脑脓肿

神外贾栋说：脑脓肿的病人什么情况下应该手术治疗我们神经外科除了肿瘤以外，其实颅内感染也是很大的一块，其中就涉及我们一个脓肿的问题。 我最近接触了好几个病人，其中最典型的一个病人是我接触的一个湖北的病人，这个病人来就诊后，表现的症状是发烧、头疼、恶心、呕吐，我们做CT、核磁判断他是脑脓肿，当然病人发病比较急，大概只有一个礼拜，在当地医院治疗效果不是太好，前来我们医院就诊是抱着手术的目的来的，但是我们一看片子之后发现这个片子有很大的问题。 首先，是病人的发病时间短，另外病人还有发烧，我们知道炎症要分几个期，急性炎症期，急性炎症后期，脓肿形成初期和脓肿形成期这几个期。为什么要分期呢？这对于我们治疗方式的选定有很大的帮助。这个病人发病时间短，而且他的脓肿刚刚形成，壁非常非常薄，再加上周围有明显的水肿，这时候我们判断是急性炎症的末期。脓肿周边的炎症还没有完全控制，这时候我们作为一个外科医生来说坚决不能给他做手术，为什么？因为我们这时候做手术很容易炎症扩散，对于这个病人我们采取的治疗方式是在我们科室继续抗炎治疗，治疗了两个礼拜，病人症状明显好转。但是我们知道这个抗炎过程是一个很漫长的过程，尤其形成脓肿的时候，然后我们给他开具了药物建议回当地治疗，最后这个病人回去了之后又输了40多天抗生素，再进行核磁复查之后，脓肿几乎都消失了。 另外我又接触了一个病人，是一个陕北的病人，这个病人也是同样发烧5、6天了之后有脓肿初期形成，壁很薄然后周围的水肿非常厉害，也是处于一个急性炎症的末期，这个时候是不适合做手术的，但是在当地医院做了手术，现在做完手术已经40多天了，整个手术区域脑子肿胀非常厉害病人有发烧，而且腰穿脑脊液都不正常，而且有颅内感染。 以上这两个例子给我们一个提示：颅内的炎性病变导致的占位效应，我们一定要把炎症控制稳定以后，到了炎症末期时候再进行外科干预，如果我们过早的进行外科干预往往会造成炎症扩散，造成的后果可能是不可收拾的。

昨天的第二台手术病人最近几天出现头痛，医院头颅CT检查怀疑得了“脑瘤”，进一步检查核磁共振后发现是脑脓肿（图1～3），给予抗炎治疗并定向穿刺冲洗，并继续抗炎治疗，术后症状改善，三天后症状再加重，术后十天复查核磁脓肿显著增大（图4～6）首都医科大学三博脑科医院神经外科闫长祥彻底切除脓肿及周围水肿的组织，发现脓肿经右侧筛板与鼻腔沟通，经鼻腔彻底清除“脓苔”，再经颅磨除炎症受累的筛板，并重建颅底（图7～9）。病人七年前有鼻息肉手术史，高血压和糖尿病一直药物治疗，控制效果好。接下来的抗炎治疗仍然是关键，希望病人恢复顺利

姚先生今年47岁，3月前出现头痛、嗜睡，自行口服止痛药。1月前出现右侧肢体乏力，伴言语明显减少、精神不佳、反应迟钝。自发病以来，无发热、无呼吸道症状。当地医院头颅CT发现左侧额叶、丘脑占位。头颅MRI提示左侧额叶-基底节区巨大占位性病变，呈囊性，增强扫描病变环状强化；中线明显右移，周围广泛水肿（图1），考虑恶性脑肿瘤可能。患者和家属听说可能是恶性肿瘤，像是被判了“死缓”，几乎绝望了，随即来到中国医学科学院肿瘤医院神经外科就诊。图1患者病情进展很快，医生给病人做完新冠肺炎筛查后紧急收入院，给予脱水降陆压等药物，并加做了磁共振DWI成像检查（图2），初步判断是脑脓肿。刚刚做完磁共振，晚上病人就出现右侧肢体偏瘫、浅昏迷了！怎么办？！图2脑脓肿的治疗可以手术切除，也可以穿刺引流。姚先生的脑脓肿巨大，脓肿壁紧邻脑室壁。手术中如果脑脓肿破裂进入脑室是最严重的并发症，会导致急性脑室炎及脑水肿，死亡率可高达 87%。最主要的是病人已经昏迷了，需要紧急抢救，因此就在床旁实施了急诊穿刺引流术，证实了脑脓肿的诊断，在脓肿腔内放入一根直径约5mm的引流管，随着稠厚的脓液缓慢抽出来（图3），病人也慢慢睁开了眼睛。