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刘晟骅主治医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 肌层浸润膀胱癌首选是切除手术，对绝大多数患者来说，做根治性的切除能够得到最大的获益。但也有病人坚决不接受膀胱切除，或者身体条件比较差，无法承受膀胱癌根治手术的风险，不得不保膀胱。但要明确的是，任何保膀胱治疗都没有100%的把握，都有失败的风险，有的患者最后因为保膀胱过程中肿瘤反复复发，不得不接受挽救性切除，会影响患者的生存期。由于许多浸润性膀胱癌患者发病时已存在微小的转移病灶，所以保膀胱治疗通常要联合手术，放疗，化疗等综合手段。因此，这个答案是：肌层浸润膀胱癌是可以保膀胱的，但患者需要严格筛选，T3-4期，有淋巴结转移的患者一般不推荐保膀胱，患者还必须进行严格的随访，必要时应及时行挽救性膀胱切除。保膀胱治疗可以有多种方式，包括单纯的TURBt，TURBt联合化疗，膀胱部分切除联合化疗，TURBt联合放疗，TURBt联合放、化疗等。单纯性TURBt因多数情况疗效较差，因此仅作为身体较差患者的姑息性治疗的方式。单独使用化疗或放疗也疗效不佳，不被推荐。目前国内外研究较多的治疗方式是TURBt联合放、化疗的三联治疗，国内俗称“三明治”治疗。适合于无肾积水，肿瘤能通过TURBt完整切除的（最好为较小、单发、T2期）的患者，国外较大中心的数据显示40-45%的患者可以保留膀胱存活4-5年，长期存活率达50-60%，甚至可以媲美根治手术。但就笔者了解，国内成熟并规模化开展保膀胱的中心并不多，大多数病例均是经验性个案或小样本量报道。2023年04月03日135
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 什么是膀胱癌？膀胱癌是指正常的膀胱细胞变为异常细胞并生长失控。有何症状？膀胱癌可引起症状反复发作，包括：●尿血，尿液呈粉红色或红色●腰部或耻骨上区域疼痛●尿痛、尿频或漏尿这些症状也可以是其他疾病所致。只要有上述症状，建议就诊接受检查。有针对性检查吗？有。医生可会采用不同类型的检查来识别膀胱癌，包括：●尿液检查–这可显示尿液中有何种类型的细胞。 ●X线、CT或其他影像学检查–能创建整个泌尿道(包括肾脏、输尿管和膀胱)的图像，并能显示出肿瘤或异常生长情况。●膀胱镜检查–医生可通过膀胱镜检查直接观察到膀胱内部。检查中，医生会将一根小管置入尿道口(即尿液排出时通过的开口)，随后推入膀胱。小管带有微型摄像头，能将膀胱图像显示在屏幕上。如何制定治疗决策？确诊膀胱癌后，治疗取决于癌症的分期和分级。癌症分期是医生确定癌症扩散程度的方法。分级是指镜下癌细胞表现。恰当治疗也取决于年龄以及有无其他病况。如何治疗？膀胱癌患者常会接受以下1种或多种治疗：●手术–膀胱癌一般通过手术治疗。医生会根据病变大小及其扩散程度选择以下3种操作之一： 切除癌灶并保留膀胱许多病例是通过膀胱镜（经尿道切除肿瘤）来手术。该操作通常不会影响排尿能力。 •切除癌灶和部分膀胱。这一治疗取决于膀胱受累程度，并不常用。术后，患者多能正常排尿。切除癌灶、膀胱和附近组织不适合经尿道切除的膀胱癌患者可能需要选择该操作。此时，由于切除了膀胱，外科医生还得为患者创建新的排尿途径，方法有多种 ●内科治疗–药物是治疗膀胱癌的关键。医生会根据病变程度来使用不同的药物。•对于未扩散至膀胱肌层的极早期膀胱癌(即“非肌层浸润性膀胱癌”)，会直接将药物注入膀胱。 •对于浸润膀胱肌层的癌症，应给予术前化疗。化疗是指杀灭癌细胞或阻止其生长的药物治疗。这可以缩减癌灶，使其更容易被切除。•对于未在术前化疗的浸润性膀胱癌患者，应在手术恢复后即给予化疗。