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翟林柱主任医师 广州中医药大学第一附属医院 肿瘤科 淋巴瘤是一种比较常见的恶性肿瘤,近几年发病率逐年上升,严重危害人们的身体健康。淋巴瘤是一种对放化疗都比较敏感的肿瘤,其治疗疗效比大多数实体瘤都好。随着新的治疗药物和治疗手段不断出现,根据不同病理类型、不同病期及发展趋势,有计划地、合理地治疗,越来越多的淋巴瘤患者获得了治愈或者有质量的长期生存。对于这部分放化疗结束的,在离开医院离开医生的日子里面,应该注意哪些事情呢? 一、健康生活。即使治疗效果很好,淋巴瘤患者也须小心调理,防范可能的复发。关于淋巴瘤的病因虽然没有十分明确的说法,但终究与遗传因素、病毒感染、免疫缺陷、化学物质、物理辐射等有一定关联。故人们可保持良好生活习惯,保证充足睡眠,尽量避免长时间的心理压力和过度疲劳,勤锻炼等来强化体内免疫系统;合理进补能提高人体的免疫功能,某些滋补中药如人参,白木耳,薏苡仁,红枣等有直接或间接的抑癌与强身的功效;严防细菌和病毒侵袭;饮食方面注重饮食卫生,摒弃霉变食品,少吃腌制、煎炸以及高脂食物;戒烟(包括二手烟),可适当饮酒,但决不能过量;避开有害化学物质,如不用或少用染发剂,对果蔬等进行去除农药等抗污染处理;净化环境,居室装修力求环保,正确使用手机、电脑,将电离辐射控制在允许的范围。中医中药可贯穿于恶性淋巴瘤的治疗全过程,既可与放、化疗配合应用而起到减毒增效作用,又可在放、化疗或疗程间隙单独使用,在抑制淋巴瘤发展,保护正常生理功能,改善生存质量等方面具有明确疗效。特别是化放疗结束后,以中医药的扶正抑瘤为主,辅以辨证和对症治疗,常能有效改善症状,控制病情,明显降低本病的复发率。多数恶性淋巴瘤患者属于本虚标实的情况,因此在治疗上要扶正培本,抗癌祛邪,具体方法包括补气、养血、补肾填精、健脾益胃等。尤其是中晚期恶性淋巴瘤患者或难以耐受放、化疗的,这类病人常会出现气滞、血淤、湿聚、痰结等一系列病理变化,身体较为虚弱,中医药治疗可能是最合适的治疗方案,采用扶正、滋阴、补气、补阳、养血、排毒、软坚、祛瘀、解郁等扶正培本中医治疗可缓解症状,提高生存质量。因此,各位淋巴瘤患者可以到正规的中医肿瘤科室就诊,咨询中药治疗问题。二、定期复诊。淋巴瘤患者治疗结束,意味着肿瘤随访才刚刚开始。第一年建议患者每3月复查一次CT等相关检查,以后逐渐延长为半年、一年一次。除监测淋巴瘤本身,复诊还有别的重要意义。首先,淋巴瘤患者治疗结束10年后出现第二肿瘤的发病率明显高于普通人群,这与淋巴瘤化疗方案中烷化剂的使用有关。患者应每年进行X线胸片或CT检查以排除第二肿瘤发生;其次,一些抗肿瘤药物如蒽环类和纵隔放疗可产生心脏毒性作用,患者出现症状或发生致死性心脏病的风险显著增加。因此,对于血压和血脂异常的患者应进行积极地监测和治疗。出现进行性疲乏或胸痛症状的患者应进行心血管专科检查。最后,约50%长期生存的淋巴瘤患者可合并甲状腺功能异常,尤其是曾接受颈部和上纵隔放疗的女性患者发病率更高。因此,对治疗后的淋巴瘤患者应每年进行甲状腺功能检测,异常者应常规给予激素替代治疗,甚至可能需要终生服药。因此,建议淋巴瘤康复患者定期到专业肿瘤科室进行随访并持续终生。对于淋巴瘤患者,放化疗结束并不意味着“抗肿瘤战争”已经胜利,高枕无忧往往令肿瘤和其他疾病有机可乘,使胜利成果付之东流。所以,淋巴瘤患者请牢记“健康生活+定期复诊”八字箴言,并积极付诸行动,才能最终彻底战胜肿瘤。2020年03月01日 2070 0 0
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吴攀副主任医师 湖南省儿童医院 血液肿瘤科 我国新型冠状病毒肺炎疫情的控制,已取得阶段性的成效,但对于儿童淋巴瘤患者,由于年龄小,相对成人抵抗力更差,更容易受感染,疫情缓解初期仍旧给儿童淋巴瘤患者就诊带来不小的困难。鉴于此情况,儿童淋巴瘤患者该注意哪些方面?【肿瘤资讯】连线湖南省儿童医院郑敏翠教授、吴攀教授,分享了疫情缓解初期,儿童淋巴瘤患者如何合理就诊,战胜疾病的建议。 恢复正常门诊,建议预约就诊 郑敏翠教授:目前湖南的新冠疫情已趋于稳定,预计近期将得到控制。但淋巴瘤患者免疫力低下,目前仍不能放松警惕,希望患者加强防护,避免新冠病毒等感染,并得到规范治疗。疫情期间,我院门诊有部分调整,血液科的病房和门诊为兼顾患者规范治疗及防控病毒,门诊方面正月十五之前每天上午均开设门诊,本周开始工作日正常开放专科门诊,病房方面疫情期间除移植病房外,其他病房均开放收治患者,上周起移植病房已开放收治病人。 疫情期间我们采取了以下措施:第一,所有来院患者均需进行新冠病毒筛查。第二,初诊疑似淋巴瘤未确诊的患者,要求其确诊后再收入病房。