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王学雷副主任医师 上海市东方医院 泌尿外科 输尿管支架管是什么?这是一种细长的中空的由硅胶等高分子材料制成的管道,在手术中置于输尿管内,以确保尿液从肾脏引流到膀胱。因为这个管子两头都是弯的,呈“J”形,以起到使支架管固定在位,防止移动的作用,所以又称为双J管。留置输尿管支架管目的输尿管支架管用于引流肾脏的尿液,暂时缓解上尿路梗阻,并有助于结石碎快的排出。放置输尿管支架管后有何不适这种支架管两个末端都是弯曲的,可以更好的固定在输尿管中,避免滑脱。但下端的支架管“J”形末端可能刺激膀胱,引起尿频、下腹不适的感觉。由于排尿时尿液的返流,也有可能引起腰酸不适。留置支架管期间,经常能够发现尿中带血。这些症状对你的身体都没有大的危害,你会逐渐的适应。如果不适明显难以忍受,可以告诉医生开一些口服药物缓解症状。支架管拔除以后这些症状都会完全消除。特别注意留置输尿管内支架管是临时的,过一段时间必须拔除。患者必须特别谨记。这些输尿管支架管一般放置一个月,最长不超过三个月。到时间一定要来医院复诊,拔除支架管。本文系王学雷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月07日 23783 1 2
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王学雷副主任医师 上海市东方医院 泌尿外科 什么是输尿管硬镜激光碎石术?输尿管硬镜激光碎石术是指用一根细长的输尿管镜经膀胱上行进入输尿管,然后用激光粉碎输尿管内的结石。输尿管的管径大约2-4mm。通过输尿管镜可以较为清楚地显示输尿管内的结石和各种病变。输尿管内有中空的操作通道,可以伸入直径仅0.3mm的激光光纤来粉碎并结石。此手术主要处理输尿管内的结石,不能处理肾脏内的结石(肾脏内的结石处理可采用输尿管软镜)。输尿管硬镜激光碎石术的优点没有刀口,利用人体自然的腔道碎石成功率高,输尿管中下段结石,可超过95%住院时间短,通常只需2-3天输尿管硬镜激光碎石术的缺点与体外冲击波碎石比较,需要住院和麻醉极少数患者可能发生输尿管损伤(0.5%) 术前准备工作通常手术在喉罩全麻或半身麻醉下进行,术前6小时不能进食及饮水,除了因服药需要可以喝一小口水。建议停用抗凝药(例如华法林、阿司匹林)中段尿培养了解尿液中是否有细菌繁殖。手术过程手术在麻醉下进行。手术时间大概为一个小时。手术中医生将输尿管镜伸入输尿管找到结石,再用激光粉碎结石。术后会在输尿管中放置支架管,起到引流的作用,同时避免结石碎片引起输尿管梗阻及肾绞痛。 手术风险 通常这是一个非常安全的手术。常见的手术风险包括感染,发热以及输尿管穿孔粘膜撕脱。输尿管粘膜全层撕脱发生率约为千分之一。 手术后还需要做什么? 术后有尿频的感觉是很正常的,还会发现尿液里面会有少许的血液,不用紧张,这也是正常的。可以服药来改善尿频的症状。如无特殊情况,术后输尿管支架管通常放置2-4周,然后再来医院复诊,住院1-2天,将输尿管支架管取出,并复查输尿管镜检查。当然如果您因时间安排等原因,不能按期来院取出输尿管支架,也不必过于担忧。通常支架在您体内留置3个月内对您是没有损害和负面影响的。 随访手术后需要口服5-7天抗菌素预防感染,出院后一周来院门诊复查尿常规、血常规。每天至少要喝八杯水,也就是2.5升以上。术后及出院前医生会告诉你出院后的随访计划,一般术后2-4周来院拔除输尿管支架管,此后每3月来院复查。本文系王学雷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月07日 9465 1 0
