-
2022年10月20日 289 0 0
-
张俊平主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 被诊断为脑肿瘤可能会令人恐惧和不知所措。本指南(参照NCCN指南患者版节选)将帮助您理解所有现存信息。还将对您的治疗选择进行描述。总之,它将会使您有信心做出明智的决定。一、基本知识什么是原发性中枢神经系统淋巴瘤?大脑和脊髓共同构成中枢神经系统。原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一种罕见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤。PCNSL最常见于大脑,但也可能累及脊髓、眼睛或环绕大脑和脊髓的液体,称为脑脊液。当PCNSL累及眼睛时,称为眼内淋巴瘤。虽然PCNSL可能在中枢神经系统内传播,但很少传播到身体的其他部位。图1:位于大脑基底节的原发恶性中枢神经系统淋巴瘤(红色虚线内)。注意左侧岛叶区域的其他病灶(黑色箭头)。淋巴瘤是由抗感染的白细胞(称为淋巴细胞)形成的癌症。淋巴细胞遍布全身淋巴系统。这个系统包括富含淋巴细胞的液体(淋巴液)、运输淋巴液的血管网(淋巴管道)和淋巴液通过的小过滤器(淋巴结)。淋巴细胞有B细胞和T细胞。当在显微镜下观察时,几乎所有的PCNSL肿瘤都是由称为“弥漫大”B细胞的超大B细胞组成的。由这些细胞形成的癌症称为弥漫性大B细胞淋巴瘤。PCNSL是一种罕见的影响中枢神经系统的弥漫性大B细胞淋巴瘤。谁有患病风险?免疫系统减弱会增加患PCNSL的风险。这对感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的人来说尤其如此,HIV是导致艾滋病的病毒。HIV阳性患者除了癌症治疗外,还需要抗逆转录病毒治疗。HIV专家或药剂师应参与治疗计划。本患者指南的重点是非艾滋病相关的PCNSL。移植后淋巴增生性疾病患者患PCNSL的风险增加。移植后淋巴增生性疾病是实体器官移植或供体(异基因)骨髓(干细胞)移植后可能发生的淋巴瘤。它们是由B细胞生长失控(增殖)引起的,通常是在服用药物以防止移植排斥的人群中。自身免疫性疾病患者的风险也增加。在免疫系统健康的人群中,导致PCNSL发展的因素尚不清楚。100个脑肿瘤中约有2个是PCNSL。男性比女性更常见,老年人最常受到影响。图2.性别和年龄分布症状和体征大约一半被诊断患有PCNSL的人的大脑功能发生了某种变化。这些变化可能会影响情绪、个性或行为、短期记忆、言语或协调。可能出现头痛、恶心、呕吐和癫痫等与脑内压力增加有关的症状。视力也会发生变化。二、如何诊断核磁共振成像(MRI)需要脑部和脊髓的照片来帮助诊断PCNSL。核磁共振成像(MRI)是首选的成像技术。MRI使用无线电波和强大的磁铁来拍摄身体内部的照片。MRI能很好地显示脊柱和软组织,包括大脑。MRI没有辐射。MRI是使用一个隧道状的设备进行的。患者躺在一张滑入隧道的桌子上。在扫描仪内部,磁场环绕头部,射频脉冲被引入该区域。由于磁场的原因,使用某些心脏监护仪、起搏器或某些类型手术夹的患者通常无法进行MRI扫描。如果您不能使用MRI,则可以使用计算机断层扫描(CT)。患者躺在桌子上,桌子滑入一个甜甜圈形状的开口。CT扫描仪环绕头部,使x射线从多个方向穿透大脑。在任何一种扫描之前,都要在血液中加入一种叫做钆的物质,以使图像更清晰。钆被称为对比剂。如果脑部MRI(或CT)提示为PCNSL,下一步就是活检。图3.MRI是帮助诊断PCNSL和监测治疗效果的首选成像方法。肿瘤活检如果MRI(或CT)图像显示PCNSL,则取肿瘤样本进行检测。立体定向活检是一种电脑导向的针吸活检。计算机利用CT或MRI扫描的信息,提供关于肿瘤位置的精确信息。立体定向活检的目的只是为了在不造成伤害或并发症的情况下切除足够的肿瘤进行诊断。它是用于脑肿瘤的侵袭性最小的活检类型。立体定向活检在全麻下在手术室进行。神经外科医生在头骨上开了一个小口后,将一根立体定向活检针导入大脑。计算机导航系统使外科医生能够精确定位和切除肿瘤组织。切口用缝线缝合。神经病理学医生将检查切除的组织以确定肿瘤类型。其他检查您的医生可能会也可能不会要求进行腰椎穿刺以帮助诊断PCNSL。如果没有进行诊断性腰穿,预计在确诊PCNSL后进行,以帮助确定癌症的程度。下一节“诊断后检查”将更详细地描述此步骤。诊断后检查在使用MRI和脑活检进行诊断后,需要进行进一步检查以了解体内癌症的程度。此过程称为分期。它用于帮助计划治疗。(1)眼部检查PCNSL可在眼部形成。它最常形成于视网膜或视神经。视网膜是眼球后部的一层薄薄的感光组织。它接收透镜聚焦的光线,并将其转换为视觉信号。这些信号通过附近的视神经发送到大脑,让你看到东西。癌细胞也可以在玻璃体中发现,玻璃体是眼睛内的一种透明凝胶。它填充了眼睛前部(晶状体)和视网膜之间的空间。每个确诊为PCNSL的人都应该进行彻底的眼科(眼睛)检查,包括用裂隙灯进行评估。裂隙灯是一种光线明亮的显微镜。这种灯用于检查视网膜、视神经和眼睛的其他部位。图4.裂隙灯检查眼睛:使用带有明亮光线的显微镜(“裂隙灯”)来寻找眼睛中的癌症迹象。