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王晓晶副主任医师 上海瑞金医院 泌尿外科 教你快速读懂膀胱癌术后病理报告膀胱癌是我国最常见的泌尿系统恶性肿瘤,易复发和进展,化疗效果欠佳。膀胱癌术后(尤其是第一次电切术后)病理报告及其重要,因为主刀医师会根据这份病理报告决定后续的治疗方案,比如是采用全身化疗还是局部膀胱灌注化疗,是保留膀胱再次电切还是切除膀胱等。而患者及家属看到这份病理报告更会担心肿瘤恶性程度及预后怎么样,是不是容易复发或者转移等等。本文针对各位患友所关心的问题,结合一份我院泌外病区真实的病理报告,来给大家解释下如何看懂一份膀胱癌的术后病理结果。在学会看病理报告之前,先通过一张膀胱肿瘤局部分期图(T分期)来让大家知道下膀胱肿瘤是如何分期的(图1)。图1:膀胱肿瘤分期看图关键点在于学会区分膀胱肿瘤是肌层浸润性还是非肌层浸润性,因为这两种病理结果,后续治疗方案及预后完全两样。非肌层浸润性膀胱癌后续治疗主要是膀胱灌注治疗为主,而肌层浸润性膀胱癌术后可能需要全身化疗或者全膀胱切除术。我们先从图中Tis开始逆时针方向看起,一直到T4。分别是Tis(原位癌,局限在尿路上皮层),Ta(肿瘤突向膀胱腔,基底未突破粘膜上皮层),T1(肿瘤浸润至固有层但未浸润至肌层),T2(肿瘤浸润至膀胱肌层),T3(肿瘤浸润至膀胱周围脂肪),T4(肿瘤浸润至临近器官如前列腺,直肠,盆壁等)。划重点:Tis至T1都是非肌层浸润性,而T2分期及以上的都是肌层浸润性。但Tis虽然属于非肌层浸润性肿瘤,但是易复发及进展至肌层浸润性,属于高度恶性肿瘤。熟悉了膀胱癌分期后,我们再通过下面这张病理报告图来详细了解下膀胱肿瘤术后病理如何解读(图2)。图2:膀胱肿瘤病理报告膀胱癌病理主要根据“肉眼所见”的标本进行病理切片检查,并最终得出相应“病理诊断”。特别注意,一份标准完整的膀胱癌术后病理标本应包括三部分,分别是膀胱肿瘤,肿瘤边缘和肿瘤基底。膀胱肿瘤标本可以知道肿瘤性质,浸润深度;肿瘤边缘及基底标本是随机活检,可以了解肿瘤切除的广度及深度,肿瘤是否完整切除,是否有残留肿瘤组织。通过上述病理报告,我们可以获悉的关键信息有:尿路上皮癌,高级别,固有层浸润,肿瘤边缘及基底阴性1.尿路上皮癌。这是膀胱癌组织学类型一种,也是膀胱癌最常见的类型,属于中等恶性程度。比鳞癌,腺癌,小细胞癌要好,但是比内翻性乳头状瘤,平滑肌瘤等肿瘤预后又要差,它对化疗和放疗还是比较敏感,后续还有其它治疗方案。2.高级别。相对于低级别,高级别是属于恶性程度比较高的肿瘤。高级别的肿瘤容易复发和转移,一般也长的比较深,所以是比较不好的结果。3.浸润性。浸润一般是指肿瘤细胞超过了膀胱粘膜层,如果肿瘤未突破粘膜上皮层,那就是非浸润性,一般属于比较早期;如果突破粘膜上皮层到了下面的固有层,那么就是T1期,此阶段介于非浸润和肌层浸润之间,恶性程度也是介于非浸润性和肌层浸润性膀胱癌之间。如果肿瘤再次突破固有层,长到了下面的膀胱肌肉层,由于膀胱肌层血供丰富,而且不容易切除干净,一般而言其分期已经到了T2,需要进行膀胱部切甚至全切。该类型膀胱肿瘤预后最差。4.肿瘤边缘及基底阴性。主刀医师在切除肿瘤后,分别于肿瘤边缘及基底随机活检。病理结果阴性,提示该肿瘤已被完整切除干净,无需再次接受二次电切手术。至于最后的一些免疫组化内容,是病理科医生对癌细胞性质的进一步判别,因为相对比较专业,只要看上面的病理诊断意见就好。综上,该患者是一个T1分期高级别尿路上皮癌患者,这是高危非肌层浸润性膀胱肿瘤患者,容易复发及进展。若术前CTU增强检查未见明显膀胱外异常,该患者术后进一步治疗建议采用卡介苗膀胱灌注,并定期复查膀胱镜检查。2020年11月24日 18623 1 6
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曲华伟主任医师 山东省立医院 泌尿外科 膀胱癌的确诊方法是膀胱镜检查取病理活检,可以确诊。膀胱癌的诊断方法有尿液检查,影像学检查,膀胱镜检查等等。中老年人出现无痛性肉眼血尿有可能是膀胱肿瘤。去医院检查包括,尿液检查,尿常规可见到红细胞数明显超出正常范围。尿液的脱落细胞学检查可以检查尿液中是否含有肿瘤细胞。影像学检查包括B超,CT,磁共振等等。超声检查最为方便,能发现大于5毫米以上的肿瘤,强化CT检查除了明确诊断之外,还可以观察肿瘤的侵犯深度,有没有长到膀胱外面,以及观察输尿管,肾盂有无肿瘤等等。磁共振检查可以协助判断肿瘤侵犯的深度。膀胱镜检查可以明确诊断,可以观察肿瘤大小,形态,基底部的粗细,对于采取哪种手术治疗方案具有指导意义。膀胱镜检查取病理活检,可以确诊。2020年11月13日 1431 0 1
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曲华伟主任医师 山东省立医院 泌尿外科 膀胱癌患者做膀胱镜检查的目的是明确诊断,决定哪种手术方式。通过膀胱镜检查可以决定手术方式,是采取从尿道进入内窥镜切除还是开腹打开膀胱切除肿瘤。膀胱镜检查可以明确病变是否是膀胱肿瘤,肿瘤的形态,是菜花样还是水草样,一般来说水草样的膀胱肿瘤可以从尿道切除,而菜花样的肿瘤需要打开膀胱切除肿瘤。膀胱镜还可以观察肿瘤的基底部,也就是根部是很细的,还是比较粗的,一般来说根部细的可以从尿道切除,而根部粗的需要开腹打开膀胱切除,甚至于有的需要膀胱全部切除。膀胱镜检查还可以观察肿瘤是否位于输尿管口的周围,如果没有,可以从尿道切除,如果长在输尿管口周围的话,可能要开腹打开膀胱切除。所以说,膀胱镜检查对于明确是不是膀胱肿瘤,以及采取哪种手术方式至关重要。2020年11月13日 1131 0 0
