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胡凯主任医师 北京高博博仁医院 成人淋巴瘤 小汪（化名）感到身体不适是在2年前（2021年2月），起初只是感到头晕乏力，逐渐加重。当时以为是贫血，只是在家附近的医院做了一项血常规的检查，结果仅显示白细胞轻度升高（白细胞12.2610^9/L、血红蛋白118g/L、血小板185x10^9/L），由于比较年轻（32岁），也没有太当回事，于是未进一步深究。谁知半个月后，在原来乏力加重的同时，出现了持续的发热，体温常在38度左右徘徊，感冒药，抗生素均无效果。再次前往医院就诊，复查血常规，才发现问题严重，这时的白细胞升高，超过正常值的5倍：50.9210^9/L。同时还发现了贫血（血红蛋白96g/L）、血小板减少（5410^9/L）；更令人不安的是在血液中发现了60%的异常淋巴细胞。当地医生考虑急性白血病的诊断，立即安排入院完善骨穿等一系列检查。检查结果提示，患者骨髓里果然存在大量异常淋巴瘤细胞（90%），并根据免疫学，细胞遗传学，分子生物学等详细的检测，确定诊断为：伯基特细胞淋巴瘤/白血病。伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma）是一种侵袭性极强的B细胞淋巴瘤，增殖速度极快。它常见于儿童和青少年，比较罕见，只占成人非霍奇金淋巴瘤的1%至2%。这种高度恶性的淋巴瘤往往可以短时间内侵袭全身多个组织器官。小汪住院后的检查也发现，淋巴瘤来势汹汹，短短一个月的时间，已经播散到骨髓，肝脏，脾脏（PET/CT检查发现），乃至中枢神经系统（腰穿检查，脑脊液中发现肿瘤细胞11.4%）。伯基特淋巴瘤一旦确诊，应该尽快开始化疗，这种高度侵袭性的淋巴瘤往往初期对化疗也是高度敏感的。伯基特淋巴瘤的化疗和常见的弥漫大B细胞淋巴瘤有所不同，目前更倾向使用强度更大的高剂量化疗方案，因为此类方案首先在儿童患者中取得了很好的疗效，使儿童伯基特淋巴瘤的化疗治愈率超过80%。小汪确诊后，在首诊医院采用了高剂量的R-Hyper-CVAD（A/B）方案交替的化疗，5个疗程。化疗虽然艰苦，好在年轻，既往身体也不错，5个高强度化疗也算顺利扛了下来。在每个化疗之前，都进行了疗效评估。好的一方面是，一个疗程之后，小汪骨髓中的肿瘤细胞从90%降至为0，但另一方面的结果却令人沮丧，脑脊液里的肿瘤细胞总是不能清除，随着脑脊液的病情长时间无法缓解，小汪开始出现了一系列的神经系统症状，从双下肢疼痛无力，到左眼无法闭合，再到双手和肩膀的麻木疼痛。复查的PET/CT也提示：双侧颈根部、腋窝、双上肢、左侧腰大肌后方、双侧大腿及左侧腘窝神经走行区代谢活性增高，为淋巴瘤神经浸润。据此，当地医生考虑小汪为复发难治型伯基特淋巴瘤，治疗陷入僵局。为了寻求进一步治疗，小汪来到我科就诊。正如我们之前提到过伯基特淋巴瘤的治疗是要求“一击而中”的，抓住早期肿瘤对化疗比较敏感的时期，连续高剂量短疗程的化疗，力争达到完全缓解，随后不能放松，进行强化巩固化疗，从而大多数患者可能获得治愈。然而有些患者，存在多种预后不良因素，或者受年龄体力限制不能耐受充分的化疗，或者化疗剂量疗程不规范等，导致化疗不能完全缓解，成为少数复发或难治型。这类患者预后极差，长期生存概率不到20%。小汪入我院后，我们完成了一些评估，我们看到小汪存在以下主要的不良因素，可能与其化疗效果不佳有关。首先，发病过程类似白血病，骨髓中存在大量肿瘤细胞，广泛累及全身；其次，患者中枢神经系统及周围神经均存在肿瘤细胞，中枢神经系统和血液之间存在的天然屏障（血脑屏障）阻挡了化疗药物的一部分作用。此外，我们的检查发现，小汪的肿瘤还存在TP53基因突变，也是最常见的预后不良的基因特点。由于中枢神经系统受累及的成人伯基特淋巴瘤患者的治疗方案并无统一标准，复发难治阶段的治疗更是无据可循，我们只能根据小汪疾病的以上特点，再结合我们既往诊治复发难治伯基特淋巴瘤的经验教训，来制定整体的治疗策略：先采用化疗联合CART细胞治疗技术，突破化疗耐药，争取达到完全缓解，再采用异基因造血干细胞移植治疗进行巩固，来争取治愈的机会。化疗阶段，我们考虑到患者对既往方案有一定的疗效，只是中枢神经系统缓解不理想，我们相对保守的采用了原来的化疗方案的主体用药，大幅提高了以中枢作用为主的甲氨蝶呤的用药剂量，同时加入了噻替哌——另一个能穿透血脑屏障的药物。化疗刚结束时小汪的神经痛的确得到了很好的缓解，似乎让我们看到了希望。没想到，化疗后的半个月，随着血象的回升，症状再次出现。这种情况在耐药的伯基特淋巴瘤中非常常见，面对化疗的打击，肿瘤的恢复速度已经超过了身体正常细胞的恢复速度，提示化疗方案失效。PET/CT检查证实了这个不好的结果。这次挽救性化疗的失利，对小汪和我们都是一次打击。好在小汪是个乐观的姑娘，家人也全力支持和鼓励患者。患者及家属对我们充分信任，加之虽然肿瘤余孽未净，然而肿瘤负荷并不算高，我们还有机会。第二次化疗，我们彻底放弃了原有的化疗方案，尝试了Pola-ICE联合靶向药物的新化疗方案，考虑到化疗疗效的不确定性，后续治疗机会可能稍纵即逝，于是在化疗的同时，我们就积极准备了CD19-CART细胞的制备。化疗结束时，小汪的症状再次缓解一些。