经过脓肿冲洗引流和抗菌消炎治疗，偏瘫慢慢康复了。姚先生由先前“死缓”改为“拘留2周”，重新获得自由了，出院了。图3小贴士：脑脓肿是脑内脓性感染病灶。临床表现和脑胶质瘤、脑转移瘤相似，典型症状为头痛（69%）、局灶性神经功能缺陷（48%）和进行性的行为及认知功能障碍，仅半数患者有发热症状。磁共振DWI是鉴别脑脓肿与高级别胶质瘤、转移瘤等良好手段。脑脓肿主要因为脓液内富含细菌、白细胞、纤维蛋白成分使得粘稠度增加，水分子弥散受限，在DWI上一般呈明显高信号；脑肿瘤坏死囊变区以浆液为主，水分子弥散相对自由，在DWI上呈低信号。脑脓肿治疗的主要手段有抗菌药物、脓肿腔穿刺、开颅手术切除。绝大多数脓肿能通过穿刺抽吸辅助抗菌药物得到治愈，少数需要手术切除。

两侧嘴角到鼻根部(内眦)之间的区域为面部三角区。 此外静脉网的血液经内眦静脉，眼静脉流到颅内海绵窦，挤压三角区的炎症疖肿时。可使感染沿静脉扩散到颅内。发生海绵窦炎或颅内脓肿。

垂体脓肿的原因确切来讲应该是细菌感染。但是我们不是说都能发现到致病菌，有的时候会有细菌感染，少部分是真菌感染，还有这种曲霉菌我们都见过。比方原发性的可以表现为蝶窦炎、筛窦炎，或者是血型感染，就是以前得过菌血症的。还有一些是继发性的，比方说外伤引起的这个继发性的感染，以及医源性的，像这种手术后第一次本来不是垂体脓肿，做完了以后处理不好变成了垂体脓肿。

颅 内 脓 肿 化脓性细菌侵入颅内，引起局限性化脓性炎症，继而形成脓肿者称为颅内脓肿。脓肿的细菌来源可来自相邻近结构的感染灶、远隔部位的感染病灶或通过开放性颅脑损伤直接进入颅内，颅内脓肿形成的病理学分几个阶段，临床上各个阶段相互衔接，难以明确划分。一般来说病人具有三类症状：急性感染性症状、颅内压增高症状和脑局灶性症状。由于脓肿发生的部位不同，临床上称之不同部位的脓肿。一、硬膜外脓肿【定义】脓液积聚在硬膜与颅骨之间的潜在间隙内，多由邻近组织的感染直接侵入而形成。见于：颅骨骨髓炎、黄色肉芽肿、中耳炎及头皮外伤。病原菌常见于金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌及需氧性链球菌。【诊断依据】1?临床表现（1）临床上多有较明确的局部炎症病灶；（2）有头痛、发热及轻度全身感染症状；（3）出现局部症状：如神经功能障碍；癫痫发作，感觉、运动障碍等。2?辅助检查（1）实验室检查：周围白细胞数升高或正常，血沉常常增快。（2）影像学检查：1）头颅X线片：可见部分原发性疾病，颅骨骨质破坏。2）CT： 脓肿表现为凸透镜样的肿块，肿块内为等密度影，而周围相对增强。3）MRI：脓肿为梭形异常信号区：在T1加权像上病变信号介于脑组织与脑脊液之间。在T2加权像上病变信号高于脑组织。【鉴别诊断】急性硬膜外血肿：有明确的头部外伤史、病情发展快、出现相应的颅内压增高和局灶性症状、体征明确。X线拍片多可发现颅骨骨折。CT示肿物为高密度影像。【治疗原则】1?抗炎治疗选择敏感的抗生素。2?手术治疗开颅切除脓肿；清除脓液、炎症肿块及部分炎症颅骨。二、硬膜下脓肿【定义】化脓性感染发生在硬膜下间隙，脓液呈局限性积聚，多由鼻窦炎、中耳炎、感染逆性扩散及开颅手术后、外伤后感染引起，也可由血行播散感染引起，最多见的微生物是需氧或厌氧链球菌，也有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等。多数合并有硬膜外脓肿。【诊断依据】1?临床表现（1）有明确的炎症病史。（2）表现为头痛、恶心、呕吐、发热、脑膜刺激症状，严重者可有嗜睡；昏迷。（3）局灶性症状：癫痫发作，一侧肢体瘫痪，言语障碍，颈部强直，布氏征或克氏征阳性。 2?