PCNSL最常见于眼后部、视网膜或视神经。(2)腰椎穿刺流入大脑和脊髓及其周围的液体称为脑脊液。一种称为腰椎穿刺的简单床边手术用于取出少量脑脊液进行检测。检测这种液体可以帮助确认肿瘤是否为PCNSL,并提供治疗计划所需的其他有用信息。只有当医生认为腰椎穿刺可以安全进行且不会延误治疗时,才能进行腰椎穿刺。如果在脑脊液中发现癌细胞,或者癌细胞引起症状,可能需要进行脊柱MRI检查。图5.腰椎穿刺,用于了解癌症是否已扩散至脊髓液。如果在脊髓液中发现癌细胞,或者癌细胞引起症状,可能需要进行脊柱MRI检查。(3)影像学虽然PCNSL扩散到身体其他部位并不常见,但影像学检查可以排除体部转移。最常用的成像检查是计算机断层扫描(CT)和正电子发射断层扫描(PET)。CT使用放射成像技术生成体内区域的图像,类似于x射线成像检查。计算机将x射线组合成一张详细的图片。图片将保存以供放射科医生稍后查看。建议对胸部、腹部和骨盆进行CT增强扫描,这意味着在扫描之前,会将钆等对比剂物质放入血液中,以使图像更清晰。有时CT与PET结合使用。当结合使用时,它被称为PET/CT扫描。根据癌症中心的不同,PET/CT可以使用一台或两台机器进行。对于PET,首先将放射性药物(“示踪物”)注入体内。示踪物是附着在少量放射性物质上的糖分子。在扫描过程中,使用专用摄像机检测放射性示踪物。癌细胞比正常细胞更明亮,因为它们使用糖的速度更快。PET甚至可以显示少量癌症。对于一些患有PCNSL的老年男性,诊断后的成像可能还包括睾丸超声检查。(4)HIV和其他血液检查血液学检查也可以帮助确定癌症的严重程度,并提供治疗计划所需的其他信息。建议进行以下血液测试。你的医生可能会根据需要给其他人下医嘱。全血细胞计数:即血常规,是一种常见的血液检测方法,用于测量血液样本中红细胞、白细胞和血小板的数量。生化:它提供有关肝脏和肾脏健康的信息,以及其他信息,包括血糖、钙和其他电解质。乳酸脱氢酶(LDH):测量将食物转化为身体能量的酶的水平。高水平的LDH可能是癌症或其他健康问题导致细胞损伤的迹象。患有PCNSL的每个人都需要进行人体免疫缺陷病毒(HIV)血液检测。HIV相关的PCNSL除了癌症治疗外,还需要特殊护理和抗逆转录病毒治疗。(5)骨髓活检大多数骨骼的中心有柔软的海绵状组织,称为骨髓。这是制造新血细胞的地方。虽然诊断为PCNSL时骨髓中发现癌细胞并不常见,但医生可能会建议进行骨髓活检,以确定肿瘤是否扩散至骨骼。在这个过程中,用针取出一个骨髓和软骨髓样本(通常是从臀部)并进行测试。图6.骨髓穿刺:骨髓活检会取出一小块实心骨髓和其中的一些软骨髓。通过检测可以确定癌症是否已扩散到骨骼。三、总结PCNSL是一种罕见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤,仅在诊断时发现于中枢神经系统。它很少扩散到身体的其他部位。由于艾滋病毒或其他疾病导致免疫系统减弱,会增加患PCNSL的风险。PCNSL的症状可能包括情绪、个性或行为、短期记忆、言语和/或协调能力的变化。头痛、癫痫、恶心和呕吐以及视力变化也是可能的。MRI和立体定向脑活检是诊断PCNSL最常用的方法。诊断后的检查包括眼部检查、腰椎穿刺、血液检查和CT扫描。骨髓活检也可在部分病例中进行。撰稿:盖菁菁审校:张俊平温馨提示:了解脑肿瘤化疗诊疗相关知识,可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号:nzlhl-zjp出诊时间:周二上午、周四上午门诊预约电话:010-62856916010-628567882022年10月20日 144 0 0
-
2022年10月17日 958 0 1
-
2022年10月14日 47 0 0
-
贾晋松主任医师 北京大学人民医院 血液病研究所 近年来,慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)的基础与临床研究,特别是新药治疗领域取得了巨大进展。为提高我国临床医师对CLL/SLL的诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会和中国慢性淋巴细胞白血病工作组组织相关专家对中国CLL/SLL的诊断与治疗指南(2018年版)[1]进行了修订,制订了本版指南。一、定义CLL/SLL是主要发生在中老年人群的一种具有特定免疫表型特征的成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤,以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。二、诊断、分期、预后及鉴别诊断1.