这次我们没有给肿瘤喘息的机会，化疗结束后就进行了CD19-CART细胞的回输。随着CART后的发热（CRS反应1级），小汪四肢神经疼痛反而加重，不过以我们的经验判断，这次的疼痛加重可能与CART治疗的局部炎性水肿反应有关。果然随着CART反应的逐渐平息，疼痛也逐渐缓解。CART后1个月复查，不仅脑脊液检查肿瘤细胞已经阴性，而且PET-CT结果也令人鼓舞，小汪迎来了患病以来的首次完全缓解！此时小汪与肿瘤的斗争已持续进行了近8个月。尽管这次化疗联合CART获得了前所未有的疗效，但是CART治疗伯基特淋巴瘤的经验在世界范围内也并不多。一次CART治疗是否能够达到长期的缓解甚至治愈疾病，尚属未知。不过我们的既往经验和教训提示，对于复发难治的伯基特淋巴瘤，特别是伴有中枢神经累及的患者，一次CART治疗后仍有很高的复发率，而且CART后复发，无疑会面临巨大的治疗困难。因此，我们居安思危，在目前完全缓解的情况下，采用了异体造血干细胞移植的巩固治疗方式。为了进一步提高缓解深度，我们在移植预处理中加入了供者来源的双靶点CART。由于供者为全相合的同胞供者，移植过程非常顺利，造血如期恢复，小汪顺利出仓。移植后的1个月，2个月的PET/CT及骨穿，腰穿都一切安好，持续保持完全缓解。原本以为，只要后续按部就班的复查和调整移植后用药，小汪的病情就会稳定，随着时间的推移，逐渐走向治愈。然而，始料未及的是在移植后的第三个月，小汪再次出现了腿痛。考虑到伯基特淋巴瘤有快速进展的特点，我们提前了PET/CT的复查，结果令人大受打击：盆腔左侧壁不规则软组织肿块，与骶管、腹膜及相邻盆壁软组织分界不清，范围约为9.9×4.4cm，SUVmax为21.4；左侧肱骨中段、左侧胫骨中段、右侧胫骨平台、双侧股骨下段、双侧第9肋骨、右侧第7肋，SUVmax为24.3；右侧颈部、右侧锁骨，与神经走形分布一致，长径约为3.3cm，SUVmax为17.2。左侧腹壁皮下数个结节，直径约为0.8cm，FDG摄取增高，SUVmax为16.4；左侧臀部及大腿后侧肌肉增厚形成肿块，范围约为35.3×7.7cm，SUVmax为20.0；历经多次化疗，2次CART，外加异基因造血干细胞移植，这么快就大面积复发。当时我们和患者家属的心态都跌至冰点，一度“建议放弃治疗”的念头萦绕在我们治疗组的医生心里。反倒是小汪和家人坚持的信念鼓励了我们医生。面对信任和坚持，我们和小汪一起重新振作，再次开始整理思路，分析病情。首先我们对病灶重新进行了穿刺，病理提示可以作为治疗靶点的肿瘤标记依然是阳性，包括：CD20（90%+），CD19（90%+），CD22（80%+），CD79b（90%+），CD30（80%）。而脑脊液和骨髓依然保持缓解，没有肿瘤细胞。患者异体移植后3个月，身体状态还没有完全恢复，并且移植前表现出化疗疗效有限，因此，移植后我们不进行大剂量化疗，仍然把重点放在对身体损伤相对较小的靶向及免疫治疗上：首先进行了一疗程的Pola联合苯达莫斯汀为主的低剂量化疗联合靶向药物，来控制快速进展的肿瘤，同时也可作为CART前的预处理。与此同时，为了造血能快速恢复，化疗后进行了一次供者造血干细胞的输注。这次化疗还算顺利，化疗后原本计划回输供者来源的CD20-CART，谁知在回输前患者又感染了新冠病毒，回输计划只好推迟。经过20余天的抗新冠病毒的治疗，新冠转阴，并且这次的靶向化疗也很好的抑制了肿瘤的发展。我们再次给予一次类似方案的化疗，随后回输了CD20-CART。由于CART来源是健康的供者，加之这次的CART治疗前我们已经停止了抗排异的免疫抑制药物，所以此次CART细胞充分发挥了抗肿瘤的作用，患者CART回输后无论从CART细胞的扩增检测，还有CART治疗相关的发热等反应，都远强于前两次的CART治疗。这次CART治疗过程中，全血减少，新冠病毒反复激活，持续的高热等CRS反应，给治疗带来了重重风险。我们综合处理CART后不良反应的经验、小汪的坚强以及家人的悉心照顾，在众人合力下终于帮助小汪安全度过了这段最艰难的时光。这次移植后的联合治疗也取得了超预期的疗效：巨大的肿瘤负荷居然再次消失，PET/CT:再次达到完全缓解！从前次复发中我们意识到，伯基特淋巴瘤的复发可以非常迅速，单纯像PET/CT这样的影像学评估，很可能不能及时发现早期复发。于是我们在后续的监测中采用了采血进行ctDNA的检测。对患者肿瘤特有的4个基因位点进行靶向的追踪。也确实在一次检测中发现了Myc突变的ctDNA转阳，随后我们用Pola进行了一次抢先的靶向治疗，ctDNA再次转阴。在此后的监测随访的1年中，患者始终保持着完全缓解状态。我们也一直保持高度的警惕，继续努力为患者保驾护航。我们每年要接诊治疗数百例复发难治的恶性淋巴瘤和骨髓瘤患者，其中难度最大的淋巴瘤类型要属复发难治的伯基特淋巴瘤。如果患者复发时存在大包块，胃肠道大肿块，中枢神经系统受累，骨髓及血液中大量肿瘤细胞等情况的话，治疗难度极大。我们有成功的经验，也有失败的教训。不过随着医学的进步，可以用来治疗这类极其困难的患者的疗法和药物也越来越多。这例患者诊治过程中使用了高剂量化疗、新的抗体耦联ADC类药物、自体CART细胞治疗、异体造血干细胞移植、供者来源CART细胞治疗，肿瘤组织基因二代测序，血液ctDNA检测等等诊断治疗方法。这些新的技术和疗法，为这类患者带来了新的希望。当然，除了这些医学技术以外，我们也看到，在病情曲折反复，疗效出现挫折和失败的至暗时刻，患者的坚强意志，家人的陪伴支持，医患的信任合作，才能在黑暗中窥见曙光，在坚持中发现希望。01月23日192
