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李岩副主任医师 山东大学齐鲁医院 泌尿外科 “等秋天苞谷掰下来卖了,赶在过年前给你买个大电视。完了,把你领到市里的大医院里,找个大夫,好好的给你看看。”——《隐入尘烟》最近马有铁和曹贵英的故事让人不胜唏嘘。如果没有那场意外,那么秋收过后,马有铁一定能实现对曹贵英的诺言,给家里添个大彩电,并带她去市里找个大夫好好看病,小日子也终将一点一点变得美好起来。虽然电影里生活的苦难最终还是压垮了这对不幸的夫妻,但如果这个秋天能顺利到来,马有铁带曹贵英来看病了......有铁和贵英“头次进城”,又最害怕去医院了,看病面临的第一个问题就是:该挂哪个医生的号?看过电影的朋友不难知道,贵英备受家人和其他村民嫌弃的就是不分时间场合的漏尿。相亲时,嫂子怕她尿了,催她去尿尿;邻居家看电视,邻居嫌她尿在了自己的凳子上;甚至在新婚之夜,贵英怕有铁看到自己尿在炕上,拉过毯子遮遮掩掩,还趁着有铁睡着,半褪下裤子烤火晾干......所以,贵英的主诉应该是多年漏尿。漏尿,在医学上称为尿失禁,或小便失禁,这种症状的发生与膀胱尿道疾病密不可分,因此,贵英要挂的是泌尿外科的号。如果贵英来医院看病,泌尿外科医生会怎么给她看呢?首先,需要对贵英进行详细的问诊。根据电影提供的已知信息,贵英长期患有尿失禁,且漏尿时未伴有咳嗽、打喷嚏、剧烈运动等行为,基本可以排除压力性尿失禁;贵英漏尿多表现为不自知或者漏尿发生后才意识到,可能存在急迫性尿失禁或充盈性尿失禁;贵英从小就尿失禁而且走路不稳,因此,有可能是先天性脊髓栓系、脊膜膨出造成的神经源性尿失禁。接下来,贵英需要做全方面的检查。长期的漏尿可能会让贵英患有泌尿系感染、会阴部湿疹甚至破溃,因此需要检查一下尿常规和贵英的局部皮肤情况;长期漏尿也可能会影响到贵英的肾脏功能,这种影响很可能是致命的,而肾功能检查和泌尿系超声能从功能和形态学上对贵英的肾脏、膀胱情况进行基本的评估;同时为了确定贵英是否为充盈性尿失禁,还需要做一个残余尿超声,另外还需要做尿动力学检查、脊髓MRI检查。贵英的病怎么治呢?贵英的检查结果我们无从得知,最大的可能性是神经源性的尿失禁,神经源性的尿失禁比较复杂,贵英从小悲惨的经历不能排除她的神经受到损伤,因此需要检查她是否由于神经的病变或损伤导致尿失禁,并且需要确认她不能生育是否存在先天性原因。如果确诊,我们会先让贵英进行行为治疗+药物治疗,如果存在尿潴留则需要间歇导尿,针对尿失禁还可以进一步行骶神经调控治疗。针对尿失禁的治疗效果都非常好,如果积极配合治疗,90%的尿失禁都能得到完全缓解,也就是说,贵英的尿失禁是很可能治愈的.....可惜贵英和有铁没等到这一天,但幸运的是他们在这短暂又悲苦的一生找到了对自己好的那一个人。秋收过后,新苗又长,愿马有铁和曹贵英能在世界的另一个角落相遇,远离悲苦,重获新生。2022年09月11日 66 0 2
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王磊主治医师 上海长海医院 泌尿外科 大家好,我是泌尿外科王医生,今天很高兴有机会跟大家一起探讨一下关于尿失禁的话题,我们在临床当中尿失禁非常的常见,给我们的广大的患者带来了严重的身心负担。尿失禁是指的是尿液不自主的溢出体外,其中在临床中最常见的一类就是压力性的尿失禁,所谓压力性的尿失禁是指的是在患者大笑,咳嗽或者是运动时出现尿液不能自控而溢出体外,这往往是由于呢,盆底肌薄弱或者是控应的肌肉出现的缺损等等导致的。在女性当中压力性尿失禁呢发生几率非常高,大约占到20%-30%,尤其是为绝经期的妇女,或者是多产多育的妇女,以及高龄女性,都可能因为盆底肌的松弛而出现儿子的控尿,而男性呢,更多的是由于我们的前列腺手术等等一些导致肌肉的损伤,出现了眼泪性尿失禁。2022年08月28日 175 0 3
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万贵平主任医师 江苏省中西医结合医院 妇产科 你是否有过这样的经历:在朋友分享趣事引得你一阵捧腹后,突然感觉到尿液溢出?抑或是突然的喷嚏后不受控制的漏尿?作为成年女性,漏尿这种事是羞于启齿的,因此你不再敢放肆大笑,打喷嚏时战战兢兢,甚至不敢负重行走,羞于社交。 经调查发现,我国约有23-45%的女性受到不同程度、不同类型的尿失禁的困扰。在绝经后女性人群,尿失禁的发病率明显升高,甚至高达50%。尿失禁已经成为一个非常普遍的健康问题,影响患者的生活质量,但我国资料提示仅有9%的患者会寻求医学治疗。因此,提高人群对本病的认识,对高危人群尽早采取预防治疗措施,对严重患者尽早采取医学治疗措施,从而改善女性的生活质量,是迫切需要解决的问题。 “尿失禁”可以分为不同的类型,包括压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。