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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 本文创作者：张高岳 陈善闻在癌症面前，人们往往会觉得无能为力，尤其是涉及到「基因、遗传」，大家倾向于说这就是「命」，但事实上，随着科技的发展，肿瘤基因检测便是我们应对的一大武器，可助你查清本源，为癌症患者后期治疗提供方向，为亲属子孙预防提供参考。一、肿瘤「基因检测」是什么？很多人第一次听说这项神奇的检测，是从一位好莱坞明星开始的：安吉丽娜·朱莉的母亲和小姨都是乳腺癌患者，都携带突变的BRCA1基因（美国肿瘤基因检测已经非常普遍，我们落后了），她的母亲于49岁确诊乳腺癌，56岁因卵巢癌去世。2013年，朱莉做了BRCA基因检测，结果显示也携带有BRCA1基因突变，结合家族史，医生评估她患乳腺癌和卵巢癌的几率非常高。最终，朱莉决定预防性切除乳房。2年后，摘除了卵巢和输卵管。她的经历引起了轰动，也引发了全球对肿瘤基因检测的关注。肿瘤有良性肿瘤和恶性肿瘤之分，恶性肿瘤即我们常说的癌症。肿瘤归根结底是一种基因病（先天+后天），由于肿瘤细胞中累积了许多有害的基因改变，如基因的位点改变、缺失、重复等，导致了细胞生长和增殖的失控，最终导致了肿瘤的发生。肿瘤基因检测，是利用各种方法，寻找这些有害的基因突变。找出突变的基因可以协助医生进行疾病诊断、治疗药物选择、辅助疾病复发监测、耐药及生存期评估。二、为什么要做肿瘤「基因检测」？2.1指导肿瘤靶向药物的使用国家卫健委颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2020年版）》明确指出：抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或靶点检测后方可使用。这是官方对于肿瘤「基因检测」的推荐，用于指导肿瘤靶向药物的使用，其中靶向药物，顾名思义就是能够「精准打击」发生特定基因突变的位点，杀死肿瘤细胞的同时，又不会杀伤周围的正常组织细胞。但靶向药物也会出现耐药现象。此时可以通过基因检测分析相关基因的突变状态，了解敏感突变和耐药突变，能够帮助医生为患者「量身定制」最优的靶向用药治疗方案。美国前总统卡特因“黑色素瘤脑转移”，使用了一种新的靶向药物后，肿瘤奇迹般消失，就是一个典型的成功案例。2.2预测免疫治疗效果免疫治疗作为目前肿瘤治疗领域的明星疗法，在多个复发或难治性的恶性肿瘤中都展现了十分强劲的治疗效果。据2019美国癌症研究协会（AACR）年会报道，第一批使用免疫检查点抑制剂Nivolumab的晚期非小细胞肺癌患者，相比传统疗法5年生存率提高了近5倍！然而，PD-1抑制剂价格较为昂贵高昂，针对大部分实体瘤，有效率约为20%，也就是说，它不是对所有肿瘤都有效。如果盲目使用，万一是无效的，患者也会背上沉重的经济负担。这时候，就需要事先进行肿瘤基因检测，确定患者是否适用PD-1抑制剂，以免造成不必要的损失。2.3看看肿瘤是否有遗传风险我们都知道，肿瘤患者的部分突变是会遗传的。因此，肿瘤患者需要检测一下是否携带遗传易感的基因突变，分析自己的肿瘤是否与遗传相关，从而知道家属是不是也有遗传的风险。如果有，可以让家人尽早采取针对性预防措施。2.4评估肿瘤患者预后及复发风险基因状态，也是影响肿瘤预后的重要因素。例如：HER2基因扩增的乳腺癌患者，预后比HER2基因无扩增者要差。进行基因检测，可实现对肿瘤治疗效果的动态监测，更准确地估计患者的生存时间及复发风险。2.5提示临床入组，最大化治疗希望目前已获批准的靶向药物只占少数，还有更多在研药物处于临床试验阶段。利用基因检测技术，分析患者是否携带有正在进行临床试验的药物的相关基因，提供潜在的用药可能性，能够为肿瘤患者治疗带去最大化的希望。三、哪些人需要做肿瘤「基因检测」？从以上分析可以看出，对于很多普通人来说为了预防癌症而进行肿瘤基因检测是没有必要的。但对于以下这些人群，肿瘤基因检测或许是能「救命」的。