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滕立臣主任医师 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 泌尿外科 对于一部分(大约30%)膀胱癌患者,膀胱全切除仍然是最好的挽救生命的治疗方式,但是因为需尿流改道,改道方式有多种,选择机会只有一次,因此要慎重。其实大多数患者对改道方式了解不深,盲目选择后往往术后又后悔当初选择。本文目的之一就是要让所有需要膀胱切除患者了解不同改道方式,便于慎重选择。不同的改道方式的技术复杂度和对医生的技术要求差异较大。在过去的十几年,我们在规范膀胱癌根治术及以肠道为基础的尿流改道术方面积累了丰富的经验,并对技术做了大量改进,患者创伤更小,手术时间大大缩短,恢复更快。目前在我们经治的膀胱癌患者中,不需要造口和生活质量更高,同时复杂程度最高的原位新膀胱已经成为多数患者的首选方式。另外想要更好的完成这类复杂性手术一定要找经验丰富的医生。要保证疗效首先也是极其重要的一点是标准和规范的手术。该手术是泌尿外科最复杂的手术之一,术后并发症发生的机会也比其他手术高。本手术包括三部分膀胱根治性切除、双侧盆腔淋巴结清扫和尿流改道,在手术过程中要保证无瘤操作,避免种植转移。要求膀胱壁不能破损,尿液不能外渗。目前我们绝大多数都是采用腹腔镜手术,优点是视野清晰,操作精细,出血少,切口小(仅4-5厘米)恢复快,一般术后第一日即可下床活动。随着技术改进,原来一天只能做一台这样的手术,现在经常会在一天做两台,甚至每天做一台。双侧淋巴结清扫也是重中之重,因为这一步不仅能够明确肿瘤的分期,更重要的是能延长患者的生存时间,避免术后因淋巴结肿大压迫髂血管影响回流引起下肢血栓形成。虽然在手术中更需要精细和全面,比较费时间,但却不能缺少,淋巴结的数量会在术后病理报告中写明,一般用分数表示,分母是清扫的淋巴结总数,分子是有转移的淋巴结数目。患者根据结果也能知道自己的淋巴结是否有转移,也就是如果分子是0,如0/18,那就是没有转移。除此以外表示有转移,术后需要辅助化疗。下面说一下尿流改道的选择。完成了上面的的步骤后接下来是尿流改道。目前世界范围内主要采用三种改道方式:1.原位新膀胱术,主要采用回肠,其次是取用结肠。切取一段50厘米左右回肠,缝制成接近球形,与输尿管和尿道吻合,腹壁没有造口,术后最接近正常的排尿方式,也不影响外观,这也是术后生活质量最高的一种,护理也很简单。但是对患者要求也比较高,需要身体状况好、依从性好、尿道部没有肿瘤、术前排尿功能好等。术后需要一段时间的功能锻炼,多数膀胱癌患者,如果没有禁忌症,还是建议选择原位新膀胱术,目前我们手术技术成熟。根据我们对本人所做的原位新膀胱手术的病例随访结果,患者基本有正常排尿感觉,每次尿量也接近正常,生活质量影响很小未来也将在适合的病例中广泛推广。2.回肠膀胱术(Bricker术),这是目前适用范围最广的一种,因为膀胱任何部位的肿瘤甚至尿道有肿瘤也适用此种方式,术中需要切除一段肠管与输尿管做吻合,术后在腹壁有一个肠造口,用来排尿液,但是不可控,需要造口部位和定期更换造口袋,但是影响生活质量较小,可以恢复至术前的工作和生活状态,在衣服的遮盖下不影响外观。几乎所有需要膀胱切除术的患者都能采用本方式。3.输尿管皮肤造口术,虽然操作简单,无需切断肠管,但是术后比较麻烦,需要定期换输尿管支架管,在疫情仍未结束的当下,来医院换管仍然是很困难的事。时间久了以后输尿管口经常会因炎性狭窄,无法更换支架管,甚至需要肾造瘘保持排尿,只是适用于年龄较大,合并疾病较多,不耐受复杂手术,预期寿命短的患者,不太建议多数膀胱癌患者选择此术式。