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2023年08月24日 118 0 1
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2023年08月17日 350 0 3
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李凡副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 因为希望每篇科普都是结合个人临床体会的原创作品,而非简单的复制、粘贴或转载,所以请大家原谅更新较慢。如果病友有希望了解的科普知识,也请留言,我会详细解答。感谢您的信任!今天我们来谈谈很多患者的困惑。“我到底是应该选择原位新膀胱,还是保留膀胱呢?”首选,解释一下这两种选择。原位新膀胱是指,病人首先接受根治性的膀胱切除,然后将肠道等器官做成类似膀胱外形的圆球形囊袋,并用来储存尿液替代膀胱的部分功能。与常用的回肠输出道或输尿管皮肤造口相比,这种手术方式从外观上更接近术前患者的情况,不用佩戴造口袋。但“新膀胱”并不是真正的膀胱,它具有储存尿液的功能,但没有感觉尿液形成和收缩排出尿液的功能。尿液的排出需要利用腹部的压力(类似于便秘时用力排便,有时需要借助手按压腹部)将尿液挤出。因而如果患者不具备这样的能力会造成尿液储存在“新膀胱”内,继而引起许多并发症。 保留膀胱是指,病人不切除膀胱,而通过尽可能多的局部切除肿瘤,然后配合放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗方式,达到保留器官的目的。这种方法,病人的膀胱功能、性功能得以保留。只要肿瘤控制满意,生活质量最高。但由于膀胱被保留,因而患者仍存在肿瘤复发、进展的风险。 原位新膀胱的适应症包括:(1) 预期寿命较长,身体一般情况良好,能耐受复杂手术;(2) 双侧肾功能良好;(3) 无上尿路感染;(4) 肠道无病变;(5) 具有较好的自我控制和学习、训练能力手术禁忌症:(1) 肾功能失代偿;(2) 重度肝功能不全;(3) 胃肠功能障碍,尤其是肠道感染性疾病;(4) 肿瘤侵犯前列腺、尿道;膀胱全切不能完整切除肿瘤;膀胱多发原位癌;尿道肿瘤行尿道切除;(5) 尿道狭窄;(6) 高剂量术前放疗;(7) 体质较差不能耐受复杂手术或不能忍受长期尿失禁 对于后者来说,理论上讲,只要患者有强烈保留膀胱意愿的,都可以尝试保留膀胱。但目前认为保留膀胱患者最好具备以下条件:(1) 单发、初发、体积较小的肿瘤(2) 肿瘤位于膀胱顶壁或前壁远离膀胱颈部(3) 切除面基底及边缘活检阴性(4) 临床分期T2-T3期(5) 除外膀胱原位癌和非肌层浸润肿瘤病史,没有上尿路(肾盂、输尿管)相关肿瘤的患者这样来看,如果患者对生活质量要求很高,而肿瘤分期和恶性程度不高(T1-T3a期),都可以先向医生咨询并提出保留膀胱的要求。通过医患双方的充分沟通,平衡生存时间和复发的风险后,在不严重缩短患者寿命的前提下,可以制定出个体化的保留膀胱预案,同时也要提出如果该方案失败,后续补救(包括膀胱切除等手段)的方案。2023年06月09日 215 0 2
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胡海龙主任医师 天津医科大学第二医院 泌尿外科 紫杉类药物的抗肿瘤作用于1962年被发现,经历长达30年的研究后,自1992年12月29日起,由美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)正式批准用于治疗晚期卵巢癌等多种肿瘤。在中国,紫杉类药物包括紫杉醇注射液、多西他赛、紫杉醇脂质体和注射用紫杉醇(白蛋白结合型,以下简称紫杉醇白蛋白结合型)等。临床实践中,紫杉类药物可用于多种肿瘤性疾病的治疗,如乳腺癌、尿路上皮癌等,是肿瘤化学治疗的基石药物。紫杉类药物的出现显著提高了肿瘤患者的生存率,然而,其在治疗过程中也会带来多种短期和长期不良反应,严重影响患者的生活质量,进而影响药物使用的依从性,导致减量或停药,对治疗结局产生不利影响。鉴于此,规范化管理紫杉类药物在肿瘤治疗过程中的不良反应至关重要。化疗致周围神经病变(chemotherapy-inducedperipheralneuropathy,CIPN)是化疗药物对周围神经功能造成的损伤,以及产生的一系列神经功能紊乱症状和体征。CIPN是紫杉类药物的常见不良反应,对临床医师和患者都是一种巨大的挑战。即使停止紫杉类药物治疗后,紫杉类药物相关周围神经病变仍可能继续恶化,这一过程被称为“滑行”现象。周围神经病变导致的疼痛、麻木、无力等症状严重影响患者日常生活,降低患者总体生活质量。2023年05月30日 98 0 1