第三,所有门诊均采取预约制,不接受现场预约及加号,建议患者按预约时间来诊,避免人员聚集。当然未预约的患者若有紧急情况可至急诊就诊,我院急诊24小时开放。第四,对于需住院按期化疗的淋巴瘤患者,建议其提前预约专科门诊,完成化疗前评估再收住入院。住院患者的管理也与之前做了调整,以前病房是开放式,现在改为半封闭式管理,即只允许入院、出院、做检查的患者进出,严格限制不相关人员进出,另外陪护人员方面限定固定单人陪护。疫情期间我们基本能够保证淋巴瘤患者的正常诊疗,患儿家长不必过度恐慌,患者需化疗但无床位也不会等床位过久。 分级诊疗,避免扎堆就诊 郑敏翠教授:尽管疫情期间我们仍开放门诊,基本保证了患者的诊疗,但部分患者因交通管制或其他情况延迟了治疗,疫情缓解期门诊及病房可能会出现患者蜂拥就诊的情况。首先建议患者预约后按时来院就诊,缩短在院逗留时间,未确诊患者可先至当地医院进行初步筛查,响应国家及医院一直推行的分级诊疗政策。若当地医院医生考虑感染可能性大,可在当地医院抗感染治疗后观察;若考虑肿瘤可能,当地医院有条件确诊的可在确诊后再转至专科医院进一步治疗。接受周期性强化疗的患者建议至原医院治疗,原医院医生更加了解患者病情及治疗计划,患者可得到更规范治疗。部分进入维持治疗阶段的患者,以口服药物或较弱化疗方案为主,则可至当地医院治疗。若当地医院医生对诊治有疑问时,可通过医疗联合体与上级医院医生联系,若上级医院医生通过线上指导仍无法解决问题,则需至上级医院诊治。若患者有情况时,可通过网络或电话咨询医生,可延迟来院的患者建议暂缓治疗。维持治疗阶段及已完成治疗需定期复查的患者,如无特殊症状可延期来院,或先至当地医院就诊,当地医院医生经初步评估后病情稳定,可延期至上级医院诊治。这样可有效缓解患者就诊难、住院难,及扎堆就诊的情况。 吴攀教授:对于维持化疗的患者,因维持化疗仍是治疗的重要阶段,不建议延迟治疗。这些患者可分为两类:1、部分在当地医院或社区卫生服务中心进行维持治疗的患者,可继续至原医院治疗,建议提前与医生沟通,尽量减少在院停留时间。2、未在当地接受维持治疗的患者,可适当调整治疗方案,如T淋巴母细胞性淋巴瘤患者在维持化疗期间常需肌注甲氨蝶呤,在此特殊时期可改为口服甲氨蝶呤维持化疗,但需鞘内注射的患者需至有条件的医院接受治疗。 加强防护,在线就诊 吴攀教授:淋巴瘤患儿的免疫力较差,感染新冠病毒的风险较高,但庆幸的是我们在平时即注重患儿家长的健康教育,因此患儿的个人防护措施到位。淋巴瘤患者平时就养成了戴口罩、勤洗手的良好习惯,疫情期间得到了很好保护。除此之外,还需避免去人员聚集场所,改正患儿揉眼睛、挖鼻子、咬手指等不良习惯。同时注意保护眼睛、鼻子、口腔等与外界相通的器官。另外家长自身也需加强防护,建议家长尽量减少外出频率,必须外出时做好防护。 关于疫情期间就医问题,很多医院开通了网上就医途径及电话咨询,若患者病情较轻,建议通过网上或电话沟通,若病情较重情况复杂,先通过网上或电话沟通解决,无法解决的情况下再预约前往医院就诊。 医患合作,战胜疾病 吴攀教授:患儿及家长应如何配合医生共同战胜淋巴瘤? 第一,日常注意预防感染,合理均衡营养,保证患儿安全度过化疗间歇期,机体功能迅速恢复,从而保证治疗的连续性。营养方面可咨询主治医生或营养科医生,化疗期间我们也会与营养科医生及家长共同制定合理的饮食方案。除此以外,适当的运动也是必要的,疫情期间不建议户外运动,简单的室内运动如散步、跳绳等可提高患儿免疫力。 第二,合理安排作息时间,避免患儿沉迷于玩手机,培养患儿读书、绘画、乐器等兴趣爱好。 第三,家长还应配合医生做好疾病监测工作,如维持化疗期间,家长若能做好血常规的监测,医生就可根据血常规变化制定个体化维持化疗方案,合理调整化疗药物剂量,保证疗效最大化,不良反应最小化。另外,家长需监测患儿淋巴结情况,若突然出现淋巴结肿大需及时就医。 第四,家长应带患儿按时来院检查,按时治疗,治疗期间与医护配合,密切监测化疗副作用及疗效,保证治疗的连续性。最后,面对疾病要保持乐观心态,儿童淋巴瘤的疗效非常好,五年缓解率达80%以上,医护人员、患儿及家长共同努力,相互配合,我们有信心战胜病魔。就像新冠疫情一样,虽然我们付出了很大代价,但已看到曙光,新诊断患者数一天天减少,相信我们一定可以战胜疫情,家长们也要相信,通过努力一定能战胜淋巴瘤。2020年02月24日 1800 1 9
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2020年02月18日 3419 0 0