门诊经常会遇到因各种原因选择输尿管皮肤造口的比较年轻的患者询问能否改成另外两种改道方式,但是很遗憾由于术后创面的广泛粘连,更改几乎是不可能的,因此需要患者在术前仔细权衡利弊,根据自己的实际情况谨慎选择最适合自己的改道方式,因为毕竟多数情况下手术只有一次机会。对于身体状况好,满足原位新膀胱适应证要求的患者,建议首选第一种,其次大多数患者选择第二种。只有少数具有上述不利因素的患者可以选择第三种。图1.原位新膀胱术后(本人手术)图2.回肠膀胱术后(本人手术)图3.输尿管皮肤造口术后(来源于网络)2022年07月10日 1038 0 3
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滕立臣主任医师 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 泌尿外科 膀胱癌根治术及回肠膀胱术作为泌尿外科最复杂的手术之一仍然是目前世界范围内膀胱癌手术治疗的主流术式,与原位新膀胱相比,因为该术式适应证范围广,并发症发生率低。与输尿管造口术相比,术后护理简便,生活质量影响小。近日我们为一例罕见的膀胱巨大肉瘤成功完成了标准的根治性膀胱全切术及回肠膀胱术。另外这一种每天一例该手术,只不过其他患者是腹腔镜手术,经过多年的探索及技术改进,手术时间越来越短,创伤也更小。患者为中年男性,因车祸致下肢截瘫多年,膀胱一直无法自主排尿,常年依靠尿不湿维持尿失禁,近日触及下腹部巨大包块,来医院就诊,患者平卧就能看到肿瘤明显突出。经核磁检查显示膀胱巨大肿瘤,已达肚脐,病理回报为肉瘤。由于常年尿潴留,膀胱感染严重。先给予留置导尿,继而行手术治疗。由于肿瘤巨大,占满下腹部,手术操作极其困难,肿瘤血管丰富,与周围粘连,特别是肠管,仔细谨慎游离,完整切除膀胱、精囊及前列腺,继而行标准双侧盆腔淋巴结清扫术,发现双侧淋巴结肿大明显,包裹着盆腔大血管。然后完成回肠膀胱术。肿瘤体积巨大,切除后肿瘤连同前列腺达20厘米。患者术后第一日可以床上自由活动,第三日进食。术后患者恢复顺利,也终于告别了常年使用的尿不湿,在其家人护理方面带来了很大的方便。并且延长了生存时间。尽管手术过程极其艰辛,很欣慰患者得到了恰当合理的治疗,少走了不必要的弯路。1.图中所圈为巨大肿瘤2.术中肿瘤未离体前3.手术结束后2022年07月06日 244 0 4
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胡海龙主任医师 天津医科大学第二医院 泌尿外科 激光和电切手术有什么区别? 那么,嗯。 这种变迁啊。 其实是通过这种电的能量。 啊,这个激光是通过激光能量,其实这个就。 这个跟废话一样。 呃,但是他俩确实有,有区别的。 那么电切手术呢?其实我们膀胱肿瘤电切手术,它其实是一个电切环。 当然也有针状电极啊。 那么这种针状电极呢,就是包括电切环,它都是通过这种电的能量。 来,把这个肿瘤给切掉。 那么激光呢,它是它这个先说电切吧,这个电切环呢,它是通过我们的一个电梯的手架来控制的。 那么操作呢,这个就是。 一般都是做分块切除,当然也可以做整块切除。 那么激光手,但是这个电切手术呢,它这个在各个,呃,医院基本都有。 设备比较普及,比较便宜。 还有一个问题呢,就是。 它是在有一些部位能够诱发一个叫闭孔反射。 啊,就是容易在做手术的时候啊,因为它是一个电嘛,电磁,它这个膀胱旁边有一个神经叫闭孔神经。 啊,你这个电流,它一,呃,在电切的时候,在做膀胱肿瘤切,电切的时候,它这个电流有可能也会传导到膀胱外面。 它就会刺激这个闭孔神经,这闭孔神经一动。 推动。 并且有2022年06月19日 222 0 0