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陈克秀主治医师 高安市中医医院 肿瘤科 在淋巴瘤的病理学分类中，没有小B细胞淋巴瘤这个分类。只是从形态学上而言，将小B细胞淋巴瘤归纳为一组与弥漫大B细胞淋巴瘤相对的、主要由中小B淋巴细胞构成的肿瘤。小B细胞淋巴瘤包括滤泡淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤和淋巴浆细胞淋巴瘤等。临床实践中各种不同类型小B细胞淋巴瘤的诊断常会遇到困难，而诊断正确与否直接关系到治疗的时机、治疗方案的选择和预后的评估。治疗方案可按照淋巴瘤进行，包含化疗、放疗、特异性靶向治疗和免疫治疗，及干细胞移植。1、化疗：大多数的淋巴瘤患者都要进行化疗，即使用化疗药物进行治疗。常用的有CHOP方案，即注射用环磷酰胺+注射用盐酸多柔比星+注射用硫酸长春新碱+醋酸泼尼松龙注射液。DHAP方案，即地塞米松注射液+高剂量注射用阿糖胞苷+注射用顺铂等，具体应由肿瘤科或血液科专科医生根据患者的具体情况选择；2、放疗：部分淋巴瘤患者会采取放疗，尤其对于病灶比较局限的情况下，放疗甚至可以达到临床治愈的疗效。多数小B细胞淋巴瘤都对放射线高度敏感，因此治疗效果往往明显。但是患者是否适合放疗，要采取何种放疗方式，需要肿瘤放疗科医生根据患者的影像资料进行判断，比如体外照射、腔内放疗等；3、特异性靶向治疗和免疫治疗：常用的药物是西妥昔单抗注射液，针对存在CD20表达的淋巴瘤，并且和化疗联合使用。除此之外，还有泽布替尼胶囊、伊布替尼胶囊、盐酸昂丹司琼注射液等免疫靶向治疗方式，具体要根据患者的分子病理学特征选择合适的药物；4、干细胞移植：主要是指自体造血干细胞移植，这种治疗方式风险较大，但在一部分高危侵袭性淋巴瘤中仍有着较重要的作用。通过联合化疗、西妥昔单抗等治疗，可提高干细胞移植治疗淋巴瘤的成功率。总之，小B细胞淋巴瘤的治疗方案复杂，一定要结合肿瘤的具体类型、患者自身的情况等多种因素分析制定，而且在整个治疗过程中往往会采取多种联合治疗方案。小B细胞淋巴瘤的诊断小B细胞淋巴瘤是一组与弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）相对的，主要由中、小B淋巴细胞构成的肿瘤。小B细胞淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的46.3％，B细胞淋巴瘤（BCL）的56.7％，包括：滤泡淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（NMZL）、结外黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤（MALToma）、脾边缘区淋巴瘤（SMZL）和淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）等。2008年WHO恶性淋巴瘤分类将这几种淋巴瘤都归于各自具有临床表现、形态学、免疫表型、遗传学特点的独立疾病。临床实践中各种不同类型小B细胞淋巴瘤的诊断常会遇到困难，而诊断正确与否直接关系到治疗的时机、治疗方案的选择和预后的评估。本文就各种小B细胞淋巴瘤的临床表现、细胞形态、免疫表型、遗传学特征进行总结。 一、小B细胞淋巴瘤的共同特征 以中老年发病多见，临床进展缓慢，呈惰性临床经过（MCL除外），但可向侵袭性淋巴瘤转化，治疗后可缓解，但难以治愈。形态学以小的成熟淋巴细胞为主，部分可以出现中等大小淋巴细胞。免疫表型以表达成熟B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22）和表面免疫球蛋白（sIg）单一轻链（k或l）为特征。都具有免疫球蛋白重链（IgH）或/和轻链（IgL）基因重排。 二、FL FL是一种较常见的惰性NHL，来源于淋巴结的生发中心，中位发病年龄约60岁，20岁以下罕见。多数患者诊断时即处于晚期（Ⅲ/Ⅳ），主要侵犯淋巴结、脾和骨髓，偶尔累及外周血，极少数累及胃肠道和皮肤等结外器官。 FL细胞形态特点是滤泡中心细胞和中心母细胞增生，多为滤泡样生长方式，也可有弥漫区域，常伴硬化。根据滤泡多少可分为滤泡为主性（滤泡>75％）、滤泡和弥漫性（滤泡25％~75％）和弥漫性（滤泡25％）。中心细胞小至中等大小，伴有裂的细胞核；中心母细胞较大，核圆，数个核仁靠近和摸下，胞质少、嗜碱性。FL大多数以中心细胞为主，存在少量中心母细胞。根据母细胞数量的多少（包括滤泡母、生发中心母及免疫母细胞），将FL分为3级：1级为每个高倍镜视野可见0~5个中心母细胞；2级为6~15个中心母细胞；3级为15个以上中心母细胞，FL3级可以进一步分为3a和3b，3b表现为中心母细胞呈片状分布并且缺乏中心细胞（以标准物镜为准）。 