压力性尿失禁表现为打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的漏尿;急迫性尿失禁患者表现为尿急、尿频、夜尿和不能自主控制排尿;而混合型患者则同时具有压力性尿失禁及急迫性尿失禁的症状。其中,压力性尿失禁的发病率最高。 因压力性尿失禁在人群中发病率较高,下文主要向您介绍压力性尿失禁。 压力性尿失禁的病因尚不明确,可能同时存在一个或多个因素。目前推测可能的病因有: (1)分娩及分娩损伤;(2)阴道、尿道手术史;(3)绝经后妇女性激素减退、缺乏所致盆底张力降低尿道收缩力下降;(4)盆腔内结缔组织或筋膜和盆底肌肉先天不足;(5)便秘、肺部疾患和慢性咳嗽等致腹压增高。 压力性尿失禁的影响因素很多,除年龄、种族外,妊娠期和分娩对压力性尿失禁的发生有很大影响。妊娠期随着孕龄的增加,压力性尿失禁的发病率和严重程度会随之增加,经阴道分娩,尤其是困难阴道分娩对女性盆底产生的创伤也会引发压力性尿失禁。 由于分娩及分娩损伤是导致压力性尿失禁的主要病因,因此孕期合理饮食,预防妊娠合并巨大儿的发生,预防产伤,缩短产程以及产钳和其他助产措施的正确使用,正确的产后康复是预防压力性尿失禁的重要措施。有研究表明,合理的选择性剖宫产有助于降低产后压力性尿失禁的发生率。 如果出现压力性尿失禁的相关症状时,该怎么办呢? 一、非手术治疗 英国国家卫生和临床医疗优选研究所建议对尿失禁患者首选进行非手术治疗。1、行为治疗 多数轻度的压力性尿失禁患者可通过改变生活方式减轻症状,包括戒烟、减轻体质量、保持排便通畅、减少使腹压增加的活动等。2、治疗慢性咳嗽、便秘等使腹压增高的疾病。3、盆底肌锻炼 又称“Kegel 锻炼法”,指持续收缩盆底肌肉(即缩肛运动)不少于3秒,松弛休息2~6秒,连续做15~30分钟,每天重复3遍,或每天做150~200次缩肛运动,持续3个月或更长时间。4、盆底电刺激治疗 通过电流刺激盆底肌使其收缩,增强盆底肌肉的力量,提高尿道闭合压来改善控尿能力。5、药物治疗(1)选择性α1肾上腺素受体激动剂 常用药物有盐酸米多君等。但在临床应用中发现其不良反应较大,主要表现为肝毒性和中枢系统损害,因而并不作为一线治疗药物[7]。(2)局部雌激素治疗 对绝经后妇女局部应用雌激素治疗,能够在较短的时间内促进患者尿道上皮增生及黏膜增厚,增加尿道平滑肌长度和紧张度,从而减轻阻力,防止尿液外溢,改善尿失禁的症状。然而,长期接受雌激素治疗可能增加乳腺癌、子宫内膜癌等疾病的发生率。6、膀胱颈旁注射填充剂 明胶醛交叉连接牛胶原蛋白及碳珠等材料可作为填充剂,填充剂注射应注意过敏反应。该治疗的有效率随时间延长而下降,远期疗效较差,通常每1~2年需再次进行治疗。二、手术治疗 若以上非手术治疗效果不佳、患者依从性不好或重度压力性尿失禁的患者可以选择手术治疗。 手术的目的在于恢复尿道与膀胱底的正常角度、修复松弛的尿道旁组织与膨出的膀胱。尤其是患者伴有子宫脱垂与膀胱膨出时,更应注意膀胱与尿道的正确解剖关系的修复。主要的手术方式包括尿道中段悬吊带术和耻骨后膀胱颈悬吊术。 以上无论采用哪种治疗手段,随着患者年龄增加和机体的逐渐衰老,治疗后复发率均会逐渐增加,因此在治疗后依旧要保持健康的生活习惯,避免或减少腹压增加的活动。 随着现代医疗技术的发展,女性尿失禁作为一种盆底损伤相关疾病已有许多的治疗方法,“漏尿”不再是一件难以启齿的事情。通过本文,希望广大女性可以正视自身的健康问题,对于“漏尿”有正确的认识,尽早就医,积极治疗,提升女性的生活质量。2022年08月26日 415 0 0
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 膀胱癌根治术后的尿流改道方式主要包括原位新膀胱术、回肠通道术及输尿管皮肤造口术三大类。其中,原位新膀胱术利用消化道重建储尿囊,并通过与远端尿道吻合,保留了原有尿流出道功能的一种术式。该术式因术后生活质量和切口较为美观而被越来越多的患者接受,手术量也逐年递增。但尿失禁是原位新膀胱术后重要的并发症之一,其病因、诊断、分类和治疗都具有一些特殊性,更为困难的是目前相关理论及研究较少且证据等级偏低。一、流行病学原位新膀胱尿失禁的发生率因尿失禁诊断标准和随访时间的不同而有所差异。目前,尚缺乏统一的诊断标准;且用来评估尿失禁的工具、方法及问卷名种多样,这都导致了不同报道中原位新膀胱尿失禁的发生率差异较大。据统计,原位新膀胱总体日间乐失禁的发生率为1%~78.6%,夜间尿失禁的发生率为14%~81.1%,夜间尿失禁率通常高于日间尿失禁率。尽管近几年随着手术技巧的提高,尿失禁的发生率有所降低,但是由于手术总量增加,发生术后尿失禁患者的总数也在随之增加。二、影响新膀胱术后尿失禁的相关因素原位新膀胱尿失禁的发生与以下因素相关;随访时间、患者年龄、新膀胱的术式及术中对神经的保留和尿控重建技术等。