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刘卫平主任医师 北京肿瘤医院 淋巴肿瘤内科 最近有一部电影叫做《滚蛋吧肿瘤君》，这部电影的上映再次引发了大家对肿瘤的热议。电影的主人公叫做熊顿，年纪轻轻而又富有才华，却因为患上了淋巴瘤而最终离大家而去，实在是让人扼腕叹息。那么淋巴瘤到底是什么呢？它能不能治好呢？怎么来预防淋巴瘤呢？下面我就为大家一一解答这些问题。近年来，淋巴瘤这样一个对大众而言曾经陌生的疾病逐渐受到关注和重视，尤其是随着一些著名人士相继罹患这种疾病，淋巴瘤更是让人们谈癌色变。其实，淋巴瘤在我国的发病率比较低，在我国恶性肿瘤发病率排名中远远落后于肺癌、肝癌、胃肠癌等疾病，仅列第8位。以北京市为例，2013年全市新发的淋巴瘤患者共1238例，意味着10万人里面仅有9个人会发生淋巴瘤，连万分之一都不到，所以大家对淋巴瘤这种疾病不要有恐慌心理，更不用人人自危，一摸到自己的淋巴结肿大就往医院跑。淋巴细胞是我们身体免疫系统非常重要的组成部分，如果我们把淋巴细胞比作是身体的卫兵，那么淋巴结就是淋巴细胞的大本营。如果淋巴细胞发生了恶变，也就是发生了淋巴瘤，恶变的淋巴细胞就会鸠占鹊巢，它们会侵占正常的淋巴结，表现为淋巴结肿大，同时可能伴随着发烧、盗汗、体重下降等症状。但是，需要重视的是，淋巴结肿大并不代表着发生了淋巴瘤。这是因为淋巴结作为人体的免疫器官，主要的功能是防御外来的细菌、病毒的感染，而当出现这些外来微生物的感染时，淋巴结就会反应性的增生，以便更好的发挥防御作用，这个时候就会出现淋巴结肿大。例如，秋冬季节受凉后患上病毒性感冒，病毒最常侵犯的部位是咽喉、鼻腔等部位，这些部位的淋巴液会引流到颈部淋巴结，淋巴系统立即会启动防御反应，淋巴细胞反应性增生，也就表现为颈部淋巴结肿大。淋巴瘤在各个年龄阶段都可以发病，但是总体来说，淋巴瘤偏好青年人和老年人，这跟人体免疫系统的发育过程有关：青年人的免疫系统尚没有完全发育成熟，而老年人的免疫系统则开始逐渐衰退。例如，北京市的淋巴瘤发病率在男性和女性中均随年龄增长逐渐上升，在55岁后上升趋势明显，至70~85岁时达到发病高峰。在《滚蛋吧肿瘤君》这部电影里面有一个桥段，梁医生在查房的过程中，非常严肃地说“非霍奇金淋巴瘤的5年生存率只有20%”。实际上，这个数据结果已经有点落伍了，因为目前认为淋巴瘤是一种可以治愈的疾病。《2014年北京市健康白皮书》统计结果显示，北京市淋巴瘤病人的5年生存率为38.57%。北京大学肿瘤医院1995-2012年共诊治1911例非霍奇金淋巴瘤病人，5年生存率高达52.98%，10年生存率也高达42.45%。所以，一旦患上了淋巴瘤，就应该及时到正规医院进行规范的治疗，正如电影中梁医生所说“我负责治病，拟负责相信我”。那么，得了淋巴瘤应该怎么治疗呢？这并没有统一的答案。手术切除在淋巴瘤的诊断过程中发挥了重要作用，但不是治疗的常规手段，也就是说不能“一切了之”。淋巴瘤的病理类型大约有七十多种，而不同类型的淋巴瘤治疗的原则又是不一样的。有些淋巴瘤的恶性程度比较轻，发展的也很慢，可以暂时不用治疗；而有些淋巴瘤的恶性程度很高，需要高强度的化疗和放疗，甚至需要进行干细胞移植。所以，在正式的开始治疗之前，您应该向主管医生询问淋巴瘤的恶性程度、可能会采取的治疗方案以及预期的治疗结果，然后您和主管医生一起来选择最合适的治疗方案，这也就是一个医患共同决策的过程。遗传是淋巴瘤发病的“先天”因素，一个人的家族中如果有亲属患上了淋巴瘤，那么这个人患淋巴瘤的风险比普通人要高2倍左右。遗传因素属于不可控制的因素，而们能够控制的是淋巴瘤发病的“后天”因素，也就是纠正不健康的生活方式，因为它起到了助纣为虐的作用。当今社会的工作和生活节奏越来越快，人们面临的压力也越来越大，随之而来的就是放弃了健康的生活方式，变成了努力加班熬夜、喜欢吃“垃圾食品”、不吃早餐、不爱运动等等。这些不健康的生活方式日积月累地侵蚀着我们的身体，最终诱发了淋巴瘤等多种恶性肿瘤。那么，我们如何预防发生淋巴瘤呢？首先，合理的膳食非常重要。流行病学的研究显示，动物蛋白、饱和脂肪、鸡蛋和奶油含量高的食物会增加罹患淋巴瘤的风险，而含有高纤维的食物如西红柿、椰菜、混合生菜沙拉的蔬菜、花椰菜等则可以降低淋巴瘤的发病风险。所以，我们应该摒弃油炸、油煎、烟熏、烤制、高脂肪、高热量的食物，多进食新鲜的蔬菜和水果，做到荤素搭配。其次，适度的运动也必不可少。《中国居民膳食指南》推荐，在营养均衡的膳食基础上，每天的活动量至少应该达到六千步的标准，这样就能保持身体的健康和心情的舒畅。运动的方式应该多元化，比如男士们可以去蹬蹬车、女士们可以去跳跳舞；老年人可以去打打太极、青年人可以去练练瑜伽。最后，戒烟也非常关键。荟萃分析发现，吸烟者发生淋巴瘤的风险升高了1.35倍，吸烟超过20年者发生淋巴瘤的风险1.84倍；而已经戒烟者的发病风险并未升高。需要注意的是，被动吸烟也会导致发病风险的升高，被动吸烟超过40年者的发病风险升高了2.89倍。所以，为了您和家人的共同健康，请远离烟草。2022年02月06日
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孙建平医师 医科院肿瘤医院 临床营养科 了解淋巴 我们平时所说的淋巴是一个系统，而不是一个单独的器官，是由淋巴管、淋巴液、淋巴结、淋巴细胞组成。 这些淋巴组织遍布我们全身，人体大约有500-600个淋巴结，直径在2-10毫米左右。 淋巴系统的三个主要功能是：维持血液与组织间液体平衡作用 促进消化系统脂溶性吸收作用 免遭感染性疾病的保护作用 常见的淋巴病变有哪些？ 淋巴结肿大是一种最常见淋巴系统病变。 淋巴结中聚集的细菌、过敏性微粒和来自身体其他部位的癌细胞一方面募集周围淋巴细胞，另一方面刺激淋巴细胞增殖，进一步开启一场“生死大战”。因此，会导致淋巴管流动受阻，淋巴结内液体积聚，产生肿胀。 淋巴瘤是淋巴系统的一种常见肿瘤。 淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类，各有不同特点。HL起源于R-S细胞，常发生于淋巴结，会规律地沿着淋巴管扩散。NHL则分为B淋巴细胞来源和T淋巴细胞来源两种，可起源于身体任何部位，表现为“跳跃性”，没什么规律。 比起NHL，HL恶性度相对较低，预后也更好。但大多数淋巴瘤属于NHL。 淋巴瘤几乎可以发生在身体任何部位。不过，最常见的发病部位还要数咽喉部、颈部、腋下和腹股沟等处。 淋巴瘤发病原因有哪些？ 暂无确切病因，可能与多种外因和内因有关，感染是个重要因素。? 目前较为明确的是，某些感染性因素如乙肝病毒（HBV）感染会明显增高淋巴瘤发病率；EB病毒感染可使一种特定的T细胞淋巴瘤发病率增高；幽门螺杆菌（Hp）感染甚至也与一种特定的胃黏膜相关淋巴瘤发病风险升高相关。 淋巴瘤预防饮食 淋巴系统是全身免疫系统最重要组成部分之一，淋巴瘤的发病是淋巴系统在外因和内因等综合因素作用下出了问题所导致的。这些因素可能包括化学、物理、射线、病毒等因素。因此，预防也应从多方面入手，除了这些综合因素，还应注意良好的饮食、生活习惯等。 淋巴瘤与大多数肿瘤类似，合理饮食、规律作息与充足睡眠、积极的心态、适当运动等都有助于降低其发生风险，反之则容易升高风险。 1.戒烟，限酒； 2.平衡膳食增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂肪、高蛋白饮食； 低脂饮食: 肉类应选择油脂少的部位（腱子、里脊等），去除眼睛看到的脂肪部位再进行烹调。还有猪油、羊油、奶油、黄油等动物油脂也要限制。 烹饪方法应避免煎炸、爆炒，推荐使用少用油的烤、蒸、焖等方法。 坚果类虽然是植物性油脂，但是少量的坚果能释放大量热量，应适量摄入。推荐每天食用可食部15g左右，约一小把。（嗑瓜子不要看剧，很容易超量） 戒零食或减少食用量，绝大部分的零食制作时为了提升口感，高糖、高油、高盐则免不了了。建议逐渐减到每周吃一次，且慢慢减少食用量。 限制食物中的盐分、糖分与油脂类，增加饮水量。食用油少于25~30 g，饮水至少1200ml；每天食盐控制在6g以内；每天添加糖（即游离糖）的摄入量不超过50g，最好控制在25g（6茶匙）以下。 保证蛋白质，但不过多 每天要吃鱼、禽、蛋和瘦肉类以及奶类和大豆类，以保证蛋白质摄入充足。 平均每日摄入鱼虾（包括海产品）及畜禽肉类食物各75g左右，每天一袋牛奶、一个鸡蛋，25g大豆（以所提供的蛋白质来计算，25g大豆分别相当于73克北豆腐、140克南豆腐、175克内酯豆腐、55克豆腐干、40克豆腐丝、53克素鸡、18克腐竹、365克豆浆）。 餐餐有蔬菜，每日蔬菜摄入推荐量为300~500g左右，每餐都应有蔬菜，其中一半最好为深颜色的蔬菜，例如绿叶菜、西红柿、茄子、西蓝花等。 天天有水果，每天保证摄入一个新鲜应季的水果，不要用果汁来代替水果。建议200~400g左右。 建议每天摄入谷物250g-400g，其中全谷物和杂豆类占50～150克，薯类50～100克。推荐粗杂粮占全部主食的1/3～1/2。一日三餐至少有一餐是全谷薯类，或者每餐都增加一部分杂粮杂豆煮杂粮饭、杂粮粥，都是不错的选择。 3.坚持体育锻炼，避免肥胖，适当运动加健康饮食有助于控制体重。； 4.保持愉快健康的心态； 5.作息规律，减少熬夜，充足睡眠。 ?淋巴瘤治疗期如何饮食？ 在淋巴瘤治疗过程中，良好的营养能使患者对治疗有较好耐受性；提高患者的免疫力降低感染几率；减少化疗后并发症/后遗症发生；改善患者的一般状况和生活质量，使患者身体更强壮，充满活力。 化疗期营养支持淋巴瘤患者化疗常用的药物主要有环磷酰胺、道诺霉素等，但这些药物往往会导致恶心、呕吐、腹痛、食欲降低等副作用。所以，对于服用上述药物的患者，建议禁食葡萄柚、石榴、杨桃、酸橙及其果汁等，以免影响体内CYP3A酶的活性，从而影响药物疗效。 化疗期饮食 化疗常引起患者食欲、味觉等改变；恶心、呕吐等各种副作用造成进食困难，这时要尝试少量多餐，尽量选择均衡多样普通膳食，饮水保证1600ml以上；具体副作用针对饮食指导可参考→化疗期营养 如果正常饮食摄入的营养不能满足人体需要时，可以考虑使用含水解蛋白、2021年12月22日973