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田晨主任医师 天津医科大学肿瘤医院 血液科 疫情当前,宅在家就是对自己健康及祖国的最大奉献,但是这却让身患淋巴瘤、本身免疫力较弱的患者进退两难。按时就诊检查、及时治疗对很多患者可能都无法实现。是否可以延迟治疗,哪些患者可以延迟治疗,怎样合理调整治疗方案,如何与淋巴瘤患者在疫情期间解释;同时,在疫情时期,淋巴瘤患者在心理上更加脆弱、敏感,由此可能带来面对疫情时的困惑,“如果不治疗,会不会耽误治疗时机?”、“如果做治疗,是否会伤害更大?免疫力低去医院,是否会更容易感染新冠病毒?”等等。此外,肿瘤治疗如果因放化疗血象低引起发热,是否更容易跟病毒性肺炎混淆。对于这些疑问,淋巴瘤界的每一位医生,都已经在这场前所未有的疫情当中,认真思考,群力群策,想出合理、合情、合规的方法为自己的患者雪中送炭,与患者共克时艰,在条件允许的情况下,根据具体病情,及时调整满意的如下治疗方式。一、因时制宜 科学合理及时调整治疗1、惰性淋巴瘤;指的是滤泡淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、小B慢性淋巴细胞白血病等患者。本身该病理类型肿瘤进展缓慢,如果对于分期早或者中期患者,对于无治疗指征患者(无症状和低肿瘤负荷)可观察等待,不予药物治疗,对于该病理类型分期较晚的患者,延迟化疗对预后的影响并不大。可延长两周至一个月,患者亦可通过医生指导可在家口服用药或观察,待新冠肺炎疫情稳定后治疗,对疾病的疗效影响不大。2、初治、复发、进展、转移的高侵袭淋巴瘤患者的治疗;这其中包括NK/T细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等病理类型患者,疫情之下还是应该到专科医院就诊,只要交通允许,专科医院对这些患者仍然开放。对于转移、进展,复发和初治的淋巴瘤患者,很多以发热为主要表现,在诊疗前要排除新冠肺炎,通过肺部CT和核酸等检查可进行鉴别后进行针对性治疗。这类患者治疗的原则是尽可能减轻症状,延长患者的生存时间,保证生活质量。结合患者治疗反应,调整患者用药周期,病情允许时适当延长停药时间,避免在当前疫情下频繁出入医院,增加不必要的感染风险。3、正在接受输液化疗的淋巴瘤患者;如有可能建议尽量用口服药物取代静脉注射用药(例如:依托泊苷注射液可改用依托泊苷胶囊口服代替),春节假期带药回家,原计划十五或二月初复诊的患者,可以延期2~4周复诊。预防和治疗化疗后白细胞下降的升白药,也可以尽量采用长效制剂。国家医疗保障局也推出了特殊时期实施“长处方”报销政策,支持医院根据患者实际情况,合理增加单次处方用药量,减少患者到医院就诊取药次数。这样既能保证患者化疗安全,也减少了患者来院次数,避免增加感染机会。4、参加临床试验用药研究的患者;对于参加临床试验的患者,如果临时试验研究中使用的药物为口服药,我淋巴瘤科研究中心会有专人负责将药物邮寄给患者,在当地进行口服和复查;如果研究中使用的药物是静脉等非口服药物,因为现在每个临床研究试验都会有10~30个中心,分布于各省,所以患者可就近领药和复查;得以渡过这段时期。另外,包括药品物流在内的诸多外界因素的限制,所以目前暂无启动新的临床药物试验研究。淋巴瘤患者有一个相对优势,患者经过数周期化疗达到CR后,可口服来那度胺胶囊或者西达苯胺,因此对于巩固及维持或者预防复发转移的患者,于家中口服该类药物,安心在家不必急于去医院检查,切实做到了防疫与治疗两不误。二、在线实时答疑 实现医患双赢随诊互联网的普及,在微信及院内网站我们均会有医生轮流24小时在线,与患者在线及线下留言或视频解答,目的就是“隔离病毒,不隔离爱”,面向全国约20万淋巴瘤患者,希望至少50-60%的患者科从中获益,再加上可以回到既往就诊医院治疗的患者,相信绝大部分患者可以得到以往的治疗。总之,医患关系必须统一战线,共同度过这个困难时期。亲历SARS和新冠 让医者和患者信念更加坚定2003年SARS爆发时期,我们淋巴瘤科的每一位医生都在北京坚守:“当时的病房也进行了隔离,因为北京是疫区,因此我们把患者留在医院治疗,让患者在北京接受规范合理、有条不紊的的治疗和有效隔离,未有一例患者因疫情而影响治疗”。我们仍然很有信心相信疫情会很快过去。也希望经历这次事件,我们国家的疾病防控体系会有根本性的提升;祝福每一位淋巴瘤患者平安,希望大家在特殊时期,保持良好的身体与心理状态,平平安安的渡过这一关!2020年02月13日 3709 0 2