FL细胞表达成熟B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79a或PAX5，生发中心抗原CD10、BCL2和BCL6阳性。结合CD5阴性和CD10阳性可以和SLL相鉴别；CD5和cyclinD1阴性和CD10阳性可以和MCL相鉴别。BCL-2只能用于鉴别肿瘤性滤泡和反应性滤泡（反应性滤泡BCL-2阴性），但不能用来区别FL和其他小B细胞淋巴瘤。 FL主要的细胞遗传学异常为t(14；18)(q32；q21)或变异性t(2；18)和t(18，22)[可以进行荧光原位杂交(FISH)检测]，由此产生的Bcl-2/IgH融合基因，引起BCL-2蛋白的过度表达，见于85％~90％FL。但还有10％的FL即使存在t(14；18)也不表达BCL2蛋白，因此不能将BCL2的表达作为FL的诊断指标。BCL6是一种转录抑制因子，在FL中的高表达可以和反应性淋巴细胞、其他小B细胞淋巴瘤鉴别，BCL6也是FL最有意义的标记。 三、MCL MCL多呈侵袭性，预后不良。中位发病年龄约60岁，男s女=2~4s1。多数患者诊断时即处于晚期（Ⅲ/Ⅳ），大多表现为全身淋巴结肿大，结外播散常见（口咽环、消化道、骨髓、外周血）。 MCL细胞由形态单一的小至中等大的淋巴细胞构成，核边缘明显不规则或有切迹，类似于生发中心的中心细胞，染色质致密，核仁不明显，胞质较少。生长方式有多种，包括：套区生长（即围绕反应性滤泡生长）、不明显结节状生长和弥漫性生长。MCL缺乏胞质嗜碱性的转化大细胞和由幼淋巴细胞和副免疫母细胞组成的增殖中心，且不伴有浆细胞分化。少数形态学亚型类似原始细胞（母细胞变异型，细胞体积较大，染色质分散，有小核仁，胞质少）或者多形细胞。极少数形态学类似SLL细胞，甚至免疫表型为CD5阳性、CD23阳性，故cyclinD1阳性或t(11；14)(q13；q32)至关重要。 MCL免疫表型表达成熟B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79a或PAX5，同时表达CD5和cyclinD1，CD10、CD23（25％弱阳性）、CD11c和BCL6常阴性。CD20、CD79b和sIg表达比SLL强，且CD23阴性或弱阳性、CD11c阴性，可以与SLL相鉴别。 t(11；14)是MCL特征性的染色体异常。FISH是检测t(11；14)的理想技术（敏感性为80％~100％），常规细胞遗传学检测t(11；14)敏感性为50％~75％，PCR的敏感性仅为30％~50％。极少数患者t(11；14)(q13；q32)阴性。t(11；14)(q13；q32)易位导致cyclinD1mRNA即蛋白过度表达，进而细胞周期功能异常，细胞增殖活性高，所以MCL临床具有较强侵袭性。在母细胞变异型MCL中可有p53基因突变，提示预后较差。 约5％的cyclinD1阴性MCL，不表达cyclinD1，但表达cyclinD2或cyclinD3，诊断可FISH检测涉及cyclinD2、cyclinD3的融合基因等。MCL细胞核表达SOX11（SOX11-C1单抗）是cyclinD1的主要补充，特别是对于cyclinD1阴性MCL患者的诊断具有重要价值。 此外，临床还存在惰性MCL（iMCL）[不同于原位MCL(套区无扩张、散在分布t(11；14)淋巴细胞)]，常表现为淋巴细胞轻度增多（白血病表现），且脾轻度肿大，淋巴结无明显肿大，Ki-67低于30％，PET-CT的SUVmax<6，70％~90％免疫球蛋白重链可变区(IGVH)基因有突变，无p53突变，无或低表达SOX11。如何鉴别iMCL目前还没有统一标准。 四、SLL SLL是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，多数患者表现为骨髓和外周血累及，具有慢性淋巴细胞白血病（CLL）的组织形态与免疫表型特征，国际CLL工作组（IWCLL）定义：淋巴结肿大、无淋巴瘤细胞骨髓浸润所致的血细胞减少及外周血B细胞<5×109/L。SLL中位发病年龄60~75岁，男s女=2s1。 SLL主要由中、小B细胞构成，可以表现为弥漫性肿瘤性小淋巴细胞浸润，期间散在分布一些由幼淋巴细胞和副免疫母细胞构成的灶性淡然区域，即增殖中心。SLL细胞类似或稍大于正常小淋巴细胞，染色质凝块状，核圆或偶尔不规则，可见小核仁。幼淋巴细胞中等大小，核圆，染色质中毒凝集，具有明显的单个小核仁，胞质中等、淡然。副免疫母细胞类似免疫母细胞，但体积稍小，胞质较少、淡染。SLL可伴有浆细胞分化，也可出现高度恶性转化细胞，如免疫母细胞样细胞、中心母细胞样细胞和R-S样细胞。 SLL典型免疫表型：sIg+（M+/-D）弱表达，CD5+，CD20弱表达，CD23+，CD43+，bcl-6-，CD10-，cyclinD1-。某些SLL表现为不典型免疫表型：CD5阴性或CD23阴性、sIg或CD20强阳性。CD43有利于鉴别SLL与FL，后者常阴性，但MCL也常表达CD43。MCL与SLL一样表达CD5，但CD23阴性。CD200在SLL细胞中高表达，而在其他小B细胞淋巴瘤中表达阴性或低表达。 