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 这是一个很多人关心的问题，尤其癌症患者的家属经常问的问题。 目前我国恶性肿瘤的发病率已经相当高，甚至还有越来越高的趋势。预计在未来，中国的癌症发病率可能超过每年500万人，每个人的一生之中，罹患恶性肿瘤的可能性甚至可以高达1/4，这是非常可怕的数字！很多人的直观感受就是：听到周围的人患恶性肿瘤的消息越来越多。避免患癌、保护身体健康非常重要，但也不需要对恶性肿瘤过度恐慌。 回答这个问题，首先需要了解癌症的根本原因是：外界环境的不良因素和遗传易感性。遗传我们改变不了，所以防癌最重要的就是尽量减少接触不良因素，就可以最大限度的防癌。 外界的不良因素简单罗列如下： 1、 吸烟是毫无疑问最危险的因素。肺癌甚至重度吸烟者增加20倍发病率，不仅如此，全身从上到下各种肿瘤，包括乳腺癌、口腔癌、食道癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、肝癌、膀胱癌等等，只要你想的到的癌症，几乎都会因吸烟导致发病率升高。所以，烟民的终生患癌风险会明显高于1/4，NNIEHS（美国的国家环境卫生科学研究所）曾经统计过，吸烟导致了接近1/3的恶性肿瘤死因。所以，医学上公认吸烟的危险度是冠绝所有的不良因素，无可匹敌，必须坚决抵制。 2、 饮酒。口腔癌、食道癌、肝癌、乳腺癌、喉癌等各种肿瘤发生率也会成倍增加。 3、 病毒和细菌感染：乙肝和丙肝病毒导致肝癌，人类乳头瘤病毒导致宫颈癌和肛管癌，EBV导致鼻咽癌和淋巴瘤，幽门螺杆菌导致胃癌，结核杆菌导致肺癌。还有血吸虫和HIV同样致癌。 4、 各种空气中的细颗粒物比如PM2.5，粉尘、石棉纤维甚至家庭的油烟可能导致肺癌。 5、 不健康饮食、肥胖和缺乏运动：高脂、加工后的红肉、煎炸烧烤、腌制、霉变、低蔬菜水果饮食，以及肥胖和运动量过少，会导致结直肠癌、乳腺癌、卵巢癌等肿瘤的发生率也明显升高， 6、 过量辐射导致多种癌症发病率增加：X光的辐射、增强CT和PET-CT，还有可能周围环境的辐射等 7、 有些药物就可以导致癌症的风险增加，哪怕本身是抗癌的药物：比如乳腺癌常用的环磷酰胺和血液病用的马法兰，就可以增加淋巴瘤的风险，三苯氧胺和法乐通可能诱发子宫内膜癌。 8、 各种重金属，比如砷、铅、铍、镉、铬、镍也会引起多种癌症，比如肺癌、肾癌、肝癌、膀胱癌、脑瘤。摄入重金属最重要的来源：部分烟草、部分中药和饮用水。（大家可以搜索重金属和中药，保护环境非常重要，其实已经有很多中草药被重金属污染，甚至某些中药的重要成分就是重金属） 9、 紫外线过量导致黑色素瘤和皮肤鳞癌，需要避免过度暴晒。 10、其他：比如氡、甲醛、苯等因素。家里的砧板注意清洁消毒，避免霉菌污染。 人生不易，当然应该享受欢乐。比如烧烤食物和对酒当歌，会给很多人带来极大的乐趣和满足感，这属于享受人生，没必要像清道夫一样完全杜绝，否则活的再长，没有欢乐的生活有什么意思，注意别过度即可。更何况，这些虽然是不良因素，但对癌症发病的影响其实不算很大，也没必要太担心。 写这篇科普，是希望大家对致癌因素至少有所了解，能避免的时候尽量避免。一般的人，能做到不吸烟，就已经非常好，如果不喝酒就更好，能再每天运动半小时，好上加好。越少接触不良因素，越能够健健康康的度过一生！2021年11月27日2613
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刘耀主任医师 重庆大学附属肿瘤医院 血液肿瘤中心 由于环境污染和食品污染等多种因素的影响,淋巴瘤发病率不断上升,儿童、青少年的发病率上升更快。在我们病区淋巴瘤病人越来越多，儿童、青少年特别引人注目，一个又一个天真烂漫的孩子、一个又一个具有远大前程的中学生大学生不幸患上了淋巴瘤，让我们看了特别的痛心。 那儿童及青少年如何远离淋巴瘤呢？ 今天我们就来说道说道~ 淋巴瘤是个什么样的疾病？ 淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。由于淋巴细胞是血液细胞分布全身各个部位，因此恶变的淋巴细胞，也就是淋巴瘤细胞全身各处均可以出现。大约60%的淋巴癌患者首先发症状是颈部、腋窝及腹股沟等处的表浅淋巴结肿大,不痛不痒,开始时可能是单一淋巴结肿大,慢慢的数目增加,且越肿越大。 淋巴瘤还可发生于纵膈、腹腔等处的淋巴结,也可发生在肺部,乳房,肝脏,肾脏、骨骼、大脑、皮肤等各个结外脏器，发生于不同的脏器可引起相应的症状，如发生于胃、小肠或大肠则可能有腹胀、便血、呕吐、腹痛等消化性溃疡或胃肠机能障碍的症状；若淋巴瘤侵犯骨髓，则可能产生脸色苍白、发烧、出血等血液病的症状。 有些病人还可以出现皮肤瘙痒、发热、盗汗、体重减轻等全身症状。根据病理分型可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类，其中非霍奇金淋巴瘤占80%以上，在儿童及青少年患者中不但以非霍奇金淋巴瘤为主，而且高度恶性占绝大多数。 淋巴瘤目前的发病情况怎么样？ 近年来，淋巴瘤的发病率在不断上升，根据 Lugano 国际淋巴瘤会议报道的数据,全球每9分钟就有1个新发病例,根据去年上海世界淋巴瘤宣传日公布的数据，其发病率为3.5人/10万，我国每年新发病例约4.5万人，在恶性肿瘤发病率排名中,男性占第9位,女性占第10 位。 这种肿瘤可发生于任何年龄，其中儿童发病率更高，在儿童恶性肿瘤中位居第三位。淋巴细胞属于血液细胞，增殖非常快,受环境地影响也比较大,所以近几年淋巴瘤的发病率上升很快，大概以每年4%的速度上升。因此该病已经成为影响人类健康的重要疾病之一，对儿童及青少年的危害更为突出。 淋巴瘤的诱发因素 可能有那些与其他肿瘤一样,其发病是多方面的,目前认为主要有以下几点： 1）化学因素 空气污染,水源污染,食品污染,室内装修污染等。同时,经常接触化学物质的人也容易发病，特别是接触含苯类物质。 2）物理因素 即日常生活环境中到处可见的辐射，电脑、手机、电视机、微波炉、电磁炉等。临床发现有一些低龄肿瘤患者中，具有长时间密集上网的经历。 3）病毒、细菌等感染 目前知道的有 EB 病毒,艾滋病病毒,幽门螺杆菌等。一些人感染病毒后,细胞发生基因突变,导致发病,如感染艾滋病病毒的人群得淋巴瘤的几率就很高。 4）心理压力 当今社会竞争愈加激烈,学习,工作,处理人际关系等方方面面的事情都要去应对，因此人们普遍压力都很大，而长期下去必然造成一个心理上的紧张和焦虑。如果这种状态不能得到很好的缓解,机体免疫功能下降,容易发生淋巴瘤。 5）饮食的不均衡 现在有很多人微量元素如锌,以及维生素的摄入不足,再加上长期大量的吃白米白面,肉类,而远离了粗粮,蔬菜和水果,导致营养摄入不均衡,从而导致免疫力低下,也是癌症的发病原因之一。 6）家族聚集性 我们有时会看到这种现象,一个家庭里有多位亲人发生肿瘤,有的是同一肿瘤,有的是不同的肿瘤,但这也说明，肿瘤确实存在家族聚集现象。这可能与遗传因素、生活习惯、生活方式、生活环境相似有关。因此，肿瘤患者的子女也应提高警惕，定期体检。 儿童及青少年预防淋巴瘤应特别注意什么？ 虽然儿童及青少年淋巴瘤与其他年龄段人群的淋巴瘤的诱因基本上是一样的,针对这些因素都要进行预防,但是儿童及青少年预防的侧重点是不一样的。对于儿童及青少年来讲，要特别重视以下几方面的预防。 1室内污染的预防 众所周知,年轻人结婚都想住新房，新房都是刚装修过的，污染往往很严重。建议一方面要选择环保的装修材料，另一方面房子装修后空置通风时间长一些才入住。入住以后也要经常开窗通风，即使在孕妇坐月子期间也要经常开窗通风。 2辐射的预防 准妈妈尽量减少使用手机、电脑,量减少在微波炉、电磁炉旁边逗留的时间。婴儿尽量避免在电视、电脑旁边长时间逗留,尽量避免玩耍手机。16岁以下儿童尽量避免使用手机,避免长时间使用电脑。 3营养不良的预防 一部分小学生喜欢吃些外卖的小吃或袋装的小食品，这些食品除了存在食品安全隐患以外，还导致水果及正餐摄入量减少，造成营养不均衡,免疫力下降,进而导致淋巴瘤发生率增高。部分住校的学生，包括大学生,饮食的随意性太大,偏食严重,同样造成营养不均衡。 4病毒感染的防治 经常熬夜、营养不均、学习压力过大、缺乏运动多种因素导致免疫力下降，容易导致病毒的反复感染或经久不愈,特别是 EB 病毒感染,有可能诱发淋巴瘤。一方面要求通过一系列措施来改善身体状况,另一方面,如果发生病毒感染，特别是 EB 病毒感染并导致淋巴结肿大时,要尽快控制感染,防止病毒感染迁延不愈情况发生。 总之，由于各种因素的影响,淋巴瘤的发生率越来越高，成为威胁人类健康的劲敌之一，也引起了人们的高度关注。希望通过全社会的共同努力，普及淋巴瘤的预防知识,落实预防措施,降低淋巴瘤的发病率，特别是希望把儿童及青少年淋巴瘤发病率上升猛的势头尽快降下去。2021年10月16日651
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周勇主治医师 厦门大学附属第一医院 血液内科 摘要：侵袭性非霍奇金淋巴瘤(NHL)继发性中枢神经系统(CNS)复发预后很差。虽然高度侵袭性NHLs(如伯基特淋巴瘤)患者推荐预防继发性中枢神经系统疾病，但弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)患者由于其较低中枢神经系统复发风险而面临着具有挑战性的临床困境。目前的指南表明，预防可能对中枢神经系统复发高风险的DLBCL患者有利，然而，很难确定哪些患者真正处于高风险。许多研究试图澄清这个问题，但结果并没有达到一致。在此，我将根据已有的报道，结合目前的预后模型、危险因素和预防方法，为预防DLBCL患者中枢神经系统复发提供了一种切实可行的方法。背景：弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)约占每年诊断的成人非霍奇金淋巴瘤(NHLs)的三分之一[1]。继发性中枢神经系统(CNS)受累是一种并发症，约5%的DLBCL患者发生。大多数中枢神经系统复发发生在疾病诊断后的第一年之内，患者的中位生存期只有几个月[2-4]。RICOVER-60试验证明了CNS复发预后不良的结果，其中CNS复发后的中位生存期仅为2.5个月，在58例CNS复发患者中，约有三分之一的患者在完全缓解后复发[4]。西南肿瘤组在20年随访分析中发现，有25例患者出现CNS复发，均发生在诊断后2年内(中位5.4个月)，中位生存期仅为CNS复发后2.2个月[2]。相比于高度侵袭性NHLs(如Burkitt淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤)CNS复发率超过30%，大多数DLBCL患者CNS复发发生率较低，所以并未将预防CNS复发纳入常规治疗中[5]。虽然预防性治疗可以降低DLBCL患者CNS复发的风险，但也增加预防性治疗的药物相关的毒性或鞘内注射相关的操作风险。确定哪些患者可能从预防性治疗中获益最多，以及哪些预防方法最有益，仍然是需要解决的最突出问题。一、中枢神经系统复发高危患者定义（1）建立中枢神经系统复发模型确定哪些患者是中枢神经系统复发的高危人群十分重要。Hollender等人基于2002年回顾性分析，建立了包括：结外累及部位>1，白蛋白水平<3.5mg/dL，年龄为>60岁、乳酸脱氢酶(LDH)水平升高和腹膜后淋巴结受累在内的5个因素的预后模型。研究人员建议在评估CNS预防候选方案时将患者分为低风险(0-3个危险因素)和高风险(4-5个危险因素)。高风险患者的中枢神经系统复发率为25%，而低风险患者的复发率为6%[6]。美国NCCN指南建议使用CNS-IPI评估系统，该预测模型基于德国研究人员在2013年首次发表的2164例患者的数据(DSHNHL)，该模型基于以下6个特征:年龄> 60岁，血清LDH水平升高，生活状态（ECOG）> 1,III期或IV期疾病，结外累及>1及肾脏或肾上腺受累[7，8]。将CNS复发患者分为低风险(0-1个危险因素，估计CNS复发率<1%)、中风险(2-3个危险因素，估计CNS复发率2%-10%)、高风险(4-6个危险因素，估计CNS复发率>10%)三类。