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李道兵主任医师 遵医附院 泌尿外科 小于6mm的肾输尿管结石绝大多数不需要外科治疗!通过大量饮水、倒立、跑步、跳跃以及口服利尿药物、排石药物可自行排石。小结石患者有时剧烈腰腹部疼痛是个好消息,说明在排石。结石体积较大需要外科干预或手术治疗,尤其有梗阻性质的结石更需要早期治疗以免造成重度积水和感染、肾衰尿毒症等。具体哪些结石需要外科处理,怎么处理是大家关心的问题。下面简要归纳以供分享。体外冲击波碎石的优缺点。早期的体外碎石机由于能量及电压、电容不易掌握,并发症较多。经过改造现代的体外碎石机体外碎石基本没有创伤,没有伤口,对日常工作无大的影响。体外碎石的指征:肾脏最好是单发结石,直径在8mm至2cm最佳;小于6mm的肾结石不需要碎石;输尿管上段结石,梗阻时间小于2月可考虑碎石;输尿管多发结石也可尝试先碎最下方结石。体外碎石前提是没有感染没有梗阻。优点:新的碎石机电压稳定、操作性好,对机体损伤小,碎石效果好;早期的国产碎石机或老牌的进口碎石机电压电容不好控制,容易导致肾脏破裂及肾周血肿。小于6mm的结石不需要体外碎石!!小结石服药或多饮水大多数能自行排石。对于有梗阻的输尿管结石(如狭窄或扭曲、粘连等)碎石效果差。有感染的需要控制感染后再碎石。如果肾盂结石或输尿管结石合并感染、发热,最好先引流待感染控制后再体外碎石。孤立肾结石体外碎石需要谨慎!!!未婚未育的男女性年轻人输尿管下段结石不宜采用体外碎石,否则有损伤卵巢、输卵管或输精管、精囊的可能,从而导致不育。现在很多私人医院也购买了碎石机,本身是个好事,但是私人医院的医师为了增加收入,对3-4mm肾结石也采取体外碎石,或者患者本身没有结石而被忽悠免费给做个B超说有结石,而对患者进行体外碎石并“包打“,实际上这种医师良心太坏!还有同时对双肾结石进行体外碎石或1周内反复碎石都是违背科学规律应该受到良心谴责的行为。体外碎石后第二次至少要间隔1周再次碎石,第三次至少2周后,第4次最少1月后。国内收费每次600元左右。输尿管硬镜的优缺点。输尿管硬镜可以经过尿道进入患者体内的输尿管进行检查和碎石取石,最佳指征是输尿管中下段结石及尿道结石、膀胱小结石、输尿管的肿瘤活检等;如果同时应用封堵器也可用在输尿管上段结石,但是输尿管结石位置过高,不建议通过输尿管硬镜碎石取石,以免大多数碎石被冲回肾盂肾盏。优点是体外没有伤口,碎石后可自行排石,部分小结石颗粒也可立即通过输尿管镜取出。缺点:技术不熟练容易造成输尿管损伤、穿孔甚至撕脱、完全性脱套伤;如果合并感染,术中术后可能给患者带来脓毒血症、感染性休克甚至死亡的可能。所以合并感染的患者最好先引流,术前术中术后必须输注抗生素,加强抗炎治疗或感染控制后再进行输尿管镜碎石取石。国内收费1万元人民币以内(美国3万美元左右)。输尿管软镜碎石的优缺点。输尿管软镜也可经尿道进入输尿管及肾盂肾盏内,可以处理输尿管上段结石、肾盂及肾盏内结石。最佳指征是肾盂肾盏内中小结石,直径在3cm以下。结石过大,通过软镜碎石时间过长,可能造成患者水中毒、脓毒血症、感染性休克甚至死亡。