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黄海雯主任医师 苏州大学附属第一医院 血液科 春节前后,新型冠状病毒肺炎疫情爆发,尽管疫情得到了有效控制,但当前形势仍非常严峻。淋巴瘤患者、尤其是仍在接受治疗中的患者因肿瘤本身消耗、接受化疗及免疫抑制剂治疗,免疫力较正常人差很多,更应加强防护。在当前的新型冠状病毒肺炎疫情下,淋巴瘤患者该如何防护?以下建议可供参考1. 预防是重中之重!避免与近期去过疫区人员,和密切接触人员有交集。如非必要,尽量不出门。拒绝除固定家庭成员以外的人员探视。定期开窗,保持空气良好流通;加强对居住环境清洁和消毒;注意饮食及个人卫生,勤洗手、换衣。2. 如有发热、咳嗽等症状,及时在居住地附近的发热门诊就诊和排查;从目前的数据看,即使感染了新型冠状病毒,其重症率和流感相似,所以不必焦虑、恐慌,更不能因为害怕而不及时就医,造成疾病拖延。3. 到预定化疗时间的患者,提前2-3天与主治大夫或所在病区的医生沟通、联系床位,确认住院时间后尽量乘坐私家车到院治疗,尽量减少乘坐公共交通工具,如确需乘坐,全程佩戴外科/N95口罩防护。因交通问题不能按计划治疗的患者也不必焦虑,通常化疗延后7-10天对治疗和病情影响不大,尤其是疾病已缓解和惰性淋巴瘤患者。完全可以根据各人当地的交通情况有序安排。4. 在院治疗患者,遵医嘱安心治疗,尽量固定1个陪护人员陪护,拒绝外来人员探视。患者及家属住院期间均需佩戴口罩,并定期更换。出病房做检查时尽量走楼梯,避免乘坐密闭且人口众多的电梯,避免交叉感染。5. 结束化疗出院的患者,需要复查血常规、生化等指标的,建议到居住地附近的社区医院检查,并通过互联网平台将结果反馈给主治大夫,尽量通过网络随诊,减少去人员密集的大医院的机会。在外就医过程中全程戴口罩(外科/N95口罩),做好自身防护。回到家中,换去外衣,肥皂/洗手液洗手。6. 如监测血常规结果提示白细胞偏低(中性粒细胞<1.5*10^9/L),无合并发热等其他不适,可在互联网平台咨询指导下注射粒细胞刺激因子(升白针)直到白细胞恢复正常。7. 不要听信任何偏方,现有的研究尚未发现可以预防新冠肺炎的药物,也没有特异性治疗新冠肺炎的药物,避免感染的最主要方法还是做好防护。8. 疫情期间,保证充足睡眠,多食大蒜、富含维生素C的蔬菜和水果,借此提高免疫力,抵抗病毒感染。相信随着患者的防护意识提高、医生经验积累、新药的不断研发,这些可以帮助广大患者渡过难关!2020年02月05日 5996 6 7
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赵旸主治医师 北京大学人民医院 儿科 化疗是儿童淋巴瘤主要治疗手段,但其杀灭肿瘤的同时也会“杀死”身体其他部位增殖比较快的细胞,骨髓造血细胞增殖较快,所以成为化疗攻击对象,造成白细胞降低,导致儿童免疫低下,此时若不注意,容易引起感染。正常人比较常见的感染部位就是最需要注意的地方,常见的与外界接触的器官是常见感染部位,比如呼吸道感染引起气管炎、肺炎(空气传播)、消化道感染引起腹泻(饮食不洁),泌尿系统感染(女性尿道口上行感染)等。一、什么是白细胞降低?上图是血常规的化验报告,最重要的指标就是白细胞中的主力抗感染成员中性粒细胞(三角标注),其正常范围为1.8~6.3,若低于1.8即为中性粒细胞减少,根据严重程度分为四度:I度:1.5~1.8II度:1.0~1.5III度:0.5~1.0IV度:0.5以下中性粒细胞越低,相应感染风险越高,越需要积极处理。二、此时家长及儿童应该注意什么呢?1、注意饮食饮食以清淡、易消化的食物为主,每天尽量能摄入肉、蛋、奶、菜,做到营养均衡。另外,必须保证入口的食物为干净、新鲜、煮熟的食物,不吃隔夜、隔顿的饭菜。水果需要削皮后蒸熟再吃,单纯用热水烫过水果并不能起到杀菌的作用。以避免胃肠炎引起腹泻。2、减少外出尽量减少孩子外出,若外出必须带口罩,并尽量避免去人群集中杂乱的地方,家里做好清洁及通风,降低呼吸道感染风险。3、注意卫生及避免外伤注意口腔卫生,勤漱口、软毛牙刷刷牙;女性儿童注意会阴清洗,保持局部卫生,防止细菌从尿道口进入膀胱造成泌尿系统感染。联外,注意安全,避免外伤,降低皮肤感染机会。三、什么时候必须就诊?用什么药?化疗后通常7~10天白细胞通常下降至最低值,这个时间需要密切监测。在化疗结束后通常4~5天开始监测血常规,若出现中性粒细胞降低或降低趋势,则需要隔日监测血常规。A)升白针:为最常用及首先应用的药物,刺激骨髓造血使白细胞回升。出现III度中性粒细胞降低就开始应用升白针,常用药物有吉粒芬,每天一次,连续注射,使白细胞上升,以增加机体抗感染能力。若第一次化疗后出现严重骨髓抑制,后面化疗结束后可考虑提前预防性应用升白针,预防白细胞降低。B)复方甲噁唑:孩子在化疗后免疫功能降低,容易感染一些条件致病菌,如卡氏肺囊虫等。此时需要积极吃上复方甲噁唑及碳酸氢钠片(这就是我们常说的吃3停4),来预防感染。C)抗生素::若出现白细胞降低(不管几度降低),只要合并发热(腋窝温度超过37.3℃持续半小时以上),此时及时就诊,通常需要住院积极应用抗生素预防或治疗感染。掌握以上原则,希望每个小朋友都可以顺利度过骨髓抑制期!2019年11月21日 3988 9 24