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胡恒龙副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 各位病友,以下为大家常问的问题,已经总结如下,提问前请仔细阅读本文,没有答案再在群内提问。(2023年8月6日,第32次更新)。0.膀胱镜检查和膀胱灌注的核酸要求答:膀胱镜检查和膀胱灌注均不再需要核酸报告。1.我有一些问题,想在群里提问,怎么最高效得到答案?答:如果看完本文所有问答后,仍没有得到你的答案,可以将自己的病史(比如什么时候做的手术,术后的病理结果、现在灌注的什么药物,以及是否复发过)和具体问题写出来发到群里即可。2.我有一些问题,想私下问医生或想门诊当面咨询怎么办?答:(1)网上问诊:识别扫描文末的图或点击本文开头我的头像,向我提问即可。(2)门诊就诊:我的专家门诊时间为(同济医院汉口院区:每周日下午;同济医院光谷院区:每周五和周六下午。可在“掌上同济”上预约挂号和了解是否按时出诊)。3.我前段时间退群了,现在想加群可以吗?答:膀胱肿瘤是一个容易复发、需要长期治疗和终身随访的疾病,我们建群的目的也是为膀胱肿瘤患者的全程诊疗尽可能提供便利,也希望大家长期在群里,不要因为一时不需要灌注或者诊治就退群了。因为群成员数量有限,如果之前经过审核入群后又自己退群的人员和家属,我们不会再允许重新进群。4.膀胱镜检查或膀胱灌注的时间和位置?答:主院区是每个工作日上午进行膀胱镜检查,下午1:00至3:00进行膀胱灌注。通常,周六、周日和其他法定节假日不上班。灌注和检查的地点在同济医院303栋一楼泌尿外科诊断治疗中心(外科大楼后面)。5.膀胱镜检查或膀胱灌注的流程?答:在“掌上同济”网上图文问诊或者在门诊线上开具检查单后,可在手机上预约或者门诊的自助机上办理预约,然后按约定时间至303栋一楼进行进行检查或灌注。6.膀胱镜检查和膀胱灌注如何预约?答:(1)通过网上图文问诊或者线下门诊开具膀胱灌注或膀胱镜检查申请单后:(A)膀胱硬镜和膀胱灌注可以在“掌上同济”APP上预约或者门诊的自助机上预约,门诊自助机旁有导医可以协助操作。手机上预约方法,可以自己摸索一下,也可查看“华中科技大学同济医院”上的步骤教学。一般情况下膀胱硬镜和膀胱灌注当天上午开单子并预约,很有可能可以当天完成检查和灌注,为了避免出现错过时间或者当天人数较多,无法完成检查的情况,请各位病友一定尽量早到。务必注意膀胱硬镜检查是上午进行,膀胱灌注在下午1:00至3:00进行。(B)膀胱软镜可以在“掌上同济”APP上图文问诊开单,也可以门诊开单,而后到303栋一楼泌尿外科治疗中心现场预约,如果留有电话也可以尝试电话预约。此外,目前还可以加入“同济膀胱肿瘤群”在群内预约。在“同济膀胱肿瘤群”进行线上预约的具体方法为,加入群后,按照“姓名+电话+拟预约日期和时间”的格式(如张三,13866668888,2月9日上午或者中午)发在群内即可完成预约申请,如果申请预约的时间未被其他人预约,会有专人在一个工作日内以短信形式回复确认预约成功信息。为提高预约成功率,可以同时申请两个预约时间。(2)同济医院开通了检查单网上预约。可以在“华中科技大学同济医院”上进一步了解,有相应的步骤教学。需要提醒的是,目前在主院区(汉口院区)进行膀胱镜检查和膀胱灌注才可以网上预约,中法新城院区和光谷院区还不能网上开单预约。7.膀胱硬镜和软镜有什么区别?答:膀胱硬镜检查是最普通的检查,价格相对便宜,但检查时痛苦相对大一些。软镜较细,且可弯曲,价格相对较贵,检查时患者痛苦小,能够看清楚膀胱内各个角落。8.自己灌注的药物和疗程为什么和其他人不一样?答:进行膀胱灌注的药物有很多种,每位患者的病情并不完全一样,除了患者本人体质的差异,肿瘤大小、位置、数量、级别、浸润深度、复发风险都不一样,不同特点的肿瘤适合不同的药物和疗程。9.灌注后出现尿频尿急尿痛、小便颜色发红、会阴不舒服、排尿不舒服怎么办?答:一般情况下,膀胱灌注之后短时间内容易出现上述问题,可通过多喝水、勤排尿予以缓解。如果出现出血很多,颜色鲜红的情况很少,如出现建议去医院就诊。如果两三天都未缓解或者很影响生活,可找医生开药予以对症处理,一般消炎药或者缓解尿频尿急的药物会有帮助。10.如何网上图文问诊、开药、开检查单?答:可以网上开灌注治疗单、灌注药物、膀胱镜检查单。直接打开“掌上同济”APP,或者手机关注“华中科技大学同济医院”,点击“在线咨询”和“图文问诊”,搜索医生,比如我的名字(胡恒龙),进行问诊即可。可以“华中科技大学同济医院”上进一步了解方法步骤,有相应的步骤教学。操作过程一开始需要自己探索学习,有不懂的找身边的年轻人帮忙,不用在群内问医生,因为医生也不知道患者端怎么操作。11.膀胱肿瘤术后进行膀胱镜检查的时间?答:一般是术后第一年3个月一次,第二年可半年一次,以后示情况半年或一年一次。12.网上开的检查申请单如何打印?答:门诊有专门的自助打印机,插入就诊卡或者扫描电子就诊卡,找到相关结果就可以打印,可以在门诊楼一楼大厅咨询导医。13.在群里问诊非泌尿外科的问题或者找医生推荐其他科室的教授是否会得到解答?答:不会,现在疾病专科化明显,为了病友自己的健康安全,其他专科问题请咨询相应专科的医生。14.在“掌上同济”APP图文问诊是否可以开灌注所需药物?答:卡介苗这段时间开不出来,需要线下开或者在药店买。