更新的结果证明2年高风险组的中枢神经系统复发率为10%，而低风险组和中风险组的复发率分别为0.8%和2.9%，这一预后模型在英国的DLBCL患者数据集中也得到验证[8，9]。研究建议对中、高危患者进行包括腰椎穿刺细胞学和流式细胞术在内的中枢神经系统诊断工作，并考虑对高危患者进行中枢神经系统预防性治疗。近期Kanemasa等回顾性分析了413例NHL患者，该模型基于以下4个特征：结外累及> 1,低血清白蛋白水平,腹膜后淋巴结和处于III或IV期。将CNS复发患者分为低危组(0-2个危险因素)或高危组(3-4个危险因素)。当该模型应用于高危患者时，获得的5年中枢神经系统复发率高于Hollender和DSHNHL模型(分别为26.4% vs 18.3%和17.6%)。而低危组患者的5年中枢神经系统复发率低于Hollender和DSHNHL模型(分别为3.0%、5.6%和3.5%)。然而，该模型还没有得到验证，只在小样本的群体中进行了评估[10]。表一总结了现有中枢神经系统复发预后模型的主要特点，虽然前面讨论的所有模型都可用于临床实践，但Schmitz等人提出NCCN指南推荐的模型具有明显的说服力。尽管预测模型能够提高预测中枢神经系统复发的特异性，但仅仅依靠它们来确定谁应该接受中枢神经系统预防治疗，这可能会遗漏部分判定为“低危”的患者因治疗不足并导致复发，部分判定为所谓的“高危”患者经预防性治疗后不会复发，可能导致部分患者过度治疗。因此，有必要寻找额外的危险因素，结合目前的预后模型，提出新的预后体系以避免过度或治疗不足。（2）其它指导预后因素在评估个别患者的中枢神经系统复发风险时，必须考虑其他临床风险因素，而预后模型并没有明确说明这些因素。从回顾性研究中得出，这些危险因素包括原发于乳腺，骨髓受累，睾丸受累，子宫受累(但不包括卵巢)及受累超过两个结外部位(表2) [11-16]。虽然既往研究表明鼻窦受累与中枢神经系统复发率增加有关，但最近的研究推翻了早期的发现，其中枢神经系统复发率为2%至4%，并无明显升高[14]。目前发现生物标志物也与中枢神经系统复发风险有关。伴有MYC和BCL2或BCL6双重易位的双打击淋巴瘤的中枢神经系统受累率升高。MD安德森癌症中心发现其在3年内中枢神经系统受累的发生率为13%[17]。此外，免疫组化显示MYC和BCL2或BCL6的双表达与非双表达相比，中枢神经系统复发风险更高。对428例患者的研究表明，双表达组2年中枢神经系统复发风险为9.7%，而非双表达组为2.2%(P =0.001)，值得注意的是，临床上DLBCL患者中双表达者(30%)明显多于双打击淋巴瘤患者(5%)，这表明在临床中双表达患者中枢神经系统复发可能更多见。当生物标志物与CNS-IPI联合使用时，发现CNS-IPI中、高危组的双表达淋巴瘤患者2年CNS复发风险分别高达11%和22.7%[18]。目前对于CD5阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤是否具有中枢神经系统复发高风险仍存在争议。一项日本的研究纳入337名CD5+弥漫大B细胞淋巴瘤患者，总体中枢神经系统复发率为14.54%（49/337），是否含有利妥昔单抗的化疗方案并不能改善中枢神经系统复发率，单纯化疗组中枢复发率16.34%（25/153），利妥昔单抗联合化疗中枢复发率13.04%（24/184），两者无明显统计学差异[19]。另外一项台湾学者的研究却有不同的结果，研究纳入174例年龄大于60岁的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，其中CD5阳性比例5.2%，结果显示CD5表达为唯一独立的预后不良因素。令人惊讶的是，研究结果显示中枢神经系统(CNS)复发的总发生率为5.2%，但CD5+患者中没有一例出现CNS复发(P = 1.00)。这与日本CD5+ DLBCL患者较常见的中枢神经系统复发形成鲜明对比[20]。弥漫大B细胞淋巴路细胞起源类型也影响着中枢神经系统复发。一项GOYA的研究纳入1418位DLBCL患者，接受GA101或利妥昔单抗联合6-8疗程CHOP方案化疗，结果显示CNS-IPI评分高危组和活化B细胞（ABC）亚型与中枢神经系统复发独立相关。根据高CNS-IPI评分和/或ABC亚型/未分类型(CNS-IPI-COO模型)3个风险因素，确定了三个危险组:低风险(无风险因素，n= 450[48.2%])、中风险(1个因素，n=408[43.7%])和高风险(两个因素，n=75[8.0%])，三组的两年的中枢神经系统复发率分别为0.5%、4.4%和15.2%。这说明结合高CNS-IPI和ABC亚型/未分类等因素，细胞起源也能预测中枢神经系统复发，并确定了ABC亚型/未分类是个有高复发风险的患者亚组[21]。同样，一项研究表明只在non-GCB亚型组可出现单克隆IgM升高，单克隆IgM升高具有预后不良特征，3年的无进展生存23.5%，并且中枢神经系统累及比例高达41.2%[22]。这些均说明起源于ABC亚型和/或non-GCB亚型可能具有中枢神经系统高复发风险。二、中枢神经系统预防:哪种策略是最好的?（1）鞘内注射中枢神经系统预防，NCCN指南推荐鞘内注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷或静脉注射甲氨蝶呤化疗[7]。甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷的鞘内注射是最常见的预防措施，也是中枢神经系统复发高危患者治疗模式中重要组成，但由于前期许多研究为回顾性、患者人数较少或缺乏对照组等因素，这导致中枢神经系统预防的益处仍具有争议[23,24]。因此，目前临床大多建议遵循NCCN指南。在美罗华前时代的RICOVER-60研究提供了许多迄今为止关于中枢神经系统预防的一些最有趣的证据，结果显示中枢预防可以降低中枢神经系统复发率，但是，由于研究存在大量方案违背使结果存在争议[4]。但是，在美罗华时代的DSHNHL研究研究显示，对于骨髓、睾丸或上头颈部淋巴瘤累及的患者予以4次的甲氨蝶呤鞘内注射进行中枢预防，尽管有90例(43%)存在特定危险因素的患者并未接受预防，结果显示接受预防治疗组和未接受预防治疗组在复发率上没有显著差异(2.5%对4.4%)[4]。因此，在美罗华时代，先前的预后模型判定为“高危”患者可能并不像以前认为的那么危险。当使用预防治疗时，NCCN指南建议使用4到8次的甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷预防[7]，虽然尚未彻底研究最有效的剂量和药物组合数目，但似乎应在病程中尽早进行预防，以获得最大的益处，因为大多数复发发生在诊断后不久[2-4]。虽然没有明确的建议，但通常的做法是从诊断性腰椎穿刺开始预防，然后在每个系统化疗周期或至少4次鞘内注射，或每周两次给药[4，25]。但是它不太可能预防脑实质的复发，因为鞘内给药的甲氨蝶呤和阿糖胞苷的药代动力学研究显示在脑实质内的分布很差，并且药物在中枢系统难以维持有效的血药浓度[26]。但不幸的是大多数中枢神经系统复发常常累及脑实质[27]。尽管如此，中枢预防对高危的患者的确实有潜在的作用，尤其对于特殊亚型的双打击/表达淋巴瘤以及伯基特淋巴瘤仍具有一定意义[28，29]。其次，对于状况较差的患者，由于他们不能耐受密集的化疗方案，鞘内注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷在不影响患者的耐受性的情况下，药物可以充分穿透血脑屏障预防中枢累及。虽然一般耐受性良好，但接受预防性治疗的患者也可能会出现少见的、明显的副作用，如化学性蛛网膜炎及脑脊液泄漏导致的低颅压性头痛[23，25，26]。因此，必须权衡鞘内注射预防中枢神经系统复发的潜在好处与这些风险。（2）全身系统性预防如前所述，有人担心甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷鞘内注射不足以预防中枢神经系统复发[7]。基于比较甲氨蝶呤不同给药途径时的药物分布，包括静脉滴注、腰椎穿刺和通过Ommaya水脑室注射，结果显示经腰椎穿刺给药后，脑脊液中甲氨蝶呤浓度变化幅度较大。相比之下，甲氨蝶呤的浓度在静脉给药和脑室注射后浓度更高，分布更均匀[30]。此外，有数据显示全身高剂量甲氨蝶呤的有效性更好，脑脊液中甲氨蝶呤的水平与血清中游离甲氨蝶呤的浓度有关，快速输液可获得较高水平的游离甲氨蝶呤浓度[31-33]。因此，考虑高剂量甲氨蝶呤的剂量和输注时间是很重要的，因为较低剂量1g/m2或8g/m2超过24小时输注不会常规达到脑脊液有效的药物浓度[33-35]。临床研究表明，给予>3 g/m2输注2 -3小时，甲氨蝶呤在脑脊液中能够达到细胞毒性水平[34-35]。几项回顾性和前瞻性研究为系统性中枢神经系统预防的应用提供了证据：1.Abramson等人回顾性评估了大剂量甲氨蝶呤在R-CHOP化疗后第15天以3.5g/m2剂量对高危DLBCL进行全身中枢神经系统预防。研究纳入的65例患者，中位接受3次大剂量甲氨蝶呤治疗。仅有2例CNS复发，低于本组患者的预期复发率，但也增加了甲氨蝶呤相关的毒副作用，包括肾功能不全、粘膜炎和细胞减少症，8例患者因此推迟化疗[31]。2．Cheah等对217例中枢神经系统复发高危的DLBCL患者进行多中心回顾性分析。高风险被定义为以下两个或两个以上:多个结外累及;血清LDH水平升高;和B症状或特定的受累部位，如骨髓、乳房、睾丸、肾脏或肾上腺。治疗组分为3组:R-CHOP联合鞘内注射甲氨蝶呤治疗组(1组)，R-CHOP联合鞘内注射甲氨蝶呤，续贯2个周期静脉滴注大剂量甲氨蝶呤治疗组(2组)，hyper-CVAD或CODOX-M/IVAC联合鞘内注射甲氨蝶呤治疗组(第3组)。结果显示第2组、第3组的3年中枢神经系统复发率相似，第1组的复发率明显高于其他两组。根据分析，含有大剂量的甲氨蝶呤及阿糖胞苷的全身化疗方案能够降低中枢神经系统复发率[36]。3.Ferreri等人回顾性评估了中枢预防在200例具有高危中枢神经系统复发的DLBCL患者中的作用。患者接受大剂量甲氨蝶呤联合或不联合鞘内注射甲氨蝶呤进行中枢神经系统预防的方案。结果显示没有接受中枢神经系统预防治疗的患者经历了中枢复发。在接受大剂量甲氨蝶呤作为中枢神经系统预防药物的患者中没有中枢神经系统复发的报道[37]。4.Holte等人评估了156例18-65岁高危DLBCL患者的系统性预防中枢神经系统复发。患者在完成6周期的R-CHOPE-14方案,续贯全身大剂量甲氨蝶呤或大剂量阿糖胞苷系统性中枢神经系统预防。7名患者(4.5%)出现中枢神经系统复发，均发生在纳入研究的前6个月内。Holte等人的结论是，系统性的预防可以降低中枢神经系统复发率，尤其预防早期中枢神经系统复发方面有更大的益处38]。哪些DLBCL患者应考虑全身大剂量甲氨蝶呤联合或不联合化疗进行中枢神经系统预防?如下图所示，BCL-2/C-MYC双表达患者和CNS-IPI评分高危组、具有高危细胞遗传学和/或特异部位受累者的CNS-IPI评分中危组、予以R-CHOP(或类似方案)治疗的睾丸受累者的CNS-IPI评分低危组患者均需要考虑。