3.1肿瘤患者（1）手术前考虑靶向和免疫新辅助治疗的患者；（2）手术后，微小残留病灶监测；（3）无法手术，考虑寻求靶向治疗或免疫治疗机会的患者；（4）治疗后复发监测；（5）治疗耐药后，需要换药继续靶向或免疫治疗的患者；3.2家族成员当家族中存在以下情况时，家族成员需要考虑进行癌症风险方面的基因检测：（6）家族中有成员在非常年轻的时候确诊癌症；（7）近亲患有罕见的癌症，且该癌症与遗传密切相关；（8）家族中几位一级亲属罹患同一种癌症；（9）家族中患癌成员都与同一个基因突变相关，如BRCA与乳腺癌；（10）体检时发现与遗传性癌症相关的情况，如家族性腺瘤息肉病、胃肠道多发息肉等；（11）家族中有一个或多个成员具有已知的遗传突变；四、用什么做肿瘤「基因检测」？做肿瘤基因检测，检测的是肿瘤细胞的突变，而非正常身体组织，因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有3种样本：4.1术中肿瘤样本：手术中切除的肿瘤组织，这是最优样本，可以说是金标准；4.2穿刺活检样本：通常是在局部麻醉下，用很细的针刺入疑似肿瘤，来获取少量细胞用于分析，创伤很小，可避免不必要的手术；4.3液体活检样本：主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放到血液中的DNA进行分析。当遇到患者无法取得足够组织，或者组织样本年代久远，可以考虑用血液样本代替。虽然肿瘤组织是最好的样本，但有时候如果肿瘤部位在组织中只有针尖点大，其余的都不是。那就要在病理医生的指导下做肿瘤细胞富集，再做基因检测，不然结果可能不正确。五、想做肿瘤「基因检测」找谁？咨询我们医生给你安排（点击下面的链接转到咨询页面）。https://m.haodf.com/touch/newcase/doctordetail?from=space&spaceId=48851177572021年07月11日
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宋海峰主治医师 北京清华长庚医院 泌尿外科 一文了解膀胱癌——关于“膀胱癌”的问与答膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，今年来发病率逐年升高，给广大人民群众的健康造成了极大伤害。下面将对膀胱癌最常见的一些问题进行解答与释疑。 （图片来自网络）膀胱癌常见吗？世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第十一位，在我国，男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第七位，每10万名男性中有11.41位膀胱癌患者。女性膀胱癌发病率排在全身恶性肿瘤的第十位以后，每10万名女性中约有3.51位膀胱癌患者。膀胱癌发病率存在性别差异地域差异。男性发病率是女性的三倍，城市地区发病及死亡的率均明显高于农村。什么人容易得膀胱癌？（图片来自网络）吸烟者——吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，吸烟可使膀胱癌的危险率增加3-4倍，且与吸烟强度和时间成正比。女性接触二手烟也是膀胱癌发生的一个危险因素。（图片来自网络）工业化学物质长期接触者——职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20%的膀胱癌是由职业因素引起的，与膀胱癌风险增加相关的职业包括金属工人、油漆工、橡胶工业工人、皮革工人、纺织和电力工人、矿工、水泥工人、运输工人、挖掘机操作员，以及涉及制造地毯、油漆、塑料和工业化学品的工作。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险。此外，有流行病学调查表明表明饮用水中高浓度的砷和氯也会使膀胱癌发病率增加。