1.随访时间原位新膀胱尿失禁的评价应当延迟到新膀胱容量增大至稳定期,这通常需要6~12个月的时间,绝大部分患者在此之后可以达到满意的尿控功能。有研究表明,在6、12、24、36和48个月对原位新膀胱术后患者进行随访,日间尿控率可分别达到63%、70%、76%、88%和92%。2.患者年龄接受原位新膀胱术的患者年龄对于术后尿失禁的发生率也有一定影响。研究发现,在接受原位新膀胱术5年后,60岁以下患者夜间尿失禁的发生率约19%,而这一数字在70岁以上的患者中则可上升至35%。另有研究证实,65岁以下男性与65岁以上的男性相比,前者术后可控尿者所占比例显著高于后者。3.新膀胱的制作材料及术式原位新膀胱术包括回肠新膀胱(Studer术式、W形回肠术式等)乙状结肠新膀胱、盲肠新膀胱及胃代膀胱等。目前,回肠原位新膀胱术式最为常用,占所有手术的39.1%~74%其总体日间尿失禁发病率8%~10%,夜间尿失禁发病率20%~30%。其中,Studer术式的日间和夜间的尿控率分别为90%和80%,W形回肠术式的日间和夜间尿控率分别为96%和95%。有报道认为,相比而言乙状结肠新膀胱术后患者的夜间尿控率较低仅约10%。4.术中保留尿道外括约肌和控尿相关神经的技术Turner等发现在术中采取保留控尿相关神经的男性与不保留神经者相比,术后日间可控尿率分别为94%和83%,夜间可控尿率分别为75%和59%,并且多因素相关性分析显示神经保留技术与术后日夜间控尿功能恢复相关。对于女性,解剖研究发现,保留阴道侧壁和远端2/3的尿道可使控尿相关的神经支配存留,临床研究也证实,保留控尿神经术后的女性日间尿失禁和夜间尿失禁的发生率分别为3.4%和13.7%。此外,从临床实践经验看,术中在确保尿道残端切缘阴性的前提下尽可能保留外括约肌也可提高术后的控尿率。5.尿道内括约肌重建的相关技术由于膀胱颈和尿道内括约肌属于膀胱癌根治术的切除范畴,因此在制作新膀胱时,也应当考虑到对尿道内括约肌功能的重建。比如术中尽量保留前列腺尖部尿道的长度、新膀胱颈部的重建等,但其对控尿功能的影响仍有待进一步研究的证实。三、分类依据患者的主诉及尿流动力学所见可将原位新膀胱尿失禁分为如下五类。1.膀胱源性尿失禁由于新膀胱使用肠道材料所构建,一般都存在着不同强弱和节律的自发性收缩当这种收缩产生的压力超过尿道阻力时,即会引起尿失禁的发生。此外,可能同时还合并新膀胱顺应性降低,储尿期高压,也是导致尿失禁的危险因素。2.尿道源性尿失禁是指由于手术原因引起尿道括约肌或神经功能异常从而导致控尿能力下降。3.混合源性尿失禁既有膀胱源性因素又合并有尿道源性因素的尿失禁。4.夜间尿床原位新膀胱尿失禁夜间发生率常高于日间,至少与以下3个因素相关:①睡眠状态下意识支配的尿道外括约肌紧张度降低,使尿道关闭能力下降;②夜间多尿,可能与新膀胱所具有的重吸收功能使水、电解质代谢改变有关;③新膀胱不具有充盈后唤醒排尿的功能,这会导致患者出现类似夜间遗乐的症状(详见小儿夜间遗尿症)因此,夜间尿床可分为两类,即夜间尿失禁和夜间遗尿。5.充溢性尿失禁主要与新膀胱排空障碍,发生慢性尿潴留有关。四、诊断对原位新膀胱术后尿失禁的诊断首先应明确是否存在尿失禁(因为新膀胱阴道痿、新膀胱直肠瘘等情况可表现出与尿失禁相类似的临床症状;其次,应判断尿失禁的类型:最后,再评估尿失禁的严重程度。就诊断而言,与其他尿失禁的诊断方法大致相似,需包含如下几部分内容。1.病史询问(1)一般情况:认知能力,生活习惯、活动能力等。(2)病史、手术史与治疗史:明确尿失禁的病程时间、具体情况;询问手术相关信息;了解术后的治疗情况等。(3)鉴别尿失禁类型的症状问诊:应注意患者发生尿失禁的时机、加重及缓解的因素、昼夜分布、夜尿次数等。(4)泌尿系统其他症状:询问是否有血尿、排尿困难、尿路刺激征及下腹或腰部不适等。(5)其他病史:既往病史、月经生育史、伴发疾病和药物服用史等。2.体格检查(1)一般查体:生命体征、身体活动能力及协调能力等。(2)全身查体:腹部查体重点注意膀胱区的触诊与叩诊;神经系统检查包括神经反射、病理征、下肢肌力、鞍区感觉及肛门括约肌张力等。(3)专科杏体:检查外生殖器、有无盆腔脏器膨出、有无瘘管等;外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹:双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等。(4)其他特殊检查:腹压漏尿试验、棉签试验等。3.排尿日记通过连续记录3~7天的排尿日记可客观反映患者每日漏尿的次数、大致漏尿的量和漏尿的时间,还可明确漏尿与饮水、排尿及膀胱感觉之间的关系。排尿日记应在医师的指导下按照标准方式记录,才能发挥有用、可靠的临床诊断价值。4.