虽然尚未确定理想的剂量和疗程，目前认为予以3-4 g/m2的甲氨蝶呤治疗2至4个疗程是合适的。另外，将全身大剂量甲氨蝶呤纳入一线治疗仍有待阐明。但在开始预防之前，必须考虑与大剂量甲氨蝶呤相关的耐受性和毒性，对于肾功能不全或一般状况较差的患者，大剂量甲氨蝶呤治疗必须审慎。高剂量甲氨蝶呤给药前建议检测甲氨蝶呤代谢基因突变状态，输注前需要予以碳酸氢钠碱化尿液，给药后需要亚叶酸钙解救和监测甲氨蝶呤血药浓度和肾功能[31，36]。（3）新药时代下的中枢神经系统预防对于预防弥漫大B细胞淋巴瘤的中枢神经系统复发的研究，我们从RICOVER-60试验的美罗华前时代走到了DSHNHL试验的美罗华时代，研究提示联合美罗华不但可以降低全身复发的风险，对于预防中枢神经系统的复发也有获益，R-CHOP-14相比较CHOP-14的2年中枢神经系统复发率从6.9%下降达4.1%（p=0.046）[4]。在目前新药不断出现的时代，是否有更有效的药物出现呢？替莫唑胺替莫唑胺是一种新型的口服烷化剂，能够通过血脑屏障，在中枢神经系统获得较高的药物溶度，距首次被批准用于治疗高恶性胶质瘤已有20年，它不仅在脑神经胶质瘤中具有良好的活性，同时发现其对原发中枢系统淋巴瘤中也具有良好的活性，虽不属于新药，但可认为“老药新用”。目前利妥昔单抗或/和化疗联合替莫唑胺治疗原发中枢神经系统淋巴瘤取得不错的疗效，例如HD-MTX+替莫唑胺的的方案（MT）目标应答率(ORR)约为70%‐80%，2年OS率为39%‐62%，RMT方案的ORR达到93.7%，2年OS达到82.3。更重要的是，添加替莫唑胺的化疗方案并不增加治疗的相关毒性，对老年人和身体虚弱的患者耐受性较好。针对于替莫唑胺是否可以预防继发性中枢神经系统淋巴瘤的发生仍未见报道，但是，在一项>60岁的老年原发性中枢神经系统淋巴瘤患者，在完成化疗后予以替莫唑胺单药维持，患者的平均中位PFS达到57月，显著高于历史报道无维持的12月，说明替莫唑胺单药可以预防中枢神经系统淋巴瘤的发生，但由于试验为单中心，样本量较低、无随机对照等特点，需要在有高风险中枢神经系统复发的患者群体中开展多中心的、大样本量的随机对照试验进行验证。来那度胺根据分析两项来那度胺联合R-CHOP方案（R2-CHOP）治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的II期临床试验，研究共纳入136例患者，平均年龄65岁，中位随访时间48.2个月。根据CNS-IPI评分，患者分为低、中、高危三组的比例分别为10.3%、71.3%、18.4%的。136例患者中只有1例出现中枢神经系统复发，整个R2CHOP队列的发生率为0.7%，估计2年的中枢神经系统复发率为0.9%。低、中、高危组2年CNS复发率分别为0、0、5.0%。采用R2CHOP一线治疗DLBCL患者的中枢神经系统复发率低于预期[39]。该临床试验存在一定的缺陷，样本量较低，并且缺乏对照，需大样本、前瞻性、随机对照的临床试验予以验证。同时，一项I期的临床试验也表明，来那度胺维持对于复发性原发中枢淋巴瘤显示出可喜的疗效，总体反应率（ORR）达到64%[40]。伊布替尼目前，临床工作者尝试运用淋巴瘤治疗领域的明星药物BTK抑制剂-伊布替尼治疗原发/继发中枢性淋巴瘤，个案报道及小样本回顾性研究显示伊布替尼对于原发/继发中枢性淋巴瘤具有不错的疗效[41，42]。另外，在1项基于伊布替尼为基础的联合化疗治疗难治复发性中枢系统淋巴瘤的Ib期临床试验中，试验纳入15个治疗难治复发性中枢系统淋巴瘤患者，包括9名原发及6名继发的中枢系统淋巴瘤，治疗后12名患者获得了临床反应，ORR达到80%（12/15）[43]。最近由淋巴瘤研究组（LYSA）及法国眼脑淋巴瘤网（LOC）牵头的伊布替尼单药治疗难治/复发性原发性中枢系统淋巴瘤及原发玻璃体淋巴瘤的iLOC研究，该研究为前瞻性多中心的，入组52例患者，44名患者进行了反应评估。经过2个月的治疗，可评估患者中70%达到疾病控制。中位随访25.7个月，中位无进展生存期4.8月，总生存期19.2个月，其中13名患者接受依鲁替尼治疗超过12个月。对患者脑脊液检查可检测到依鲁替尼，说明药物能够透过血脑屏障进入中枢发挥作用。并且发现疾病对依鲁替尼的反应似乎与BCR通路的基因突变无关[44]。这说明伊布替尼具有预防中枢神经系统复发的潜能，同样需要大样本、前瞻性、随机对照的临床试验予以验证。硼替佐米硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂，主要用于治疗多发性骨髓瘤及套细胞淋巴瘤，在弥漫大B细胞淋巴瘤，尤其ABC亚型也有大量的临床研究。虽然在血清单克隆IgM增高的小样本DLBCL患者中，联合硼替佐米的化疗方案可以使患者获得持续缓解，但大规模的临床试验显示联合硼替佐米的化疗并不能改善DLBCL患者的OS。针对硼替佐米能否预防或治疗中枢神经系统淋巴瘤的相关报仍未见相关报道，但在其他中枢系统肿瘤相关的临床试验，包括神经胶质细胞瘤，结果显示硼替佐米不能透过血脑屏障发挥作用，而对于多发性骨髓瘤中枢累及患者，硼替佐米并不能改善生存。综上，硼替佐米治疗弥漫大B细胞淋巴瘤效果不佳，并且难以透过血脑屏障，对于预防或治疗中枢神经系统淋巴瘤作用可能有限。免疫治疗肿瘤免疫治疗是近年来兴起最为火热的治疗方式之一，其中的代表作为CAR-T细胞疗法及PD-1、PD-L1单抗。目前免疫疗法治疗中枢系统淋巴瘤仍较为少见，只存在个案或会议报道。一项纳武单抗治疗中枢系统淋巴瘤报道显示，4例复发性原发中枢淋巴瘤及1名原发睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤中枢系统复发的患者，经纳武单抗治疗后4例完全缓解，1例部分缓解，治疗有效率达到100%[45，46]。CAR-T细胞治疗在难治复发性弥漫大B细胞显示出令人兴奋的结果，总体反应率达52%，完全缓解率40%，但其也有相应的副作用，最常见的为细胞因子释放综合征、感染、神经毒性[47]，因此，目前大部分的CAR-T相关的临床试验都将中枢累及予以排除。最近一篇个案报道了一位经过多线化疗以及异基因造血干细胞移植仍出现中枢神经系统复发的女性患者，予以Anti-CD19 CAR-T细胞治疗后获得完全缓解[48]。Frigault MJ等开展一项CAR-T治疗继发性中枢系统淋巴瘤的临床试验，试验入组8例患者，CAR-T输注后28天评估疗效显示总体反应率50%（完全缓解2例，部分缓解2例），无任何的>1级的细胞因子释放综合征，无需托珠单抗或内固醇激素介入，提示CAR-T治疗继发性中枢系统淋巴瘤也具有一定的疗效[49]，并且安全性可靠，这鼓舞了临床科研工作者开始不断的尝试免疫疗法治疗中枢神经系统淋巴瘤，尤其在难治复发性中枢神经系统淋巴瘤中的尝试，但由于免疫疗法还存在诸多不确定性及风险性，对于免疫疗法在中枢神经系统淋巴瘤中预防复发可能道阻且长。总结显然，对DLBCL患者中枢神经系统复发的风险分层、预防方法和诊断方法仍需进一步完善。整体上弥漫大B细胞淋巴瘤的中枢神经系统复发比例不高，但高危患者复发明显上升，如何识别高危患者十分重要。目前认为NCCN指南推荐的CNS-IPI评分系统的预后模型仍是主要推荐，考虑到最近新的证据，结合其他的预后因素可能更有预后价值，目前建议存在以下几个因素的需要进行中枢预防：1.BCL-2/C-MYC双表达患者，2.CNS-IPI评分高危组患者，3. CNS-IPI评分中危组并具有高危细胞遗传学，4. CNS-IPI评分中危组伴有累及2个结外器官、肾上腺、肾脏、乳腺、腹膜后淋巴结、骨髓及子宫的一项及以上累及的患者，5.予以R-CHOP(或类似方案)治疗CNS-IPI评分低危组伴有睾丸受累者的患者。目前针对于有中枢神经系统复发风险的患者预防治疗并没有统一的意见。鞘内注射在利妥昔单抗时代的地位已经下降，并且增加了操作风险及相关并发症，其次中枢神经系统复发大多发生于脑实质，鞘内注射药物难以渗透到肿瘤组织，这些都制约了鞘内注射在预防中枢神经系统淋巴瘤发生的作用，但是对于伯基特淋巴瘤及双打击类型淋巴瘤这两种高侵袭性的淋巴瘤仍建议鞘内注射预防中枢复发。全身性的药物治疗，尤其含有大剂量甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷在内的化疗方案在目前的免疫化疗时代在预防中枢神经系统复发具有重要价值，目前认为在第一疗程化疗结束第15天开始予以两疗程的大剂量甲氨蝶呤或者6次化疗结束后予以两疗程大剂量甲氨蝶呤或阿糖胞苷的方案具有降低中枢神经系统复发风险，但是这两个方案由于缺乏头对头的随机对照临床试验，孰优孰劣仍不明确。针对中枢神经系统复发通常都在诊断后半年内发生，复发时间较早，建议尽早使用含大剂量甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷在内的化疗方案，而单纯的大剂量甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷化疗方案虽然能够透过血脑屏障进入中枢，但是对于全身外周的淋巴瘤可能控制不佳，因此，可能也存在一定的缺陷。我们厦门大学附属第一医院血液科目前针对年轻中高危的弥漫大B细胞淋巴瘤开展R-DA-EPOCH*2、R-DHAP*2、R-GemOx*2的3方案轮替治疗的临床试验，一方面能够因不同药物的交叉使用减少耐药，另一方面提前使用含有大剂量阿糖胞苷的R-DHAP方案，可能具有预防中枢神经系统复发的作用，值得我们进一步探索，但是我们也要警惕相关的治疗毒性作用。在新药层出不群的时代，来那度胺、伊布替尼等药物的出现，给预防中枢神经系统淋巴瘤复发又提出新的选择及挑战。来那度胺、伊布替尼对ABC亚型的弥漫大B细胞淋巴瘤具有一定的疗效，并且能透过血脑屏障[50-52]，同时来那度胺还能下调MYC表达，对存在MYC高表达的弥漫大B细胞淋巴瘤的患者能够获益[53]。而目前认为ABC亚型的弥漫大B细胞淋巴瘤具有中枢神经系统复发高风险，因此额外添加来那度胺或伊布替尼的新药可能既能提高这一亚型患者的完全缓解率，又能降低中枢神经系统的复发率，但是需要随机对照的临床试验予以验证。参考文献：1.Teras LR, DeSantis CE, Cerhan JR, et al. 2016 US lymphoid malignancy statistics by World Health Organization subtypes. 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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 自世界卫生组织明确提出了癌症的早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略以来，癌症的筛查和早诊早治，已被公认为癌症防控最有效的途径。根据国家癌症中心发布的最新统计数据显示，2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。