刺征、胸膜凹陷征等变化，则恶性可能大。什么是纯磨玻璃密度结节？磨玻璃结节概念是随着高分辨率薄层（≤1mm）CT的出现而出现的，纯磨玻璃密度结节是指在肺窗和纵隔窗均看不到任何实性成分的结节，表现为密度轻度增高的云雾状圆形结节，密度像磨砂玻璃一样。不均匀纯磨玻璃密度结节指在肺窗可以看到实性成分而纵隔窗不可见。大部分人体检查出来磨玻璃密度结节之后会变得恐慌及焦虑起来，然而纯磨玻璃结节多数为惰性生长，可长期维持不变，因此国内外指南均建议对首次发现的磨玻璃结节可以进行定期随访复查，因此首次发现不必过度恐慌，要听取专业医生意见，权衡利弊后作出随访或手术的决策。什么是混杂磨玻璃密度结节？混杂磨玻璃密度结节为纯磨玻璃密度结节中出现实性成分，密度不均，且实性成分在纵隔窗所见，此时的结节为混杂磨玻璃密度结节。如煎鸡蛋，蛋白相当于磨玻璃成分，蛋黄相当于实性成分。相较于纯磨玻璃密结节，混杂磨玻璃密度结节为恶性病变的可能性更大，有些混杂磨玻璃密度结节经过一段时间的抗炎治疗会自行消失，但长期存在的磨玻璃密度结节需要警惕早期肺癌的可能。了解了肺结节的大小、密度分类之后，对于肺结节的性质判断和处理策略，接下来我们会推出一系列的科普短文来进一步学习发现肺结节后该怎么办，敬请期待。2023年06月28日242
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孙静主治医师 医生集团-上海 医学影像科 今天收到一位粉丝发来的信息，说他的肺结节消掉了，我看了一下，原来是在几个月之前找我线上读片的患者，今年一月份的时候呢，他做了一个体检，胸部CT检查发现在肺上有一个结节靠近胸膜下，那当地有医生呢，建议他手术切掉，因为怀疑结节是不太好的，患者很焦虑，因为年纪也不大，对于手术呢也比较惧怕，他通过线上找到我来咨询，其实从影像学表现来看呢，结节有一些真相还是支持良性的，我们一起来分析一下，首先是这个病灶的密度属于压实性，密度接近实性，外院定位是一个混合膜玻璃呢，其实是有点不太符合的。第二是结节的形态，整体来看，这个结节边缘方方正正的，就像刀从边缘切过一样平整，没有肿瘤的一个张力表现，这在影像学上叫做刀切针，良性病变出现该针相的几率要高一些。第三是结节的边缘比较清醒，没有分腋毛刺，结节一侧边缘是髋基底和胸膜紧贴针，出现这个针相呢？ 也是炎性蹭的概率比较高，那我建议患者呢，先去呼吸科正规的抗炎，之后呢复查再对比一下，后来患者是去治疗了三个月之后复查发现病灶已经吸收了，所以有时候会有患者问我这个结节靠近胸膜是不是不太好，其实没有说哪个独立的真相能够去定性结节的，一定是多种真相综合分析才有意义。2023年06月26日52
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 呃，肺结节内的个空包，血管穿行这些呢，是这样，就是说如果是膜玻璃结节，那从我个人的经验，我们这么多年，十几年关注这个，呃，十来年关注这个肺结节来看，只要是膜玻璃密度的考虑是早期肺癌的这个结节伴有空泡的，没有一个是良性的，当然这个包括是不典型增生跟原位癌，那么血管穿行。 那倒不一定说这个血管就是供应这个肿瘤的血管，它可能刚好这个肺血管从这个地方过，那旁边有膜玻璃的，这是可以的，但是如果说这个穿行的血管，这个病灶内部的这个血管比这个病灶外面要粗，或者说这个边壁血管壁比较毛糙，那这种的话呢，就有风险就比较高，但是在实性小结节当中，这个空泡不能够代表就是恶性，那么血管穿行在实心的当中也炎症的也会。 所以呢，这个膜玻璃跟非膜玻璃有区别。2023年06月26日53
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张勇副主任医师 上海中山医院 呼吸科 人们对新冠的恐惧，很不幸的和对肺结节恐惧叠加了。目前美年大健康体检的数据，肺结节体检中的检出率高达40-70%！新冠流行期，流传着很多肺结节和新冠的流言。每个门诊都会碰到不少被困扰的患者，有的甚至夜不能寐。在此，必须做一科普以正视听。流言1：新冠会使肺结节加速生长？这完全是没有任何根据的主观臆测。门诊经常会有患者说，去年肺结节4mm，的了新冠今年检查5mm了！是不是新冠导致长大的？根据本人门诊碰到的无数次经验来说，这个情况99%是由于不同医生测量的误差引起，并非结节增大。因为新冠从机制上没有任何促进肺结节生长的理由。极个别确实增大的结节，也是结节自身的生长，与新冠无关。流言2：打新冠疫苗会长肺结节？这个流言也很常见。门诊经常听患者说：去年肺部CT体检正常，打了新冠疫苗后今年复查却出现了好几个肺小结节，肯定是打疫苗引起了！但是这个情况，极大概率也是不同的医生报告尺度不一样。很多明显良性形态的肺微小结节是可以不在CT报告中显示出来的。但是目前放射科打报告越来越紧，也导致肺结节报告越来越多，以前不报的结节都报了出来，才导致打疫苗后“新出结节”的假象。流言3：为什么得新冠后新长了很多肺结节？同理，很多人说：得新冠后，今年肺部CT体检比去年多了很多肺结节。这同样也有很大可能是由于去年放射科医生没有报，今年却报告出来了。当然也有少部分的可能的确新冠会遗留肺部炎症导致肺结节留存。但这个结节也是炎症性的，无需紧张。流言4：新冠会使肺结节恶变这也纯属于主观臆测。对于实性肺结节来说，从出现开始性质就已经确定。新冠不会对其性质产生影响。而对于磨玻璃结节，也没有观察到任何新冠后磨玻璃结节加速生长的案例，大家大可以放心，新冠不会导致肺结节恶变。流言5：新冠后咳嗽，是肺结节恶化导致的肺结节不会导致咳嗽，新冠后长期咳嗽是由于炎症刺激支气管，或者支气管过敏导致的。新冠后咳嗽，和肺结节的增大/恶化都没有什么关联，只需要针对咳嗽正常治疗就行。总之，新冠不可怕，肺结节也不可怕。无谓的焦虑不可取，也完全没有必要。新冠和肺结节两者没有联系，新冠可以常规治疗，结节继续随访就行。2023年06月25日550
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