诊断:达到以下3项标准可以诊断:①外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×109/L,且持续≥3个月(如具有典型的CLL免疫表型、形态学等特征,时间长短对CLL的诊断意义不大);②外周血涂片特征性地表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多,其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集,并易见涂抹细胞;外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%;③外周血典型的流式细胞术免疫表型:CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+;表面免疫球蛋白(sIg)、CD20、CD22及CD79b的表达水平低于正常B细胞(dim)。流式细胞术确认B细胞的克隆性,即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链(κ∶λ>3∶1或<0.3∶1)或>25%的B细胞sIg不表达[2,3,4,5]。SLL与CLL是同一种疾病的不同表现,约20%的SLL进展为CLL。淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征,确诊必须依赖病理组织学及免疫组化检查。临床特征:①淋巴结和(或)脾、肝肿大;②无血细胞减少;③外周血单克隆B淋巴细胞<5×109/L。CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓,而后者则主要累及淋巴结和骨髓。LuganoⅠ期SLL可局部放疗,其他SLL的治疗指征和治疗选择同CLL,以下均称为CLL。单克隆B淋巴细胞增多症(MBL):指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞[4,5,6]。诊断标准:①B细胞克隆性异常;②外周血单克隆B淋巴细胞<5×109/L;③无肝、脾、淋巴结肿大(淋巴结长径<1.5cm);④无贫血及血小板减少;⑤无慢性淋巴增殖性疾病(CLPD)的其他临床症状。根据免疫表型分为3型:CLL样表型、不典型CLL样表型和非CLL样表型。对于后两者需全面检查,如影像学、骨髓活检等,以排除外周血受累的非霍奇金淋巴瘤。对于CLL样表型MBL,需根据外周血克隆性B淋巴细胞计数分为"低计数"MBL(克隆性B淋巴细胞<0.5×109/L)和"高计数"MBL(克隆性B淋巴细胞≥0.5×109/L),"低计数"MBL无需常规临床随访,而"高计数"MBL的免疫表型、遗传学与分子生物学特征与Rai0期CLL接近,需定期随访。2.分期及预后:CLL患者的中位生存期约10年,但不同患者的预后呈高度异质性。性别、年龄、体能状态、伴随疾病、外周血淋巴细胞计数及倍增时间、血清乳酸脱氢酶(LDH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、胸苷激酶1(TK1)等临床和实验室指标是重要的传统预后因素。临床上评估预后最常使用Rai和Binet两种临床分期系统(表1),两种分期均仅需体检和简单实验室检查,无需进行超声、CT或MRI等影像学检查。表1慢性淋巴细胞白血病的临床分期系统分期定义Binet分期 A期MBC≥5×109/L,HGB≥100g/L,PLT≥100×109/L,<3个淋巴区域受累 B期MBC≥5×109/L,HGB≥100g/L,PLT≥100×109/L,≥3个淋巴区域受累 C期MBC≥5×109/L,HGB<100g/L和(或)PLT<100×109/LRai分期 0期仅MBC≥5×109/L Ⅰ期MBC≥5×109/L+淋巴结肿大 Ⅱ期MBC≥5×109/L+肝和(或)脾肿大±淋巴结肿大 Ⅲ期MBC≥5×109/L+HGB<110g/L±淋巴结/肝/脾肿大 Ⅳ期MBC≥5×109/L+PLT<100×109/L±淋巴结/肝/脾肿大注:淋巴区域包括颈、腋下、腹股沟(单侧或双侧均计为1个区域)、肝和脾。MBC:单克隆B淋巴细胞计数。免疫性血细胞减少不作为分期的标准这两种临床分期系统存在以下缺陷:①处于同一分期的患者,其疾病发展过程存在异质性;②不能预测早期患者疾病是否进展及进展速度,而目前大多数患者诊断时处于疾病早期。目前预后意义比较明确的生物学标志有:免疫球蛋白重链可变区(IGHV)基因突变状态及片段使用,染色体异常[推荐CpG寡核苷酸+白细胞介素2(IL-2)刺激的染色体核型分析,荧光原位杂交(FISH)检测del(13q)、+12、del(11q)(ATM基因缺失)、del(17p)(TP53基因缺失)等],基因突变[推荐二代基因测序检测TP53、NOTCH1(含非编码区)、SF3B1、BIRC3等基因][7,8]。IGHV无突变的CLL患者预后较差;使用VH3-21的患者如属于B细胞受体(BCR)同型模式2亚群,则无论IGHV突变状态如何,预后均较差。具有染色体复杂核型异常、del(17p)和(或)TP53基因突变的患者预后最差,TP53基因或其他基因的亚克隆突变的预后价值有待进一步探讨,del(11q)是另一个预后不良标志。推荐应用CLL国际预后指数(CLL-IPI)进行综合预后评估[9]。CLL-IPI通过纳入TP53缺失和(或)突变、IGHV突变状态、β2-MG、临床分期、年龄,将CLL患者分为低危、中危、高危与极高危组(表2)。上述预后因素主要由接受化疗或化学免疫治疗患者获得,新药或新的治疗策略可能克服或部分克服上述不良预后。