辅助检查（1）实验室检查：①血周围的白细胞数增高；②血培养可呈阳性结果。（2）影像学检查：头部CT显示低密度半月形或凸透镜状的液体聚集，增强后脓肿内膜呈增高信号，灰、白质交界发生了移位。MRI显示T1加权像上典型的硬膜下脓肿表现为低信号，T2加权像上则表现为高信号。（3）腰椎穿刺：因颅内压高，多不主张做。【鉴别诊断】与慢性硬膜下血肿相鉴别，该例多有头部外伤史、老年人多见、病史长、有局灶性症状和体征、无炎症病史及感染中毒症状。【治疗原则】1?对症治疗对于出现神志障碍者及癫痫发作患者，应保持呼吸道通畅及抗癫痫治疗。2?手术治疗（1）脓肿穿刺，引流；（2）开颅脓肿清除。3?抗炎治疗应用敏感抗生素治疗6周以上。三、脑脓肿化脓性细菌侵入脑组织内，引起局限性炎症，脓液积聚在脑实质内。临床上出现颅内压增高及局灶性症状。多见于头部外伤、邻近组织感染及远隔部位的感染直接或血性播散，进入脑组织内。病原菌：见于厌氧菌所致，如厌氧链球菌（消化道链球菌）、拟杆菌、消化道球菌及需氧的葡萄球菌、链球菌、肠杆菌、嗜血杆菌、肺炎球菌等。因感染源不同，脑脓肿位置不同。（一）额叶脑脓肿发生在额叶，位于额叶底前部脑组织内脓肿。多见于额窦及筛窦部的炎症、外伤，直接播散或远隔感染部位的血性播散。病原菌见于链球菌、肺炎球菌及原发病灶菌等。【诊断依据】1?临床表现（1）有原发性感染病史或局灶性感染病史；（2）近期有发热、头痛、全身不适的症状。（3）颅内压增高症状：头痛，持续性，阵发性加重，伴恶心，呕吐，视乳头水肿。（4）局灶性体征：性格改变、表情淡漠、记忆力减退、对侧肢体偏瘫、运动性失语、局限性或全身性癫痫发作。2?辅助检查（1）实验室检查：①周围血象，白细胞数增高；②血培养，有时可呈阳性。（2）影像学检查：1）头颅CT可见脑组织内大片低密度区，可有不全环形增高区，中线移位。注药后，肿物中心低密度，环状增强。周边大片低密度区，中线移位。2）MRI显示T1加权像上脓肿周围高信号环行带和中心低信号区，外周低信号区。T2加权像上水肿区域信号显著增强，病灶中心与脑灰质相同或稍有增高；脓肿壁显示清晰、低信号。【鉴别诊断】1?脑胶质细胞瘤有局灶性症状及颅内压增高症状；无感染病史。CT显示肿物呈不规则的低密度或混杂密度影，边缘不清，增强后肿物实质内或有或无强化改变。2?脑转移瘤见于肿瘤晚期病人或高龄病人，未找到原发病灶者。CT显示颅内单发或多发性占位病灶，组织水肿明显，注药后瘤体增强。【治疗原则】1?一般治疗（1）抗炎治疗：选择一些病原菌敏感药物；（2）降颅内压治疗。2?手术治疗（1）脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。（2）脑脓肿切除术：脓肿完整切除术；用于脓肿反复穿刺未治愈者，外伤后脑脓肿内有异物者，脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。（二）颞叶脑脓肿发生于颞叶脑组织内炎症，脓液在脑实质内积聚形成脓肿。见于口腔、中耳等头面部的炎症，直接或逆行性感染，也可见于远隔部位的血播散性感染。其中，变形杆菌或链球菌多为致病菌，也可见其他菌类。【诊断依据】1?临床表现（1）有局部感染病灶或有炎症感染病史；（2）近期有发热，头痛，全身不适症状；（3）颅内压增高症状：头痛、持续性，阵发性加重现象，伴恶心、呕吐、视神经盘水肿；（4）局灶性症状：①癫痫发作，颞叶钩回发作性癫痫；②位于主半球者有语言障碍：感觉性，命名性或混合性失语；③一侧肢体无力或不完全性瘫痪；④视野障碍：同向性偏盲。2?辅助检查（1）实验室检查：同额叶脑脓肿。（2）影像学检查：同额叶脑脓肿。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】1?