其他药物和膀胱灌注申请单都可以开。网上开灌注申请单后也可以网上预约。15.灌注卡介苗和其他药物是不是每个工作日下午都可以灌注?答:目前是的。16.我的膀胱肿瘤是否可以治愈?答:虽然膀胱肿瘤容易复发,但大部分治疗效果都不错,是有可能治愈的。17.卡介苗要灌注几年,灌注次数?答:根据个人病情、意愿和条件等情况不同,灌注1至3年不等。灌注满一年是基本的标准量。第一年灌注19次(一周灌注一次,灌注6次,而后2周灌注一次,灌注3次,再之后每个月灌注一次,灌注10次,共计19次)。如果灌注第二年和第三年,目前没有统一方案,请向熟悉自己病情并且富有膀胱肿瘤诊治经验的医生了解并确定后续灌注方案。18.吉西他滨和沙培林需要灌注多久答:一般灌注1年,共计18次。一开始每周灌注一次,灌注8次,而后每个月灌注一次,灌注10次。19.膀胱灌注是化疗吗?答:不可一概而论。吉西他滨、表柔比星是化学药物,灌注这些药物算是局部的化疗;灌注卡介苗、沙培林这些非化学药物,是免疫治疗。20.灌注时疼吗?可以用止疼药吗?答:膀胱灌注的过程对于大部分人来说只是稍有不适,不会特别疼痛。如果自身对疼痛敏感,每次都特别疼痛,可以在咨询熟悉自己病情的医生后,视情况应用镇痛药。21.我是否可以邀请其他膀胱肿瘤病友进群答:可以的。只要在同济医院进行膀胱灌注或检查的膀胱肿瘤病友,如果在就诊过程中遇到了,都可以邀请其添加“tongjibca”实名验证后进群,以方便大家交流和了解相关情况。但严禁邀请发布小广告、医托等非膀胱肿瘤病友入群。22.我的灌注药物有效吗?答:被批准的用于灌注的药物都是有一定预防膀胱肿瘤复发的效果的。但每个人体质不同,灌注药物的效果在每个个体身上都是有差异的。有的人灌注之后就不复发了,有的人灌注之后可能可以管好多年不复发,有的人灌注则没什么效果,很快就复发。23.我灌注的是卡介苗,有医生邀请我参加一项科学研究来评估卡介苗灌注的有效性,他说的是真的吗?答:我们确实开展了一项研究卡介苗灌注有效性的研究。目前的研究表明,约有20%至30%的人灌注卡介苗是无效的,这部分人灌注卡介苗后膀胱肿瘤仍然会复发和进展。但是还没有很好的方法能够提前区分哪些人有效,哪些人无效,这就导致一部分病友话费了很多灌注费用,同时承担了很多灌注所带来的痛苦,却无法得到很好的治疗效果。因此,我们开展了一项研究,期望将来能达到提前预测哪些人灌注卡介苗有效,哪些人无效的目的。我们会邀请合适的病友一起参与到这个科学项目里面来。我们课题组的周鹏医生会联系您,当然您如果有意愿也可以主动联系我们。目前,也有不少病友已经参加到了这个项目中,感谢大家的爱心奉献和对科研事业的支持。24.我在同济医院分院区开的灌注药物和灌注申请单,可以在主院区灌注吗?答:在分院区带来的灌注药物是可以用的。但是灌注申请单不可以用,因为灌注治疗单上的执行科室不是主院区,则不能计费。如果希望在这边灌注,可以在主院区挂号或网上问诊,开具主院区的灌注治疗单。25.手术之后好几个月了,我是否可以运动?答:只要身体没有其他限制运动的疾病,是可以的。26.膀胱镜检查是否可以当天拿到检查报告?答:检查后一般数分钟后就可以拿到膀胱镜检查报告。但如果检查过程中取了活检,膀胱镜检查报告仍可以当日拿到,但活检的病理报告要3-5个工作日可以拿到。27.膀胱镜检查前后注意事项?答:检查前正常饮食饮水,注意近期不能用导致出血的抗凝药物,如阿司匹林等。如果有服用该类药物或自己不确定一定要提前告知医生。如果泌尿系感染很严重,也要先抗感染消炎好一些后再检查。检查不需要憋尿,也不需要专门去厕所排空小便。检查后主要注意多饮水,勤排尿,症状严重可以用一些消炎药等等。28.膀胱灌注后有哪些主要的注意事项?答:注意憋尿,最好能到2个小时,如果有条件可以变换身体姿势(比如侧卧、俯卧、平躺各20分钟)更好。此后,解了第一次小便后,注意多饮水,勤排尿。其中灌注卡介苗者需要注意,第一次含药物的小便要解到固定的容器里,比如桶或瓶,然后放入我们发的消毒药片消毒半小时再倒掉。如果卡介苗尿液不慎污染皮肤或衣物,可用75%酒精消毒处理。29.我一次开了多次卡介苗,如何保存?答:2-8℃低温保存,注意避光。30.我在吃胃药,对灌注有没有影响,需不需要停胃药?答:通常没什么影响,可以继续用药。31.做膀胱镜时取了活检,病理结果如何查询?答:一般一周左右可以去303栋病理科取病理结果,如果绑定了就诊卡,也可以在“华中科技大学同济医院”上查询报告。32.病理报告上建议做免疫组化,是什么意思,需不需要重新取活检?答:通常病理诊断时采用的常规方法染色,如果常规病理切片染色方法无法确定结果,就需要免疫组化染色进一步分析,帮助确定诊断。免疫组化可以理解为进一步化验,不需要重新活检,是用原来取的组织进一步化验。患者可以结合自己情况,如接受建议进行免疫组化,则携带就诊卡至303栋病理科缴费化验即可,费用以病理科收费为准,与泌尿外科无关系。33.通常灌注的卡介苗都是进口的吗?答:目前一般用的都是国产的,效果并不比进口的差。34.如果预约了软镜,但是后来发现如何取消?答:请务必尽量尽早在群里告知,以利于尽可能有机会安排其他病友在该时间段检查,避免浪费名额和时间。35.灌注药物后副反应越严重是不是提示灌注效果越好或越差?答:目前没有发现有此相关性。36.膀胱癌患者是否可以纹身?答:目前没有禁止纹身的说法。37.灌注期卡介苗前PPD试验在哪里做?答:卡介苗灌注前建议做PPD实验,类似于皮试,这个在各个地方的结核病防治所或结核病院进行,根据结果看是否适合灌注卡介苗。38.