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2023年03月03日 297 0 0
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李肃主治医师 上海闸新中西医结合医院 血液内科 01中枢淋巴瘤的治疗策略对于比较年轻的中枢淋巴瘤患者来说,初始诱导治疗有较好的缓解作用,而后用自体造血干细胞移植进行巩固治疗。 中枢淋巴瘤自体移植前的诱导治疗选择以大剂量MTX为主的联合化疗能够提高中枢弥漫大B淋巴瘤的完全缓解率。MTX(甲氨蝶呤)单药CR率仅35%,PFS15个月;MTX+IDA(伊达比星)治疗组CR率68.2%,PFS30个月,优于单用MTX。自体移植无论在中国还是欧美的中枢淋巴瘤治疗指南中,都是缓解后一线巩固治疗首选。中枢淋巴瘤自体移植含赛替派的预处理方案接受挽救ASCT的复发PCNSL(中枢神经系统淋巴瘤)患者更加虚弱,深静脉血栓,肺栓塞,败血症的发生率更高挽救ASCT的PFS和OS优于单药化疗或者联合化疗,2-3年生存率在45%-64%治疗相关死亡主要体现在>60岁的老年患者中中枢淋巴瘤自体移植的适合人群包括以下特点:低于65岁无影响移植的相关严重脏器合并症神经功能相对比较健全对化疗敏感小结:中枢淋巴瘤的治疗一般以大剂量MTX为主的联合化疗去提高中枢弥漫大B淋巴瘤的缓解率。02科普答疑精华贴问题1:7月底父亲发烧后全身无力,右手开始写字不利索,去医院做了核磁共振,发现脑部有一角硬币大小的肿瘤,开始以为是脑肿瘤。8月5日开颅手术切除,手术很成功,本以为一切都在往好的方向发展了,切片后拿到报告说是高侵袭性弥漫大B要转血液科。医生今天和我们家属科普了这个中枢神经淋巴瘤后说了一些大致的方案,化疗后存活率只有2-5年,有没有这个恢复的很好的?李肃医生:中枢淋巴瘤比起其他类型的癌肿好一些。但是手术并不能治愈中枢淋巴瘤,有一定复发的可能。对于中枢淋巴瘤我们有很多治疗手段。其中最常规的就是放化疗,当然还包括靶向治疗、CAR-T、自体干细胞移植等治疗手段会在不同的阶段使用。对于初治的患者来说一般会先用联合化疗达到一定缓解之后,进行自体造血干细胞移植巩固。如果是难治复发的情况,我们将采用二线治疗手段包括靶向药、CAR-T、PD-1等。对于上述情况家属也不用过分担心,还是有机会可以治愈的。问题2:母亲66岁刚确诊原发性中枢神经淋巴瘤不久,5月底开始住院,从能走路,到现在瘫在床上。该检查的都检查了,准备开始首次化疗,我姐的建议是不做化疗,回来用中药调理,母亲也不会这么痛苦!我和二哥的建议是做化疗,先做两个疗程看看效果,不然现在就出院,感觉像等死。我大哥在某音上看到说很多做化疗的都中途去世了,化疗就是伤敌一千,自损八百,之后身体会越来越差,该怎么办啊?李肃医生:对于中枢淋巴瘤这样一个恶性度很高,进展速度很快的肿瘤类型,最有效的手段还是进行化疗。就像前面的病例分享所提到,经过化疗可以将病理的状况先控制住,最终将肿瘤细胞清除,达到一个良好的治疗效果。控制肿瘤是根本,必须进行规范的治疗。在化疗的过程中,可能会出现一些例如骨髓抑制、感染、血小板白细胞低等副作用,这些都是在治疗的过程中不可避免的。专业的医生会尽全力减少并发症对患者身体造成的损伤,同时绝大部分副作用都是可以控制的。问题3:母亲是弥漫大B细胞淋巴瘤,原发是扁桃体,CR后,复发转移到脑了,医生用的是美罗华+甲氨蝶呤+出院后服用替莫唑胺,可是甲氨蝶呤的量才1.6g,这是保守治疗吗?李肃医生:无论是原发还是继发的弥漫大B细胞淋巴瘤,转移到中枢的话,一般建议甲氨蝶呤的量是3.5g每平米起步。根据患者具体的自身情况,比如说血象恢复比较快,整个治疗过程中肝肾功能都没有太大影响的话,在后续的疗程里可以用标准计量去打。如果患者的身体情况不够理想,那大剂量的甲氨蝶呤会让患者无法耐受。问题4:父亲75岁了确诊为颅内淋巴瘤。由于之前误诊为脑梗和多发性硬化症,耽误了最佳化疗时间,现在肿瘤已经有6那么大了。问诊过许多大医院都说唯一的一线希望就是放疗了,还有其他治疗方法吗?李肃医生:上述病例缺少了具体的病例类型报告。从一般情况来说,颅内淋巴瘤绝大多数都是弥漫大B细胞淋巴瘤。基于这个情况,如果75岁的这位患者的心肝肺肾都比较稳定没有既往病史的话,也是可以考虑进行化疗的。联合化疗不适合高龄患者,可能无法耐受,但是单药的MTX应该是可以耐受的。化疗后可以用放疗达到一个更好的效果。当然现在也有很多针对老年人的新药,也能对中枢淋巴瘤起到一个比较好的作用,延长老年中枢淋巴瘤患者的生存期。还是有比较多的治疗选择的。