表2慢性淋巴细胞白血病国际预后指数(CLL-IPI)参数不良预后因素积分CLL-IPI积分危险分层5年生存率(%)TP53异常缺失或突变40~1低危93.2IGHV基因突变状态无突变22~3中危79.4β2-微球蛋白>3.5mg/L24~6高危63.6临床分期RaiⅠ~Ⅳ期或BinetB~C期17~10极高危23.3年龄>65岁1 注:IGHV:免疫球蛋白重链可变区3.鉴别诊断:根据外周血淋巴细胞计数明显升高、典型的淋巴细胞形态及免疫表型特征,大多数CLL患者容易诊断,但尚需与其他疾病,特别是其他B-CLPD相鉴别。根据CLL免疫表型积分系统(CD5+、CD23+、FMC7-、sIgdim、CD22/CD79bdim/-各积1分),CLL积分为4~5分,其他B-CLPD为0~2分。积分≤3分的患者需要结合淋巴结、脾脏、骨髓组织细胞学及遗传学、分子生物学检查等进行鉴别诊断,特别是套细胞淋巴瘤(MCL)、白血病期的边缘区淋巴瘤(尤其是脾边缘区淋巴瘤)、淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL),它们也可表达CD5,但大多不表达CD23(特别是边缘区淋巴瘤)。具体参照《B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识(2018年版)》[10]。三、治疗(一)治疗指征不是所有CLL都需要治疗,具备以下至少1项时开始治疗。1.进行性骨髓衰竭的证据:表现为血红蛋白和(或)血小板进行性减少。2.巨脾(如左肋缘下>6cm)或有症状的脾肿大。3.巨块型淋巴结肿大(如最长直径>10cm)或有症状的淋巴结肿大。4.进行性淋巴细胞增多,如2个月内淋巴细胞增多>50%,或淋巴细胞倍增时间(LDT)<6个月。如初始淋巴细胞<30×109/L,不能单凭LDT作为治疗指征。5.CLL/SLL导致的有症状的脏器功能异常(如:皮肤、肾、肺、脊柱等)。6.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和(或)免疫性血小板减少症(ITP)对皮质类固醇反应不佳。7.至少存在下列一种疾病相关症状:①在前6个月内无明显原因的体重下降≥10%。②严重疲乏(如ECOG体能状态评分≥2分;不能进行常规活动)。③无感染证据,体温>38.0℃,≥2周。④无感染证据,夜间盗汗>1个月。8.临床试验:符合所参加临床试验的入组条件。不符合上述治疗指征的患者,每2~6个月随访1次,随访内容包括临床症状及体征,肝、脾、淋巴结肿大情况和血常规等。(二)治疗前评估治疗前(包括复发患者治疗前)必须对患者进行全面评估。评估内容包括:①病史和体格检查:特别是淋巴结(包括咽淋巴环和肝脾大小);②体能状态:ECOG和(或)疾病累积评分表(CIRS)评分;③B症状:盗汗、发热、体重减轻;④血常规:包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等;⑤血清生化,包括肝肾功能、电解质、LDH等;⑥血清β2-MG;⑦骨髓活检±涂片:治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因时进行,典型病例的诊断、常规随访无需骨髓检查;⑧常规染色体核型分析(CpG寡核苷酸+IL-2刺激);⑨FISH检测del(13q)、+12、del(11q)、del(17p);检测TP53和IGHV等基因突变,因TP53等基因的亚克隆突变可能具有预后意义,故在有条件的单位,建议开展二代测序检测基因突变,以帮助判断预后和指导治疗;感染筛查:乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、EB病毒等检测。特殊情况下检测:免疫球蛋白定量;网织红细胞计数和直接抗人球蛋白试验(怀疑有溶血时必做);心电图、超声心动图检查;妊娠筛查(育龄期妇女,拟采用放化疗时);颈、胸、腹、盆腔增强CT检查;PET-CT检查(怀疑Richter转化时)等。(三)一线治疗选择[11,12,13,14,15,16]根据TP53缺失和(或)突变、年龄及身体状态进行分层治疗。患者的体能状态和实际年龄均为重要的参考因素,治疗前评估患者的CIRS评分和身体适应性极其重要。因CLL目前仍为不可治愈的疾病,鼓励所有患者参加临床试验。1.无del(17p)/TP53基因突变CLL患者的治疗方案推荐:(1)身体状态良好(包括体力活动尚可、肌酐清除率≥70ml/min及CIRS评分≤6分)的患者:优先推荐:伊布替尼、泽布替尼、氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗(用于IGHV有突变且年龄<60岁的患者)、苯达莫司汀+利妥昔单抗(用于IGHV有突变且年龄≥60岁的患者)。其他推荐:奥布替尼、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、氟达拉滨+利妥昔单抗、氟达拉滨+环磷酰胺。(2)身体状态欠佳的患者:优先推荐:伊布替尼、泽布替尼、苯丁酸氮芥+利妥昔单抗/奥妥珠单抗。