我在当地医院灌注的药物品牌和同济开的药品牌不同,是否可以灌注?答:如果成分和剂型完全相同,只是生产厂家不同,正规渠道购得的可以灌注。39.如果我正在发热或尿频尿急尿痛甚至血尿很严重,可以做膀胱镜和灌注吗?答:建议症状改善后再进行。40.灌注之后或进行膀胱镜检查后,小便有气泡尿出,正常吗?答:正常。因为上述操作可能会导致一部分空气进入膀胱,这不要紧的。41.手术后多久可以开始灌注?答:卡介苗建议在手术之后3周以后开始灌注。其他药物手术后即可开始灌注。42.膀胱镜检查后会出现血尿吗?答:多数情况下进行膀胱镜检查后几天内都有血尿,尤其是取活检后。也有的患者有时有血尿有时没有血尿,都很常见。通常不需要特别处理,多饮水,勤排尿,一般可以自行恢复。43.每次膀胱灌注化疗药物后会口中没味,不思食欲,怎么办?答:少部分患者可能出现。出现这种情况建议先进行血常规、肝肾功能等常规检查排除其他问题,如无异常,则至消化内科进一步诊治。44.近来小便呈茶色,里面有很多絮状物或杂质,怎么办?答:出现这种情况,建议至医院进行尿常规和泌尿系超声的检查评估病情,如果有炎症就开具消炎药治疗,如果有其他问题,则进一步诊治。45.灌注卡介苗后出现附睾或睾丸疼痛,怎么办?答:建议尽快至医院行尿常规和睾丸附睾的超声检查,如有附睾炎或睾丸炎,则予以抗生素治疗。如考结核感染,还要进行抗结核治疗。46.打了新冠疫苗是否可以做膀胱镜检查?答:可以。47.灌注期间能够接种新冠疫苗或打加强针?答:对于已经做了手术的膀胱肿瘤患者,我认为如果没有其他不适合接种新冠疫苗的因素,是可以接种的。但现实情况是主要取决于疫苗接种者是否给你接种,因为不同的疫苗接种点政策不同。48.打新冠疫苗和灌注要间隔多久?答:建议两周。49.在同济医院网上医院找我开的药,多久发货?答:一般当天或第二天下午就会发货,发顺丰快递。这个发货不要催我,因为我不负责发货,我也不知道找谁发货。50.如何加入“同济膀胱肿瘤群”?答:303治疗室门口贴有图片,可扫码进群。也可以搜索添加“tongjibca”申请入群。为了防止闲杂人员和医托入群,入群需要实名。51.做完膀胱镜后多久可以膀胱灌注?答:如果灌注的不是卡介苗,一般可以当天就可以灌注。如果灌注的卡介苗,尤其是取了活检的话,建议至少间隔一周,等完全没有血尿后再进行。52.膀胱灌注后多久可以做膀胱镜?答:为了避免膀胱灌注引起的反应影响膀胱镜检查,尽量间隔时间长一些比较好,比如两周。53.灌注期间或者得了膀胱肿瘤可不可以拔牙?答:灌注或膀胱肿瘤不影响拔牙。54.是否可以吸烟和饮酒?答:吸烟会增加膀胱肿瘤复发风险,建议戒烟。同时也不建议饮酒。55.膀胱镜检查报告上面有些“建议抗炎止血治疗”,是否一定要用药治疗?答:此为模板性建议,如果没有明显的尿频尿急尿痛和出血,多饮水即可,不用药物治疗。56.中法新城院区和光谷院区是否可以网上预约膀胱镜和膀胱灌注?答:目前不可以,仅主院区可以网上预约。57.中法新城院区和光谷院区开的处方单是否可以到主院区拿药?答:不可以,处方单上有取药地点,要严格按照上面写的药房拿药。58.因为各种原因(比如疫情、其他事情等),是否可以推迟灌注?可以推迟多久?答:建议大家按时灌注,尤其是刚开始灌注时。如果已经灌注了很多次,处于稳定期,刚好有事一定要推迟一段时间,这并不一定会对复发有什么影响,不用过于担心。推迟的时间和影响并没有统一说法,2-4周应该问题不大。但大家要做好自己的健康第一责任人,能灌注时尽量恢复正常灌注。59.新冠之后是否可以灌注?答:建议新冠已彻底康复,没有症状了,即可恢复正常灌注。60.光谷院区膀胱灌注的时间答:一般每周三灌注,线下开单后即可预约。61.安装心脏支架是否需要停止灌注?答:安支架后需要应用抗凝药物,容易出血,如果没有明显血尿,一般可正常灌注。具体可以问一下安装心脏支架的医生。62.膀胱肿瘤手术后多久可以做胃肠镜检查?答:这个没有固定要求,如果胃肠道疾病允许等待,可以膀胱肿瘤术后一个月后进行。63.膀胱灌注后多久可以用抗生素?答:膀胱灌注憋尿结束后,可以大量饮水,勤排尿。如无持续的异常症状不用常规应用抗生素。但如果炎症症状持续或者症状特别重,则不用等待,随时可应用抗生素。64.开了膀胱软镜检查单什么时候缴费?答:保证就余额充足,可以做的当天缴费,不需要提前专门去缴费。65.开了膀胱硬镜检查单什么时候缴费?答:预约前缴费,只有缴费后才能预约。66.膀胱肿瘤术后多久可以做肠镜检查?答:如果不着急做,可以术后一个月身体恢复后再检查,如果急需检查,那么可按照相关科室医生安排和评估进行检查。最后,需要声明的是,上述回答,仅供有需求的病友参考,但请以实际情况为准,不可作为任何凭证使用。其他问题,更新中……?????2020年10月31日 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陈俊星主任医师 中山一院 泌尿外科 陈俊星教授中山大学附属第一医院主任医师 医学博士 硕士生导师中山大学附属第一医院泌尿外科副主任美国哈佛大学麻省总医院(MGH)访问学者广东省泌尿外科分会激光学组副组长广东省医师协会常委广东省中西医结合委员副主任委员广东省泌尿生殖学会男性健康管理学分会副主任委员广东省泌尿生殖学会肾脏疾病学分会副主任委员广东省老年保健协会男科专业委员会副主任委员广东省抗癌协会委员引言对很多人来说,看病的花费是一笔不菲的支出。而膀胱癌患者的支出相较其他癌症高,这是由于他们常常在“钱包大出血”后还需进行数年乃至数十年的定期复查。这么做是因为医院想从患者身上赚更多的医药费吗?