一般治疗（1）抗炎治疗：选择病原菌敏感药物；（2）降颅压治疗。2?手术治疗（1）脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。（2）脑脓肿切除术：脓肿完整切除术；用于脓肿反复穿刺未治愈者，外伤后脑脓肿内有异物者，脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。（三）顶叶脑脓肿 发生于顶叶脑组织内的炎症，脓液积聚在脑内。多因脓毒血症或远处感染经血行播散到脑内、致病菌多和原发病菌相同或为混合菌致病。【诊断依据】1?临床表现（1）有原发病灶感染史；（2）近期出现头痛、发热、恶心、全身不适症状；（3）有颅内压增高症状：头痛，持续性、阵发性加重，伴恶心、呕吐、视乳头水肿；（4）局灶性症状：对侧肢体不全瘫，有深／浅感觉障碍。失读、失写、失认，计算不能。可出现感觉性癫痫发作。2?辅助检查（1）实验室检查：同额叶脑脓肿。（2）影像学检查：同额叶脑脓肿。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】1?一般治疗（1）抗炎治疗：选择一些针对病原菌敏感药物；（2）降颅压治疗。2?手术治疗（1）脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。（2）脑脓肿切除术：脓肿完整切除术；用于脓肿反复穿刺未治愈者，外伤后脑脓肿内有异物者，脓肿破溃造成脑疝者应急诊手术。(四)小脑脓肿化脓性细菌侵入小脑内，引起局限性化脓性炎症，继而形成脓肿。多见于中耳炎，直接侵入或血性播散所致，致病菌多为变形杆菌或链球菌或混合感染。【诊断依据】1?临床表现（1）有原发性感染病灶（中耳炎、乳突炎）或远隔部位的感染病史；（2）近期有发热，头痛、恶心及全身不适病史；（3）颅内压增高：病人头痛，持续性伴阵发性加重，恶心、呕吐、视乳头水肿，颈部僵硬。（4）局灶性症状：两眼球有水平性震颤。肢体共济失调。强迫头位，脑膜刺激征阳性。严重者出现枕大孔疝。2?辅助检查（1）实验室检查：1）周围血象，血细胞数增高；2）血培养，有时可呈阳性。（2）影像学检查：1）头颅CT可见小脑内大片低密度区，可有不全环形增高区。中线移位。增强扫描显示肿物中心低密度，环状增强。周边大片低密度区，中线移位。2）MRI：T1加权像上脓肿周围高信号环行带和中心低信号区，外周低信号区。T2加权像上水肿区域信号显著增强，病灶中心与脑灰质相同或稍有增高；脓肿壁显示清晰、低信号。【鉴别诊断】同额叶脑脓肿。【治疗原则】1?一般治疗（1）抗炎治疗：选择一些针对病原菌敏感药物；（2）降颅压治疗。2?手术治疗（1）脑脓肿穿刺：抽吸脓液或引流，对于单房性、深部、病重及老年人较好。（2）脑脓肿切除术。

脑脓肿（Intracerebral abscess)是位于脑组织内的由化脓性细菌感染引起的脓肿。少部分脑脓肿也可由真菌及原虫引起。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见。随着诊断和治疗技术的发展，该病的病死率明显下降。病因及病理：脑脓肿一般继发于体内的化脓性感染，根据细菌来源可分为以下5类：耳源性、鼻源性、血源性、外伤性和隐源性脑脓肿。耳源性可继发于慢性化脓性中耳炎及乳突炎，多见于颞叶；鼻源性脑脓肿由邻近副鼻窦化脓性感染侵入颅内所致；血源性脑脓肿多由于身体其它部位的化脓性感染，细菌栓子经动脉血行播散到脑内而形成多发性脑脓肿；外伤性脑脓肿多继发于开放性脑损伤，尤其鉴于脑穿透性伤或清创手术不彻底者，致病菌经创口直接侵入或异物、碎骨片进入颅内而形成脑脓肿；隐源性是原发感染灶不明显或隐蔽，机体抵抗力弱时，脑实质内隐伏的细菌逐渐发展为脑脓肿。