近10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系统肿瘤及结直肠癌、女性乳腺癌等依然是我国主要的恶性肿瘤。肺癌位居男性发病第1位，而乳腺癌为女性发病首位。甲状腺癌近年来增幅较大，在女性恶性肿瘤发病谱中目前已位居发病第4位。男性前列腺癌近年来的上升趋势明显，已位居男性发病第6位。面对肿瘤，一些人选择恐慌焦虑沉迷各类保健产品，被谣言和辟谣牵着走；一些人心存得过且过，在无视和放弃间极端抉择。恐慌和误解混杂，蒙上了多少人的双眼！事实上，学会了“早期筛查”大可擦亮双眼，诸多肿瘤如能早期诊断、规范治疗，基本可以实现治愈。复旦大学附属肿瘤医院发布的生存数据显示：早期宫颈癌、大肠癌患者经过规范治疗，五年生存率均可以达到90%以上；早期乳腺癌甚至可以达到97%以上。什么是肿瘤的早期筛查？肿瘤筛查是早期发现癌症和癌前病变的重要途径。体检中各项血液检查指标，B超、X光、肛门直肠指检，妇科体检中的涂片、乳腺钼钯等都是常用的方法。属于肿瘤三级预防中的二级，也是影响结局的关节一环。哪些人群重点需要早期筛查？普遍情况：45岁以上；肿瘤家族史（3代以内近亲有癌症病史）；工作性质长期接触（粉尘、苯、铅等）有害物质；慢性病病人（各类癌前病变等）。具体各类肿瘤情况参考下图上海市抗癌协会和复旦大学附属肿瘤医院最近推出2019版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》，涉及的肿瘤防治科普知识从2018年的7个肿瘤扩展至14个。该“推荐”在原来的肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌七大男女性常见的恶性肿瘤的基础上，又增加了甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息，涉及的肿瘤目录扩大至14个。每个癌种科普信息包括：高危对象、筛查建议和预防建议。01大肠癌高危对象1.40岁以上有两周肛肠症状的人群；2.有大肠癌家族史的直系亲属；3.大肠腺瘤治疗后的人群；4.长期患有溃疡性结肠炎的患者；5.大肠癌手术后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史的20岁以上直系亲属；7.45岁以上无症状人群。注：两周肛肠症状指有以下任意症状持续两周以上：大便习惯改变（便秘、腹泻等）；大便形状改变（大便变细）；大便性质改变（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。筛查建议1.40岁以上有症状高危对象，经两周对症治疗症状没有缓解者，应及时作肛门直肠指检、大便隐血试验（FOBT）检查，任一指标阳性应进行肠镜检查，如FOBT阳性者经肠镜检查仍未示有异常，建议作胃镜检查，以排除上消化道出血。2.40岁以上无症状高危对象，每年接受一次FOBT检查，如隐血试验阳性，则进一步肠镜检查以明确诊断。如FOBT检查连续3次阴性者可适当延长筛查间隔，但不应超过3年。3.年龄大于20岁的FAP和HNPCC家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时，建议行基因突变检测，阳性者每1-2年进行1次肠镜检查。如基因突变检测阴性，则按照40岁以上个体进行筛查。4.45-75岁无症状筛检对象，每年接受1次FOBT检查，每10年接受1次肠镜检查。5.粪便或血液的多靶点基因检测可能有助于筛查，粪便标本的证据更为充分，但由于价格较为昂贵，限制了其应用。预防建议1.运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食；3.非甾体类消炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，具体使用须咨询医生；4.戒烟，避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。02乳腺癌高危对象1.未生育，或≥35岁初产妇；2.月经初潮≤12岁，或行经≥42岁的妇女；3.一级亲属在50岁前患乳腺癌者；4.两个以上一级或二级亲属在50岁以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.对侧乳腺癌史，或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病者；6.胸部放射治疗史（≥10年）者。注：一级亲属指父母、子女一级兄弟姐妹（同父母）二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情况均为乳腺癌高危因素，伴2条及以上因素时，应考虑为高危乳腺癌对象。筛查建议1.一般妇女乳腺自查：20岁以后每月检查一次；临床体检：20-29岁每三年一次，30岁以后每年一次；X线检查：35岁，拍摄基础乳腺片；隔年一次乳腺X线检查（钼靶）；＞40岁，每1~2年一次乳腺X线检查，60岁以后可隔2~3年乳腺X线检查1次。超声检查：30岁以后每年一次乳腺超声检查。2.乳腺癌高危人群鼓励乳腺自查，20岁以后每年做临床体检1次，30岁以后建议乳腺核磁共振（MRI）检查。预防建议1.健康生活方式，远离烟酒，合理营养，保持健康体重，坚持锻炼。2.适时生育，母乳喂养。3.参加乳腺筛查，定期体检。03宫颈癌高危对象1.有多个性伴侣2.性生活过早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宫颈病变史的女性筛查建议已婚或有性生活史3年及以上的女性都建议进行筛查：1.21~29岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次；2.30~65岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次；或者高危型HPV与宫颈细胞学联合筛查，连续筛查3年无异常后，每5年1次；3.筛查结束时间：>65岁且既往多次检查均示阴性，则结束筛查；若曾诊断为高度鳞状上皮内病变（HSIL）病史者，再持续筛查20年，筛查频率视病情定；4.接受过子宫全切术的女性（无宫颈），且过去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌症的女性，不需要检查；5.接种过HPV疫苗的女性，遵循特定年龄的建议（与未接种疫苗的女性一样）。新书推荐预防建议1.接种HPV疫苗；2.不吸烟或戒烟；3.安全与健康性行为；4.及时治疗生殖道感染疾病；5.增强体质。04肺癌高危对象年龄>40岁，至少合并以下一项危险因素者：1.吸烟≥20年包，其中包括戒烟时间不足15年者；2.被动吸烟者；3.有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触）者；4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。注：年包：指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如20年包指每天1包持续20年或每天2包持续10年。筛查建议1.对于肺癌高危人群，建议行LDCT筛查。建议尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后，根据病灶具体情况（形态、大小、边界等特征），建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划；2.若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查；3.根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。注：LDCT：低剂量螺旋CT预防建议1.不吸烟或戒烟；2.对于有职业暴露危险的应做好防护措施；3.注意避免室内空气污染，比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等；4.大气严重污染时，避免外出和锻炼；5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。05肝癌高危对象男性35岁以上、女性45岁以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸虫、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.药物性肝损患者。筛查建议1.男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群应进行筛查；2.联合应用血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超检查，每6个月筛查一次。预防建议1.接种乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制；3.戒酒或减少饮酒；4.清淡饮食，减少油腻食物摄入；5.避免发霉食物的摄入。06胃癌高危对象凡有下述情况之一者，均系高危对象：1.60岁以上人群；2.中重度萎缩性胃炎；3.慢性胃溃疡；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皱褶征；6.良性疾病术后残胃（术后10年）；7.胃癌术后残胃（术后6~12月）；8.幽门螺杆菌感染者；9.明确胃癌或食管癌家族史；10.恶性贫血者筛查建议年龄>40岁有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状，并有慢性胃炎、胃粘膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象，应根据医师建议定期作胃镜检查。预防建议1.健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食；2.根除幽门螺旋杆菌感染；3.减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物；4.戒烟；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理减压。07前列腺癌高危对象1.年龄>50岁的男性；2.年龄>45岁且具有前列腺癌家族史的男性；3.年龄>40岁且基线PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要时进行有针对性的检查，对异常结果进行合理随访。筛查建议1.建议对身体状况良好，且预期寿命在10年以上的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查，且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益；2.