为什么要随访复查对于引言中的问题,答案显而易见:绝对不是!有研究表明大多数膀胱癌患者在经过有治愈意图的治疗后的前2年内复发[1]。浸润性膀胱癌患者行膀胱切除术后的肿瘤复发风险随着病理阶段的进展而增加。如手术前就有淋巴结转移,术后3年内的肿瘤复发率可达80%-90%[2]。而对于非肌层浸润型膀胱癌患者,即使术后使用辅助疗法,仍有52%的高危型患者会复发,其中20%的患者将在5年内发展为肌肉浸润胱癌[3]。由此可见,长期返院复查,并不是医院为提高创收而为之,它的目的是积极监测膀胱癌患者的健康状况,如有复发及早处理。简单的来说,是为了患者能活得更长。那么,如果不幸得了膀胱癌,该怎样按医嘱定期复查呢?以下内容将帮助膀胱癌患者按时返院复诊,防止遗漏。(复诊安排取自NCCN膀胱癌指南2020v6版)我们按照不同诊断分为不同颜色,如读者已清楚了解自己或他人的出院诊断,可只阅读与诊断对应的字体颜色的内容1、低风险的非基层浸润型膀胱癌(NMIBC):手术后的第3个月和第12个月回就诊医院进行一次膀胱镜检查,此后每年都要到医院接受一次膀胱镜检查,持续五年,五年后可由医生根据临床指征调整随访频率。在术后第一年需行基线胸部/骨盆成像,此后由医生根据临床指征调整频率。2、中风险非肌层浸润型膀胱癌:术后第3、6、12个月分别回就诊医院行膀胱镜检查和尿细胞学检查,术后第二年每6个月回就诊医院行一次膀胱镜检查和尿细胞学检查,术后第3~5年,每年做一次膀胱镜检查和尿细胞学检查。之后可视临床指征调整。术后第一年需行基线胸部/骨盆成像,此后由医生根据临床指征调整频率。3、高风险非肌层浸润型膀胱癌术后两年内每三个月需回就诊医院行膀胱镜检查和尿液检查,术后3~5年每6个月回医院行一次膀胱镜检查和尿检,术后5~10年内每年一次膀胱镜和尿液检查,此后才可调整频率。术后除极限影像学检查外,还需在术后第12个月时再行一次胸部成像,此后每1~2年行一次胸部成像直到10年后方可调整。4、膀胱切除术后的非基层浸润型膀胱癌术后第3、12个月时回医院行CTU或MRU检查,此后2~5年每年行一次CTU/MRU检查,术后5~10年每年行1次肾脏超声检查。术后每第一年每3~6个月行一次肾功能、肝功能检查,如果接受化疗则还需行全血细胞计数及CMP检查。此后2~5年每年行一次肾功能、肝功能及维生素B12检查。此后每年行一次维生素B12检查。术后2年内,每6~12个月行一次尿细胞学检查和尿道冲洗细胞学检查,此后视临床指征行尿细胞学检查或冲洗细胞学检查。2020年09月24日 1150 0 0
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叶海云副主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 膀胱癌源于膀胱的尿路上皮,症状有血尿,尿痛和后背痛,多发生于65- 84岁,病理类型有:移行细胞癌最常见,其它有鳞状细胞癌,腺癌。危险因素有:吸烟,家族史,放疗史,反复尿路感染,有些药物也与膀胱癌有关。关键诊断方法是膀胱镜活检,分期依据:经尿道电切+影像学检查。治疗方法有:外科方法,包括TURBT,膀胱部分切除,膀胱全切术,尿分流术,放疗,化疗,免疫治疗。预后:在美国5年生存率约77%。 膀胱癌5年生存率,美国77%,加拿大,75%,欧洲,68%。2018年,160 0000病人,54 9000新发,20 0000死亡,多发于65-84岁,男性多于女性。2018年,膀胱癌发病率最高是南欧和西欧,其次北美,15/10万,13/10万,12/10万。 膀胱癌特征性症状是血尿,肉眼或镜下,无痛,反复发生。80–90%有肉眼血尿。 鉴别诊断应考虑:尿路结石,感染,肾性血尿,肾癌,血管畸形。其他症状的鉴别:尿痛,尿频,尿急,应考虑前列腺炎,膀胱过度活动症,膀胱炎。特殊类型如腺癌,可产粘液。进展期,盆腔或骨痛,下肢水肿,腰痛,有时可查体触及下腹肿物。 膀胱癌病因:吸烟最主要,吸烟时间,吸烟量与膀胱癌发生有线性关系。危险平台,每天15支烟。雪茄,烟斗,水烟,电子烟均增加膀胱癌风险。戒烟降低风险,戒烟后1-4年内,降低患膀胱癌风险30%,25年后,降低60%。阿片类药物增加膀胱癌风险3倍,阿片类药物加吸烟增加5倍。30%膀胱癌可能与职业暴露有关,如接触联苯二胺(染料),四胺基联(橡胶工业),2-奈胺(染料,香水制造,橡胶工业,吸烟),非那西汀,砷盐,黄金胺,氯化脂肪烃, 洋红,邻甲苯胺,环氧树脂,聚氨基甲酸酯(塑料硬化剂),萘氮芥,焦炭。职业风险有:公交司机,橡胶工人,油漆工,机修师,皮革厂皮革店员工,铁匠, 机械师,染发师。血吸虫感染易致鳞状细胞癌。其他与鳞状细胞癌有关,长期导尿,环磷酰胺治疗史。马兜铃酸或致尿路上皮癌和肾衰。盆腔外放疗增加膀胱癌风险。肥胖10–20% 风险增加。基因:FGFR3, TP53, PIK3CA, KDM6A, ARID1A, KMT2D, HRAS, TERT, KRAS, CREBBP, RB1 and TSC1基因突变可能与膀胱癌有关,9号染色体部分或完全缺失。 膀胱癌最好的诊断方法,膀胱镜检查(硬质或纤维膀胱镜),镜下活检。原位癌不易辨认,需多点活检,可光动力检测,染料染色,增阳活检准确性。通过诊断性电切,病理确定侵润深度,明确分期及治疗方案。如确定侵润性或高级别尿路上皮癌,确定远处转移,需行MRI,CT。血碱性磷酸酶升高,提示骨转移。ET/CT 有作用,但非常规。 