脑脓肿的病原体主要为各种化脓性细菌，包括链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等。真菌，主要是霉菌引起的脑脓肿很少见，主要见于免疫功能低下的病人。脓肿多为单发，也可为多发。脑脓肿的形成可分为4期：早期脑炎期、晚期脑炎期、早期包膜形成期和晚期包膜形成期。脓肿形成的过程于病原菌的种类及毒性、机体的抵抗力及对药物治疗的反应等有关。脓肿一般1-2周初步形成，4-8周以上完全形成。临床表现根据脑脓肿的临床表现形式可大致归纳为5个临床类型：急性暴发型、脑膜炎性、潜伏型、脑瘤型和混合型。临床上患者可出现急性全身感染症状，颅内压增高和神经系统局灶定位症状等三大症状，严重者可出现脑疝形成及脓肿破溃。早期可出现全身急性感染症状，发热，头痛，呕吐，颈部抵抗及脑膜刺激症状，严重者可出现急性颅内压高，脑疝而死亡。颅内压高的症状可表现为头痛，部位与颅内病灶有一定关系，出现喷射性呕吐，伴有不同程度精神及意识障碍。局灶体征可出现中枢性瘫痪，失语，癫痫，共济失调等症状。脑疝形成及脓肿破溃是脓肿可能发生的危象，可使病情恶化，出现高热，昏迷，甚至死亡。腰椎穿刺脑脊液检查有助于诊断：脑脊液白细胞可轻中度升高，一般在50-100×106/L以下，以中性粒细胞为主，少数合并化脓性脑膜炎者脑脊液白细胞数可达数千以上，蛋白也相应增高，糖降低。头颅X线平片可发现乳突、副鼻窦和颞骨岩部炎性病变等。脑CT 是诊断脑脓肿的重要方法。脑脓肿的典型CT表现为边界清楚或不楚的低密度灶，静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状增强，脓肿附近脑组织可有低密度水肿带，脑室系统可受压、推移等。 磁共振成像（MRI）能比 CT更早的显示早期病灶，对早期脑坏死和水肿的显示比CT敏感，可以区分脓液与水肿强，确定包膜形成，增强MRI可见脓肿壁的环状增强。诊断：本病的确诊主要依据临床特征、流行病学资料、MRI及脑脊液检查。有原发化脓感染，开放性颅脑损伤史，出现神经系统局灶性损害的定位症状，伴头痛、呕吐、视乳头水肿或者脑膜刺激征等，应考虑脑脓肿的存在，CT和MRI能精确地显示多发性和多房性脑脓肿及脓肿周围组织情况。鉴别诊断：脑脓肿需要与化脓性脑膜炎、脑肿瘤、硬膜外或硬膜下脓肿和静脉窦血栓形成等疾病鉴别。1、化脓性脑膜炎：尤其是耳源性脑膜炎。起病急，头痛剧烈，发热，脑膜刺激征明显，但是无神经系统局灶体征，脑脊液白细胞及蛋白升高显著，也可进行进一步影像学检查鉴别。2、转移肿瘤：患者一般无原发感染灶症状，进展缓慢，脑脊液细胞数多正常。头CT及MRI检查可显示病灶的特点以助鉴别。3、硬膜外或硬膜下脓肿：与脑脓肿合并存在，也可独立发生。一般单纯的硬膜外缺少颅内压升高和神经系统局灶性损害的表现。硬膜下脓肿病情进展快，意识障碍和脑膜刺激征明显。血管造影可显示脑表面为一无血管区，CT发现脑表面低密度的脓肿影像。 治疗：在脓肿尚未完全局限以前，应进行积极的抗炎症和控制脑水肿治疗。脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。依据病情急缓，临床病理阶段，脓肿的部位与范围，机体的反应综合治疗，包括：一般治疗，加强营养，注意水电解质平衡和酸碱失调；合理应用能透过血脑屏障的抗菌药物；予以颅内压高患者，可予以脱水及激素减轻炎症；脓肿形成可予以外科穿刺抽脓、导管引流、必要时予以脓肿清除术，对于已经出现神经功能缺失的患者，可予以康复治疗。本文系关鸿志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。