•如果癌症扩散至膀胱外，可使用化疗缓解症状和改善生存。也可选择免疫治疗，即用药协助身体免疫系统，以阻止癌症生长。医生有时可能会尝试“靶向治疗”，这些药物仅作用于具有某些特征的癌症。●放疗–辐射能杀死癌细胞。放疗有时或许能替代手术。放疗常与化疗联用。 治疗后有何注意事项？需时常监测癌症是否复发，检查包括尿液检查、膀胱镜检查和影像学检查。若出现膀胱癌复发，需进一步治疗。如何处理癌症复发或扩散？此时可能还是需要手术，或者化疗、免疫治疗或放疗。自己还应做些什么？应按医嘱复查，若治疗期间出现任何副作用或问题，也应告知医生。治疗膀胱癌会面临许多选择，例如接受哪种类型的手术或药物。切除膀胱后有哪些排尿方式等2023年02月27日394
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李凡副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 膀胱是储存尿液的囊袋。和高级的储水壶一样，这个囊袋可以简单分为三层，最内层的“内胆”是膀胱粘膜，也是肿瘤发生、生长的部位；中间层的“夹层”是肌肉层，一方面用于保护这个器官，一方面为膀胱的伸缩提供了弹性；最外层的“外壳”也叫浆膜层，可以将膀胱与周围其它器官隔开，同时也起到加强保护的作用。肿瘤生长在粘膜这一层，往往凸向膀胱腔内，当生长到一定程度后，如果不侵犯肌肉这一层，我们就将他成为“非肌层浸润性膀胱癌（英文缩写NMIBC）”；如果肿瘤生长突破了粘膜层，进入了肌肉层，就转为“肌层浸润性肿瘤（英文缩写MIBC）”。我经常这样和患者打比方，膀胱好比我们这个房间，非肌层浸润性膀胱癌就像墙壁上浅浅的长的草或者苔藓，拿刮刀可以斩草除根；肌层浸润性膀胱癌就不一样了，肿瘤树大根深，把墙挖开，砖敲掉，有时也难以把所有的“树根”清除干净。为什么医生需要这样分类呢？因为膀胱肌肉层里含有很多血管和淋巴管，一旦肿瘤侵犯到了这一层后，肿瘤细胞可能经过这些细微的管道向周围淋巴结和远处的肺、肝脏等器官转移。此外，肿瘤侵犯到肌层后，通过经尿道局部切除手术也不容易切干净肿瘤组织（注意：并不是医生技术水平差，有意或无意中残留了肿瘤组织，而是现有技术手段有限，肉眼无法精确判断肿瘤的边界，所以，手术中肉眼可见的肿瘤可能已经切除干净，但仍然有可能残留了肿瘤组织，为今后肿瘤复发转移埋下了隐患）。所以，将膀胱癌分为两组的目的是帮助医生制定治疗方案。当然，并不是说“肌层浸润性膀胱癌”必须接受膀胱全切。我们目前有办法采用各种综合治疗措施，尽可能帮助患者保留膀胱，或者至少延缓切除膀胱的时间，从而提高病人的生活质量。这些综合治疗的手段我会在后续详细为大家解读。2023年01月03日276
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刘敏主任医师 上海市同仁医院 泌尿外科 导读正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）有助于对各种恶性肿瘤进行分期，但在过去十年中，它对肌层浸润性膀胱癌（MIBC）分期的明确作用仍不清楚，这在临床一直都是一个有争议的话题。今天分享的文章发表自EuropeanUrology，讨论了PET/CT用于MIBC分期存在争议的原因，以及应该怎么做才能获得充分证据来决定是否推荐使用PET/CT进行MIBC分期。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描用于膀胱癌分期：一个持续存在的临床争议对于肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者，需要在治疗前进行更优的分期。