问题5:女、64岁、2型糖尿病,4个月前完成新冠疫苗第二针接种,2月初发病、2月14开颅手术,卧床2月,目前恢复基本手动、自理能力,进行3次化疗。无病灶转移现象,医院建议用奥布替尼片(每天3片,至少持续2年),想问问有没有更好的治疗办法?李肃医生:患者的化疗效果比较好,如果评分能达到CR,身体也能耐受,可以考虑做一个大剂量化疗+自体造血干细胞移植巩固治疗。如果要进行自体造血干细胞移植,需要先做两件事:首先要做一个PET-CT去评估,然后打升白针或用其它更合适的手段做一个稳态动员。只要采集到足够的造血干细胞,患者自身可以耐受移植的,之后就不用奥布替尼进行维持治疗了。问题6:24岁得了中枢淋巴瘤,经治疗得到了缓解,已经过去了4年有余,目前正常工作生活,请问我平时需要注意些什么?李肃医生:一般来说,3年以上复发的几率就比较低了,5年以上我们认为就是治愈了。建议每年做一个头颅增强磁共振观察一下,同时维持平时的工作生活节奏就可以了。问题7:原发性中枢神经系统淋巴瘤的生存期是多少?李肃医生:初治患者经过有效的治疗和自体造血干细胞移植后,3-5年无病生存的概率是75%左右。如果复发,就进入了一个复发再治疗的阶段。复发的患者一般来说生存期是2-3年左右。复发的患者治疗更多的是要联合其它的治疗手段。问题8:中枢神经系统淋巴瘤容易复发吗?李肃医生:中枢神经系统淋巴瘤一般以弥漫大B淋巴瘤为主,属于高侵袭性淋巴瘤,所以还是比较容易复发的,但是也有一定治愈的可能性。这还是要取决于肿瘤本身的生物学特性,不同的基因表型对于治疗来讲也是不一样的。同时,复发跟治疗强度也有关系。比如患者用单药治疗缓解深度不够的话,也是有可能复发的。所以在能耐受的情况下,还是建议大剂量化疗+自体造血干细胞移植,可以大大降低复发率。问题9:原发中枢神经系统淋巴瘤常见的症状有哪些?李肃医生:主要以脑部肿瘤压迫引起的相关症状包括头痛、呕吐、精神方面的改变、嗜睡为主。还有局部体征包括:手脚麻木抬不起来、偏瘫、语言功能障碍、走路不能走直线,癫痫发作、下肢瘫痪、失明,视觉模糊等。 以上内容由科普答疑后整理,不作为诊断依据。2023年02月22日 256 0 0
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黄海雯主任医师 苏州大学附属第一医院 血液科 这个病人的问题是,医生治疗淋巴瘤只能用来拉多胺吗?没有其他的药物替代此药吗?是大B细胞淋巴瘤?虽然是大B细胞淋巴瘤,但是我不太清楚你到底什么情况啊? 啊,为什么要用来那度胺,是什么情况下加了来那度胺,或者说什么情况下考虑给你用来那度胺了。 是在维持阶段还是在治疗阶段啊,我们对一些老年的高危的弥漫大比的病人,我们知道我刚才在前面已经讲到了,中国的指南和共识当中,对于高危的IP评分大于等于三分的明白,大病的病人推荐去做自体移植的,那如果是说啊,老年的病人,60岁,65岁以上的体能状态差,不能接受。 啊,自体移植耐受不了,自体移植同时又是高危的,那么对于这部分病人,如果担心他有复发的话,我们建议用来那多胺来进行维持。 这是目前有循证的依据的,哎,就是说大型的临床实验证实有用的这样的一个呃方法,那么其他的话,对于一些复发难治的病人,如果是复发难子的,那并且是来源于生发中心,嗯,这个亚型的,也就是说细胞起源是来源于。 生发中心呢?那么对于这部分的米曼大比的病人呢?联合来纳多安是有获益的。 好吗? 所以你这个问题呢,没有前面的一个背景,所以我只能给你这些参考,供你参考了2023年02月15日 26 0 1
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胡凯主任医师 北京高博博仁医院 成人淋巴瘤 背景伯基特淋巴瘤(Burkittlymphoma,BL),一种儿童青少年发病率较高,成人少见的高侵袭性恶性B细胞淋巴瘤。发病部位除了淋巴结以外,胃肠道是另一处非常常见的受累及部位,很多患者因腹痛,腹腔包块,甚至消化道穿孔,出血等并发症起病。此外,这种高侵袭性的淋巴瘤,侵犯骨髓,产生类似白血病样的白细胞高、贫血、血小板减少等表现也屡见不鲜。和其他B细胞淋巴瘤的诊断略有不同,确定诊断除了靠活检病理之外,FISH检测基本是必不可少的。FISH发现Myc基因断裂,而没有Bcl2和Bcl6的异常是诊断伯基特淋巴瘤的重要依据。伯基特淋巴瘤治疗也存在特殊性,这种淋巴瘤初治时大概率表现为化疗敏感,因此诊断后及早开始化疗是主要的治疗手段,当然,如果发病时就存在消化道出血、穿孔、肠梗阻等严重并发症时,则需要先行外科处理,随后同样要尽早开始全身化疗。