由于SLL细胞为相对成熟的淋巴细胞，分裂能力差，常规核型分析难以获得中期分裂相，CpG刺激的染色体核型分析尽管可以将染色体异常检出率提高到近80％，但技术要求高。间期FISH不受细胞是否分裂的影响，是目前国内外最常用的细胞遗传学检测技术，采用FISH与一组探针可以发现大约80％的SLL患者存在细胞遗传学的异常，常见的遗传学异常包括：del(13q14)、+12、del(11q22.3)、del(17p13)、del(6q23)等。一般认为具有单纯del(13q)的SLL患者预后较好，染色体正常和+12预后中等，而具有del(11q)（ATM基因缺失）或del(17p)（p53基因缺失）的SLL患者预后明显差于染色体正常或单纯del(13q)的患者。 五、边缘区淋巴瘤（MZL） 包括NMZL、MALToma和SMZL。NMZL发病年龄相对年轻，女性多见，表现为局部或全身淋巴结肿大，易侵犯骨髓和外周血，常不伴结外部位和脾脏受累，部分患者可向侵袭性淋巴瘤转化。结外MALToma约占NHL病例的5％，中位发病年龄约60岁，女性发病率稍高于男性。该病经常累及胃肠道、肺、眼附属器、腮腺、乳腺、甲状腺等黏膜组织，临床大多数为I~II期，病变局限，局部治疗能治愈。SMZL以50岁以上多见，男女发病率无差异。在南欧发现此病与HCV感染相关。SMZL最显著的特征为脾大，脾门淋巴结常受累，浅表淋巴结和结外组织常不累及，大多数SMZL患者存在外周血和骨髓受累。1/3患者存在单克隆免疫球蛋白。对于CD5阴性难以分类的B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD），特别是脾脏明显肿大而无淋巴结肿大的患者，应考虑SMZL。 MZL主要由边缘区细胞（类似中心细胞，但胞质较丰富、淡染）、单核细胞样B细胞、小淋巴细胞、浆细胞以及转化大细胞组成。其中MALToma形态特征为淋巴上皮病变（边缘区细胞浸润上皮）、反应性滤泡即滤泡植入（边缘区或单核细胞样B细胞侵入反应性滤泡）、边缘区细胞和/或单核细胞样B细胞、小淋巴细胞、浆细胞和散在的转化大细胞。NMZL细胞以单核细胞样B细胞为主，中等大小，核圆或稍凹陷，胞质中等量、透明或淡染，常呈滤泡旁和窦性分布。SMZL常累及脾白髓的边缘区，多伴有残留的生发中心和套区，SMZL细胞为成熟小淋巴细胞，无核仁。几乎所有SMZL患者外周血和骨髓均受累，具有特征性的极性绒毛。骨髓活检可见结节样的间质性浸润，该特点有助于排除毛细胞白血病（HCL）。诊断SMZL的最低标准为：①脾组织学+CLL免疫表型积分≤2分；或②如不能获得脾组织学时，典型血液和骨髓形态学+免疫表型+窦内CD20阳性细胞浸润。即脾肿大患者，如不能获得脾组织学时，典型的血液和骨髓表现可以诊断。 MZL免疫表型为表达成熟B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79a或PAX5，但无特异性抗原表达。CD5、CD23、CD10和CD38阴性，CD5和CD23阴性可与SLL鉴别；cyclinD1和CD5阴性可与MCL鉴别；CD10和BCL6阴性可与FL鉴别。抗体DBA44在SMZL与伴有绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤（SLVL）石蜡包埋样本中多为阳性。SLVL患者可表达CD11c和DBA44，但CD25和CD103阴性，与HCL鉴别。 MZL无特异性遗传学异常。NMZL和MALToma常见的遗传学异常包括：+3、+18和t(11；18)(q21；q21)/API2-MALT1。SMZL常见的遗传学异常包括：7q21-32缺失占40％以上，+3占17％，涉及7q和17p异常提示预后不良；以IGHV1-2（31％）、IGHV4-34（13％）、IGHV3-23（8％）常见；NOTCH2突变为较特征性的异常，发生率较高（23.1％）。 六、LPL LPL是一种浆细胞样淋巴增殖性疾病，典型肿瘤由小B细胞、淋巴浆样淋巴细胞和浆细胞组成，多累及骨髓、淋巴结和脾脏，但很少累及其他结外部位和外周血。中位发病年龄约60岁，常累及骨髓、淋巴结和脾，表现为全血细胞减少，淋巴结和脾肿大。大多数患者伴有单克隆免疫球蛋白增多，多数为IgM，此时诊断为华氏巨球蛋白血症（WM），并出现高黏滞综合征（HVS）。 LPL由小淋巴细胞、淋巴浆细胞样淋巴细胞（胞质多、嗜碱性，似浆细胞，核似淋巴细胞）和浆细胞组成，LPL细胞可以弥漫分布（无增殖中心），也可呈滤泡旁和窦性分布。部分胞质内（Russell小体）或者细胞核内（Dutcher小体）的PAS阳性的球形包涵体，还可见少量免疫母细胞。 LPL表达成熟B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79a或PAX5，CD38和CD138阳性，大部分患者不表达CD5、CD10和CD23，但也有10％~20％的患者表达CD5、CD10及CD23。肿瘤细胞表面和一些细胞质中有免疫球蛋白，通常IgM型，也可IgG型，不表达IgD。 LPL无特异性遗传学异常，6q21-q23缺失是最常见的结构异常，发生30％~50％的患者，但并非是LPL患者的特征性改变，其他遗传学异常包括13q-（10％~13％）、+18（11％~17％），+4（10％~20％）、17p-（7％~10％）。