临床分期的目的是评估局部和全身疾病，以确定最佳的治疗选择（例如，全身治疗、根治性膀胱切除术或放化疗）。虽然严格选择了适合某种疗法的患者，但治愈性治疗后的复发也较为常见，部分原因是对于发现转移灶，常规计算机断层扫描（CT）的敏感度和特异性不是很高。经证明，氟代脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）/CT有助于对各种恶性肿瘤进行分期，但在过去十年中，它对MIBC分期的明确作用仍不清楚。这在临床一直都是一个有争议的话题。PET/CT用于MIBC分期存有争议，各个国际指南关于此点的表述也存在差异。例如，欧洲泌尿外科学会（EAU）肌层浸润性和转移性膀胱癌指南表示，虽然PET/CT在临床实践中的应用越来越多，但其确切作用仍有待评估。虽然影像学章节进行了修订（2021年），但这一表述与2010年首次提及PET/CT时的表述大致相同。相比之下，美国国家综合癌症网络指南和英国国家健康与护理卓越研究所指南则提出了更积极的建议：“利用FDGPET/CT对选定的MIBC患者进行分期”，以及“对于MIBC或高风险非MIBC患者，如果CT有不确定的发现（例如，T3b疾病），考虑在根治性治疗前进行FDGPET/CT”。因此，虽然一些指南对PET/CT持支持态度，但EAU仍然没有明确推荐PET/CT用于MIBC分期。为什么会这样？在循证医疗的背景下，推荐一种新的影像学检查方式是要基于科学研究的探索和临床经验的验证，并要求该影像学检查（1）诊断准确性更优，（2）能为患者带来获益（优化治疗、生存期、生活质量），（3）优点和缺点互相平衡。关于PET/CT用于MIBC分期，以上方面还缺乏结论性的科学证据。本文讨论了无法获得科学证据的几个重要障碍。首先，关于诊断准确性，大多数研究探索了FDGPET/CT对淋巴结的评估，并报告敏感度优于CT。然而，研究结果有很大的不同，这可能是由于各个研究评估扫描的方法有所不同（定性vs定量，不同的标准摄取值）。在CT评估可疑淋巴结方面也存在这些差异（8 mmvs 10 mm，形态学特征）。此外，通常认为组织病理学检查结果是最佳的参考标准，而在>10%的病例中，有的肿瘤阳性淋巴结位于盆腔淋巴结清扫（PLND）范围之外。此外，正如前列腺癌所证明的那样，PLND常常不能完全清除阳性淋巴结，组织病理学检查也可能没有完全检查到所有的淋巴结。这说明PET/CT结果和参考标准都可能有偏倚，从而使结果的比较变得困难。评估MIBC患者淋巴结受累的第二个问题是，越来越多的患者正在接受新辅助系统治疗。对于这些患者，由于病理缓解，PLND并不是一个有用的参考标准。尽管新辅助治疗仍未得到充分利用，但由于许多术前（免疫）治疗的研究，在未来几年接受新辅助治疗的患者可能越来越多。另一方面，如果在诊断性研究中只评估未接受过治疗的患者，那将不可避免地产生没有代表性的低风险结果，在低风险患者中，只能计算PET/CT的阴性预测值。因此，除了与检查和参考标准有关的偏倚外，在根据PLND评估PET/CT对淋巴结受累的诊断准确性时，还存在选择偏倚。总的来说，由于这些缺陷，没有办法为制定循证指南而进行有意义的系统回顾，评估使用PET/CT对MIBC患者进行淋巴结分期的诊断准确性。在未来，例如，当使用新的示踪剂时，这个问题可能仍然存在。有其他的替代方案吗？使用现有的标准——常规CT成像——作为（不完美的）参考，会因为对患者状态的错误分类而带来另一种偏倚，而且在为了验证一种潜在的更好的影像学检查方式时，也是不合适的。在没有金标准的情况下，使用复合参考标准是可以更好地评估检查准确性的一种常见方法。比如对于前列腺癌，pro-PSMA研究联合使用组织病理学检查、重复影像学检查、实验室分析和随访来评估前列腺特异性膜抗原PET/CT对于检测转移灶的准确性。