初治伯基特淋巴瘤患者化疗需要采用高剂量高强度的方案,由于儿童患者较多,适合儿童的高剂量化疗在伯基特淋巴瘤儿童患者中取得了极佳的疗效,超过80%的儿童患者可获得治愈。然而,成年人由于化疗耐受性不如儿童,化疗强度难以达到儿童方案的强度,加之部分患者诊断初期,身体状态不佳或诊断不够明确,而采用了中等的方案化疗,致使很多患者缓解深度不够,残留病灶死灰复燃,逐渐发展成为复发状态。也有一些患者具有其他不良分子突变,特别是合并TP53突变,也使得化疗疗效变差。伯基特淋巴瘤预后可谓是两极分化,对于能耐受规范化疗,缓解良好的儿童或青少年患者治愈率较高,然而少数患者一旦出现复发难治,特别是出现化疗耐药的顽固病灶时,预后极差。这些患者病情进展往往非常迅速,挽救治疗中如何抓住每一次稍纵即逝的治疗时机,如何综合利用现有的化疗、免疫治疗、移植等治疗手段进行有效救治是极具挑战性的临床问题。现将我们淋巴瘤/骨髓瘤中心治疗并完成了3年长期随访的一例成人复发难治的伯基特淋巴瘤患者的救治情况,分享如下:患者发病及既往治疗情况患者,男,20岁,2019年6月无明显诱因出现间断腹痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,同时伴有黑便5次,量约500g左右,大便无粘液及脓血,无头晕、头痛,无胸闷、气短,就诊于当地医院,给予输液治疗(具体不详),未见明显好转。后就诊于河北医科大学第二医院普外科,诊断为“肠套叠”,给予手术治疗后症状明显好转,术后病理回报:回盲部非霍奇金Burkitt淋巴瘤,肿瘤直径2.5cm,侵及肠壁全层,回盲瓣、阑尾、环状切缘均可见肿瘤累及,结肠周围淋巴结(2/22)可见肿瘤累及。免疫组化:Bc1-2(-),Bc1-6(+),CD10(+),CD20(+), cMyc(+80%) CD21(-),CD79a(+),CD99(+),CKpan(-),ki-67(>+90%),MUM-1(-),TdT(-)。原位杂交:EBER(-)。FISH检测:c-Myc(+)、Bcl2(-)、Bcl6(-)。PET/CT:多处骨髓腔内高代谢影,双上颌窦内、颈部、左腋窝、双侧内乳区多发高代谢淋巴结,脊柱旁、颈椎锥孔区、腹盆腔内腹膜及多处肠管弥漫代谢增高,考虑淋巴瘤广泛累及。Ann-Arbor分期IV期。骨穿及腰穿检查均为阴性。(如图1)患者术后2周,无不适且切口愈合良好。后分别给予Hyper-CVAD-A方案及Hyper-CVAD-B方案。完成A-B方案交替化疗后,复查PET/CT: 肝被膜区及左右腹膜高代谢病变部分为新发,提示肿瘤缓解不良,进展(PD)。(如图2)患者由于治疗效果不佳,遂来我院进一步诊治。入我院情况患者入院时诉腹部不适,阵发性绞痛,可忍受,无发热,二便正常。余无特殊不适。入院体格检查:神清,消瘦。体温:36.7℃,脉搏:98次/min,呼吸:20次/min,血压:110/80mmHg;下腹部可见一长约15cm纵行手术瘢痕,右下腹可见直径约1cm的手术瘢痕;触诊:腹软,右下腹可触及一约34cm大小肿块,无压痛,边界清,质中;血常规:白细胞 4.9910^9/L,血红蛋白86g/L,血小板 41810^9/L,中性粒细胞 3.710^9/L,淋巴细胞 0.5710^9/L;生化:乳酸脱氢酶 968U/L。入院后再次完善了腹腔内包块穿刺,复核了病理,补充了流式及基因检测:病理:(左腹部)Burkitt淋巴瘤:形态呈弥漫增生的中等大小异常淋巴细胞,可见“星空”现象。免疫组化结果:CD3(-),CD20(+,95%强),CD19(+,95%强),CD22(+,95%强),CD38(+,95%强),CD10(+),C-myc(85%+),TdT(-),P53(95%+,强弱不一),PD-1(-),PD-L1(背景细胞+),bcl2(-),bcl6(+),Ki-67(95%+),CyclinD1(-)。原位杂交结果:EBV-EBER(-);(如图3)肿瘤组织流式:99.44%表达CD19、CD22、CD10、CD20、Kappa、CD269、CD38,不表达CD5、Lambda、CD7、CD44和CD34.肿瘤组织基因二代测序:TP53、ID3、GNA13、TPMT、DDX3X、MACF1基因突变。入院诊断:复发难治伯基特淋巴瘤,IV期,伴TP53突变思考患者为明确诊断的伯基特淋巴瘤,和大多数伯基特淋巴瘤表现出的对化疗敏感不同,本例患者接受了相对强度较大的HyperCVAD-A/B方案化疗,居然没有达到缓解,反而出现了新发病灶,属于原发难治型。结合患者基因检测,出现了多个对预后有不良影响的基因突变,特别是TP53,DDX3X,ID3基因的联合出现,使得肿瘤细胞在细胞周期,DNA损伤修复等多方面出现的异常,可能是患者原发难治的原因所在。