血清PSA检测每2年进行1次，根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间；3.对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清PSA检测的筛查；4.不建议针对40岁以下男性进行人群筛查。预防建议1.避免吸烟、饮酒等不良生活习惯；2.减少高动物脂肪的食物摄入，因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸；增加蔬菜水果摄入；3.避免过于辛辣的食物，因为这些食物会造成前列腺的过度充血；4.日常生活中多饮水，勤解尿。避免憋尿、久坐不动；5.建议适度体育运动。08甲状腺癌高危对象1.童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史者；2.由于其它疾病，头颈部进行过放疗的患者；3.有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史（有血缘关系）；4.甲状腺结节>1cm，且结节生长迅速，半年内增长到1cm以上；5.甲状腺结节>1cm，伴持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；6.甲状腺结节>1cm，伴颈部淋巴结肿大；7.降钙素高于正常范围者。凡有上述情况之一者，均系高危甲状腺癌对象。筛查建议1.甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查。2.一般人群目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。临床颈部体检：20-29岁每2~3年1次，30岁以后每年1次。颈部超声检查：30岁后每年1次（包括甲状腺、颈部、锁骨上）。3.甲状腺癌高危人群颈部超声（包括甲状腺、颈部、锁骨上）检查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期结束时，建议分别进行一次颈部超声检查。预防建议1.避免头颈部放射线照射和放射性尘埃接触史；2.健康生活，合理饮食，增加运动；3.合理疏导情绪不良。09淋巴瘤高危对象1.放射线照射史或放射性尘埃接触史者；2.感染及慢性炎症患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。筛查建议1.一般人群临床体检，每2~3年1次。2.高危人群临床体检，每年1次。3.上述临床体检包括以下项目：(1)外科体检：浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊；(2)B超检查：浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结；(3)血常规。预防建议1.避免放射线照射和放射性尘埃接触；2.健康生活，加强运动等体育锻炼；3.积极治疗自身免疫性疾病或慢性炎症；4.合理疏导情绪不良。10食管癌高危对象年龄>40岁，并符合下列任一项危险因素者：1.来自我国食管癌高发区；2.有上消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、反酸、进食不适等症状；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病变；5.具有食管癌高危因素如吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等。筛查建议食管癌高危人群普通内镜检查，每2年一次；内镜检查病理提示轻度异型增生，每年1次内镜检查；内镜检查病理提示中度异型增生，每半年1次内镜检查。预防建议1.不吸烟或戒烟；2.少量饮酒或不饮酒；3.合理饮食，多食用新鲜水果蔬菜；4.增强运动，保持健康体重。11皮肤癌高危对象具备下述高危因素者，均系皮肤癌高危对象：1.经常暴晒与紫外线照射；2.长期接触化学性物质，如沥青、焦油衍化物；3.患有慢性溃疡、经久不愈的疤痕，瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等；4.曾患有皮肤癌；5.持续增大或近期生长明显的胎记；6.足底、掌心等易接触摩擦部位长痣。筛查建议临床体检，每年一次。有高危因素者，由专业的医生进行皮肤检查，包括痣、胎记或其他色素异常区域，记录颜色、大小、形状或质地的变化，必要时进行活检。预防建议1.定期皮肤自查（以尺比对，拍照备用）；2.户外做好物理或化学防晒，避免暴晒；3.足趾或皮肤色斑勿自行反复修剪或弄破；4.合理饮食，忌辛辣、刺激性食物。12胰腺癌高危对象40岁以上，伴有下述任意1项者（第6项因素会增加胰腺癌风险，但一般不做筛查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史；3.无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛，出现食欲不振、乏力、腹泻、消瘦或腰背部酸痛等症状；4.慢性胰腺炎反复发作者，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者；6.有幽门螺杆菌（HP）阳性、口腔牙周炎史者。筛查建议1.上述对象以CA19-9等肿瘤标志物的血检结果结合腹部CT、MRI进行筛查，B超也能提供相应的帮助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年一次CT或MR检查。预防建议1.戒烟、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪饮食；3.多食禽类、鱼虾类食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、萝卜、西兰花等；4.提倡户外有氧活动；5.为防止良性病变恶化，有胰管结石、导管内粘液乳头状瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病变患者应及时就医。13胆囊癌高危对象1.慢性结石性胆囊炎患者（结石越大风险越高）；2.长有胆囊息肉（直径超过1厘米，特别是单发、宽蒂息肉）者；3.瓷化胆囊或胆囊萎缩者；4.胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿患者；5.胆囊腺肌症患者；6.慢性伤寒感染人群；7.原发性硬化性胆管炎人群；8.炎症性肠病人群；9.合并糖尿病人群。筛查建议1.高危人群：建议每6个月行血清CEA、CA199和肝胆B超检查；2.一般人群：建议每年行血清CEA、CA199和肝胆B超检查，尤其是女性。预防建议1.超过1厘米的胆囊息肉、超过1厘米的胆囊腺肌病患者，建议限期行胆囊切除术；有症状的慢性结石性胆囊炎、胆囊萎缩、瓷化胆囊以及小于1厘米的胆囊腺肌症病患者，建议尽早行胆囊切除术。2.按照筛查建议进行定期体检。14脑部肿瘤高危对象脑部肿瘤的十大早期信号：1.头痛，常常清晨发作，较剧烈，起床轻度活动后逐渐缓解或消失；2.喷射状呕吐；3.视力模糊，视觉障碍；4.精神异常，常常有兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等表现；5.单侧肢体感觉异常，痛觉、温觉、震动觉减退或消失；6.幻嗅；7.偏瘫或踉跄、醉酒步态；8.耳鸣、耳聋，多在打电话时，一耳听到，另一耳听不到；9.巨人症；10.幼儿发育停止。筛查建议重视脑部肿瘤的十大早期信号，需要到神经科或相关科室（眼科，耳鼻咽喉科，神经外科等）进一步检查。预防建议1.健康生活，避免熬夜；2.增加户外锻炼和运动，保持合理体重；3.合理饮食。以上是肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌、甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤等14个恶性肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息，希望每一个人更够重视健康，科学合理的做好早期筛查！文章来源于远离疾病跟我学2021年03月22日3536
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的一种恶性肿瘤，由于淋巴组织遍布全身，长在不同部位的淋巴瘤，所表现出来的症状也不一样，并且淋巴瘤的分型还特别多，因此，也被称为“千面肿瘤”。 要如何准确“狙击”淋巴瘤，不让它再肆虐？那就需要对淋巴瘤有正确的认识和规范的治疗。 一、淋巴瘤是怎么来的？5大危险因素不可忽视 目前淋巴瘤具体的病因尚不明确，但通过大量的临床研究及观察，部分已知因素确实会增加人体患淋巴瘤的风险。以下5个危险因素对于淋巴瘤的发病有着重要影响： 1. 病毒感染，尤其是在南方比较常见的EB病毒，可以导致伯基特淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤； 2. 细菌感染，如胃肠道幽门螺旋杆菌，除了可以引起胃炎、胃溃疡、胃癌，也可以导致惰性的胃黏膜相关淋巴瘤； 3. 放射性因素，若是长期处于放射线的环境中，患上淋巴瘤的几率会比普通人高很多； 4. 经常接触致癌性物质，日常生活中经常接触化学制剂，如染发剂，若是一年染发多次，患各种类型的血液系统疾病，如骨髓增生异常综合征，白血病、淋巴瘤的几率会更高； 5. 遗传因素，若是近亲中有人患上淋巴瘤，那么这些人发生淋巴瘤的概率也会增加。 近年来，淋巴瘤的发病年龄呈现出年轻化的趋势，有不少人推测这可能是与现在的年轻人经常熬夜有关，其实淋巴瘤的发生与病毒感染有关，免疫力低下或免疫缺陷者，淋巴瘤的发生率会增高。熬夜时，人体的正常生理周期被破坏，人体的正常“应答”系统也遭到破坏，免疫力也会随之下降。伴随着自身免疫力减弱，感染病毒的机会也就增多了，淋巴瘤也更容易“乘虚而入”。熬夜对身体的伤害，可能不会即时显示出来，而是要经过一段时间的积累后在某个瞬间突然爆发，因此，还是建议大家规律作息，会更有益于身体健康。 二、“千面肿瘤”症状杂多 侵犯部位不同症状也不同 淋巴瘤是属于比较“不起眼”的恶性肿瘤，且早期症状不太明显，很容易逃过“追捕”，增加诊治的难度，但也不是完全拿它没办法。通常淋巴瘤的表现主要是无痛性进行性增大的淋巴结肿大，多数出现在颈部，也可有腋窝及腹股沟淋巴结的肿大，伴有肝脾肿大，同时伴或不伴有发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。因为淋巴瘤也属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。如侵犯到肺，可表现为咳嗽，气促；颅内浸润，可出现头痛，恶心、呕吐等颅内高压的症状；胃肠道浸润可引起腹痛、腹胀、肠梗阻和出血；骨骼浸润引起骨痛、病理性骨折；皮肤浸润引起皮肤搔痒、皮下结节等等。所以，可以通过经常自查，对颈部、腋窝或身体其它部位出现异常肿大的包块，特别是无痛性包块，应提高警惕，及时就医，排除淋巴瘤。 