其他推荐:奥布替尼、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、奥妥珠单抗、苯丁酸氮芥、利妥昔单抗。2.伴del(17p)/TP53基因突变CLL患者的治疗方案推荐:优先推荐:伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼。其他推荐:维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、大剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗/奥妥珠单抗。(四)复发、难治患者的治疗选择[17,18,19,20,21]定义:复发:患者达到完全缓解(CR)或部分缓解(PR),≥6个月后疾病进展(PD);难治:治疗失败(未获PR)或最后1次化疗后<6个月PD。复发、难治患者的治疗指征、治疗前检查同一线治疗,在选择治疗方案时除考虑患者的年龄、体能状态及遗传学等预后因素外,应同时综合考虑患者既往治疗方案的疗效(包括持续缓解时间)及耐受性等因素。1.无del(17p)/TP53基因突变患者:(1)身体状态良好的患者:优先推荐:伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼。其他推荐:氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗(年龄<60岁)、苯达莫司汀+利妥昔单抗、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、大剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗、奥妥珠单抗、来那度胺±利妥昔单抗。(2)身体状态欠佳的患者:优先推荐:伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼。其他推荐:苯丁酸氮芥+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、大剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、来那度胺±利妥昔单抗。2.伴del(17p)/TP53基因突变患者:优先推荐:伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗。其他推荐:大剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗、来那度胺±利妥昔单抗。(五)维持治疗1.一线治疗(免疫化疗)后维持:结合微小残留病(MRD)评估和分子遗传学特征进行维持治疗,对于血液中MRD≥10-2或MRD<10-2伴IGHV无突变状态或del(17p)/TP53基因突变的患者,可考虑使用来那度胺(推荐小剂量)进行维持治疗。原来使用伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼等BTK抑制剂治疗者,持续治疗。2.二线治疗后维持:免疫化疗取得CR或PR后,使用来那度胺(推荐小剂量)进行维持治疗。原来使用伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼等BTK抑制剂治疗者,持续治疗。3.应用BTK抑制剂单药治疗原则上需要持续治疗。如果患者因不能耐受、经济或其他原因需要停止治疗,建议在停药前桥接免疫化疗,以防疾病反弹。桥接治疗的疗程依据患者前期BTK抑制剂治疗的时间、缓解深度及耐受性等综合确定。(六)新药治疗与新疗法欧美国家针对CLL的治疗药物开发获得快速发展,在国外上市的药物包括阿卡替尼(Acalabrutinib)、艾代拉利司(Idelalisib)、杜韦利西布(Duvelisib)等。以BTK抑制剂为基础的有限期的治疗正在临床探索中。此外,嵌合抗原受体T细胞免疫疗法在复发/难治CLL临床试验中显示出一定的疗效。(七)造血干细胞移植自体造血干细胞移植有可能改善患者的无进展生存,但并不延长总生存期,不推荐采用。异基因造血干细胞移植目前仍是CLL的唯一治愈手段,但由于CLL主要为老年患者,仅少数适合移植,近年来随着BTK抑制剂、BCL-2抑制剂等小分子靶向药物的使用,异基因造血干细胞移植的地位和使用时机有所变化。适应证:难治患者和CLL克隆相关Richter转化患者。(八)组织学转化或进展对于临床上疑有转化的患者,应尽可能进行淋巴结切除活检明确诊断,当无法切除活检时,可行粗针穿刺,结合免疫组化、流式细胞术等辅助检查明确诊断。PET-CT检查可用于指导活检部位(摄取最高部位)。组织学转化在组织病理学上分为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)与经典型霍奇金淋巴瘤(cHL)。对于前者,应进行CLL和转化后组织的IGHV基因测序以明确两者是否为同一克隆起源。