国内外有通过软镜进行铸型结石碎石套石的,但次数多,费用昂贵。通过软镜碎石后大部分结石变成粉末直接冲出体外,细小的碎石颗粒可以自行排石。但是自行排石时间往往较长,残石率过高,复发率比经皮肾镜取石高,需要再次体外碎石或其他方法处理残石。目前用摩西激光碎石效果良好,碎石时间明显缩短。有时引起输尿管梗阻及其他并发症需要再次行输尿管硬镜处理。另外软镜的费用比较昂贵,各地收费标准不一。我国有些大城市收费超过10万人民币(美国收费约16万美元),而三线城市或四线城市收费仅仅2-4万。目前国内很多医院都进行了大量的软镜下碎石。以后一次性的电子软镜开发后可能费用会有所下降。经皮肾镜取石术。是从腰部向肾脏目标盏穿刺建立通道进行直接碎石取石的过程。优点:仅仅1cm以下的切口,直接经过通道对肾结石或输尿管上段结石进行碎石并立即取出结石颗粒,如果合并狭窄可同时处理狭窄。传统的体位是俯卧位,给患者带来较大心肺风险,医护人员需要给患者翻来翻去,麻醉师观察抢救比较麻烦。我院均采用截石斜卧位,不需要反复摆动体位,患者轻松,没有心肺受压风险,可同时一起处理肾结石和输尿管结石,手术医师可以坐着手术操作,观察抢救很容易。优点是直接取石及处理狭窄,仅仅1厘米以下的伤口。缺点:可能会大出血,但绝大多数均不会大出血,仅仅极少数需要动脉栓塞;如果肾盏过多或过长,残石率较高,但绝大多数不需要二期再取石;并发症包括穿孔、对穿伤、肾裂伤、其他脏器损伤、肾实质感染、肾周感染以及由于肾盏过长分支过多存在高的残石率等。远期可能出现动静脉瘘、微小动脉瘤等以及残石下移至输尿管引起梗阻等,但均可处理。最担心的是术后大出血或肾皮质感染,可能引起死亡。所以较小的医院最好不要轻易开展此类手术。腹腔镜肾盂切开取石或肾实质切开取石或输尿管切开取石。可行,但是腹腔镜需要在皮肤上打三个孔,需要游离肾脏周围较多的范围。如果肾实质切开可能出血较多,会留下止血的合成夹等。优点仅仅比开放手术略好。缺点:创伤大、残石率高、肾周粘连重,以后如果出现结石只能行腔镜取石。机器人取石。目前机器人取石是一种尝试,是一种依赖于人工操作键盘指挥机器手臂的操作。价格奇贵,每台手术20万以上,普通老百姓无法接受。国内少许医院在进行机器人的手术尝试,不宜推广。以后随着机器人的换代更新,费用可能会有所下降。开放手术取石。开放手术取石,如果输尿管结石时间过长,合并狭窄扭曲可能需要开放手术。肾结石过大,没有积水或孤立肾肾结石体积过大,合并输尿管畸形、狭窄、扭曲或肾盂出口狭窄可采取开放手术。开放手术可以在小切口下进行,创伤也较小。笔者以往层进行多次的小于5cm的小切口输尿管切开取石,小于8cm皮肤切口的肾盂肾实质切开取石,预后较好。开放手术费用通常比腔镜要便宜一些,但术后恢复较慢,术后可能尿漏尿外渗。残石率可能高,尤其肾实质厚的病人残石率更高;如果各盏均有结石,手术损伤可能偏大。膀胱结石:膀胱结石小于4cm可采用经尿道的肾镜下碎石取石;4cm以上的结石建议开放手术取石。4cm以上的膀胱结石要当心膀胱鳞癌的可能。经常出现膀胱结石的患者要处理引起结石的原因,如前列腺增生或尿道狭窄。尿道结石:近尿道外口的结石可以钳夹取出,距离尿道外口较远的结石可以通过输尿管镜碎石取石;后尿道结石可推入膀胱后再行输尿管镜下碎石取石。2015年11月30日 27148 11 14
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