（图片来自网络）中药（含马兜铃酸）服用者——在我国，中草药和中成药的使用广泛，许多中药药物中含有马兜铃酸，而马兜铃酸以被多项研究证实与膀胱癌的发病显著相关。含有马兜铃酸的中草药主要包括：关木通、天仙藤、青木香、广防己等。中成药有龙胆泻肝丸、疏肝胶囊、胃福颗粒、九味牛黄丸等等。得了膀胱癌都会有什么表现？需要做什么检查？膀胱癌最常见的临床表现是血尿，特点是全程无痛肉眼血尿。从排尿开始到排尿结束均为血尿，并且一般不伴随排尿疼痛的症状，但如果有血块堵塞，也可能会出现排尿困难、下腹胀痛等表现。所以当出现不明原因血尿时一定要及时专科就诊。如果疾病处于晚期，患者还可能出现体重下降、肾积水、下肢水肿、骨痛等表现。影像学检查如泌尿系超声、泌尿系增强CT、盆腔核磁共振等均可以协助发现和诊断膀胱癌。另外膀胱肿瘤标志物NMP22、荧光原位杂交（FISH）等也有一定辅助诊断意义。膀胱癌的确诊依赖于膀胱镜检查及活检病理。通过膀胱镜检查可以明确肿瘤的大小、位置、数目、形态等等，并且膀胱镜下留取活检可以帮助确诊膀胱癌。另外膀胱癌行肿瘤电切术后复查也需要进行膀胱镜检查。膀胱癌要命吗？膀胱癌要不要命得具体问题具体分析。首先要看膀胱癌的分期和分级，也就常说的早期还是晚期以及恶性程度怎么样。早期的膀胱癌没有侵犯膀胱的深层，没有远处转移，经过规范治疗，绝大部分治疗效果都很好。如果发现的较晚，那么肿瘤持续进展，侵犯膀胱深部甚至是周围器官，或者发生淋巴结或者远处器官的转移，那么除了治疗方法更加复杂，预后也会更差。另外，膀胱癌的预后还与肿瘤的分化程度有关，高级别的肿瘤恶性程度更大，预后更差。低级别的肿瘤恶性程度相对更小，预后更好。得了膀胱癌做手术一定要切掉膀胱吗？膀胱癌的治疗上，要根据患者自身患病的具体情况，肿瘤的分期分级、生长方式以及数目等诸多因素选择治疗方案。主要包括分为以下两种手术方式：l经尿道膀胱肿瘤电切术。这种手术属于微创手术的一种，是在膀胱镜下，只将膀胱内的肿瘤切除，术后辅助膀胱内灌注化疗或免疫治疗药物。l膀胱全切手术。膀胱全切可以通过开刀、腹腔镜、机器人等多种途径完成。是将患有肿瘤的膀胱全部切除（男性患者还要切除前列腺、女性患者可能要切除子宫等），同时清扫淋巴结，然后根据患者情况进行不同形式的尿流改道（如回肠流出道、输尿管皮肤造口、原位新膀胱等等）。（图片来自网络）2021年06月28日1983
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李杰副主任医师 丽水市中心医院 泌尿外科 Q1：什么是膀胱癌？膀胱是收集和储存肾脏产生的尿液的器官。膀胱癌是膀胱内异常生长的组织。长期吸烟、化工染料接触、血吸虫等与膀胱癌的发生相关。发病年龄多在60岁以上。根据癌细胞的生长深度、是否侵入膀胱肌肉可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌，新发的膀胱癌大约75%属于前者，但膀胱癌容易复发和进展，很大比例的膀胱癌会发展为肌层浸润性膀胱癌。两者的治疗办法和预后也是截然不同的。间歇性无痛性肉眼血尿是膀胱癌最常见的症状。疾病发展到后期，可能出现尿频、尿急、大量血尿、下腹部疼痛等症状。中老年人血尿，在排查了尿路感染、泌尿系结石、口服药物如阿司匹林、氢氯吡格雷等，一定要警惕膀胱肿瘤，尤其是长期吸烟的人群。Q2：膀胱癌怎么诊断？尿常规和B超是最常用的检查，简单方便无辐射。尿常规中需要关注白细胞和红细胞，尿隐血则意义相对较小。B超可以清晰地显示膀胱肿瘤的大小、蒂部情况、是否合并肾输尿管扩张积水等。泌尿系增强CTU是最具参考价值的影像学检查，可以明确肿瘤位置、大小、是否有膀胱外侵犯、周围淋巴结情况、是否合并肾盂输尿管肿瘤等。目前的研究显示，磁共振有助于术前判断肿瘤是否侵犯膀胱肌层。经尿道膀胱肿瘤电切，是在麻醉条件下将电切器械通过尿道进入膀胱，直接观察膀胱内情况，可以发现B超、CT等无法发现的3-5毫米以内的肿瘤，体积不大的肿瘤可以直接切除，并留取肿瘤基底组织送检判断是否侵犯肌层，这关系到后续的治疗方式以及预后。Q3：膀胱癌怎么治疗？非肌层浸润性膀胱癌通过充分的电切、术后规律的膀胱灌注化疗或卡介苗灌注可以取得良好的预后。