这种方法可能也有助于研究MIBC的诊断检查，特别是对远处转移的评估。此外，虽然存在淋巴结转移对于预后较为重要，但如果已经有了新辅助治疗的指征，单发局部淋巴结转移往往不会直接导致改变治疗方案。但是，远处转移具有重要的临床意义。据推测，与CT相比，PET/CT最有临床意义的优势是可在确定性治疗之前发现远处转移，因为这可以防止（徒劳的）大手术。值得注意的是，很少有研究关注PET/CT对远处转移的诊断准确性，但这似乎更有意义。关于使用PET/CT对MIBC患者转移情况进行分期评估的诊断准确性，虽然缺乏结论性数据，但其在临床实践中的应用往往得到数据的支持，即FDGPET/CT影响了±20%的患者的治疗，其中有一半患者的治疗方案从潜在的治愈性治疗转为姑息性治疗。虽然在单中心背景下，这些数据令人信服，但由于世界范围内治疗方案的差异性，这些数据在多中心背景下是无法复制的。此外，额外进行PET/CT要付出较大的代价：8%的患者再次出现假阳性结果。此外，目前还不清楚改变治疗方案是否就能带来更好的生存获益或生活质量，以及这是否就证明额外进行影像学检查带来的财务负担是正确的。因此，尽管推测PET/CT会影响临床，但目前还没有完成关于PET/CT相对于标准CT的优劣势评估。在研究其他恶性肿瘤的新成像方法时也发现了类似的缺陷。因此，已考虑非传统的方法，以使临床实践取得进展，比如，关于结直肠癌的CAMINO试验，其主要终点是额外进行成像导致手术计划改变的患者百分比。当一项检查的诊断准确性不明确时，强调临床效果可能是反直觉的。然而，由于所提到的潜在偏倚，PET/CT对淋巴结状态的评估准确性值得怀疑，以及缺乏远处转移的数据，可以考虑进行类似的研究，以提供必要证据，来推荐或不推荐对MIBC患者进行检查时使用PET/CT。转发自：柳叶新潮2022年11月22日96
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丁家森医师 中国中医科学院西苑医院 泌尿外科 “大夫，我老头子小便出血地厉害，反反复复1年多了，也不告诉我，最近几天小便经常出血才告诉我，这不，我拉他来医院检查检查”，王大爷的老伴忐忑着告诉我。王大爷今年72岁，吸烟50多年了，每天要吸10余根烟，我赶紧让他去做了膀胱B超，发现了膀胱占位，接着让他住院做膀胱镜检查，以便后续治疗。膀胱癌是全球10大最常见的癌症之一，发病率占泌尿系统恶性肿瘤的首位，2018年全球新增膀胱癌病例54.9万例,死亡20.0万例。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第8位，女性排在第十二位以后。男性膀胱癌发病率(9.6/10万)和死亡率(3.2/10万)均约为女性的4倍(2.4/10万和0.87/10万))。 膀胱癌病因复杂，既有内在的遗传因素，也有外在因素，目前已知的较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品（如：纺织、燃料制造、橡胶化学、油漆、皮革等） 血尿是膀胱癌最早期的症状，无痛是膀胱癌独特的信号，约85%的膀胱癌患者因此就诊，而且是无缘无故地发生。血尿分为肉眼血尿和镜下血尿（在显微镜下可发现尿有红细胞），如果早期不处理，后期会出现小便困难、疼痛甚至是解不出尿的情形。 泌尿系B超是膀胱癌初筛的主要手段，进一步诊断需要做增强CT或者核磁共振（MRI）以及膀胱镜检查。一旦发现膀胱肿瘤，需要根据分期、数量、大小、部位、恶性程度及临床来决定合适的治疗方案。目前主要的手段是以手术为主，后期有放疗和化疗等联合治疗。