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胡海龙主任医师 天津医科大学第二医院 泌尿外科 这个原位癌呢,就像刚才我说的这个原位癌其实非常的讨厌,为什么呢? 呃,这个原位癌呢,它是有的时候是用肉眼是看不到的。 或者分辨不出来的。 有的时候他的这个就是原位癌呢,就是可能跟炎症表现是相似的,在膀胱镜下,但是我们切切完了哦,看是原位癌。 这种原位癌呢,它特别容易向膀胱的这种深处侵犯。 那其实这种癌呢,它是一个浅表的肿瘤。 啊,但他特别的容易向心深处侵犯。 并且还有一个特点就是面积特别的广。 所以呢,我们,呃,其实对于我们医生来说呢。 如果要是一个孤立的一个肿瘤。 他要大一点都无所谓。 这怎么给他? 切掉,不管是这个电切,还是甚至部分切,部分切,现在基本都不怎么。 那么电切都可以鉴别。 但是如果要是膀胱,里面到处都是肿瘤。 我们就没有办法来通过这种电切的手术来解决,为什么呢? 因为膀胱它是一个功能性的一个器官。 它是干什么的?它是存储尿液的? 那么它是就像我们身体里面就膀胱,就像一个这个气球一样,一个新的气球一样。 我扭尿的时候,哦,这个就能把那个气球给撑起来。 需要排完尿后,这个气球又能够这个就是把这里2022年06月19日 415 0 5
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朱照伟副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 目前,在各级医院的泌尿外科,大部分开展的手术都是微创手术,比如经尿道的膀胱肿瘤电切术、前列腺电切术、输尿管镜钬激光碎石术,还有腹腔镜和机器人微创手术。那么,开放手术还有意义吗?答案是肯定的!开放手术仍然有非常重要的作用。我想从3个方面,谈谈开放手术的意义。1.开放手术是其中一种治疗方式对于有些疾病,既可以选择微创手术,也可以选择开放手术,具体选择哪种术式,要根据医生的经验和习惯。比如,对于复杂的肾肿瘤,肿瘤直径过大,与周围粘连严重,经验丰富的外科医生可以做腹腔镜或者机器人微创手术;而微创手术经验不多的医生,可以选择做开放手术。另外,对于膀胱癌、前列腺癌根治术,虽然腹腔镜、机器人微创手术已经成为主流,国外仍然有些专家喜欢做开放手术,虽然创伤较大,但治疗效果上并不逊色于微创手术。2.开放手术是首选的治疗方式有些疾病,虽然可以选择微创手术,但选择开放手术可能更好。比如,对于肾上腺皮质癌,如果肿瘤直径较大,恶性程度很高,一旦术中肿瘤破损,肿瘤复发、转移风险明显升高,影响患者预后。所以,这种情况最好还是选择开放手术。3.开放手术是唯一的治疗方式临床上,我们还碰到很多患者,没法选择微创手术。比如,巨大肾肿瘤合并下腔静脉III级甚至IV级癌栓、巨大盆腔肿物、巨大腹膜后肿物或者复杂肾上腺肿瘤等。另外,还有些既往曾经做过手术的患者,手术区域粘连严重,也只能做开放手术。虽然创伤很大,恢复较慢,但能完整切除肿物,无疑可能延长患者寿命,改善患者的生活质量。无论采取微创还是开放手术,都是治疗疾病的方式,而我们的治疗目的是不会变的。要根据患者情况来选择更合适的治疗方式,这样才会让患者获得更好的治疗效果。2022年06月12日 311 0 4
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