少数恶性程度较高的非肌层浸润性膀胱癌，如T1（侵犯上皮下结缔组织）、高级别尿路上皮癌、合并Tis（原位癌）等情况，需要做二次电切，以便更准确地分期、更彻底地切除肿瘤，有研究显示，即使是在大型的医疗中心，熟练的泌尿外科医师二次电切的阳性率仍可达到33%。肌层浸润性膀胱癌，有更高的几率发生局部淋巴结以及远处转移，其标准治疗办法是根治性膀胱全切+尿流改道术。切除范围包括膀胱、输尿管末端、盆腔淋巴结，男性需切除前列腺，女性需切除子宫、卵巢、部分阴道壁。尿流改道术包括原位新膀胱术、回肠膀胱术、输尿管皮肤造口等，其中原位新膀胱术生活质量最好，术后仍然从尿道排尿，但风险也是最高的，包括手术后短期内的感染、出血、肠梗阻等，远期的并发症包括慢性反复感染、尿潴留、尿失禁等，对于患者的自我管理要求极高，目前仅选择性开展；回肠膀胱术适用于大部分患者，风险和收益平衡得较好，但是需要终生佩戴集尿袋；输尿管皮肤造口适用于高龄、体弱、肿瘤预后较差的患者，手术相对简单、并发症少，需定期更换输尿管支架，感染、肾功能受损的风险较大。根据病理报告，如肿瘤已长透肌层、生长到膀胱外，或转移性膀胱癌，需进行全身化疗。方案以铂类为基础，如吉西他滨联合顺铂，肾功能不全患者可能选择卡铂等。最新的临床研究也有使用免疫检查点抑制剂如替雷利珠单抗等联合化疗，取得了不错的效果，延长了转移性膀胱癌患者的生存期。2021年05月03日900
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陈俊星主任医师 中山一院 泌尿外科 近年来癌症的发病率逐年上升，目前医学最高级别的诊断依然是病理诊断，但是膀胱癌的病理诊断对于整体治疗的指引远远达不到临床的要求，针对相关的病理，进一步从基因分子水平去分析，有助于我们寻找更合适的治疗方案。 基因检测作为当前对肿瘤精准治疗很重要的诊断手段，用来发现有没有基因突变，从而寻找相应的靶向药物的手段，该治疗方法已经取得令人瞩目的成果，诸多临床研究证实了此治疗可改善肿瘤患者的预后，甚至延长患者生存期。 膀胱癌是目前人类肿瘤里面基因突变负荷非常高的一个肿瘤类型。近几年来，在膀胱癌上，基因分子水平产生的抗肿瘤药物越来越多，以PD－1为核心的免疫治疗取得了相当高的疗效，基因检测里面PD－1免疫表达阳性的患者，以及肿瘤突变负荷比较高的患者都可以在免疫治疗上取得较好的疗效。经研究证实，PD-L1高表达患者具有更高获益，其不仅可以预测膀胱癌患者的治疗预后，还有助于为患者制定精准、有效的治疗方案，对膀胱癌患者个体化治疗发挥重要的意义和临床价值。因此，基因检测有助于让患者从基因表达的层面去了解是否会在免疫治疗上取得疗效。 现代免疫治疗主要集中于免疫检查点蛋白抑制剂，而PD-1/PD-L1和CTLA-4检查点靶点在膀胱癌的治疗中也越来越受关注。什么是PD-1/PD-L1免疫疗法？简而言之，PD-1/PD-L1免疫治疗就是通过药物阻断PD-1/PD-L1通路，激活人体自身的免疫系统攻击肿瘤细胞。 关于基因检测的应用，除了前面讲到的用于免疫治疗取得更好疗效的基因表达外，基因检测还可以检出在肿瘤表达上相应的一些靶向药物治疗的靶点，比如FGFR 3这个基因表达目前就有厄达替尼的靶向药物治疗，HER－2表达就有相应的ADC耦联药物治疗。使用靶向药物比使用化疗的效果要好，或者是在化疗基础上使用靶向药物，能够更进一步的提高疗效。另外，基因检测还可以反映患者对我们传统化疗药物敏感性的指引，对我们判断患者化疗药物的选择，也能提供帮助。 所以膀胱癌的患者做基因检测来配合选择靶向药物和PD1抑制剂的使用，对于保膀胱综合治疗有重要的意义。2021年04月15日1646