三、怀疑自己有淋巴瘤怎么办？这些检查必不可少 当身体部位出现淋巴结肿大的情况，不免会感到担心，害怕是恶性程度非常高的恶性肿瘤，危及生命安全。此时，应尽早到正规医院进行检查，那究竟需要做哪些相关的检查呢？如果患者出现淋巴结肿大的情况，临床怀疑是淋巴瘤，首先应行淋巴结活检，浅表的淋巴结可直接切取活检，如果是在腹腔或纵隔内，可以在腔镜下手术取活检，送病理及免疫组化，明确诊断是哪种类型的淋巴瘤，病理检查是诊断淋巴瘤的金标准。其次，要行全身的影像学检查，如CT或PET-CT，以明确淋巴瘤的分期；最后，还要做常规的一些检查，如血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、乙肝病毒检测等等，有助于判断预后，也为后面的治疗做准备。 四、淋巴瘤要怎么治？多方法联用可助患者“对抗”淋巴瘤 目前针对淋巴瘤的治疗，有很多治疗方法，包括化疗、放疗、手术、靶向治疗、免疫治疗等。最常见的治疗方法就是化疗加上靶向治疗，化疗是全身治疗，通过静脉或者口服的方式让化疗药物进入人体，再加上针对淋巴瘤细胞表面的一些特殊靶点的靶向药物，相当一部分淋巴瘤病情可以得到控制，显著改善患者的预后。针对一些早期的患者，在化疗结束之后，通过放疗巩固治疗效果，也可以最大程度地减少淋巴瘤复发的概率。对一些特殊部位的淋巴瘤，比如腹腔淋巴瘤，则需要外科医师手术取活检。 针对淋巴瘤的治疗，还有一种新的治疗手段——免疫治疗，免疫治疗包括PD-1/PD-LI治疗及CAR-T细胞免疫治疗，免疫治疗的原理就是激活患者自身的免疫系统，使其重新获得抗击肿瘤的能力。特别是CAR-T治疗，利用患者身体内的T淋巴细胞经过改造，装上靶点，然后再回输患者体内，就能够特异性的针对肿瘤细胞进行杀伤。目前这个手段已经证实，对多种类型的淋巴瘤和白血病有非常好的效果。 五、怎么样预防淋巴瘤？ 淋巴瘤是目前可以治愈的少数恶性肿瘤之一，若是及早发现、规范治疗，治愈率可以达到80-85%以上，但也有一部分淋巴瘤患者会出现复发的情况。要想降低淋巴瘤的复发率，了解复发诱因，针对诱因做好预防是至关重要的。邓晓芳主任建议患者在接受治疗时，应听从医生的建议，配合做好巩固治疗，提高自身的免疫力，预防病毒感染。 那么，普通人群又应该怎么预防淋巴瘤呢？ 1. 养成健康的生活习惯，尽量不要熬夜，保证充足的睡眠，多参加体育运动，提高自身的免疫力，能有效预防病毒感染，不让淋巴瘤“有机可乘”； 2. 均衡饮食，少吃咸而辣的食物，更不可吃过热或者变质的食物，戒烟限酒； 3. 保持良好心态，积极应对压力，及时调整不良情绪，防止过度疲劳。2020年09月14日4052
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朱衍菲副主任医师 复旦大学附属华东医院 肿瘤科 自世界卫生组织明确提出了癌症的早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略以来，癌症的筛查和早诊早治，已被公认为癌症防控最有效的途径。 根据国家癌症中心发布的最新统计数据显示，2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。近10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。 上海市抗癌协会和复旦大学附属肿瘤医院最近推出2019版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》，涉及的肿瘤防治科普知识从2018年的7个肿瘤扩展至14个。 该“推荐”在原来的肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌七大男女性常见的恶性肿瘤的基础上，又增加了甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息，涉及的肿瘤目录扩大至14个。每个癌种科普信息包括：高危对象、筛查建议和预防建议。 一、大肠癌高危对象 1.40岁以上有两周肛肠症状的人群； 2.有大肠癌家族史的直系亲属； 3.大肠腺瘤治疗后的人群； 4.长期患有溃疡性结肠炎的患者； 5.大肠癌手术后的人群； 6.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史的20岁以上直系亲属； 7.45岁以上无症状人群。 注：两周肛肠症状指有以下任意症状持续两周以上：大便习惯改变（便秘、腹泻等）；大便形状改变（大便变细）；大便性质改变（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。 筛查建议 1.40岁以上有症状高危对象，经两周对症治疗症状没有缓解者，应及时作肛门直肠指检、大便隐血试验（FOBT）检查，任一指标阳性应进行肠镜检查，如FOBT阳性者经肠镜检查仍未示有异常，建议作胃镜检查，以排除上消化道出血。 2.40岁以上无症状高危对象，每年接受一次FOBT检查，如隐血试验阳性，则进一步肠镜检查以明确诊断。如FOBT检查连续3次阴性者可适当延长筛查间隔，但不应超过3年。 3.年龄大于20岁的FAP和HNPCC家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时，建议行基因突变检测，阳性者每1-2年进行1次肠镜检查。如基因突变检测阴性，则按照40岁以上个体进行筛查。 4.45-75岁无症状筛检对象，每年接受1次FOBT检查，每10年接受1次肠镜检查。 5.粪便或血液的多靶点基因检测可能有助于筛查，粪便标本的证据更为充分，但由于价格较为昂贵，限制了其应用。 预防建议 1.运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖； 2.健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食； 3.非甾体类消炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，具体使用须咨询医生； 4.戒烟，避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。 二、乳腺癌高危对象 1.未生育，或≥35岁初产妇； 2.月经初潮≤12岁，或行经≥42岁的妇女； 3.一级亲属在50岁前患乳腺癌者； 4.两个以上一级或二级亲属在50岁以前患乳腺癌或卵巢癌者； 5.对侧乳腺癌史，或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病者； 6.胸部放射治疗史（≥10年）者。 注：一级亲属指父母、子女一级兄弟姐妹（同父母） 二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 上述情况均为乳腺癌高危因素，伴2条及以上因素时，应考虑为高危乳腺癌对象。 筛查建议 1.一般妇女 乳腺自查：20岁以后每月检查一次； 临床体检：20-29岁每三年一次，30岁以后每年一次； X线检查：35岁，拍摄基础乳腺片；隔年一次乳腺X线检查（钼靶）；＞40岁，每1~2年一次乳腺X线检查，60岁以后可隔2~3年乳腺X线检查1次。 超声检查：30岁以后每年一次乳腺超声检查。 2.乳腺癌高危人群 鼓励乳腺自查，20岁以后每年做临床体检1次，30岁以后建议乳腺核磁共振（MRI）检查。 预防建议 1.健康生活方式，远离烟酒，合理营养，保持健康体重，坚持锻炼。 2.适时生育，母乳喂养。 3.参加乳腺筛查，定期体检。 三、宫颈癌高危对象 1.有多个性伴侣 2.性生活过早 3.HPV感染 4.免疫功能低下 5.有宫颈病变史的女性 筛查建议 已婚或有性生活史3年及以上的女性都建议进行筛查： 1.21~29岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次； 2.30~65岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次；或者高危型HPV与宫颈细胞学联合筛查，连续筛查3年无异常后，每5年1次； 3.筛查结束时间：>65岁且既往多次检查均示阴性，则结束筛查；若曾诊断为高度鳞状上皮内病变（HSIL）病史者，再持续筛查20年，筛查频率视病情定； 4.接受过子宫全切术的女性（无宫颈），且过去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌症的女性，不需要检查； 5.接种过HPV疫苗的女性，遵循特定年龄的建议（与未接种疫苗的女性一样）。 预防建议 1.接种HPV疫苗； 2.不吸烟或戒烟； 3.安全与健康性行为； 4.及时治疗生殖道感染疾病； 5.增强体质。 四、肺癌高危对象 年龄>40岁，至少合并以下一项危险因素者： 1.吸烟≥20年包，其中包括戒烟时间不足15年者； 2.被动吸烟者； 3.有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触）者； 4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者； 5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。 注：年包：指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如20年包指每天1包持续20年或每天2包持续10年。 筛查建议 1.对于肺癌高危人群，建议行LDCT筛查。建议尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后，根据病灶具体情况（形态、大小、边界等特征），建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划； 2.若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查； 3.根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。 注：LDCT：低剂量螺旋CT 预防建议 1.不吸烟或戒烟； 2.对于有职业最露危险的应做好防护措施； 3.注意避免室内空气污染，比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等； 4.大气严重污染时，避免外出和锻炼； 5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。 五、肝癌高危对象 男性35岁以上、女性45岁以上的以下人群： 1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者； 2.有肝癌家族史者； 3.血吸虫、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者； 4.