问卷评分推荐采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICI-O-SF)和长表(ICI-OLF)对患者的症状严重程度及治疗后的改善情况进行评估。表中分为5个部分,即尿频、排尿、尿失禁及漏尿对性生活和日常生活的影响;ICI-Q-SF为ICI-QLF简化版本。5.尿垫试验尿垫试验是评估漏尿严重程度的客观方法之一,常采用1小时尿垫试验或24小时尿垫试验。但应注意规范患者在试验期间的活动量和饮水量,以免对结果产生影响。6.尿流动力学检查对于单从症状上无法明确诊断或考虑非单一因素所导致的尿失禁患者可考虑进一步行尿流动力学检查。它通过定量反映发生漏尿时的膀胱压力、膀胱容量、漏尿点压等参数。明确引起尿失禁的潜在病理生理机制。尿道压力图和影像尿流动力学检查还可为临床诊断提供更多有用信息。7.影像学检查通过超声检查可了解新膀胱、输尿管、肾脏及残余尿量等情况。必要时也可行CT或MRI检查。8.其他可选检查项目包括血尿常规、膀胱镜检查、输尿管镜检查、新膀胱造影等。五、治疗原位新膀胱术尿失禁的治疗必须建立在已明确尿失禁类型的基础上,因为对不同类型的尿失禁管理策略不同,合理选择方能取得更为满意的疗效。1.非手术治疗(1)盆底肌训练目的:通过锻炼尿道外括约肌和盆底肌肉,提高控尿能力,减少尿失禁的发生。适应证:因尿道外括约肌功能不全或盆底肌松弛所致的尿失禁。方法:通常建议在新膀胱术前就开始指导患者进行盆底肌肉训练以预防术后尿失禁的发生,并在术后长期坚持。临床医师要定期了解患者是否采用了正确的训练方式,评估其盆底肌肉的基础强度、耐力,以及在增加腹压时绷紧及维持盆底肌收缩的能力。当患者达到控尿后,仍建议其继续保持每天至少1次的盆底肌训练。配合生物反馈进行盆底肌训练,更有助于患者找到正确的训练方式,以提高训练效果。(2)膀胱训练:膀胱训练被认为是各种形式尿失禁治疗初期的一线选择。根据患者的尿失禁类型不同,可选择延时排尿和定时排尿两种训练模式。方法一:延时排尿目的;逐渐增加新膀胱的容量,减少尿失禁。适应证:适用于膀胱容量小,膀胱压力增加所致的尿失禁。方法:通过训练逐渐延长排尿间隔时间,力争达到2~3小时1次的排尿间隔。方法二:定时排尿目的:防止新膀胱被尿液过度充溢所导致的器官功能受损和尿失禁。适应证:新膀胱感觉功能差、容量过大、充溢性尿失禁及夜间多尿者。方法:要求患者每2~3小时定时排尿1次,并控制每次排尿量在合理范围,在夜间可用唤醒排尿的方法。2.间歇性自家清洁导尿目的:协助新膀胱排空,降低残余尿量,减少充盈性尿失禁的发生。适应证:由于新膀胱排空障碍、慢性尿潴留而发生充盈性尿失禁者。方法:导尿的时机和频率需根据患者的尿失禁程度、残余尿量和尿流动力学检查结果个体化制订。总体原则是:将尿失禁的发生降至最低或完全消除,保持新膀胱残余尿量持续低于150ml,避免上尿路反流积水,同时还需兼顾尽可能保证患者的生活质量。3.药物治疗总体而言,由干原位新膀胱尿失禁患者从解剖学和功能学上都有别于普通尿失禁患者,目前缺乏疗效确切的治疗药物。(1)抗胆碱能药物目的:提高新膀胱在储尿时的稳定性,降低敏感性,使新膀胱容量增加。适应证:适用于存在因新膀胱不稳定收缩引起的尿失禁及夜间遗尿者。药物选择:一项临床试验证实,奥昔布宁(5mg,每日3次)能使原位新膀胱尿失禁症状取得70%的改善,且副作用发生率低。但另有研究表明抗胆碱药物并不能有效抑制新膀胱的蠕动收缩,症状改善不显著。但值得提出的是,由于新膀胱基本上都是用消化道材料制作,理论上选择对消化道高选择性的抗胆碱能药效果可能更为理想,有推荐可使用对胃肠道蠕动有抑制作用的盐酸双环胺,但缺乏相关的前瞻性研究支持4。青光眼、胃肠道梗阻、反流性食管炎及重症肌无力等是使用抗胆碱类药物的禁忌。(2)去氨加压素目的:降低夜间肾小球滤过率,减少夜间尿液产出,改善夜间漏尿。适应证:主要用于以夜间漏尿和夜间多尿为主要症状的患者。药物选择:尽管研究表明,对原位新膀胱术后患者予以睡前口服低剂量(0.1mg)的去氨加压素可显著减少夜尿次数,但仅间遗尿症状和尿垫用量并未得到具有统计学差异的改善。因此,仍然有待相关获物试验的结果证实。安全性方面,目前尚不明确该药物是否会影响新膀胱对液体的吸收,并且在用药期间应警惕低钠血症等不良反应的发生。4.手术治疗目的:通过增加尿道的阻力,减少或消除尿失禁。适应证:主要适用于尿道闭合压或腹压漏尿点低,经非手术治疗无效的尿道源性尿失禁患者。手术方式选择:(1)尿道注射填充剂:是一种创伤较小的手术方式,但根据现有的研究报道,术后尿失禁完全缓解率仅0%~33%。可见,尿道注射填充剂治疗原位新膀胱尿失禁的有效性较为局限,故对于一些年龄较大、不愿接受创伤较大手术的患者可考虑使用。(2)人工尿道括约肌植人术:根据不同研究的报道,人工尿道括约肌植人术后尿失禁症状的改善率77%~90%,且几乎没有关于并发症和机械故障的报道,但肥胖、糖尿病及放化疗史可能会增加术后不良事件的发生风险。