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李凡副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 非常抱歉,因工作繁忙,很久没有更新了。应许多病人的要求,我们今天来谈谈有关膀胱癌药物治疗过程中的“药物组合”或者说“联合用药”的问题。前几次的话题中,我们提到了目前已有多种新型药物用于膀胱癌的治疗。为什么需要设计这么多新药呢?简单来说,就是并非所有患者对化疗药物有效。即便如此,目前来看,含铂化疗药物仍是膀胱癌药物治疗的首选和基础。而新型的药物也不是对所有患者都能发挥作用。往往受到了患者自身差异的限制。所以,医生开始尝试将各种药物组合在一起使用,希望获得更好的效果。目前在临床中已经开始使用或正在进行临床药物研究的有以下几种:化疗药物+免疫治疗药物(PD-1/PD-L1抑制剂/CTLA-4抑制剂)抗体偶联药物(ADC)+免疫治疗药物(PD-1/PD-L1抑制剂/CTLA-4抑制剂)抗体偶联药物(ADC)+靶向药物免疫药物(PD-1/PD-L1抑制剂)+免疫药物(CTLA-4抑制剂)免疫药物(PD-1/PD-L1抑制剂)+靶向药物靶向药物+靶向药物化疗+靶向药物这有点像数学中的排列组合,选择不同的两种药物相加,期望获得比一种药物更好的疗效。目前,上述联合治疗方案主要应用于局部晚期或者转移性的尿路上皮癌(膀胱癌或者肾盂输尿管癌)的患者。确实有研究证明联合药物治疗能为患者的疗效带来一定的好处。但我们需要注意的是,疗效增加的同时,不良反应也随之增加。所以,肿瘤科和泌尿外科的医生一定会在治疗前对药物的“风险和获益”进行充分的评估。而不是一味的追求更好的肿瘤杀伤效果。2023年05月29日 93 0 0
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刘晟骅主治医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 什么是抗体偶联药物?最近尿路上皮癌治疗进展比较快,既传统化疗和免疫时代之后,近两年来,以细胞毒性药物和靶向单抗偶联成药的ADC型药物以卓越的抗肿瘤成绩引起了医学界的广泛关注。,ADC(antibody-drugconjugate)药物,又称为抗体偶联药物,可以起到精准打击肿瘤的作用。要了解抗体偶联药物,我们先回顾一下化疗药物的机制,传统的化疗药物,相当于重型轰炸机,狂轰乱炸同时,炸死了肿瘤细胞,也无差别杀伤了不少“无辜的”细胞,因此,会出现各种并发症,如骨髓抑制,脱发,恶心呕吐等,因此不少人都对化疗谈之色变。什么是抗体偶联药物呢,首先我们看一下这类药物的结构,这个药物分为三部分组成,抗体,连接子和细胞毒性药物,也就是俗称的化疗药物。抗体可以靶向结合肿瘤细胞上的靶点,然后连接子断开,将化疗药物精准地投递到肿瘤细胞上,起到靶向化疗的作用。因此,抗体偶联药物本质上还是化疗,与传统化疗相比,抗体偶联药物就像带有导航地精准制导导弹,定点清除效果更好,副作用更少。 针对尿路上皮癌的抗体偶联药物有哪些?截至目前,全球范围内已有3种ADC药物获批治疗尿路上皮癌,包括恩诺单抗(Enfortumabvedotin,Nectin-4抗体-MMAE偶联物)、戈沙妥珠单抗(Trop-2抗体-SN-38偶联物)和维迪西妥单抗(HER2抗体-MMAE偶联物)。其中,维迪西妥单抗是唯一一款获批的国产的ADC药物。目前上述药物获批的适应症都是一、二线治疗以后的晚期尿路上皮癌,这里科普一下,一项新药从研发到上市都要经过不同分期的临床研究的考验。获得批准说明至少有不错的II期临床研究的数据。以维迪西妥单抗为例,在其编号为C009的II期临床研究中,纳入了64例既往接受治疗、HER2过表达的晚期尿路上皮癌患者,接受了维迪西妥单抗治疗后,ORR为46.9%,中位OS为14.8个月,而以前这个期别的患者只能接受毒性更大的二线化疗,客观反应率都不到15%,中位生存期都不足12个月。在上述药物中,恩诺单抗是目前唯一有III期临床研究数据的药物,III期临床研究是随机对照研究,证据等级是最高的,在其编号为EV-301的III期临床研究中,对比恩诺单抗与二线化疗在既往接受过铂类化疗(一线化疗)和免疫治疗的晚期尿路上皮癌患者中的疗效。