组织学进展包括:①加速期CLL:增殖中心扩张或融合(>20倍高倍视野)且Ki-67>40%或每个增殖中心>2.4个有丝分裂象;②CLL伴幼稚淋巴细胞增多(CLL/PL):外周血幼稚淋巴细胞比例增加(>10%~55%)。治疗前除进行常规CLL治疗前评估外,还需要进行PET-CT检查或增强CT检查。1.Richter综合征:对于Richter综合征患者,需根据转化的组织学类型以及是否为克隆相关决定治疗方案。(1)克隆无关的DLBCL:参照DLBCL进行治疗。(2)克隆相关的DLBCL或不明克隆起源:可选用免疫化疗[R-DA-EPOCH、R-HyperCVAD(A方案)、R-CHOP]±维奈克拉或±BTK抑制剂、PD-1单抗±BTK抑制剂、参加临床试验等方案,如取得缓解,尽可能进行异基因造血干细胞移植,否则参照难治复发DLBCL治疗方案。(3)cHL:参考cHL治疗方案。2.CLL/PL或加速期CLL:CLL/PL或加速期CLL不同于Richter综合征,但预后较差,迄今为止最佳的治疗方案尚不明确。临床实践中,参照CLL治疗方案。(九)支持治疗1.感染预防:对于反复感染且IgG<5g/L的CLL患者,需进行静脉注射丙种球蛋白(IVIG)至IgG>5g/L以提高机体非特异性免疫力。2.HBV再激活:参照《中国淋巴瘤合并HBV感染患者管理专家共识》[22]进行预防和治疗。3.免疫性血细胞减少:(1)糖皮质激素是一线治疗,无效的患者可选择行IVIG、利妥昔单抗、环孢素A及脾切除等治疗。(2)氟达拉滨相关的自身免疫性溶血,应停止使用并避免再次使用。4.肿瘤溶解综合征(TLS):对于TLS发生风险较高的患者,应密切监测相关血液指标(钾、尿酸、钙、磷及LDH等),同时进行充足的水化碱化。采用维奈克拉治疗的患者应进行TLS危险分级并予以相应的预防措施。四、疗效标准在CLL患者的治疗中应定期进行疗效评估,诱导治疗通常以6个疗程为宜,建议治疗3~4个疗程时进行中期疗效评估,疗效标准见表3。CR:达到表3所有标准,无疾病相关症状;骨髓未恢复的CR(CRi):除骨髓未恢复正常外,其他符合CR标准;PR:至少达到2个A组标准+1个B组标准;疾病稳定(SD):疾病无进展同时不能达到PR;PD:达到任何1个A组或B组标准;复发:患者达到CR或PR,≥6个月后PD;难治:治疗失败(未获CR或PR)或最后1次化疗后<6个月PD;伴有淋巴细胞增高的PR(PR-L):BCR信号通路的小分子抑制剂如BTK抑制剂和PI3Kδ抑制剂治疗后出现短暂淋巴细胞增高,淋巴结、脾脏缩小,淋巴细胞增高在最初几周出现,并会持续数月,此时单纯的淋巴细胞增高不作为疾病进展;MRD阴性:多色流式细胞术检测残存白血病细胞<1×10-4。初步疗效评估为CR的患者应进行骨髓穿刺及活检检查。骨髓检查时机:化疗或化学免疫治疗方案结束后治疗2个月;BTK抑制剂需要持续治疗的患者,应在患者达到最佳反应至少2个月后。骨髓活检是确认CR的必要检查,对于其他条件符合CR而免疫组织化学显示存在CLL细胞组成的淋巴小结的患者,评估为结节性部分缓解(nPR)。SLL疗效评估参照2014Lugano淋巴瘤疗效评估标准[23]。表3慢性淋巴细胞白血病(CLL)的疗效标准参数CRPRPR-LPDA组:用于评价肿瘤负荷 淋巴结肿大无>1.5cm缩小≥50%缩小≥50%增大≥50% 肝脏肿大无缩小≥50%缩小≥50%增大≥50% 脾脏肿大无缩小≥50%缩小≥50%增大≥50% 骨髓增生正常,淋巴细胞比例<30%,无B细胞性淋巴小结;骨髓增生低下则为CR伴骨髓造血不完全恢复骨髓浸润较基线降低≥50%,或出现B细胞性淋巴小结骨髓浸润较基线降低≥50%,或出现B细胞性淋巴小结 ALC<4×109/L较基线降低≥50%淋巴细胞升高较基线升高≥50%B组:评价骨髓造血功能 PLT(不使用生长因子)>100×109/L>100×109/L或较基线升高≥50%>100×109/L或较基线升高≥50%CLL本病所致下降≥50% HGB(无输血、不使用生长因子)>110g/L>110g/L或较基线升高≥50%>110g/L或较基线升高≥50%CLL本病所致下降>20g/L ANC(不使用生长因子)>1.5×109/L>1.5×109/L或较基线升高>50%>1.5×109/L或较基线升高>50% 注:ALC:外周血淋巴细胞绝对值;ANC:外周血中性粒细胞绝对值;CR:完全缓解;PR:部分缓解;PR-L:伴有淋巴细胞增高的PR;PD:疾病进展五、随访完成诱导治疗(一般6个疗程)达CR或PR的患者,应该定期进行随访,包括每3个月血细胞计数及肝、脾、淋巴结触诊检查等。由于BTK抑制剂需要长期治疗至疾病进展或不能耐受,因此患者在BTK抑制剂治疗期间应定期进行随访,包括每1~3个月行血细胞计数,肝、脾、淋巴结触诊检查及BTK抑制剂相关不良反应监测等。此外还应特别注意第二原发肿瘤的出现。转自:中华血液学杂志,2022,43(5):353-358.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.05.0012022年10月14日 1827 0 3
-