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 原发性中枢神经系统淋巴瘤Primary CentralNervousSystem Lymphoma“原发性中枢神经系统淋巴瘤”是指位于淋巴结之外的、不常见的、非何杰金淋巴瘤的变异体,可发生在脑、柔脑膜、眼球或脊髓,且没有全身性累及的证据。发生“原发性中枢神经系统淋巴瘤”的最显著的危险因素就是“免疫缺陷”,“免疫缺陷”可能在疾病的发生机制中起着重要的作用。临床表现“原发性中枢神经系统淋巴瘤”可生长在在大脑、脑覆盖物、眼球或脊髓中。临床症状和体征因受累部位而异。症状可能包括局灶性神经功能缺损、神经精神症状、颅内压升高的迹象、癫痫发作和眼部症状。除了详细的病史询问和体格检查外,对怀疑患有“原发性中枢神经系统淋巴瘤”的人的评估还应包括:→中枢神经系统影像检查,最好使用增强对比的磁共振成像。大约50%~70%的具有正常免疫功能的“原发性中枢神经系统淋巴瘤”患者表现为“孤立性病变”,其余(约25%)表现为“多灶性疾病”。脑室周围病变(例如丘脑、基底神经节和胼胝体)最常见(60%),其次是额叶、顶叶、颞叶和枕叶的病变,分别占20%、18%、15%和4%。“原发性中枢神经系统淋巴瘤”在影像上往往表现为孤立的非出血性肿块,位于“与脑室面相邻的深部脑白质”中。大多数病变中(87%)的边界非常清楚,但也有15%的肿瘤界限可能不清。尽管在大多数情况下病变存在着轻度的“瘤周水肿”,但其程度远远不及转移癌所伴随的“瘤周水肿”。超过一半的“原发性中枢神经系统淋巴瘤”可见占位效应和肿瘤水肿。“原发性中枢神经系统淋巴瘤”在CT图像上表现为高密度,而在T2加权MRI图像上表现为等密度或低密度,给予造影剂后均一增强。诊断评估①脑脊液(CSF)化验分析非常重要,除非因颅内压升高使得腰穿成为禁忌。②男性患者,尤其是老年,应实施睾丸检查和超声检查。③应对患者实施双眼裂隙灯检查。对眼球或CSF进行病理评估可以为某些患者提供足够的诊断数据,从而避免进行脑活检。对于没有CSF或眼部受累证据的患者,可以选择立体定向穿刺活检作为诊断方法。如果怀疑存在孤立的神经淋巴瘤病,则可能需要进行神经活检。对“原发性中枢神经系统淋巴瘤”患者的治疗前评估不仅可以确定疾病的程度,还可以提供可能对“治疗选择”产生影响的个人合并症的信息。治疗推荐除了认为“大剂量全身性氨甲喋呤”的重要性之外,对于新诊断的“原发性中枢神经系统淋巴瘤”的诱导和巩固治疗的最佳成分尚无共识。这里的推荐源于临床经验、大量回顾性和前瞻性病例系列研究以及单臂试验,以及极少数的随机试验结果。如果有可能,应鼓励患者参加临床试验。“原发性中枢神经系统淋巴瘤”治疗的目的在于延长生存期。●对于适合化疗的患者,我们建议使用大剂量的、基于“氨甲喋呤”的全身性诱导疗法,而不是单独使用“全脑放疗”(Grade 1B)。那些一般状态良好的、选择不参加临床试验的患者,我们建议采用“氨甲喋呤”为基础的联合治疗方案而不是单用“氨甲喋呤”(Grade 2B)。除化疗外,我们建议可以使用“利妥昔单抗”进行治疗(Grade 2C)。但是,“利妥昔单抗”的证据尚不充分,一些人主张不将其包括在前期治疗中。●对于完全缓解的患者,最佳巩固治疗尚无定论,这些患者中至少有一半最终都会复发。巩固治疗的方案包括非骨髓根除的化疗(依托泊甙、阿糖胞苷)、“自体造血细胞移植辅助下的大剂量化疗”、“全脑放疗”。究竟如何选择,取决于患者的年龄、全身功能状态、共存病和患者的倾向性选择。①那些经过“全身大剂量化疗”之后得到完全缓解的年轻患者,我们建议使用化疗进行巩固治疗(包括:非骨髓根除的化疗、“自体造血细胞移植辅助下的大剂量化疗”),理想情况下最好在临床试验范围内进行巩固治疗,而不是在诱导治疗完成时直接开始“全脑放疗”(Grade 2B)。②60岁以上的患者接受放疗后极易出现有症状的神经毒性。对于此类患者,我们建议推迟“全脑放疗”直到疾病出现进展,而不是在化疗结束之后立即给予放疗(Grade 2B)。对此类患者最佳的巩固治疗策略尚不得而知。我们通常考虑对<70岁的患者给予大剂量化疗,假如他们具有好的体能状态,且对化疗没有禁忌。●对于年轻的、在以“氨甲喋呤”为基础的足量诱导化疗后没有得到完全缓解的患者,考虑给予二线化疗方案(阿糖胞苷、依托泊甙)。针对开始时有部分缓解的患者,“自体造血细胞移植辅助下的大剂量化疗”是个可接受的替代选择。针对此类患者,我们还可以考虑在化疗结束之后给予“全脑放疗”而不是坐等疾病进展后再给予。