(3)尿道悬吊术:耻骨阴道悬吊术和经闭孔悬吊术都是可选的手术方式。Bailey等报道了4例患者在原位新膀胱术后因尿失禁而行耻骨阴道悬吊术的结果,随访中除1名患者症状得以控制外,其余患者均未见明显好转。还应注意,由于原位新膀胱术后肠道走行发生了改变,粘连的肠管很有可能堆积在耻管联合后区域,在穿刺过程中极易造成肠损伤。相比而言,经闭孔悬吊带术安全性较好,但究其疗效不同的研究报道的结果也有较大差异,总体有效率25%~67%,且有术后尿潴留的风险,一日发生司能需长期间歇性导尿。对于尿失禁症状较重又不愿承担悬吊带术后风险的患者,可以考虑行膀胱颈封闭,尿流改道术。六、随访对原位新膀胱术后患者的控尿功能进行定期随访的目的在于及时发现并处理并发症,这对于提高患者的生活质量、避免潜在的肾功能损害十分重要。1.随访时间目前对干患者术后尿控功能的随访时间尚无统一标准,根据临床经验,可于术后3、6、12个月对患者进行定期随访,术后第2年随访时间可延长至每半年1次,此后每年随访1次。2.随访内容(1)病史询问:询问内容包括排尿功能是否正常、采用何种姿势排尿、是否有尿失禁、尿失禁发生的频率如何、尿失禁发生在日间还是夜晚或同时出现等。(2)膀胱管理策略的评估:进行盆底肌训练的患者应注意其训练方式是否正确;采用定时排尿的患者注意了解其排尿的频率和量,并根据随访时患者的情况予以适当的调整;正在进行间歇性自家清洁导尿的患者还应注意其导尿的操作是否规范、导尿的频率是否得当,必要时再次进行患者教育。(3)排尿日记:嘱患者在接受随访前记录好3~7天的排尿日记。(4)泌尿系统B超+残余尿测定:不仅能显示新膀胱的位置、形态及功能是否正常,还可了解上尿路的情况。(5)尿流动力学检查:主要适用于出现了显著性排尿困难伴残余尿、尿失禁无好转甚至加重或怀疑合并有上尿路问题需进一步明确诊断者。(6)腹部和盆腔CT(7)其他:尿常规、肾功能及电解质检查、膀胱镜(尿道镜)、输尿管镜、新膀胱造影。2022年08月24日 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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 (一)定义及分类当尿液不受主观意志控制而由尿道溢出,谓之尿失禁。与前列腺切除手术相关的尿失禁,称之为前列腺切除术后尿失禁。本指南重点讨论前列腺手术(主要包括良性前列腺增生手术和前列腺癌手术)后尿失禁的诊断和治疗。长期以来,前列腺癌根治术后尿失禁的定义并不统一。有的学者认为如患者只需要使用1块以内的尿垫便可被认为不存在尿失禁川而另一些研究则强调只有彻底不需要使用尿垫(即“零垫”-0pad)才可认为没有尿失禁发生。这两种定义方式目前在临床上均有应用,但是2012年制定的帕萨迪纳共识(PasadenaConsensusPanel,PCP)中更推荐以“零垫”作为前列腺癌患者术后无尿失禁的定义,因为这种定义方式被证实与患者的生活质量相关度更高。(二)流行病学特点良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术(TURP)或开放前列腺切除术后尿失禁的发生率较低,一般认为小于2%,有文献报道为0%~8%。然而,关于前列腺癌术后尿失禁的发生率,不同研究的结果差异较大,除数据本身的异质性及研究方法存在差异外,更重要的原因是目前尿失禁定义的不统一。据报道,根治性前列腺切除术后控尿能力的恢复时间可达术后2年;在一项研究中,根治性前列腺切除术后使用一片或更少尿垫的男性比例在第3、6、12和24个月时分别为71%、87%、92%和98.5%。国内研究也发现根治性前列腺切除术后患者均存在不同程度的尿失禁,术后3个月尿失禁的比例为55.9%,6个月为25.3%。1年后为16.2%。而国外不同时期的研究结果差别较大,近期的数据显示,在前列腺根治性手术技巧改进的基础上,术后3年尿失禁的发生率为11.0%。此外,男性低于50岁人群与高于70岁人群之间的控尿功能恢复能力存在显著性差异,前者明显优于后者。机器人辅助前列腺癌根治术与传统开故手术相比,两者术后尿失禁的发生率方面存在争议。部分系统评价研究认为前者低于后者,而Ficarra等的研究发现,机器人辅助前列腺癌根治术后1年的尿失禁发生率为3%,传统开放手术则达到了12%。(三)危险因素Montorsi等根据牛津大学循证医学中心建立的方法,对136篇相关文献进行分析发现,与机器人辅助前列腺癌根治术后尿失禁的发生相关的危险因素包括,患者年龄的增长,肥胖、膜部尿道较短,术后尿道狭窄、外科医师手术经验不足、术中未保护神经血管束、膀胱颈损伤及前列腺体积较大。(四)发病机制无论是良性前列腺增生还是前列腺癌,手术后发生尿失禁的主要原因是尿道括约肌结构或功能异常。膀胱功能异常及尿道狭窄。1.尿道外括约肌结构或功能异常Groutz的研究表明,尿道外括约肌受损或功能失调,是前列腺癌术后尿失禁的主要原因。