最近有文献报道LPL患者MYD88L265P突变发生率高达90％以上，对LPL的诊断与鉴别诊断可能具有重要的价值。 七、综合诊断与鉴别诊断 各小B细胞淋巴瘤的免疫表型及遗传学特征见表1。通过系统的常规病理、免疫表型分析，结合细胞遗传学及分子生物学检测可以对绝大多数小B细胞淋巴瘤进行诊断与鉴别诊断，但在临床工作中，仍有极小部分小B细胞淋巴瘤不能明确分类，这类患者的生物学行为及其治疗等有待进一步研究。 小B细胞淋巴瘤的诊断在强调传统细胞形态学重要性的基础上，提倡结合免疫表型、细胞遗传学、分子生物学以及疾病临床特征的综合诊断模式，同时随着二代测序和芯片等高通量技术的出现，将进一步完善和丰富小B细胞淋巴瘤诊断体系。苯达莫司汀说明书【适应症】苯达莫司汀（bendamustine）适用于慢性淋巴细胞性白血病（CLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、多发性骨髓瘤。【用法用量】苯达莫司汀（bendamustine）可单独(单药治疗)或与其他药物合用，以不同剂量注入静脉30-60分钟。苯达莫司汀（bendamustine）治疗慢性淋巴细胞性白血病（CLL）：100mg／㎡静脉输注，输注时间超过30分钟，第1、2天用药，28天一个疗程，进行6个疗程。苯达莫司汀（bendamustine）治疗非霍奇金淋巴瘤（NHL）：120mg/㎡静脉输注，输注时间应超过60分钟，第1、2天用药，21天为一个疗程，共进行8个疗程。苯达莫司汀（bendamustine）治疗多发性骨髓瘤：苯达莫司汀在第1天、第2天静脉输注120-150mg/㎡（根据身高和体重）；泼尼松（Prednisone）在第1-4天静脉输注60mg/㎡（根据身高和体重）；3周后重复循环至少6次。【不良反应】苯达莫司汀常见不良反应包括有：外周水肿/疲劳/头痛/头晕/失眠/皮疹/脱水/恶心/腹泻/口腔炎/淋巴细胞减少/白细胞减少/中性粒细胞减少/血清胆红素升高等等。【注意事项】服用苯达莫司汀（bendamustine，Treanda）进行治疗可能会导致骨髓抑制。骨髓抑制（中性粒细胞减少、血小板减少和贫血）是一种常见的毒性反应；患者在治疗期间若出现这种症状，可能需要延迟治疗或减少剂量；患者应经常监测血细胞计数（最低点通常发生在治疗的第三周）。服用苯达莫司汀（bendamustine）进行治疗可能会导致肝毒性。并且在该药品的实验中已报告严重和致命的肝损伤病例，通常在开始苯达莫司汀治疗的前3个月内。一些患者的混杂因素包括联合治疗、进展性疾病或乙肝再激活。患者应监测肝功能。服用苯达莫司汀（bendamustine）进行治疗可能会导致低钾血症：在该药品的实验中已报告有低钾血症；密切监测心脏病患者的钾。肿瘤靶点—CD201、介绍：CD20是一种跨膜磷蛋白，对B淋巴细胞的增殖和分化具有调节作用。在B细胞来源的淋巴瘤、白血病等的肿瘤细胞高表达：超过95%的B淋巴细胞瘤都有CD20的表达，因此，CD20被认为是一个治疗B细胞恶性肿瘤及自体免疫疾病的重要靶点。其在正常B淋巴细胞表面也有表达，虽然攻击带有CD20蛋白的肿瘤细胞的同时，也会误杀正常B细胞，但副作用相对可控（只在少量正常B淋巴细胞，而在造血干细胞、原始B淋巴细胞、正常血细胞以及其他组织上不表达）CD20单抗自上世纪90年代问世以来，迅速成为治疗某些非霍奇金淋巴瘤特定类型的标准方案，延续至今。2、作用机制先在体外利用CD20做抗原定制一批抗体，抗体会依赖多种机制：细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）：也就是利妥昔结合到癌细胞上后，给人体的NK细胞等免疫细胞指明杀伤目标，由它们解决掉癌细胞；补体依赖细胞毒作用（CDC）：利妥昔与一部分补体结合后，激活一系列由补体主导的机制，在癌细胞表面形成攻膜复合物，将癌细胞的细胞膜打碎；被利妥昔“黏上”的癌细胞，增殖分裂也会受限，甚至有可能直接凋亡，这是第三种杀伤机制；利妥昔结合引发的癌细胞周期、代谢路径等等变化，可以增强化疗药物对癌细胞的杀伤力。3、适应症：B细胞来源的肿瘤，如霍奇金淋巴瘤，每年新发病人数超过50万；恶性淋巴瘤，最常见的血液系统恶性肿瘤，是我国发病率和死亡率较高的十大恶性肿瘤之一，且近年来发病率呈上升的趋势，可分为HL、NHL（非霍奇金淋巴瘤）两类。国内NHL最常见的类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，约占40~50%（西方国家约30~40%）。DLBCL属于中度恶性到高度恶性的侵袭性淋巴瘤，进展较快，若不经治疗患者生存时间仅几个月。在淋巴瘤领域有得DLBCL市场者得天下这一说法；滤泡性淋巴瘤（FL）是第二常见的淋巴瘤类型，其发生率占NHL的25%，占惰性淋巴瘤的70%。iNHL具有发展缓慢病程长、易复发的特点，因此临床治疗以延缓复发，延长缓解期，提高生存质量为主要目标。自身免疫疾病，包括多发性硬化症、类风湿关节炎等，因为，涉及免疫疾病和炎症疾病的B细胞中也会表达CD20蛋白，中国的硬化症患者规模：2016年数据显示，全球MS患病人数约222万，自1990年增长了10.4%，其中中国大陆MS患病人数超10万。CD20×CD3双抗的临床试验更多为联合用药的应用探索，这一点在罗氏的临床开发中得到充分体现，两款抗体与自家CD20单抗（利妥昔单抗或奥妥珠单抗）、CD79b靶点ADC药物Polivy、PD-L1单抗（阿替利珠单抗）、TIGIT单抗以及化疗等搭配成丰富的联用药物组合。01月11日82