尿细胞学检查对膀胱癌诊断特异性高,敏感性差,其它尿标记物:H-related protein, high-molecular-weight carcinoembryonic antigen, and nuclear matrix protein 22 (NMP22)。FDA已批准NMP22用于膀胱癌检测。现有指南未推存此类尿生物标记物用于检测和监测。 膀胱癌的分类:移行细胞癌95% 其中乳头状70%,非乳头状30%,非移行细胞癌5%,鳞状细胞癌,腺癌,肉瘤,小细胞癌,转移癌。非乳头状癌包括原位癌,微侵润癌和广侵润癌,原位癌多含高级别肿瘤细胞。 膀胱癌的分期采用TNM分期。在首次TURBT后进行分期,Ta乳头状瘤局限于粘膜层,T1乳头状瘤侵及固有层,扁平状病变分为Tis,为非肌层侵润性尿路上皮癌。 膀胱癌TNM (8th Edn. 2017) T (Primary tumour) TX 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤 Ta 非侵润乳头状癌 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯皮下结缔组织 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 T2b 肿瘤侵犯深肌层 T3 肿瘤侵犯膀胱周组织 T3a 镜下 T3b 肉眼 T4a 肿瘤侵犯前列腺,子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N (Lymph nodes) NX区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 真盆腔单一淋巴强转移 N2 真盆腔多个淋巴结转移 N3 髂总淋巴结转移 M (Distant metastasis) MX 远处转移无法评估 M0 无远远处转移 M1 远处转移 M1a:盆外淋巴结转移. M1b: 扩散至其他器官 膀胱癌最常见转移处:淋巴结,骨,肺, 肝和腹膜,前哨淋巴结:闭孔淋巴结和髂内淋巴结。膀胱外侧壁易转移至髂外淋巴结;膀胱颈,前壁,顶壁易转称至髂内淋巴结。 膀胱癌分级采用WHO 分类系统 (2004/2016)。 乳头状病变 尿路上皮乳头状瘤 低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤 低级别尿路上皮癌 高级别尿路上皮癌 扁平状病变 未确定的恶性潜能的尿路上皮增殖 反应性非典型增生 未知意义的非典型增生 尿路上皮异型增生 尿路上皮原位癌CIS 原发 继发 复发 膀胱癌的风控策略:非肌层侵润性肿瘤分为低风险,中风险,高风险。AUA/SUO,EAU指南EORTC风险评估依据:肿瘤数量,复发率,T分期,原位癌,肿瘤分级。 膀胱癌的预防:2019年,少量证据示多吃蔬菜水果降低风险。黄色蔬菜,胡萝卜,富硒食物,枸橼酸类水果,十字花科蔬菜,有一定的预防作用。有限证据示茶有预防作用。多饮水,有防癌作用 膀胱癌的筛查:至2019年,无证据示有效的筛查方法。 膀胱癌的治疗: 取决于分期。非肌层侵润性癌:TURBT,膀胱内灌注化疗或免疫治疗。肌层侵润性癌:II期/IIIA期,根治性膀胱切除术+新辅助化疗,或TURBT加化疗,部分膀胱切除+新辅助化疗。IIIB/IVA:顺铂为基础的化疗加根治性膀胱切除,再化放疗或观察。Stage IVB (不能切除肿瘤): 对症治疗。转移: 顺铂为基础化疗。不能耐受顺铂者,以卡铂为基础的化疗。化疗禁忌者: PD L1阳性者可用 检查点抑制剂。鳞癌和腺癌: 根治性膀胱切除术。非肌层侵润性癌,TURBT,既诊断也可治疗。肌层侵润性癌,二次电切,染色膀胱镜检。近一半高级别肌层侵润性癌,首次电切后有残留。 膀胱癌化疗:膀胱灌注化疗,电切后即刻灌注1次有效,药物有丝裂霉素,表柔比星,吡柔比星,吉西他滨。电流增强技术,射频加热技术,协同化疗作用。 膀胱癌的免疫治疗:卡介苗膀胱灌注,较膀胱化疗灌注好,副反应较大。BCG种类 (Connaught, TICE, Pasteur, Tokio-172)。BCG感染,三联抗结核药,6个月,吡嗪酰胺耐药,不选。 TURBT后随访:低风险者,3个月复查膀胱镜,1年,此后每年1次膀胱镜,5年。中风险,3个月1次膀胱镜,1年,3-6个月1次膀胱镜,5年,以后,每年1次膀胱镜。复发者,每3个月1次 膀胱镜,2年,每6个月1次膀胱镜,5年,以后,每年1次膀胱镜。 T1G3/High grade,淋巴侵犯,根治性膀胱切除。 肌层侵润性癌:膀胱部分切,膀胱全切+尿流改道,原位膀胱。治疗方案取决于患者意见,年龄,肾功能,病灶位置。双侧盆淋巴结清扫,基本应清除髂外、髂内和闭孔淋巴结。并发症多,术后90天内, 50-65%有各种并发症。手术死亡率 7% 。即使根治性切除后, 50%在2年后出现远处转移。 膀胱癌的新辅助化疗:术后5年生存率从45%提高至50%。化疗方案甲氨喋呤+长春新碱+阿霉素+顺铂(MVAC)和吉西他滨+顺铂 (GC)。辅助化疗对高分期患者无显效。 T2或原位癌,特定患者可行3模疗法,电切,化疗,放疗。 膀胱部分切除术,孤立肿瘤,无原位癌。可新辅助化疗,部分切除,淋巴结清扫。脐尿管腺癌,可行脐尿管及脐全切+膀胱部分切除。 膀胱转移性癌:一线治疗,顺铂为基础化疗,部分缓解39-65%,完全缓解12-35%。不能耐受化疗者,阿特珠单抗Atezolizumab 或Pembrolizumab 帕博利珠单抗。如有骨转移,二磷酸盐,地舒单抗预防骨髂并发症。