占该类患者总数的88%。具体机制为:①尿道外括约肌及其神经的损伤。术中对尿道外括约肌的百接损伤或对其支配神经的损伤均口能破坏尿道外括约肌的控尿功能;②功能性尿道长度不足。功能性尿道长度是指尿道内压力大于膀胱内压力的那一部分尿道的长度。相应的解剖部位为膀胱尿道吻合口至尿道外括约肌段尿道的长度。前列腺术后能否良好控尿与功能性尿道长度有关,一般认为功能性尿道长度至少要大于28mm才能达到良好的控尿效果。若前列腺尖部尿道游离并切除过多会造成功能性尿道长度的缩短,从而引起严重的尿失禁。2.膀胱功能异常膀胱因素主要为逼尿肌的过度活动。研究表明,逼尿肌过度活动的可能原因为:①术中损伤支配膀胱的相关神经;②手术削弱了盆底组织及尿道外括约肌对膀胱的约束和支持;③术中对膀胱逼尿肌的激惹、术后咖啡因等物质的刺激;④患者术前就已有不稳定膀胱存在,膀胱的不稳定口能继发于前列腺疾病,也可能与术前本身存在的疾病有关,如脑血管疾病、神经系统疾病、糖尿病甚至逼尿肌老化等,Groutz的研究表明,在前列腺癌术后尿失禁的患者中33.7%出现了不稳定膀胱,而仅仅出现不稳定膀胱未发生尿道外括约肌损伤的患者占3.6%,不稳定膀胱是尿失禁主要原因的占7.2%。脑胱出口梗阻者占16%,但其中与临床表现相关的仅占6%。3.尿道狭窄前列腺癌根治术后膀胱尿道吻合口狭窄与TURP术后膜部及前列腺部尿道狭窄均可引起排尿困难,更为重要的是在上述病变时尿道的关闭功能亦会受到破坏,从而出现既有排尿困难,又有尿失禁的特殊表现。2022年08月24日 302 0 0
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 (一)定义国际尿控协会(IntemationalContinenceSocicty,ICS)2002年和2010年将尿失禁(Urinaryincontinence,UI)定义为:任何尿液不自主流出。其中急迫性尿失禁(urgencyurinaryincontinence.UUI)是指:伴随着尿急或紧随其后出现的不自主自尿道外口漏尿。其可以表现为不同的症状形式,如可以是2次排尿之间多次的少量尿液漏出,也可以是一次大量尿液漏出导致膀胱的完全排空。尿急(Urgency)是指一种突发、强烈、很难被延迟的排尿欲望。急迫性尿失禁是下尿路症状(lowerurinarytractsymptomLUTS)的一部分,为储尿期症状。下尿路症状包含储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。(二)本指南适用范围仅适用于非感染性的急迫性尿失禁。压力性尿失禁、充溢性尿失禁、小儿尿失禁、前列腺手术后尿失禁、神经源性尿失禁、肠代膀胱手术后尿失禁、各种尿痿等不在本指南之列。(三)流行病学特点根据2011年发表的数据,我国急迫性尿失禁的总体患病率为1.8%,其中男性患病率为1.5%,女性患病率为2.0%。无论男性或女性,急迫性尿失禁患病率都随着年龄的增长而增加,尤其是大于50岁的人群。男性40岁以前,很少发生急迫性尿失禁,患病率小于1%,70岁以后,患病率增加到9.4%;女性50岁以前,也很少发生急迫性尿失禁,患病率小于1%,70岁以后,患病率增加到15.1%。70岁以上女性的急迫性尿失禁的患病率显著高于70岁以上的男性。无论男性或女性,其急迫性尿失禁都有一些相关的危险因素,其中男性的相关危险因素包括:高龄。肥胖、教育水平低下、体力劳动者及婚姻状态。女性的相关危险因素包括:高龄、教育水平低下、体力工作、饮酒、婚姻状态、绝经、多次分娩和经阴道分娩。急迫性尿失禁的患病率受种族、地域、年龄、性别等因素的影响。在全球各地的流行病学调查中,欧洲、美国、亚洲急迫性尿失禁的患病率分别为1.8%~30.5%、1.7%~36.4%和1.5%~15.2%。患病率会随着年龄增长而显著增加,在≥18~20岁群体中,男性的患病率1.5%~14.3%,女性患病率1.6%~22.8%。而在≥30~40岁的群体中,男性患病率1.7%~13.3%,女性患病率7.0%~30.3%。女性急迫性尿失禁的患病率大于男性。(四)病理生理机制急迫性尿失禁的病理生理机制尚未完全明确,可能存在以下几种机制:①神经源性因素。中枢神经、外周神经尤其是膀胱传入神经的异常都可以导致急迫性尿失禁。如脑损伤引起的脑桥抑制作用减弱;脊髓轴突损伤导致脊髓-膀胱反射出现;膀胱C纤维传入神经元异常产生一些新的反射;膀胱周围传入神经末梢致敏。脑卒中、脊髓损伤、帕金森病、多发性硬化症和精神疾患(抑郁、焦虑等)都是急迫性尿失禁的常见病因。②肌源性因素。逼尿肌平滑肌细胞的自发性收缩和肌细胞间冲动传递增强均可以诱发逼尿肌不自主收缩,也可以产生急迫性尿失禁,如炎症、膀胱出口梗阻、高龄等因素都可以导致逼尿肌兴奋性增高从而导致急迫性尿失禁的发生。造成急迫性尿失禁的因素很多,它们可能互相关联、互相影响。2022年08月24日 157 0 0