由于患者在前期使用的化疗方案强度已经很大,预计肿瘤的耐药性显著,通过化疗提高疗效或达到治愈的可能性已经不大,因此进一步高强度化疗仅考虑作为稳定病情,缩减肿瘤的过渡手段。结合本中心伯基特淋巴瘤免疫治疗的经验,对于化疗耐药型伯基特淋巴瘤以CART治疗为核心的综合治疗手段或可获得一定的疗效。此外,伯基特淋巴瘤残留病极易复发,深度缓解是达到长期治愈的必要条件,因此若能获得缓解,需要采用免疫治疗参与强化巩固治疗。为此我们制定了强化疗-CART-巩固强化的整体治疗策略。由于伯基特淋巴瘤一旦复发,进展极快,因此,这一系列的治疗措施务必要环环相扣,抓住每次的治疗时机。我院治疗情况首先,由于患者进展较快,肿瘤负荷较重,结外病灶多,但一般情况尚可,年轻。因此我们采用了适当减量的儿童强化方案进行了化疗减瘤,具体采用的是R-COPADM方案化疗,同时加强腰穿及鞘内注射预防中枢侵犯。化疗过程比较顺利,患者顺利度过骨髓抑制期,历经短暂的感染,治疗后好转。化疗后患者自觉腹痛症状有所好转。 化疗一疗程后20天(2019-11-04)腹部超声初步评估:病灶1:肝脏右叶前方可见低回声包块,大小约7.3×5.2×3.7cm;病灶2:脐左下方腹膜外,大小约4.7×4.0×3.6cm;病灶3: 腹膜后多个低回声包块,范围约7.8×5.5×5.6cm;B超初评:疗效可能达PR。 大剂量化疗后肿瘤快速增长得到了遏制,但缓解深度对于伯基特淋巴瘤来说远远不够,考虑到患者多次高剂量化疗后疗效有限,我们抓住这次部分缓解的机会,暂时不继续行高剂量化疗,果断转向CART-细胞免疫治疗。 患者血象恢复后,2019-11-08我们采用了类ICE联合FC的减瘤+清淋预处理,随后于2019年11月18日回输鼠源CD19-CART细胞, 总输注量3.35×106/Kg; 输注后第1天,出现发热,最高体温38.4℃,无肝肾损害,间断恶心,CRS评为1级,给予退热对症处理:激素共应用5天,单日最大剂量8mg,持续7天后缓解;过程中未出现ICANS及感染。监测CART在体内扩增良好。CART后进行B超监测患者病灶变化情况:(如表1) CART后1个月PET/CT评估为PR患者按计划在短期内完成了化疗减瘤及CD19-CART细胞治疗,在连续紧凑的治疗下,患者肿瘤达到了很大程度的缓解,接近完全缓解。而且从前期的治疗反应中我们发现,首先,作为年轻患者对治疗的耐受性良好;第二,患者肿瘤对化疗不是完全耐药,高强度化疗仍能进一步缩减肿瘤,为自体造血干细胞移植提供了可能性;第三,患者肿瘤对CART细胞免疫治疗反应显著。基于上述特征,我们为了进一步提高缓解深度,降低复发风险,向治愈努力,我们计划尽快采取第三步治疗,自体移植联合CART治疗的强化巩固治疗。患者于首次CART治疗后近两个月进行了自体造血干细胞采集。随即开始行自体造血干细胞联合CD22-CART细胞治疗。2019-12-28,给予标准BEAM方案预处理化疗,随后先后回输自体造血干细胞及全人源CD22-CART细胞(细胞量为3.26×10^6/Kg)。输注后出现发热,最高体温40.2℃,伴低血压、低氧血症、恶心呕吐及大便次数增多,CRS评为3级,给予退热、补液升压、吸氧、止吐、止泻等对症治疗,同时给予激素、达沙替尼等抑制CRS反应。处理:激素共应用6天,单日最大剂量(甲泼尼龙50mg),持续12天后缓解;过程中未出现ICANS。中性粒细胞在第13天植入成功,血小板在第14天植入成功。监测CD22-CART扩增情况,提示CART扩增良好,扩增峰值出现在回输后第11天。完成上述治疗后的2个月,进行移植后首次PET/CT评估,达到完全代谢缓解。(如图4)随后患者结束治疗,定期随访,患者治疗后定期复查,治疗后9个月、12个月、18个月、30个月复查,均保持完全缓解。自患者复发难治后于2019年10月来我院就诊至今3年余,保持无病生存。写在后面成人伯基特淋巴瘤是临床上比较少见的淋巴瘤亚型,在现代的免疫化疗为主的治疗体系下,其疗效和预后呈现两极分化的状态,对化疗敏感,能通过高剂量化疗达到深度缓解的患者,治愈率很高。而少部分复发难治伯基特淋巴瘤患者,一旦失去对化疗的敏感性,预后极差。既往的各种挽救性治疗手段,无论是连续高剂量化疗,自体移植或是异基因造血干细胞移植都很难改善患者预后。加之伯基特淋巴瘤进展迅速,因此复发难治患者生存期很短。起病时肿瘤负荷过大,早期化疗强度偏低,中枢预防措施不足,肿瘤合并TP53突变,DDX3X突变,表观遗传学基因突变等因素是后期出现复发难治的常见原因。在救治在这类患者中,我们发现:1.