易树华主任医师 中国医学科学院血液病医院 淋巴瘤诊疗中心 好的啊,我们知道套细胞淋巴瘤是一个非常少见类型的,这非霍性因淋巴瘤啊,它的发病率呢,占整个非霍性淋巴瘤大概5%-100%分六的一个水平,所以大家对他的经验呢,其实并不是特别多,我们刚才谈到套系808率呢,也是一个非常特殊类型的,就是它以它的特殊的遗传背景,以及他的组织形态,以及他的这个,呃,形态,呃,以及他的细胞形态,所以说。 由于它的一个特殊的这个组织形态和遗传背景呢,而广泛受到我们的研究和关注,那么我们在临床过程当中如何去做对它进行一个精确的诊断呢?其实它的要求是比较低的,但是要做到它,要把它拎出来确实比较难的,打个比方说,有一个精子在一个很深的地方,它虽然很容易被识别出来,但是我们要找到它确实要费一番功夫,为什么这么讲?因为我们知道它只占我们非活性淋巴瘤大概5%-6%的一个水平,所以我们在,呃,临床过程当中如何来发现它确实非常难的。那么套细胞淋巴瘤呢,如何发现它有三个方面的表现,那么第一个是我们淋巴结肿大为主要表现的,这个患者,那么往往是切了淋巴结,切了淋巴结的话,我们一般还是会以比较容易发现的,这个时候就要靠我们病理科老师的水平,他发现这种组织形态,以及我们组织结构的套区的2022年10月03日 261 0 5
-
王亮主任医师 北京同仁医院 血液内科 哦,这个患者来我门诊看过,说打p done这比较焦虑,你焦虑什么呢?每三个月的复查都做pet嘛,我在门诊从来不会说我们复查都要用做pet来复查,一般情况下呢,我们会在总体的治疗结束之后啊,六个星期到八个星期会做一次中末期的pet来进行一个评估,如果最后一次pet评估是取得了一个完全环节的话,后面我们通常不会再采用pet来评估疗效,而是定期的做这种CT或者磁共振,以及浅表的一个淋巴结彩超,来进行一个疗效的一个评估,所以说呢,你不用担心这一块,呃,那么这个p done单抗呢,这个确实是需要一个长期维持的一个阶段,但是呢,我前面刚才谈到了,可能最开始三个星期做一次,后面可以延长到一个月两个月这样间隔下去打啊,不要有太多的一个顾虑。2022年09月28日 83 0 0
-
薛丽琼主治医师 上海市东方医院 肿瘤科 近年来,淋巴瘤这个词越来越经常地映入到普通老百姓的眼帘之中。之前央视著名播音员罗京因患淋巴瘤不幸去世,近期又传出网络名人李开复先生患淋巴瘤接受化疗的消息。一直以来,老百姓对于肺癌、胃癌或者肝癌等常见癌症较为熟悉,对于这些癌症的病因和症状也可谓略知一二。但对于淋巴瘤,大部分人的知识较为匮乏,获取相关信息的渠道也十分有限。因此,淋巴瘤往往给人一种神秘的感觉,在社会上存在各种各样的误区。此外,淋巴瘤是一个专业性极强的疾病,其发病表现多种多样,发病部位可遍及全身各个器官。虽然淋巴瘤是属于淋巴造血系统的恶性肿瘤,但和白血病的表现又有一定的区别,因此涉及早期诊断的人群可以分散在各个临床科室。很多基层医院的医生对于这一疾病的认识同样存在不足,临床上漏诊、误诊包括过度诊断的情况时有发生。 谈到淋巴瘤的早期诊断,不可避免地需要了解淋巴瘤的发生因素。只有熟知了某个癌症的发病因素,才能有效的进行预防和早期诊断。举例来说,吸烟是引起肺癌的首要原因,倡导戒烟理所当然能够降低肺癌的发病率;而对于长期过度吸烟的高危人群,进行筛查也有助于早期诊断和治疗肺癌。然而,就目前为止,淋巴瘤直接的发病因素还不清楚,这就为预防和诊断这一疾病带来了相当的难度。一直以来,机体的免疫功能缺陷或低下被认为是淋巴瘤发病的原因之一,毕竟淋巴细胞原本就是行使免疫功能的。临床发现,在携带有人类免疫缺陷病毒(HIV)的患者中,大约有10%会患淋巴瘤,其发病的风险是健康人群的数十乃至数百倍。此外,在接受了器官移植的患者中,由于要终生服用抗排异药物导致免疫功能低下的关系,发生淋巴瘤的风险也明显升高。虽然上述这些情况和大部分人群没有关系,但很多自身免疫性疾病如干燥综合症、桥本氏甲状腺炎等也被证实是淋巴瘤的发病危险因素。事实上,机体的免疫功能不像心肺功能那样容易监测,也不容易通过血液或其他检查项目来进行评价,因此极易被老百姓所忽视。健全的免疫功能和身心健康息息相关。在生理上,均衡的营养、适当的运动、基础疾病的防治乃至良好的生活习惯等都是维持免疫功能重要的因素。在心理上,保持健康的心理状态同样对于免疫功能具有益处,这对于我们处于上海这个生活节奏快、生活压力大的城市中的居民来说尤为重要。在过去的10余年,全球的淋巴瘤发病率呈上升的态势,特别在发达国家和地区尤为明显。2013年的美国癌症流行病学调查显示,淋巴瘤分别列男性和女性的第7位和第6位常见肿瘤,而在我国的很多大城市也属于十大肿瘤之列。随着我国经济和城市化的发展,不可避免会带来空气、水质以及食物的污染,在加上生活和精神压力的困扰,维持良好免疫功能的难度在增加。李开复先生在患病后也谈到长期熬夜工作可能是得病的因素,因此如何找到工作、学习和身心健康之间的平衡就显得至关重要。除了免疫功能以外,某些病毒和细菌的感染与某些特殊类型淋巴瘤的发生具有一定的相关性。比如EB病毒和Burkitt淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤有关,幽门螺旋杆菌与胃粘膜相关淋巴瘤有关,这就需要我们对于这些特殊人群加以注意。 任何肿瘤的治疗效果都与诊断时的肿瘤分期密切相关,淋巴瘤同样不例外。