●对于不能忍受“大剂量全身氨甲喋呤”诱导治疗的患者,可供选择的化疗方案包括:替代化疗方案(替莫唑胺和“利妥昔单抗”;大剂量“阿糖胞苷”、或除了“氨甲喋呤”以外的抗叶酸制剂)或“姑息治疗方案”。姑息方案包括“全脑放疗”或单用“类固醇激素”。针对“原发性中枢神经系统淋巴瘤”的一般治疗原则适用于大多数疾病表现和患者人群。但是,累及眼,脑脊液(CSF)或神经根的淋巴瘤可能具有独特的治疗意义。随访针对“原发性中枢神经系统淋巴瘤”的初始治疗方案结束之后,并不能认为该病已经得到了治愈。应评估患者以确定疾病对治疗的反应,并应纵向随访以了解有无复发和长期治疗的毒性。我们遵循国际“原发性中枢神经系统淋巴瘤”合作小组发布的基于共识的指南。复发复发时的治疗选择包括:首次“氨甲喋呤”治疗后完全缓解的患者给以再次的“大剂量的氨甲喋呤”治疗;替代化疗方案(例如阿糖胞苷和依托泊苷)、依鲁替尼、“自体造血细胞移植辅助下的大剂量化疗”和“全脑放疗”。预后未经治疗的“原发性中枢神经系统淋巴瘤”患者具有迅速的、致命的病程,从确诊开始平均生存期约1.5个月。“全脑放疗”后的生存时间为10到18个月,但化疗加放疗或单独进行化疗后的生存期增加到平均44个月。在基于人群的研究中,具有正常免疫功能的成年的“原发性中枢神经系统淋巴瘤”患者的五年生存率约为30%。来自魏社鹏的解读:这个瘤子不常见。艾滋病患者当中较为多见。当然免疫功能正常的人也能发生这个瘤子。容易长在脑室周围,一部分患者是多发的,磁共振上有均一的增强,瘤周水肿有,但不显著。对比3年前的指南,本次推荐并没有实质性的更新。淋巴瘤本质上归属于血液病。化疗是最基础的治疗方案。“大剂量全身氨甲喋呤”是最常用的也是最为有效的治疗方案。脑室内或鞘内注射氨甲喋呤是个可以尝试的方法。2019年10月30日 4318 0 0
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2019年09月19日 8966 0 3
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李登举主任医师 武汉同济医院 血液内科 转载自易加医2018-01-23淋巴细胞(lymphocyte)是白细胞的一种。由淋巴器官产生,是机体免疫应答功能的重要细胞成分,也是人体第三道防线的重要组成部分,其中包括我们所熟悉的T淋巴细胞和B淋巴细胞。淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性。根据瘤细胞分为非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)两类。但是淋巴瘤病因究竟是基因突变?病毒感染?辐射?自身免疫病?尚未清楚!据世界卫生组织统计,淋巴瘤发病率年增长率为7.5%,是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一,全球每年约有35万新发病例,死亡人数超过20万。我国淋巴瘤发病率为0.02‰,每年新发病例2.5万人,死亡2万人,呈上升趋势。淋巴瘤的发病年龄以儿童和青壮年最为多见,是儿童最常见的恶性肿瘤之一。死于恶性淋巴瘤的患者平均年龄为49.9岁,低于所有恶性肿瘤平均病死年龄58.2岁。早在2004年,世界卫生组织和国际淋巴瘤联盟,共同将每年的9月15日确定为“世界淋巴瘤日”,淋巴瘤发病率逐年升高,已经跻身我国常见十大恶性癌症之一。我国淋巴瘤患者也在以每年6-8万人的数量递增。导致淋巴瘤的高危因素1.工作压力大2.经常熬夜3.长期过度疲劳4.经常处于电子辐射或射线环境者5.经常使用劣质染发剂5.经常接触含苯或有机溶剂的化学制剂其他相关因素免疫力功能失调、感染家族易感性、化学因素、物理因素生活方式,大多数是多种因素共同作用的结果。警惕淋巴瘤的早期症状淋巴瘤的症状主要是在身体上摸到肿大的淋巴结,早期时不痛亦不痒,因此常被人所忽略。很大一部分的淋巴瘤首先发现在颈部的淋巴结肿大,开始时只单一肿大,慢慢则数目增加,且越来越肿大。淋巴瘤可发生于全身淋巴组织,如下颔、下颚、前颈部、锁骨上、腋下、腹股沟、纵膈腔或腹部动脉旁,有时则发生于脏器引起压迫症状;若发生于胃、小肠或大肠则可能有腹胀、腹痛、腹部肿块、呕吐、便血等消化道症状;若淋巴瘤侵犯骨髓,则可能产生脸色苍白、发烧、不正常出血等症状,有时外周血中可见异常淋巴细胞出现。还有些淋巴瘤会表现为体重消瘦、盗汗、不明原因的发热诊断淋巴瘤的常用手段和病理分型?确诊检查不能少,着急用药危害大。淋巴结活检、血生化、骨髓穿刺和活检,其他还包括消化道造影、胃镜、各种肠镜(消化道)、头颅磁共振、脑脊液(神经系统)、PET/CT等。病理是最关键的一个环节:相对于其它肿瘤,淋巴瘤的病理诊断及分型十分困难。