药物性肝损患者。 筛查建议 1.男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群应进行筛查； 2.联合应用血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超检查，每6个月筛查一次。 预防建议 1.接种乙肝疫苗； 2.慢性肝炎患者尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制； 3.戒酒或减少饮酒； 4.清淡饮食，减少油腻食物摄入； 5.避免发霉食物的摄入。 六、胃癌高危对象 凡有下述情况之一者，均系高危对象： 1.60岁以上人群； 2.中重度萎缩性胃炎； 3.慢性胃溃疡； 4.胃息肉； 5.胃黏膜巨大皱褶征； 6.良性疾病术后残胃（术后10年）； 7.胃癌术后残胃（术后6~12月）； 8.幽门螺杆菌感染者； 9.明确胃癌或食管癌家族史； 10.恶性贫血者 筛查建议 年龄>40岁有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状，并有慢性胃炎、胃粘膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象，应根据医师建议定期作胃镜检查。 预防建议 1.健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食； 2.根除幽门螺旋杆菌感染； 3.减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物； 4.戒烟； 5.少喝或不喝烈性酒； 6.放松心情，合理减压。 七、前列腺癌高危对象 1.年龄>50岁的男性； 2.年龄>45岁且具有前列腺癌家族史的男性； 3.年龄>40岁且基线PSA>1μg/L的男性； 具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要时进行有针对性的检查，对异常结果进行合理随访。 筛查建议 1.建议对身体状况良好，且预期寿命在10年以上的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查，且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益； 2.血清PSA检测每2年进行1次，根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间； 3.对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清PSA检测的筛查； 4.不建议针对40岁以下男性进行人群筛查。 预防建议 1.避免吸烟、饮酒等不良生活习惯； 2.减少高动物脂肪的食物摄入，因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸；增加蔬菜水果摄入； 3.避免过于辛辣的食物，因为这些食物会造成前列腺的过度充血； 4.日常生活中多饮水，勤解尿。避免憋尿、久坐不动； 5.建议适度体育运动。 八、甲状腺癌高危对象 1.童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史者； 2.由于其它疾病，头颈部进行过放疗的患者； 3.有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史（有血缘关系）； 4.甲状腺结节>1cm，且结节生长迅速，半年内增长到1cm以上； 5.甲状腺结节>1cm，伴持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）； 6.甲状腺结节>1cm，伴颈部淋巴结肿大； 7.降钙素高于正常范围者。 凡有上述情况之一者，均系高危甲状腺癌对象。 筛查建议 1.甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查。 2.一般人群 目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。 临床颈部体检：20-29岁每2~3年1次，30岁以后每年1次。 颈部超声检查：30岁后每年1次（包括甲状腺、颈部、锁骨上）。 3.甲状腺癌高危人群 颈部超声（包括甲状腺、颈部、锁骨上）检查，每年一次。 4.女性孕前和哺乳期结束时，建议分别进行一次颈部超声检查。 预防建议 1.避免头颈部放射线照射和放射性尘埃接触史； 2.健康生活，合理饮食，增加运动； 3.合理疏导情绪不良。 九、淋巴瘤高危对象 1.放射线照射史或放射性尘埃接触史者； 2.感染及慢性炎症患者； 3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。 筛查建议 1.一般人群 临床体检，每2~3年1次。 2.高危人群 临床体检，每年1次。 3.上述临床体检包括以下项目： ①外科体检：浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊； ②B超检查：浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结； ③血常规。 预防建议 1.避免放射线照射和放射性尘埃接触； 2.健康生活，加强运动等体育锻炼； 3.积极治疗自身免疫性疾病或慢性炎症； 4.合理疏导情绪不良。 十、食管癌高危对象 年龄>40岁，并符合下列任一项危险因素者： 1.来自我国食管癌高发区； 2.有上消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、反酸、进食不适等症状； 3.有食管癌家族史； 4.患有食管癌前疾病或癌前病变； 5.具有食管癌高危因素如吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等。 筛查建议 食管癌高危人群 普通内镜检查，每2年一次； 内镜检查病理提示轻度异型增生，每年1次内镜检查； 内镜检查病理提示中度异型增生，每半年1次内镜检查。 预防建议 1.不吸烟或戒烟； 2.少量饮酒或不饮酒； 3.合理饮食，多食用新鲜水果蔬菜； 4.增强运动，保持健康体重。 十一、皮肤癌高危对象 具备下述高危因素者，均系皮肤癌高危对象： 1.经常暴晒与紫外线照射； 2.长期接触化学性物质，如沥青、焦油衍化物； 3.患有慢性溃疡、经久不愈的疤痕，瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等； 4.曾患有皮肤癌； 5.持续增大或近期生长明显的胎记； 6.足底、掌心等易接触摩擦部位长痣。 筛查建议 临床体检，每年一次。 有高危因素者，由专业的医生进行皮肤检查，包括痣、胎记或其他色素异常区域，记录颜色、大小、形状或质地的变化，必要时进行活检。 预防建议 1.定期皮肤自查（以尺比对，拍照备用）； 2.户外做好物理或化学防晒，避免暴晒； 3.足趾或皮肤色斑勿自行反复修剪或弄破； 4.合理饮食，忌辛辣、刺激性食物。 十二、胰腺癌高危对象 40岁以上，伴有下述任意1项者（第6项因素会增加胰腺癌风险，但一般不做筛查）： 1.有胰腺癌家族史、糖尿病史； 2.有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史； 3.无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛，出现食欲不振、乏力、腹泻、消瘦或腰背部酸痛等症状； 4.慢性胰腺炎反复发作者，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤患者，有血清CA19-9升高者； 5.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者； 6.有幽门螺杆菌（HP）阳性、口腔牙周炎史者。 筛查建议 1.上述对象以CA19-9等肿瘤标志物的血检结果结合腹部CT、MRI进行筛查，B超也能提供相应的帮助； 2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年一次CT或MR检查。 预防建议 1.戒烟、控酒； 2.提倡清淡、易消化、低脂肪饮食； 3.多食禽类、鱼虾类食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、萝卜、西兰花等； 4.提倡户外有氧活动； 5.为防止良性病变恶化，有胰管结石、导管内粘液乳头状瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病变患者应及时就医。 十三、胆囊癌高危对象 1.慢性结石性胆囊炎患者（结石越大风险越高）； 2.长有胆囊息肉（直径超过1厘米，特别是单发、宽蒂息肉）者； 3.瓷化胆囊或胆囊萎缩者； 4.胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿患者； 5.胆囊腺肌症患者； 6.慢性伤寒感染人群； 7.原发性硬化性胆管炎人群； 8.炎症性肠病人群； 9.合并糖尿病人群。 筛查建议 1.高危人群：建议每6个月行血清CEA、CA199和肝胆B超检查； 2.一般人群：建议每年行血清CEA、CA199和肝胆B超检查，尤其是女性。 预防建议 1.超过1厘米的胆囊息肉、超过1厘米的胆囊腺肌病患者，建议限期行胆囊切除术；有症状的慢性结石性胆囊炎、胆囊萎缩、瓷化胆囊以及小于1厘米的胆囊腺肌症病患者，建议尽早行胆囊切除术。 2.按照筛查建议进行定期体检。 十四、脑部肿瘤高危对象 脑部肿瘤的十大早期信号： 1.头痛，常常清晨发作，较剧烈，起床轻度活动后逐渐缓解或消失； 2.喷射状呕吐； 3.视力模糊，视觉障碍； 4.精神异常，常常有兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等表现； 5.单侧肢体感觉异常，痛觉、温觉、震动觉减退或消失； 6.幻嗅； 7.偏瘫或踉跄、醉酒步态； 8.耳鸣、耳聋，多在打电话时，一耳听到，另一耳听不到； 9.巨人症； 10.幼儿发育停止。 筛查建议 重视脑部肿瘤的十大早期信号，需要到神经科或相关科室（眼科，耳鼻咽喉科，神经外科等）进一步检查。 以上是肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌、甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤等14个恶性肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息，希望每一个人更够重视健康，科学合理的做好早期筛查！ 长按二维码关注我们2020年05月12日1458
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