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刘卫平主任医师 北京肿瘤医院 淋巴肿瘤内科 2002年启动的JCOG0203随机II/III期对照研究，纳入20-70岁、CD20阳性、III-IV期惰性B细胞淋巴瘤（排除套细胞淋巴瘤和组织学转化至弥漫大B细胞淋巴瘤；其中248例为滤泡性淋巴瘤），给予标准R-CHOP(R-CHOP-21，A组)和两周R-CHOP伴G-CSF治疗(R-CHOP-14，B组)，不允许维持治疗。中位随访15.9年，248例滤泡性淋巴瘤患者的10年总生存率为84.6%，15年总生存率为76.2%，意味着即使是晚期滤泡性淋巴瘤，经过规范治疗，76.2%的患者可以活到15年以上。参考文献WatanabeT,etal.R-CHOPtreatmentforpatientswithadvancedfollicularlymphoma:Over15-yearfollow-upofJCOG0203.BrJHaematol.2023Nov23.doi:10.1111/bjh.19213.2023年12月16日340
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许俊辉主治医师 南昌大学二附院 血液科 随着利妥昔单抗的应用，弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的生存得到了显著的改善，到中枢神经系统复发仍然是目前持续存在的临床难题，因为利妥昔单抗并没有降低中枢复发的风险。目前中枢神经系统国际预后指数（CNS-IPI）可以判断中枢神经系统复发高风险的患者，CNS-IPI(年龄大于60岁，乳酸脱氢酶升高，体能状态评分大于或等于2分，结外受累病变大于1处，AnnArbor分期III-IV期和肾脏或肾上腺受累，每项1分，共六分)，低危组0-1分，中危组2-3分，高危组大于或等于4分，各组2年复发风险分别为0.6%，3.4%，和10.2%。其次，结外病变大于2个、LDH大于3倍上限、肾脏或肾上腺受累、睾丸受累、子宫受累也是高危因素。最后如果MYC+BCL2+双打击或双表达、CD5+弥漫性大B细胞淋巴瘤、IgMparaprotein也是高危因素。中枢神经系统高危预防策略见下回分解。2023年12月05日131
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 2023中国整合肿瘤学大会于2023年11月17日~19日在天津召开，分会场设在全国数十个省会城市。 其中小儿肿瘤分会在吉林省长春市同步召开，期间华南儿童淋巴瘤协作组发布最新研究结果，提出儿童间变大细胞淋巴瘤新的危险分层系统。 间变大细胞淋巴瘤占儿童非霍奇金淋巴瘤的15%，90%以上属于ALK阳性的，阳性率明显高于成人(40~50%)，因此预后较成人好。 儿童间变大细胞淋巴瘤晚期疾病居多，结外受累的发生率很高，发热等B症状较多见。 目前，儿童间变大细胞淋巴瘤一线化疗方案尚未统一，包括APO方案、BFM方案、ALCL99方案等等。但效果差不多，无事件生存率约70%，仍有30%左右的病人会复发。 间变大细胞淋巴瘤以往危险分层方法较简单，BFM协作组主要根据临床分期、有无切除干净、有无多发骨浸润等等分为三个危险度。欧洲和日本儿童NHL协作组研究ALCL99也仅粗略地根据有无高危侵犯部位分为标危和高危两个危险度。 近年来，越来越多的间变大细胞淋巴瘤预后因素被发现，比如病理类型为小细胞型或淋巴组织细胞型、初诊时外周血或骨髓微小播散病灶（minimaldisseminateddisease,MDD）、多发皮肤侵犯或实质器官侵犯等等，有这些因素的患者预后相对较差。 因此，从2017年开始，中山大学肿瘤防治中心牵头、华南地区22家医院参与，开展了一项前瞻性多中心临床研究，按分期、PET/CT表现、上述新发现的预后因素等等，分为极低危、低危、中危和高危等四个危险度，并根据危险度采用轻重不一的化疗方法。 化疗结束后做PET/CT评估，残留病灶阳性者尽可能进行活检，明确是否有活性。如果病理证实有活性残留或未做活检则采用长春花碱或克唑替尼维持治疗1年。 从2017年2月至2022年1月，共136例儿童青少年间变大细胞淋巴瘤患者入组。其中I、II、III、IV期分别有0、10、91、35例，极低危、低危、中危、高危分别有0、9、49、78例。 病理类型为小细胞型或淋巴组织细胞型的患者占24.1%，诊断时MDD阳性者占28.9%，有多发骨、肝、肺或多发皮肤等不良部位侵犯的患者占22.8%。 中位随访时间39.1个月，全组3年无事件生存率77.7%，全组3年总生存率92.3%，跟国外多数研究结果相近。 