一旦发现化疗耐药,尽早考虑加入CART治疗。反复的尝试不同高剂量化疗方案或尝试局部放疗,往往收效甚微,而且导致患者免疫功能弱化,淋巴细胞功能毁损,甚至失去CART治疗机会。2.对于年轻患者来说,无论是化疗或CART治疗,不能满足于部分缓解,而停止治疗进行观察。即使残留病灶不大,但对于伯基特淋巴瘤来说都是危险的,只有达到深度的完全缓解,才能有更大把握把缓解转化为长期生存。3.伯基特淋巴瘤复发极快,每个治疗阶段都要做好下一步治疗的预案,不能因为任何原因影响治疗的进度,如果错失治疗时机,很容易前功尽弃。4.随着CART技术的不断发展,多靶点多疗程的CART治疗成为可能,除CD19之外,CD22,CD20,CD79b,CD70等靶点均有临床研究正在进行。双靶点,鸡尾酒,主动序贯等治疗策略也为难治型患者提供了更多的治疗选择。值得注意的是多次CART治疗对患者淋巴细胞数量和功能要求更高,需要注意保护或提前采集。5.自体移植、异体移植与CART联合有明显的协同作用,可能是更强有力的巩固治疗方式,关键是治疗时机和风险控制。总之,成人复发难治伯基特淋巴瘤的治疗仍然充满挑战,很多问题有待解决,期待未来更多的新药新技术的发展为这类高危患者带来希望。2023年02月13日 911 1 3
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2023年02月06日 276 0 0
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徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 一、 概括肺黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞(黏膜相关淋巴组织来源的结外边缘B区淋巴瘤,MALT)淋巴瘤是一种原发于肺部的非霍奇金淋巴瘤,起源于支气管相关淋巴组织。其概念最初由Isaacson和Wright在1983年提出,被定义为:在粘膜和腺体等组织发生,具有边缘带B细胞分化和表型,低度恶性的结外B细胞淋巴瘤。肿瘤多发生于正常存在MALT的组织,也可发生在正常不存在MALT的器官或组织,由中心细胞样淋巴细胞、单核细胞样B细胞、小淋巴细胞和浆细胞构成,浸润生长,形成淋巴上皮病变。肺MALT淋巴瘤临床发病率低,直至1984年Isaacson等[1]才明确提出肺MALT淋巴瘤概念,随后相关病例报道陆续出现,国内外对肺MALT的研究逐渐展开,然而截至目前临床上肺MALT误诊漏诊情况仍频发。二、 临床表现肺相关性患者最常见的临床症状是咳嗽、咳痰、胸闷,同时部分患者存在胸痛、咯血、发热等症状。肺MALT淋巴瘤患者肺部影像学常表现为双肺片状实变,实变中多包含空气支气管征,临床中这种影像学表现常见于感染性病变,因此肺MALT淋巴瘤常被误诊为肺炎。部分患者肺部病变成多发毛玻璃样改变,伴肺门、纵隔淋巴结肿大,与肺腺癌改变相似。结合国内外研究发现,片状实变、空气支气管征、多发结节影是肺MALT淋巴瘤最常见的影像学改变。临床中此类影像学改变的患者,在考虑常见疾病治疗未见好转时,需考虑肺MALT淋巴瘤的可能。近期,林斌等[15]用影像学组结合机器方法有效鉴别出了肺MALT淋巴瘤及肺腺癌,准确率高达90%。影像学组方法可能成为一种鉴别肺MALT淋巴瘤与其他疾病的有效方法,缩短肺MALT淋巴瘤诊断时间,为临床诊疗争取时间。MALT淋巴瘤常见于胃肠道(占所有MALT淋巴瘤的66%),除胃肠外,眼附属器、肺部、唾液腺、甲状腺和皮肤较常发生[16],发生于气管的肺MALT淋巴瘤临床罕见。临床中对于肺MALT淋巴瘤患者可行支气管镜检查,有利于及早发现气管问题,提前采取措施避免呼吸困难的发生。目前,肺MALT淋巴瘤的诊断均依赖病理诊断,病理诊断也是医学界公认的疾病诊断“金标准”。目前对于肺部病变,取样方式常见CT引导下活检、气管镜活检、外科手术等。CT引导下活检和气管镜活检取样方式创伤小、用时短、恢复快,临床更易被患者接受,但是所取组织数量及位置受限,容易因材料不足或取样偏差导致病理结果与实际不符,患者是否考虑肺MALT淋巴瘤,是否有必要进行病理诊断等,需要临床医生综合评估患者病情进行判断。三、 病例患者左侧腹部疼痛两年余,2022-6行肺CT检查发现右肺占位,PET提示:右肺上叶前段前壁胸膜下团块影高度摄取FDG,4.31.7cm,SUVmax10.7,结合病理,考虑淋巴瘤。于齐鲁医院行右肺占位穿刺活检,诊断为不除外MALT淋巴瘤,CD20(+),CD79A(+),KI67(15%)。