二线治疗,紫杉醇单药化疗,长春氟宁单药化疗,吉西他滨,培美曲唑, 草酸铂, 异环磷酰胺化疗。靶向治疗:厄达替尼,反应率达40%。5种免疫治疗药物在美国获批:抑制PD-1或PD-L1,帕博利珠单抗Pembrolizumab,纳武单抗 nivolumab, Avelumab, atezolizumab 和德瓦鲁单抗。监测与反应:增强CT,骨扫描。 膀胱癌预后:5年生存率,非肌层侵润性癌95%,肌层侵润性癌69%。非肌层侵润性癌,70% 复发,30%进展为肌层侵润性癌, (T1 or T2, N0),78%,(T3, N0) 47%,(N+, irrespective of T stage) 31%。局部进展和远处转移,无化疗,中位生存期3-6个月。有化疗(顺铂基础),中位生存期15个月。5年生存率 5-year 仍15%。预后因素:高龄,高级别,病理分期,淋巴结转移,淋巴血管侵犯,切缘阳性,淋巴结阳性率。 膀胱癌对生活质量影响:根治性膀胱切除后,排尿和性功能障碍,尿袋外观影响,家庭和社会关系,收入,整体健康,焦虑和抑郁。年轻,单身者易出现治疗后心理问题。 膀胱癌的流行病学:2017年,全球膀胱癌致196,000 死亡,2018年,6/10 0000,新发,2/10 0000,死亡。黎巴嫩发病率最高,吸烟与石化空气污染有关男性比女性高4倍,雄激素受体可能有关,非洲血吸虫病,鳞状细胞癌高,女性进展快,预后差。在中国,膀胱癌,在所有肿瘤中,发病率排第14位,致死率,排16位,2018年, 82,300 新发。38,200死亡。大部分非肌层侵润性癌 (75%),肌层侵润性癌(25%),原位癌2.4% 。2020年09月18日 4153 1 4
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范晋海主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 很多患者膀胱癌术后,对怎么样复诊感觉很是迷茫,我们来看看术后如何复诊,并早发现复发、转移或者并发症,提高生活质量和延长生存时间。 膀胱癌的手术方式分为二大类:一是保留膀胱的手术,如经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)和膀胱部分切除;还有是膀胱全切除的手术,如开放根治性膀胱切除术和腹腔镜根治性膀胱切除术。 一、保留膀胱术后 在保留膀胱术后的随访中,膀胱镜检查目前是金标准,泌尿外科医师应该尽可能的帮助患者客服恐惧心理而接受膀胱镜检查,采取膀胱镜进行膀胱镜检,可以最大程度的减轻患者的痛苦。同时一旦发现异常则应该行病理活检。B超、尿脱落细胞学以及IVU等检查也很重要,但是都不能完全代替膀胱镜检的地位和作用。 1、所有患者应以膀胱镜为主要随访手段,在术后3个月接受第一次复查。 2、低危肿瘤患者如果第一次(术后3个月)膀胱镜检阴性,则9个月后(术后1年)进行第二次随访,伺候改为每年一次延续5年。 3、高危肿瘤患者钱2年中每3个月随访一次,第三年开始每6个月随访一次,第五年开始每年随访一次直至终身。 4、中危肿瘤患者第一年每3月随访一次,第二年开始每6个月随访一次,此后改为每年一次直至5年。 二、根治性膀胱切除术后 膀胱癌患者接受根治性膀胱切除术和尿流改道术后必须进行长期随访,随访重点包括肿瘤复发和与尿流改道相关的并发症。 根治性膀胱切除术后肿瘤复发和进展的危险主要与组织病理学分期相关,据部复发和进展以及远处转移在手术厚的前24个月内最高,24~36个月时逐渐降低,36个月后则相对较低。肿瘤复发通过定期的影像学检查很容易发现,但是间隔多久的时间进行检查仍然存在着争论。有学者推荐T1期肿瘤患者每年进行一次体格检查、血液生化检查、胸部X线检查和B超检查,其中B超检查包括肝、肾腹膜后等。T2期肿瘤患者6个月进行一次检查,T3期肿瘤患者每3个月进行一次,而且,T3期肿瘤患者应该每半年进行一次盆腔CT检查。要特别注意的是,上尿路影像学检查对于排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在是有价值的,上尿路肿瘤虽然并不常见,但是一旦发现,一般都需要手术治疗。 根治性膀胱切除术后尿流改道患者的随访主要涉及手术相关并发症(如反流和狭窄)、替代物相关代谢问题(如维生素B12缺乏所致贫血和外周神经病变)、尿液贮存相关代谢问题(水电解质紊乱)、泌尿感染以及继发性肿瘤问题等方便。 1、根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。 2、随访间隔:T1期每年一次,T2期每6个月一次,T3期每3个月一次。 3、随访内容应该包括体格检查、血液生化检查、胸部X线片检查和B超检查,其中B超包括肝、肾、腹膜后等。对于T3期肿瘤患者可选择每半年进行一次盆腔CT检查。可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在。 4、尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症、代谢并发症、泌尿感染以及继发性肿瘤等几个方面。 回肠膀胱过道患者的日常护理和保健:因患者尿液从腹壁回肠造口流出,需永久安置集尿器。集尿器由底盘和尿袋两部分组成,一般底盘数天更换一次,尿袋1~2天更换1次。护理时应注意: (1)永久性皮肤造瘘者应该保护造瘘口周围的皮肤,每天清洗消毒,外涂氧化锌油膏等; (2)发现尿液有絮状粘液时,可以多饮水,并且口服小苏打片,使尿液碱化,粘液更稀薄,以利排尿通畅; (3)术后2年内每三个月全面复查1次,2年后每6个月复查1次; (4)注意泌尿系统逆行感染的发生,如有突发性高热,也需及时去医院诊治; (5)若尿道口出现血性分泌物,应该警惕残留或者发生尿道肿瘤的可能性,需要及时到医院就诊。2020年09月02日 2268 4 3