目前已知淋巴瘤有近70种类型,不同类型的治疗和预后差别非常显著。因此对于有疑问的病例,有可能需要多位经验丰富的病理专家会诊,这个过程可能需要数周时间。淋巴瘤通常会根据肿瘤细胞的来源不同,分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两个大类。霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右,是一组疗效相对较好的恶性肿瘤。如果患者处于局限期(I-II期,早期)、无明显不良预后因素的霍奇金淋巴瘤,采用放疗、化疗,10年生存率可以达到80%左右。在我国,非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右,并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤又分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。其中,弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型,约占40%,也是一组有治愈希望的淋巴瘤。但外周T/NK细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中“苦难户”,五年生存率徘徊在30%左右淋巴瘤的分期按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”,目前已知淋巴瘤有80种左右的分类,大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的8-11%左右,是一组疗效相对较好的恶性肿瘤,按照病理类型分为结节性富含淋巴细胞型和经典型,后者包括淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。在我国,非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右,并且发病率逐年升高。根据NHL的自然病程,可以归为三大临床类型,即高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤。根据不同的淋巴细胞起源,可以分为B细胞、T细胞和NK细胞淋巴瘤。B细胞型淋巴瘤占70%左右,T/NK细胞型淋巴瘤占30%。随着基础和临床研究的不断发展,淋巴瘤的分类还在进一步的细化和完善。非霍奇金淋巴瘤分期如下:淋巴瘤1期:只侵犯一组或一群,比如只侵犯锁骨上窝。淋巴瘤2期:侵犯两组淋巴结或以上,但都在横膈的同侧,比如锁骨上窝和颈后的淋巴结。淋巴瘤3期:侵犯分别在横膈上以及横膈下的淋巴结时证明已为淋巴瘤3期。淋巴瘤4期:出现了骨、肝、脾等淋巴结以外器官或系统的侵犯。第1、2期被视为早期;第3、4期则定义为晚期。常用的治疗方法有哪些?化疗、放疗、生物治疗、造血干细胞移植、手术。由于淋巴瘤的病理分类非常多,每一类的治疗方式和预后完全不同,因此需要采取不同的治疗策略。治疗首选是化疗,多数化疗敏感。如何判断有效?病情缓解:一种是完全缓解,指病灶完全消失,持续一个月以上,另一种是部分缓解,指病灶缩小超过50%,持续一个月以上。病情稳定:是指病灶缩小不足50%,或增大不超大25%,而且没有新发病灶,持续一个月以上。病情控制:则是病情缓解和病情稳定这两种情况的统称。淋巴瘤患者的日常生活注意方面?淋巴瘤患者如何预防感染1.平时维持良好卫生习惯,饭前便后以肥皂充分洗手,饭后睡前刷牙漱口2.避免与感冒、咳嗽者接触3.随时注意体温及身体的变化,如有发烧体温大于38摄氏度、畏寒或呼吸急促,请立刻治疗4.摄取足够营养食物,避免食用未煮熟的食物,例如生鱼片或生菜沙拉,治疗后7-14天尽量减少吃水果(包含现榨果汁),可用密封包装果汁代替5.注意保暖以防感冒合理饮食有助康复1.俗话说,“三分治七分养”,饮食调理是淋巴瘤康复中的重要一环。2.淋巴瘤患者除了要注意平衡营养外,还应做到不吃或少吃可能致癌成分的食品,如油炸、火烤、烟熏及盐腌的食品,同时可以多吃含有抗癌成分的新鲜蔬菜和水果。积极锻炼有益身心1.2500年前,现代医学之父、古希腊的希波克拉底就指出“阳光、空气、水和运动,这是生命和健康的源泉”。2.生命需要运动,也需要休息和安静。运动不可过量,过量有害健康。淋巴瘤患者在康复期间,坚持参加适度的锻炼,不仅可以提高身体素质,同时也能改善心理状态。3.最佳的有氧运动是步行,简单的参照标准是“三、五、七”,即每天中速步行3公里,30分钟以上,每周运动5次。