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陈琦副主任医师 西安交大二附院 泌尿外科 如果您出现过以下情况:咳嗽、打喷嚏、大笑、提重物漏尿尿液就会不自主地流出体外夜尿增多、尿频尿急,有尿意必须要马上去厕所每次排尿量少,排尿困难,尿潴留排尿时有疼痛等不适感均可前来参加西安交大二附院泌尿外科——“关爱女性健康,世界尿失禁周义诊”活动。义诊时间:2022年6月28日上午09:00-11:00义诊地点:西安交通大学第二附属医院门诊一楼大厅每年6月份最后一周是“世界尿失禁周”,为了帮助尿失禁患者早诊早治、规范治疗、个体化康复。西安交大二附院泌尿外科由种铁教授带领下尿路功能泌尿外科诊疗医护团队,将针对该类疾病进行专业诊疗义诊活动,为“尿失禁”患者从检查、诊断,治疗、护理等全方位进行评估,并给予个体化、精准的治疗策略。尿失禁的分类和表现都有哪些1.压力性尿失禁女性中最常见的漏尿类型,主要表现为打喷嚏、大笑,咳嗽等时候会出现漏尿的情况,这些患者可能尿道括约肌比较松弛,再加上一些会让腹压升高的动作,漏尿就会发生。这种类型漏尿在更年期的妇女身上最为常见,尤其是顺产、多胎顺产后的女性,漏尿会变得十分频繁。2.急迫性尿失禁这类尿失禁也比较常见,约占四分之一左右,在失禁前,通常都会出现急促而且强烈的尿意无法控制,来不及前往厕所就已经漏了出来,通常还会伴有尿急、尿频的现象,主要是因为膀胱过度活动造成的。3.混合性尿失禁有很多的女性同时出现以上两种尿失禁的症状,称为混合性尿失禁。女性“尿失禁”的发病率约为53%。其中“压力性尿失禁”在育龄后女性患者中发病率高达60%,且发病率随着年龄的增长而增加,处于严重影响患者健康的慢性疾病前10。长期尿失禁还会导致泌尿系统严重病变。“尿失禁”因发病隐匿,给患者的心理、工作、生活造成严重影响,甚至导致患者羞于走向社会,因而被称为"社交癌"。不断优化手术、精准治疗,造福患者在我们门诊及临床诊疗中发现,尿失禁发病率虽然高,但就诊率仅为10%。这主要是因为很多人觉得漏尿是“羞于启齿”的事。甚至觉得女性朋友随着年龄的增长,尿失禁是一种正常现象,而选择默默承受尿失禁对自己身心健康带来的煎熬和痛苦。而事实上,尿失禁是有治愈的办法的,一定要摒弃错误的观念,鼓起勇气,规范治疗。一门诊多学科——尿失禁盆底疾病专病门诊西安交通大学第二附属医院泌尿外科,特别开设“尿失禁盆底疾病专病”门诊,联合康复科、普通外科、骨科、神经外科及妇产科等多学科诊疗的模式,以盆底疾病为中心,更具针对性和专业性,整合多个相关科室资源,为每一位盆底功能障碍疾病患者定制个性化治疗方案。为患者带来一站式综合就诊的服务,在一个门诊中就能同时解决多学科的问题。帮助饱受漏尿与脱垂痛苦的女性患者,重归健康生活。门诊时间种铁主任门诊时间:每周一上午:泌尿外科专家门诊A区8诊室陈琦副主任医师门诊时间:每周三上午:泌尿外科8诊室(本院区)每周五上午:泌尿外科13诊室(本院区)每周四下午:泌尿外科B0108诊室(大明宫院区)南宁主治医师门诊时间:每周二下午泌尿外科专家门诊(大明宫院区)周四上午泌尿外科外科13诊室(本院区)2022年06月24日 134 0 0
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肖远松副主任医师 中国人民解放军南部战区总医院 泌尿外科 你是否也常感叹,人生为什么总有那么多无法掌控的时刻?突如其来的大雨、遥遥无望的堵车、不可逆转的时光,还有可能是无法掌控的尿意与变异,以及无能为力的痛苦,这些都是被忽视的社交癌。排尿与排便异常带来的诸多问题,会严重影响患者的生活质量。目前,大众对于这类疾病不了解、不重视,也不太能够及时就诊。以尿失禁来说,全国成年女性尿失禁患病率高达30.9%,而就诊率却仅有10.6%-39.7%。无论是白天还是夜晚,成千上万的人群正饱受各种情况下的失控困扰,面临着精神和身体上的双重折磨。他们当中许多人因为羞耻、难堪而选择默默忍受,甚至日积月累产生了焦虑、抑郁等。 心理障碍,越来越不愿交流,不敢出门,外出旅游更是成为了奢望,如同患上了社交癌。那么如何打破社交癌的禁锢呢?科学诊疗,拒绝失控人生正确面对疾病,积极寻求和配合治疗是战胜疾病的关键。保守的行为治疗、药物治疗或者手术治疗都有可能帮助患者夺会对自己身体的控制权。其中D神经调控疗法作为神经调控领域先进的治疗手段,正受到越来越多医生和患者认可。D神经调控是指将电极植入D神经位置刺激器,埋于患者骶骨外侧的皮下,通过短脉冲的电流影响骶神经,控制异常的骶神经2022年06月23日 438 2 2