按不同危险度分层，低危、中危、高危患者3年无事件生存率分别为100%、89.5%、67.9%，3年总生存率分别为100%、95.9%、89.2%。 低危、中危患者生存率较好，未来研究重点是保证疗效的前提下尽量减轻这些患者的治疗强度，以减轻副作用。我们这部分低危病人已取消减瘤化疗和腰穿鞘内化疗，就是基于这个目的。 高危病人复发率达32.1%，但复发后经挽救治疗，多数病人仍有治愈希望。因此早期识别出预后较差的病人并增加治疗强度，有助于减少复发，减少挽救治疗的使用。 国外已有很多研究证实，有肺、肝、脾或皮肤受累等病人无事件生存率仅48%~61%。本研究将有不良部位受累的患者挑选出来纳入高危，加强治疗，无事件生存率提高到70.7%，总生存达93.2%，说明这种分层方法是可行的。 对于病理类型为小细胞/淋巴组织细胞亚型的患者也纳入高危，但尽管已经提高了治疗强度，无事件生存率仍明显低于其他类型（55.7%vs.79.7%），提示需要开发新的治疗方法以改善预后。另一方面，我们这样分层治疗也是对的，否则这部分病人混在其他危险度进行治疗更不合适，也影响了其他病人的整体疗效的评估。 诊断时MDD阳性的病人也被挑选出来纳入高危，但尽管已经提高了治疗强度，无事件生存率仍明显低于MDD阴性的病人（45.3%vs.84.8%），须开发新方法以改善预后。同样，对这部分病人的危险分层也是合适的。 结疗时PET/CT仍显示有活性但未行活检的12例病人接受维持治疗。其中5例接受长春花碱治疗的患者有1例肿瘤进展，7例接受克唑替尼治疗的患者全部无病生存，初步疗效较好，值得推广应用。 总的来说，儿童间变大细胞淋巴瘤的危险分层方法尚未统一。我们的研究纳入新的预后预测因子，建立新的危险分层系统对患者进行精准分层治疗，临床实践方便可行。 高危患者中病理类型为小细胞型或淋巴组织细胞型以及治疗前外周血或骨髓MDD阳性的患者预后仍然较差，需要改进治疗方法。2023年11月24日38
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郑美媛医师 唐山市中医医院 肿瘤科 在日常生活中有的人经常会发现淋巴结肿大，尤其是长时间不消退的淋巴结肿大，大家都会觉得比较恐慌，担心是不是恶性的？要怎么治疗来消除肿大的淋巴结？需不需要做手术切除它？针对大家的疑惑，我们今天来详细的科普一下。我们都知道淋巴系统是人体重要的防御功能系统，对外能够抵抗外来的病毒，细菌的侵害，对内呢负责监控体内衰老、恶变的细胞和组织。所以导致淋巴结肿大的原因有可能是炎性的，这个炎症不一定是淋巴结本身的炎症，他有可能跟周边组织器官炎症有关。也有可能是恶性肿瘤。大部分淋巴结肿大都是良性的，淋巴结肿大最常见的原因是慢性炎症。比如很多人在感冒发烧，牙龈炎、口腔溃疡，扁桃体炎、中耳炎、鼻炎、过敏性鼻炎时都会出现颈部的淋巴结肿大，乳腺炎的时候容易出现腋窝淋巴结肿大。这种淋巴结肿大会随着炎症的消退，病毒感染好转以后过一段时间恢复。淋巴结肿大不会突然消退，他有一个循序渐进的过程，有的甚至数年不愈，有的甚至一辈子也消散不了，但是他不会有什么不良反应，也不会影响日常的生活。所以见到长期不消退的淋巴结肿大，也不要过多的恐慌。但是如果淋巴结肿大有恶性特征，一段时间内不消散，反而还继续生长，那就需要做进一步检查了。体表的淋巴结肿大他是可以摸到的，比如说颈部的淋巴结，腋下的淋巴结，腹股沟淋巴结。我们怎么去鉴别呢？我们可以用食指、中指、无名指并拢去推这个淋巴结，如果他是单个的，或者融合的、质地坚硬，推不动，没有痛感，这种淋巴结你就要小心了，如果是质软的，推的动，活动度大，在体表底下来回的滚动，还有一些疼痛，他良性的可能性就比较大了，所以就不要太担心了。当然淋巴结的情况是千变万化的，刚才所说的情况也不一定能百分百保证他是良性的还是恶性的，病理结果才是金标准。临床中我们可以看到有些小的淋巴结，可能穿刺结果就是滤泡性的淋巴瘤，他还要根据全身的一些症状结合起来看。常见的恶性淋巴结肿大，有三个来源，一个是血液病导致的淋巴结肿大，一个是淋巴系统的淋巴瘤，还有就是其他肿瘤的转移来的。像颈部的淋巴结转移，大多数是鼻咽癌、甲状腺癌来的；锁骨上窝淋巴结转移，这个位置一般分成两部分，左侧的一般是腹腔肿瘤来的（胃肠、肝、胆、胰、脾、肾），右侧来源于膈肌上部的像肺癌和食管癌。腋窝最容易来源的是乳腺癌。腹股沟呢最常见的就是腹盆腔，女性的生殖系统比如：宫颈的、卵巢的、子宫内膜的癌症。再有男性的泌尿系例如前列腺癌。除了这些，晚期肿瘤还会出现腹盆腔一些部位的淋巴结肿大。对于淋巴结肿大如何治疗，非病理性的淋巴结肿大，比如说长期熬夜的身体体力透支身体免疫力下降，淋巴结会出现肿大，这时候注意休息，调整作息，就会恢复，不需要吃药。如果是炎症或者病毒导致的，我们就药对应的吃一些抗生素或者抗病毒的药物，来消除局部的炎症。如果是实体瘤导致的转移，还是要寻找实体瘤原发的部位，治疗原发病。如果是血液系统的白血病，淋巴系统的淋巴瘤更不需要去切除了。所以肿大的淋巴结一般是不需要切除的，除非是卵巢癌导致的淋巴结转移。 遇到问题，还是应及时去正规机构解决，防止漏诊、误诊，延误治疗时间。2023年11月16日1009
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