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范晋海主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 大家对膀胱癌已经有了大致的了解了,早期的膀胱癌和晚期的膀胱癌的治疗效果差别很大,所以早期发现膀胱癌就显得尤为重要。 那么,膀胱癌具有哪些常见症状呢? 1、间歇性无痛全程血尿:血尿是膀胱癌最常见的症状。通常以血尿为第一症状就医的患者占到75%以上。基本上全部的患者都有血尿,只不过时间上的不一样,而且,临床上可见的肉眼血尿50%为膀胱肿瘤所导致的。 2、膀胱刺激症状:常见症状为尿频、尿急、尿痛。偶有少数的患者就诊的原因是膀胱刺激症状。肿瘤常由于合并感染或者肿瘤破溃的刺激而使膀胱肌肉痉挛,导致膀胱刺激症状更加明显。 3、排尿困难:少数患者会出现排尿困难或者排尿中断,应该是肿瘤或者血块阻塞膀胱出口导致的。 我们之前说了膀胱癌的常见症状,可是这些常见症状,间歇性无痛性血尿、膀胱刺激症状、排尿困难这些症状出现的时候,一部分患者已经进入到晚期膀胱癌了。目前大部分患者是通过体检B超检查而发现早期膀胱癌的,所以每年定期体检很重要。特别是膀胱癌的高危人群:吸烟者,有接触燃料行业的工人,以及其他作业人员:香料、橡胶、皮革、纺织印染、电缆、油漆、燃料、焦油、农药、印刷、司炉、电料、产煤、画家、铝业工人等。这些高危人群需要定期体检,B超检查,出现血尿要及时就诊。 膀胱癌的诊断并不困难,凡40岁以上出现不明原因的无痛性肉眼血尿的人,都应该考虑到泌尿系统肿瘤的可能性,尤其以膀胱癌最多见。由于血尿是泌尿系统多种疾病所共同拥有的症状,因此还必须做进一步的检查。诊断时可以采用以下检查: (1)尿液常规检查。 (2)尿液脱落细胞学检查。 (3)B超检查。 (4)尿路平片和膀胱静脉肾盂造影。 (5)CT检查。 (6)膀胱镜检查和肿瘤组织的活检。 (7)免疫酶学测定。 (8)尿液流式细胞术。其中膀胱镜检查是诊断膀胱癌的首选和必要的方法,可确定癌症的位置、数目、大小,还可以采取活体组织做病理检查。其中膀胱镜有硬镜和软镜,两者相比,膀胱软镜在检查的过程中疼痛和血尿要比膀胱硬镜轻很多,相对比较舒适。因此,膀胱软镜也更容易被患者接受。 膀胱癌的治疗方法主要以手术治疗为主,早期膀胱癌在术后进行灌注治疗、化疗或者免疫治疗,绝大多数效果良好。晚期膀胱癌,也是手术切除肿瘤,术后辅以灌注治疗、化疗、放疗及其他治疗方法,主要目的是控制癌细胞的蔓延和改善患者的生活质量。 膀胱癌的治疗,首先要看膀胱癌的分期,具体到分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。不同的分期所对应的治疗方法也有区别。 其中,非肌层浸润性膀胱癌的治疗方案,非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)可以分为低危、中危和高危三个不同的组别: 低危:原发、单发、TaG1(低级别)、直径3cm的TaG1G2(或低级别)。 非肌层浸润性膀胱癌主要采取经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)为主的治疗,也可以采用激光手术,不同分组的主要区别在于术后的膀胱灌注化疗的次数和随访有差别。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)(包括经尿道膀胱肿瘤诊断性电切术)既是非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的重要诊断方法,同时也是主要治疗手段:应将肿瘤完全切除至露出正常的膀胱壁肌层。以下情况建议二次电切:切除不完全,多发、偏大、切除样本没有肌层;初次电切为G3及T1;2-6周后施行二次电切。 低危:术后24小时内完成第一次膀胱灌注,之后无需再灌注。 中危:术后24小时内完成第一次膀胱灌注,之后每周一次,连续8周,之后每月一次,连续至术后满一年; 高危:术后24小时内完成第一次膀胱灌注,之后每周一次,连续8周,之后每月一次,连续至术后满一年;或者采用BCG行膀胱灌注免疫治疗,100-150mg卡介苗,灌注是加30-40ml生理盐水稀释,每周灌洗一次,共6次。以后每月灌洗1次或2次,共8-12次。 肌层浸润性膀胱癌,主要采用以根治性膀胱切除术为主的综合治疗,具体到不同的病例采取单纯的根治性膀胱切除术,还是术前辅助放化疗,或者术后放化疗就要具体分析,这就需要到专业的医院和专业的医生咨询,相信每一位医生都会按照疾病的具体情况以及患者的个体因素不同而提出专业的建议。部分患者不耐受手术或者患者意愿要求保留膀胱的进行膀胱部分切除术,这就需要有严格的手术适应症,一般是位于不容易扩张位置(如膀胱顶)的T2以内的膀胱癌,术后要求患者有良好的依存性,这样才能保证术后及时的发现膀胱癌的转移和复发,并及时做出治疗。2020年09月02日 2484 0 5
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