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安军明主任医师 西安市中医医院 针灸推拿康复科 21岁的小王是某大学三年级大学生,令小王感到难堪的是,因为遗尿,自己只能在校外租房居住,不能和大学同学朝夕相处。最近,在母亲的陪伴下,小王鼓起勇气,利用学习间隙,来到西安市中医医院针灸推拿康复科安军明主任医师门诊寻求针灸治疗,在排除了器质性病变后,安军明主任医师为小王制定了针药结合的治疗方案,经过一周的治疗,小王多年来夜间遗尿的毛病得到治愈,久违的笑容重返这位年轻人的脸庞,相信找回自信的小王能够直面今后的各种挑战。那么,针灸何以能治疗成年人遗尿?一起来听听安军明主任医师怎么说。安军明主任医师介绍到,遗尿是临床常见病,一般5岁后膀胱感觉中枢已成熟,大脑皮层能反射性地通过膀胱括约肌的收缩来控制或延迟排尿,如果5岁后大脑皮质和皮质下中枢功能失调,大脑排尿中枢对来自膀胱充盈的反射不能作出正确的应答则发生遗尿。祖国医学认为,遗尿多由肾气不足,元气虚弱,膀胱气化无力所致。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。《诸病源候论》亦说:“遗尿者,此由膀胱虚冷,不能制约于水故也”。说明遗尿与肾、膀胱有直接关系。安军明主任医师为小王制定了醒脑开窍、补益肾阳的治疗原则。针刺取百会、四神聪、关元、中极、肾俞、膀胱俞、次髎、三阴交、太溪为主穴。其中,百会穴为督脉与足太阳膀胱经之会,配合前后左右各一寸的四神聪穴,可以醒脑开窍、调理元神,增强尿意。关元穴为足三阴经与任脉的交会穴,针刺既能调补肝、脾、肾三脏,配合肾俞穴,既可振奋肾阳,又能温补下元之虚寒,达到温补固摄之目的。中极穴是膀胱的募穴,与其背俞穴膀胱俞,一前一后,俞募配穴,可以固州都之官,振奋膀胱功能。三阴交穴为肝、脾、肾三阴经之交会穴,太溪穴为肾经的原穴,诸穴配合,相得益彰,共收益智固摄之效。此外,安军明主任医师在针刺治疗的同时,还为小王开具了红参、肉桂、黑附片、菟丝子、益智仁、桑螵蛸等温补肾阳、收敛固涩的中汤药,针药结合,效果更佳。最后,安军明主任医师强调指出,遗尿症患者通常很自卑,医者诊治时态度要温和,鼓励患者消除自卑心理。同时嘱患者睡前少饮水,白天不要过度疲劳兴奋,对疾病的治疗也有很大的帮助。稿件来源:针灸推拿康复科刘媛媛稿件审核:针灸推拿康复科安军明2022年05月11日 105 0 0
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王春阳主任医师 哈医大一院 泌尿外科 1.定义:压力性尿失禁(SUI)指打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现尿液不自主自尿道外口漏尿。2.常见症状有哪些?漏尿是压力性尿失禁的典型症状。往往在咳嗽、打喷嚏、大笑、提重物、运动等腹压突然增加时出现(轻度),随着病情进展,如果在跑跳、快步行走等日常活动发生(中度),甚至在轻微活动、平卧体位改变时也会发生(重度)。3.为什么得压力性尿失禁从两个角度分类:一个是尿道过度移动,这个要与妊娠、经阴道分娩、盆腔手术及慢性腹压增加(如慢性便秘)等有关,另一个是尿道固有括约肌缺陷,这个主要与既往尿道或尿道周围手术、神经损伤、盆腔放射治疗等有关4.给患者带来的问题生理心理压力,影响社交,如果长期尿液刺激,容易导致外阴炎症湿疹等问题,还有还有一些排尿困难、尿潴留、泌尿系感染等问题5.流行病学:压力性尿失禁这个病很常见,在中国成年女性患病率高达18.9%,50-59岁女性患病率最高,可达28%6.怎么治疗?⑴轻度患者首选非手术治疗包括生活干预、盆底肌训练(凯格尔运动高度推荐),药物治疗(度洛西丁、雌激素、盐酸米多君,注:应严密监测可能发生的药物副作用)等凯格尔运动主要就是活动盆底肌,它大致分为两步,第一步就是感知要锻炼的肌肉在哪里要找到盆底肌有一个简单易行的小方法:小便中途憋尿,感觉所用力收缩的肌肉位置,这里便是盆底肌。第二步就是坚持形成肌肉记忆。收紧盆底肌,保持5秒。收紧盆底肌的感觉和憋尿差不多,如果坚持不到5秒,可适当降低时间。放松盆底肌,保持10秒。按以上动作重复10次,即完成一次凯格尔运动。一般做3到4组即可。⑵非手术治疗无效果或者中重度患者可选择手术治疗尿道中段吊带术专家介绍哈医大一院王春阳主任,主任医师,知名专家,博士生导师,是中华医学会女性泌尿外科委员,哈医大一院是黑龙江少有的女性泌尿外科委员单位之一,现在采用一种新型材料补片结合改良的尿道中段悬吊带术治疗女性压力性尿失禁,可以减少术后并发症,效果明显恢复快,24小时即可拔除尿管出院,完全可以日间病房手术。其团队齐奥主治医生,博士,女泌尿外科医师,能切身从女性角度帮助病人解决“难言之隐”,专门从事女性尿控治疗多年,经验丰富。欢迎广大受到此病困扰的女性患者前来就诊。2022年05月09日 281 0 5
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