2022-6-27至7-15行局部放疗共15次。我院病理会诊结果示:(右肺穿刺活检),符合非霍奇金结外粘膜相关B细胞淋巴瘤。2022-08就诊于北京肿瘤医院,病理会诊确诊为MALT。既往史:否认肝炎、结核、高血压及冠心史,否认外伤手术史,否认药物食物过敏史。初诊【2022-08-31】自诉现感左腹部隐痛,咽部不适,无发热、盗汗及消瘦等症状,纳眠可,二便调。【处方】1.中药:黄芩9陈皮9清半夏9黄连9甘草6红参片9干姜6鸡内金9延胡索9川楝子9肉豆蔻9山慈菇9炒山药20干姜9小茴香9蒲公英202.膏方:甘草60砂仁30白芍200炒麦芽60炒谷芽60山慈菇150蜂房150炒僵蚕200鸡内金100麦冬150天冬150连翘100女贞子150墨旱莲200白花蛇舌草300蒲公英200小蓟300半枝莲300重楼200荔枝核300漏芦200夏枯草300西洋参300灵芝300黄芪300芦根200淡竹叶90茯苓300焦三仙150龟板胶100饴糖100高良姜60鹿角胶200百合300北沙参200【2022-09-14】患者自觉前胸部及胃部疼痛减轻,手指关节疼痛,腹股沟处疼痛。【处方】中药:上方去山慈菇,调沉香6百合30重楼12【2022-09-28】患者服药后胃痛次数减少,后背仍有痛感,受凉后后颈部疼痛,手指关节疼痛,腹股沟疼痛缓解,服用膏方后轻微恶心、头晕,纳一般,大便3-4次/日,小便调。【处方】中药:2022-08-31日方调枳壳9焦山楂9【2022-10-12】患者活动后咽喉部呼吸疼痛不适,胃痛减轻,手指关节仍疼痛。大便2次/日,小便调。【处方】1.中药:黄芩9陈皮9清半夏9黄连9甘草6红参片9干姜6延胡索9川楝子9鸡内金9煅瓦楞30桑螵蛸15山慈菇122.活血止痛散2扎【2022-10-26】患者前胸部、咽部、手指关节、腹股沟疼痛,后背部及腹部畏寒喜暖,,大便2次/日,小便调。【处方】中药:上方调桑枝10柴胡10桂枝10干姜9四、 分析本病发病虽与正虚有关,但早期则以痰凝结滞为基本病理。《丹溪心法·痰病》所云“凡人身上中下有块者多是痰”。饮食不节,脾失健运,外感寒湿,困遏脾阳,,气郁化火;抑或邪毒内陷、热毒炽盛,或脾肾阳虚,无力运化水湿,均可致水液积聚,或邪热烁津,津液输布失常,痰浊内生。病至后期,耗伤气血阴津致阴阳气血俱虚,故后期以正虚为主。清《马培之医案》云“操劳思虑,郁损心脾,木失畅荣,气化为火,阳明浊痰,藉以上升致颈左坚肿,成为失荣。”脾主运化,脾所化生的水谷精微为生命活动的物质基础,气血津液赖此充养。脾气虚则气血俱亏五脏受损,诸病之所由生,而脾又为生痰之源,脾虚则痰凝结滞,乃淋巴瘤复发之隐患。肾为先天之本脾阳赖肾阳激发温养,且肾藏精主水,肾虚则水聚痰凝,火旺灼津成痰。故我们认为本病后期以脾肾两虚为根本。“痰之为物,随气升降,无处不到”,或留着肌肤,走窜筋骨,或内陷脏腑,故累及范围广,容易播散蔓延。治疗上中药以扶正固本与祛邪抗癌为主,加鸡内金、延胡索、川楝子化痰散结。中医膏方则以扶正为主,佐以祛邪抗癌,白花蛇舌草、蒲公英、小蓟、半枝莲、重楼清热解毒,西洋参、麦冬、天冬、灵芝、女贞子、百合、北沙参益气温阳与养阴并行。2023年01月09日 553 0 1
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李亚军主任医师 湖南省肿瘤医院 肿瘤内科 一、淋巴系统在认识淋巴瘤之前我们需要先了解人体的淋巴系统,淋巴系统是人体非常重要的免疫系统,能够起到防御疾病的作用,它遍布身体各处,由淋巴管、淋巴细胞、淋巴结及淋巴组织或淋巴器官构成。淋巴细胞主要包括T淋巴细胞、B淋巴细胞和NK细胞三类。而淋巴组织是以网状结缔组织为支架,充满大量淋巴细胞和其他免疫细胞。淋巴器官则主要由淋巴组织构成,可分为中枢淋巴器官(胸腺、骨髓)和外周淋巴器官(淋巴结、脾、扁桃体等)。淋巴结肿大就一定是淋巴瘤吗?答案是否定的,多种因素都可以引起淋巴结肿大,比如各类病原微生物感染、化学药物刺激、外来的毒物、异物、机体自身的代谢产物、淋巴结转移癌、淋巴瘤等都可以引起淋巴结肿大。二、淋巴瘤的定义、分类及发病情况在认识了淋巴系统后,下面我们再来认识淋巴瘤,淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴器官/组织的恶性肿瘤,也就是老百姓俗称的“淋巴癌”分类:霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类,NHL占90%左右,HL仅占淋巴瘤的8%-10%。其中非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤又可以分成B细胞性、T细胞性及NK细胞性3个类型。