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杜鹏主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 B超憋尿做不好，肿瘤可就躲起来了。膀胱癌的早期诊断呢，有两种，第一种呢，是我们常规的体检，比如说我们常规体检往往要做两项检查，一是要尿常规，看看尿中有没有红细胞，如果尿中有红细胞的话，我们要重视起来，第二呢，就是做超声检查，做超声检查呢，我建议呢，患者一定要憋好尿，因为膀胱是一个空腔脏器，他在没有尿的情况下呢，膀胱粘膜是皱缩的，这时候做超声是不容易发现小的膀胱肿瘤，一旦呃，憋尿比较满意的情况下，膀胱壁充分展开，往往通过超声呢，能够发现早期的膀胱癌，这是一种体检发现早期膀胱。还有一种呢，就是一旦我们尿中出现有血尿的话，一定要尽早到医院去看，往往是那种无痛肉眼血尿，更值得我们去警惕，患者出现一次血尿，后来停止了，并不代表膀胱没有问。 引起了，所以我建议一旦出现血尿，一定要到医院找专科医师就诊来排除膀胱癌的存在。关注北种杜鹏，了解更多泌尿系科普知识。2021年04月14日738
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陈俊星主任医师 中山一院 泌尿外科 近年来，随着工业化进程加快、环境日益恶化，我国膀胱癌发病率正在不断升高，威胁着人们的生命健康。据统计，膀胱癌在我国泌尿生殖系统肿瘤中发病率居首位，且其复发率高。作为医疗支出最为昂贵的恶性肿瘤之一，膀胱癌给社会和医疗造成了巨大的经济负担。 而说到膀胱癌的诊断，就不得不提到膀胱镜。目前，国际上各大指南仍然将膀胱镜配合活检作为诊断膀胱癌的金标准之一；同时，基于膀胱癌的高复发性，即使是接受了腔内手术的患者，也要在术后相当长的一段时间里定期做膀胱镜复查。 传统膀胱硬镜因直径较粗且无法弯曲，给患者带来了很大的痛苦。也正是因为这种痛苦的诊察体验，一些接受过该检查的患者很容易产生抗拒心理，导致医生定期复查的医嘱没有很好地去配合，进而耽误了患者的最佳治疗时机。 可喜的是，随着医疗技术的不断发展，近年来膀胱软镜的应用极大的解决了这一问题。相对于传统的膀胱硬镜来说，膀胱软镜具有镜身柔软，可弯曲或扭转、插入过程轻柔、刺激轻、能近距离观察膀胱内任意角落、无盲区等显著优势。膀胱软镜的应用，使得一些需要长期复查膀胱镜的患者不再“谈膀胱镜色变”，能够很好的遵照医嘱，积极配合医生去复查。 虽然在膀胱镜检查过程中的不适已经大大减少了，但仍有一些注意事项需要膀胱癌患者牢记！ 1、患者每日要适量的多饮水，保持每日的尿量在2000ml左右； 2、患者平时应多吃蔬菜水果，推荐食用富含维生素A(牛奶、鸡蛋、鱼类等)和胡萝卜素(绿叶菜、胡萝卜、红心甘薯等)类的食物； 3、患者禁食油腻、辛辣、燥热类食物，以及动物血类、动物脂肪、烟酒咖啡等； 4、患者应每3个月做一次膀胱镜复查以及血尿常规、肾功能、B超等，平时注意自己的排尿情况检查，并日常观察小便颜色； 5、患者生活中如有不适，应及时返院就诊。 肿瘤并不可怕，只要做到“早发现、早诊断、早治疗”，选择恰当、规范的治疗方案，术后坚持随访、复查，战胜癌症也是完全有可能的。2021年04月11日1179
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郑鑫副主任医师 北京朝阳医院 泌尿外科 Thisinnmcope which is a thin too with a camera and light on the end through yourra and into the blood this inside will allows your doctor to looks of bleeding blockage or any abnormalities of the blood and iting this anim shows how be is used to study your typically you are awake forscobe your yourthra will beed with an annathetic or jeycope。 Which examin exam blood。2021年04月07日973
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