淋巴瘤最常见的症状是浅表淋巴结的无痛性肿大,但并不代表摸到淋巴结就一定是得了淋巴瘤。人体的浅表部位中,颈部是最容易产生淋巴结的部位,也是最容易被老百姓发现淋巴结的部位。但我们知道,口腔是与外界最广泛接触的器官,非常容易感染细菌或病毒导致口腔和咽喉部炎症。而淋巴结肿大恰恰是一种针对炎症的防御性反应,因为淋巴细胞的聚集有利于发挥免疫治疗的作用。在正常人群中,颈部具有很小直径(<1.5cm)的淋巴结也大多是正常的;而在儿童和青少年中,由于免疫反应强烈的关系,淋巴结的直径可以更大,数目更多。此外,腹股沟区域的淋巴结也与会阴部的炎症甚至足部的真菌感染有关,腋下的淋巴结与乳腺炎有关。理论上,正常炎性淋巴结的直径较小、质地较软伴有触痛,抗炎治疗后会有不同程度的缩小。而淋巴瘤的淋巴结肿大往往质地偏硬、无触痛,呈进行性肿大的趋势。因此,对于淋巴结肿大的人群,我们既要了解淋巴结的数目、质地和病程,也需要了解是否具有一些炎症的因素,综合地加以判断是否需要进一步进行相关检查。对于临床上鉴别良恶性有困难的人群,穿刺细胞学检查是一种非常方便的初步检查项目。通过细针穿刺一定量的淋巴结细胞,能够初步鉴别细胞的良恶性,这样就避免许多不必要的淋巴结切除手术。当然,淋巴瘤的穿刺诊断对于病理科医生的能力和经验具有很高的要求,能够开展这一项目的上海地区医院寥寥无几。而我院的细胞病理科在此基础上采用流式细胞仪技术分离和染色细胞,进一步增加了准确率。一旦穿刺怀疑淋巴瘤可能,就需要进行淋巴结的切取活检,因为只有通过活检标本的组织病理学检查才能确定淋巴瘤的具体类型,做到因病施治。但在临床工作中,经常有对于淋巴结活检不理解或拒绝的患者,殊不知淋巴瘤的分型非常复杂,不同类型的治疗差别很大,光有穿刺的倾向性诊断是无法满足治疗的条件的。除了淋巴结以外,淋巴瘤还可以发生于人体的各个器官,我们称之为(淋巴)结外淋巴瘤。最常见的结外淋巴瘤发病部位是胃部,其他包括结肠、肺部、乳腺、睾丸等,根据发病部位不同也具有相应的症状。同样,结外淋巴瘤的诊断也需要依赖于各种检查如胃镜、肠镜以及针对各种器官的穿刺活检等,这就需要接诊的临床医生对于淋巴瘤整体的发病部位具有全面的认识,并能够进行必要的鉴别诊断。除了淋巴瘤占位导致的临床表现,某些类型还具有一些淋巴瘤的相关全身症状,包括发热(>38度)、盗汗和体重下降(>10%),我们称之为淋巴瘤的B症状。对于具有上述典型症状的人群,再结合淋巴结或肿块的表现,我们要高度怀疑淋巴瘤的可能。老百姓最为关心的是能够通过抽血化验早期发现淋巴瘤,很遗憾目前没有可靠的血液指标。但我们通常会进行血常规的检查,主要是明确白细胞、红细胞和血小板的数目,淋巴比例是否正常,因为淋巴瘤很容易侵犯到骨髓,引起包括血细胞计数下降和淋巴比例升高的现象。此外,淋巴瘤患者往往会存在血液中乳酸脱氢酶、ß-2微球蛋白或者血沉升高的现象,这些指标通常被用于判断淋巴瘤患者的预后和治疗效果,目前用于早期诊断的价值还有待研究。但我们可以根据这些指标的变化再结合其他症状体征来综合加以判断,并定期随访。 随着我们的社会形态和城市化的发展,相信未来我国淋巴瘤的发病率也会象西方发达国家那样呈上升的趋势。作为普通老百姓来说,掌握必要的淋巴瘤疾病知识对于辨别可能的淋巴瘤症状并及时就诊很有帮助。而对于基层的一线临床医生来说,对于可疑的病例应及时转诊上级医院,切莫由于某些不典型的症状而耽误了病情。总之,淋巴瘤的早期诊断是一个涉及多个临床科室、专业性很强的课题,我们既要根据病情进行必要的检查,也要避免不必要的过度检查,同时需要医患双方紧密的配合和理解。原文转载自【微信公众号:肿瘤科郭晔医生】2022年09月19日 902 1 3
-
2022年09月18日 181 0 1
-
甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 儿童淋巴瘤的鉴别诊断可以分为三个方面。首先要跟良性肿瘤鉴别,比如,感染引起的淋巴节反应性增生、传染性单核细胞增多症、淋巴结有结核感染等等,都可以表现为淋巴结肿大。小孩淋巴系统功能旺盛,淋巴结特别容易受刺激而增生,这些都属于良性的。其次,淋巴瘤要跟其他儿童常见恶性肿瘤鉴别,包括白血病、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、尤文氏肉瘤等等,这些肿瘤在显微镜下的形态有相似之处,容易误诊。再次,儿童淋巴瘤不同类型之间也要注意鉴别,比如B淋巴母细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤容易混淆,T淋巴母细胞淋巴瘤和外周T细胞淋巴瘤容易混淆,治疗方法差别很大的。如果因此而用错了方案治疗,疗效差很多。鉴别方法需要结合临床表现、影像检查、肿瘤标记物以及最重要的病理检查结果来综合考虑。2022年08月26日 329 0 0
淋巴瘤相关科普号
宋玉琴医生的科普号
宋玉琴 主任医师
北京大学肿瘤医院
淋巴肿瘤内科
807粉丝9.5万阅读
杨乔医生的科普号
杨乔 主治医师
宝鸡市中心医院
肿瘤内科
179粉丝3万阅读
李小秋医生的科普号
李小秋 主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
病理科
134粉丝2万阅读