根据最新的WHO分类,淋巴瘤病理类型总数可接近100种,最常见的病理类型包括:弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤等。我国淋巴瘤的总体发病率为4.75/10万,明显低于欧美各国及日本,但近些年我国淋巴瘤的发病率呈逐年上升的趋势。据世界卫生组织统计显示2020年我国新发霍奇金淋巴瘤6829例,新发非霍奇金淋巴瘤92834例,男性NHL发病率和死亡率均居全部恶性肿瘤第10位;女性NHL发病率和死亡率均未进入全部恶性肿瘤的前10位。三、淋巴瘤的病因及预防、筛查方法目前淋巴瘤的发病原因尚未明确,可能的因素包括:免疫力功能失调、感染(病毒、细菌等)、遗传、家族易感性、化学因素、物理因素、慢性炎症、生活方式等。大多数淋巴瘤是多种因素共同作用的结果。病因:(1)免疫功能失调:1.器官移植后长期服用免疫抑制剂,发生NHL的风险增加2~15倍;2.患有免疫缺陷疾病:干燥综合征、类风湿性关节炎、桥本氏甲状腺炎、毛细血管扩张性共济失调、系统性红斑狼疮等,恶性淋巴瘤发病率高于普通人群。(2)感染:包括病毒感染和细菌感染。1.EB病毒: 霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤、老年性EB病毒阳性的DLBCL、血管免疫母细胞淋巴瘤;2.I型人类T细胞淋巴瘤病毒(HTLV-I):成人T细胞白血病-淋巴瘤;3.HHHV8相关的大B细胞淋巴瘤;4.人类疱疹病毒6型(HHV-6)即嗜人B细胞病毒,87%的非洲Burkitt淋巴瘤、其它B细胞淋巴瘤、ALL。5.丙型肝炎病毒(HCV):脾边缘区淋巴瘤。6.HIV感染的AIDS:与高度侵袭性B细胞淋巴瘤有非常密切的相关性。6.慢性幽门螺旋杆菌(Hp)感染是导致胃粘膜相关B细胞淋巴瘤的原因之一。部分眼及眼附件淋巴瘤(OAL)的发生与感染鸟类鹦鹉热衣原体相关。(3)化学物质:可能相关的化学物质有:有机溶剂,杀虫剂,除草剂,燃料等。苯妥英钠、麻黄素、有些抗癌药(烷化剂)。(4)物理因素:1.辐射:日本广岛和长崎在遭遇原子弹爆炸后的数年后NHL的发病率明显增加;2.有研究报告过度暴露于紫外线下,也增加恶性淋巴瘤机会。(5)遗传因素:明显的家族聚集性。有恶性淋巴瘤家族史的人群患恶性淋巴瘤的几率高。兄弟姐妹可先后或同时患淋巴瘤。另外,不同人种的淋巴瘤亚型发病率有明显区别。白种人霍奇金淋巴瘤或部分非霍奇金淋巴瘤的发病率高于其他人种。而东亚人种的NK/T淋巴瘤发病率明显高于其他人种。(6)生活方式与恶性淋巴瘤:1.有研究发现染发时间越长、次数越多患恶性淋巴瘤的几率越大;2.吸烟:吸烟轻度增加恶性淋巴瘤的危险性;3.慢性炎症刺激:慢性扁桃体炎、鼻窦炎,淋巴结炎、脓胸。预防方法:1预防感染:预防如EB病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒1型(HTLV-1)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、幽门螺旋杆菌(Hp)等与淋巴瘤相关的感染,一旦明确及早治疗,能够降低淋巴瘤的发生风险。2避免接触引起淋巴瘤的环境因素:①避免放射线照射和放射线尘埃接触,或采取有效防护措施;②避免接触相关的毒性物质,如苯丙烯、苯、氯乙烯、砷、橡胶、汽油和有机溶剂涂料等化学物质;③尽量避免使用含有“偶氮染料”的染发剂。3定期体检:①定期体检,早发现早治疗;②积极治疗自身免疫性疾病或慢性疾病;③长期应用免疫抑制剂者,应在医生指导下定期复查。4健康生活:适当体育锻炼,健康膳食,戒烟限酒,保持乐观的健康心态,有助于机体免疫功能稳定。筛查方法:1一般人群:每2~3年1次常规体检。2淋巴瘤高危人群:如长期接触放射线照射或放射线尘埃接触史者、免疫功能低下、有自身免疫性疾病或器官移植史者,建议每年进行一次常规体检。3体检项目包含:①体格检查:浅表淋巴结、肝脏和脾脏触诊;②超声检查:浅表淋巴结、腹腔淋巴结和肝脾超声;③血常规和生化检查。2023年01月02日 937 0 3