临床研究表明,中医中药能明显降低膀胱癌的复发率,并且能改善膀胱刺激症状、减轻西药放化疗的副作用、保护肾功能以及增强免疫功能,能够很好地提高患者的生存质量；在膀胱癌术后采取中医药治疗是中医药在膀胱癌治疗中应用最多、最有效的一个方面。通过治疗,可改善症状,提高患者远期生存率；膀胱癌放、化疗后采用中医药治疗,对治疗有减毒增敏作用,能减轻不良副反应(如骨髓储备功能抑制和胃肠道反应),提高治疗效果和延长生存期；晚期膀胱癌多出现贫血、消瘦、恶病质,由于失去了手术机会,放化疗效果也多不佳,此时可单纯用中医药治疗,或者通过扶正方药,提高机体耐受力后再行放化疗。通过中医药治疗可缓解症状,延长患者生存期。预防膀胱癌应养成三个好习惯。1、戒烟，吸烟是目前最为肯定的危险因素，30%~50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2倍~6倍；2、避免长期接触致癌物质，与膀胱癌相关的职业有铝制品、煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等产业，这些行业的人群需要做好防范措施，适当运动提高免疫力，同时要定期检查身体。3、多喝水、勤排尿、不憋尿，膀胱患癌的可能性和尿液在膀胱中滞留的时间成正比，尿液中的致癌物质可侵害膀胱粘膜，促其癌变。随着人口老龄化及医疗技术的进步，膀胱癌成为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，间歇或持续性全程无痛性血尿是膀胱癌最大的特点，遗传、吸烟、长期接触致癌物质是导致膀胱癌发生的重要原因，在西医规范治疗的同时，辨证论治处方用药，强调个体化治疗，中西医结合能够改善患者的症状，提高远期生存率。2022年11月11日293
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张伟克主治医师 济南市第八人民医院 肿瘤科 膀胱癌主要包括两种类型：原发癌和转移癌。原发性膀胱癌起源于膀胱本身，转移癌来源于其它器官，只是癌细胞扩散到了膀胱，一般通过血流、淋巴系统或者直接从邻近器官侵袭到膀胱，如前列腺、直肠、子宫颈。膀胱癌严重吗？膀胱癌是指发生在膀胱粘膜上的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一，在我国泌尿生殖系的发病率的第一位，而在西方的发病率仅次于前列腺癌，居于第二位。早期的膀胱癌病人，如果能够早发现、早诊断、早治疗，肿瘤没有扩散和转移，通过根治性的手术切除，一般可以治愈，中、晚期的膀胱癌病人积极的治疗，五年生存率60%左右。原发性膀胱癌要比转移性膀胱癌常见得多。其中最常见的是尿路上皮癌，占90％以上。膀胱癌的发病是一个多因素混合、多基因参与、多步骤形成的过程，异常基因型的积累加上外在环境的作用最终导致恶性表型的出现。目前比较公认的观点是病毒或某些化学致癌物作用于人体，使原癌基因激活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。80％以上的膀胱癌发病与致癌的危险因素相关。怎么预防膀胱癌？1、戒烟酒，低脂饮食，增加蔬菜和水果的摄取；2、增加每天喝水量，假如要喝自来水，应当煮沸之后再喝；3、对密切接触致癌物质的从业人员，加强劳动保护；4、对遗传风险我们无法更改，但应当按时体检，早发现对医治更有利；5、适量运动，避免久坐；6、保持平静的心态。不管是男性还是女性，对于膀胱癌都要有一个清晰的认知。膀胱癌是我们都不想患上的疾病，要积极预防，了解它的早期症状，如果发现自己出现了这类症状就要及时去医院检查。2022年11月09日428
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