运动的强度以运动后身体表面出微汗,心率+年龄达到170为宜。4.这个运动量相当于一般人中等强度的运动。其他形式的运动如太极拳、骑自行车、游泳、跳舞都很好,可以根据自己的爱好来选择,只要坚持运动就有益。坚持随访很重要1.治疗结束后进行定期随访,不仅能够及时发现肿瘤的复发或转移,并给予及时合理的治疗,使其得到较好的控制;还能及时疏导患者不良情绪,使癌症治疗的“后遗症”减少至最少。2.淋巴瘤和其他的恶性肿瘤一样,在治疗后仍然存在复发和转移可能。绝大部分的复发和转移发生在5年内,所以在治疗后的头5年,一定要定期随访,这样才能及早的发现转移和复发。3.随访时间一般情况下治疗结束前2年;治疗结束3-5年;治疗结束5年之后;3个月/次6个月/次1年/次2019年07月08日 4952 7 18
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李登举主任医师 武汉同济医院 血液内科 彭 婵 临床营养师 肿瘤营养与代谢治疗科 中国科学技术大学附属第一医院西区 合肥 230031 2018年全球癌症年报显示,亚洲新增恶性肿瘤病例数为2017年新发恶性肿瘤总例数的50%,死亡数达为因各种疾病死亡总例数的60%。为配合好手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗方法的顺利实施提高患者对于治疗的耐受性,为了最大可能地降低治疗过程中产生的伤害,为了肿瘤患者身体机能和心理状态更好地恢复,为了更好提升肿瘤患者的生活质量延长生存期,促进患者身体机能康复,改善患者营养状况。业内普遍认为,科学合理安排好肿瘤患者日常起居,已成为非常有效的肿瘤治疗和康复手段。 肿瘤患者在整个治疗周期中,会出现很多症状,包括影响进食的症状:吞咽苦难、梗阻、恶心、呕吐、腹胀/腹泻造成进食介绍,营养下降甚至无法提供基本能量需求。因此,我们给肿瘤患者提供以下建议: 日常食物:食物多样、少吃多餐 根据2016中国居民膳食宝塔建议:每天都应摄入以下几类食物,谷薯类、蔬菜类、水果类、肉鱼禽蛋类、奶类、坚果类及豆类或其制品;每天摄入食物达到11种或以上;每周摄入不少于25种食物;在有条件的时候注意食物颜色(红、黑、黄、绿、白)、味道的搭配,从而刺激食欲,增加进食量;每天可以分为三餐三点,达到少吃多餐的饮食方式(例如:每天可以有3种及以上的主食、1~2个蛋类、1~2杯牛奶、3~4种蔬菜、1~2种水果、2~3种荤菜、1种豆制品、1种坚果/干果类、分摊在5~6餐中)。 日常食物需要精细制作、合理搭配 在制作时优先选择蒸、煮、炖、焖等烹调方法,也可以将食物制作成糊状、汁状等更易消化吸收的形式;合理搭配口服营养补充。由于烹饪方式的特性,食物营养会存在流失,在保证患者食物摄入量的同时,为利于营养均衡,确保机体的营养提供及利用,可以在医生或营养师的指导下,为患者适当增加口服营养补充。 适量饮水 进水量明显不足的,平时经常口渴了再喝、不渴不喝的患者,应改正饮水习惯。例如患者可以少量多次进水,随身携带水杯,保证每天进水不少于1200ml;在尿液颜色较深时,患者主动再增加一些进水。 有氧运动 由于肿瘤患者多会有体虚力乏的症状,加之治疗后体力进一步下降,我们建议患者通过适度、舒缓、循序渐进的运动,促进食欲、增加食物摄入、提升营养吸收。例如:慢走、太极拳、充分的舒展身躯、四肢等;时间每日1~2次,每次不少于10分钟。身体体能如有改善,可以逐步递增到每日运动60~120分钟;适当增加肌肉占比、维持适宜体重。肿瘤患者在治疗中,经常出现体重明显下降现象,尤其以肌肉丢失为主。为了保证患者身体的动态健康平衡,保持适宜的肌肉脂肪比就相当重要。我们建议在患者原有的饮食基础上,适当增加蛋白质的摄入或额外补充动植物蛋白质,尽量维持相对适宜的体重。但需要注意的是,患者不能暴饮暴食以致体重短期内变化过快。 温馨的家庭环境 生病总不是一件让人快乐的事情,当被发现病情后,患者容易出现性格转变较大、情绪波动明显,所以在生病的低谷期,家人的陪伴、鼓励以及适当的家庭活动,都可以帮助患者缓解负面情绪。 保证足够睡眠时间 据文献报道,罹患恶性肿瘤的患者,并发不同程度的抑郁焦虑症者大约60%左右。最典型的表现是难以入眠,或者后半夜易醒,平日烦躁、身体多部位不适却也查不到相应的病理生理学改变等。放松平和的心境、和睦的家庭氛围、宽松人际关系、安静的睡眠环境、适度的有氧运动和必要的药物治疗是保证充足睡眠的基本条件。 综上所述,肿瘤患者在抗肿瘤治疗中,应把自己的身体、心理状态尽量调整到最佳状态,以此配合临床治疗,尽可能地提升治疗效果。2019年07月06日 2397 2 5
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