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薛恺主任医师 上海瑞金医院 血液科 什么是滤泡性淋巴瘤(FL)?滤泡性淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中常见的类型之一,我国发病率成逐年增加的趋势,发病年龄较国外低,地域分布上多见于沿海和经济发达地区。滤泡性淋巴瘤来源于生发中心B细胞,85%的患者14号和18号染色体之间发生易位,t(14;18)导致Bcl-2基因突变的淋巴细胞在淋巴结增殖,呈密集“滤泡”生长方式。FL典型的免疫表型为:CD20(+)、CD23(+/-)、CD10(+)、CD43(-)、BCL-2(+)、BCL-6(+)、CD5(-)、CCND1(-),部分病例可以出现BCL-2(-)或CD10(-)。同时应该检测Ki-67指数,FISH检测可以协助诊断。得了滤泡性淋巴瘤一定需要立刻治疗吗?(1)滤泡性淋巴瘤的分级与分期WHO根据每个高倍镜视野内中心母细胞数量,将FL进一步分为I-III级。FL1-2级和3A级通常按照滤泡性淋巴瘤的诊疗指南进行治疗,而3B级则按弥漫性大B细胞淋巴瘤进行治疗。(2)2022CSCO淋巴瘤诊疗指南的治疗建议•滤泡1-3a级I期/II期滤泡患者以积极治疗为主,患者有望得到长期疾病控制;•滤泡1-3a级III/IV期患者在无治疗指征情况下可以选择观察等待,具备治疗指征后再开始治疗。所有的滤泡性淋巴瘤治疗方案都一样吗?滤泡性淋巴瘤的治疗正在不断发展:CD20单抗、PI3K抑制剂、CD79b抗体偶联药物、CAR-T、双特异性抗体及EZH2抑制剂等新药层出不穷。治疗结束以后还需要注意什么?(1)调节生活方式•淋巴瘤免疫治疗结束后,机体会有一定程度的免疫抑制,因此需要在接受必要后续治疗的同时保持健康有序的生活方式。•从事适合体力的活动和锻炼。•维持充足营养、避免感染和意外伤害。•俗话说“病由心生”,因此无论何时都应该保持积极乐观的心态,这也是战胜疾病的重要因素。(2)随访•随访推荐的原则是:没不舒服定期查,有不舒服随时查。•当患者无任何不适症状时,治疗结束后第1、第2年时推荐3个月复查随访一次,第3-5年推荐6个月复查随访一次。原载《淋巴瘤之家》论坛作者:厦门大学第一附属医院:徐兵教授、李志峰教授2022年12月04日 1018 0 2
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薛丽琼主治医师 上海市东方医院 肿瘤科 黏膜相关的淋巴瘤是一个比较特别的淋巴瘤类型,它的特点的就是很容易长在某些腺体上面,那我们比较熟知的是胃黏膜相关淋巴瘤,其次肺也可能发生。 头颈部比较容易出现粘膜相关淋巴瘤的首要部位就是腮腺,有很多的腮腺肿块切下来后发现是腮腺黏膜相关的淋巴瘤,这就是B细胞淋巴瘤惰性淋巴瘤的一种,也是边缘区淋巴瘤里面的一种。这种淋巴瘤患者往往有很强的特征性,年纪轻的女性患者较多,很多都会合并干燥综合征自身免疫性疾病,有这类疾病的人非常容易出现腮腺黏膜相关的淋巴瘤。其他腺体比如下颌下腺或者舌下腺与腮腺相比,它的发病率是明显低的。其他的一些黏膜相关的淋巴瘤在头颈部也可以表达在甲状腺,甲状腺是黏膜相关淋巴瘤常见的发病部位。桥本甲状腺炎被认为是淋巴瘤的癌前期病,这也是一种自身免疫性疾病,所以有可能在桥本甲状腺炎基础上B细胞慢慢发生了一些改变,导致了淋巴瘤,那可能是低度恶性黏膜相关的淋巴瘤,也可能是侵袭性的弥漫大B或者是惰性的滤泡淋巴瘤,当然黏膜相关的淋巴瘤也占有很大的比例。黏膜相关的淋巴瘤从诊断方法上来讲,在国外是可以考虑做穿刺的,当然要诊断淋巴瘤,细针穿刺可能不够明确,可能需要做粗针穿刺,如果能够做一个很好的粗针穿刺,通过免疫组化能够检测出来,那么就不需要动手术。不论是进行腮腺手术还是甲状腺手术,术后对正常的功能还是有一定的影响。所以总体来讲是可以考虑做穿刺的,当然对于国内来讲,头面部的肿块、甲状腺的穿刺难度还好一些,腮腺穿刺的操作难度相对比较大,诊断难度也比较大,所以大部分都是手术之后再做病理检查,发现是淋巴瘤。当然这类淋巴瘤不用太担心,因为这类淋巴瘤一般预后是非常好的,不会因为淋巴瘤影响寿命的,但是淋巴瘤的相关治疗有可能会影响患者的生活质量。比如说进行腮腺手术,可能唾液腺分泌会有影响,甚至面部会有局部麻木感,因为面神经的分支被切断了。如果进行甲状腺手术,特别是开了一侧后,可能甲状腺功能会低下,需要终身口服一些甲状腺激素药物来进行替代治疗。 所以总体来讲,虽然这个疾病不是很严重,但是相关的诊断和治疗还是需要尽早,可以避免一些不必要的手术,甚至是大手术,牺牲功能的手术。原文转载自【微信公众号:肿瘤科郭晔医生】2022年12月02日 70 0 0
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2022年11月25日 221 0 0
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