研究共入组608例患者,结果显示,恩诺单抗较化疗可显著延长患者的总生存(12.88个月vs8.97个月,P =0.001)。恩诺单抗组的无进展生存期(5.55个月vs3.71个月,P<0.001)和客观反应率(40.6%与17.9%,P<0.001)均优于化疗组。而两组的不良反应发生率都是相当的。 抗体偶联药物未来可能有哪些进展?鉴于ADC药物在晚期尿路上皮癌中良好的治疗数据,越来越多的临床研究把抗体偶联药物的适应症扩大到一线治疗(与传统的铂类化疗PK),甚至手术前新辅助治疗尿路上皮癌,并取得不错的初步数据,此外,一些ADC药物与靶向治疗、免疫检查点抑制剂联合应用的临床研究也正在开展。相信未来,这方面药物和适应症都会越来越丰富。目前,华山医院泌尿外科也积极引领和紧跟最新研究方向,正在开展一项:“在未经治疗的局部晚期或晚期尿路上皮癌比较ADC药物Enfortumabvedotin+帕博利珠单抗与单独化疗的开放性,随机,对照,III期研究”,本研究已获得国家食品药品监督管理总局(编号2021LP00183)和我院伦理委员会批准。本研究主要拟入组不可切除的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者,随机进入A组接受Enfortumabvedotin联合帕博利珠单抗,或B组接受传统的吉西他滨和顺铂或卡铂化学治疗,目前,研究正在入组中,欢迎各位有意向的患友至刘晟骅医生泌尿外科门诊就诊咨询(周五下午华山医院泌尿外科4楼3号房间)。入组条件1.患有不可切除的局部晚期或转移性尿路上皮癌2.未曾接受化疗、PD-1/L1或其他ADC药物治疗3.有可测量病灶4.体能状况良好5.愿意参加且能遵守研究方案的要求2023年05月28日 340 0 1
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2023年05月27日 466 0 3
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滕立臣主任医师 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 泌尿外科 膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤,以肌层是否浸润分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。经过多年的探索,对不同类型的膀胱癌我们用不同的新技术的进行治疗,对于前者多采用整块切除膀胱肿瘤电切术治疗,对于后者我们采用腹腔镜膀胱癌根治术及原位回肠新膀胱或回肠膀胱术治疗。对于非肌层浸润性膀胱癌目前常规的治疗方法根据文献报道复发率仍比较高,30-70%。为了降低肿瘤复发率和进展率,我们从2017年开始就进行了改良,通过扩大整块切除肿瘤及早期灌注化疗,通过扩大切除范围、整块切除肿瘤和准确判断切除深度,切除过程几乎不接触肿瘤达到减少肿瘤播散。这样不仅有助于准确进行病理评估,更主要的是降低了肿瘤复发率,经过随访复发率低于10%。该技术适用于几乎所有的浅表膀胱癌,即使广泛的多发的肿瘤。该技术获得了新技术奖,并且我们将该技术总结成论文于2022年发表于英国的《BMCurology》杂志。也使广大的膀胱癌患者获益,不必进行多次电切,同时也降低了因膀胱癌进展需要切除膀胱的比例。2023年05月25日 87 0 0
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刘敏主任医师 上海市同仁医院 泌尿外科 美国泌尿外科协会(AUA)年会于2023年4月28日至5月1日在芝加哥举行,该年会做为世界上最主要的泌尿外科医生学术交流盛会之一,是帮助我们了解泌尿外科医学的突破性研究、新指南和最新进展非常重要的途径。在本届会议上,膀胱癌专题领域由众多专家展开了很多有趣的临床热点话题的辩论,在这样形式新颖、内容精彩纷呈的正反观点辩答中,不仅体现了经典与创新的“新王之战”,也有盲从、追捧热点与“退烧”的思辨之争。极高危NMIBC:根治性膀胱切除术or膀胱内治疗?(特邀撰稿:叶振扬四川大学华西厦门医院)SarahPsutka医生在会议上首先介绍了一名74岁女性的病例,因连续3个月间歇性发作肉眼血尿被转诊以进一步评估,血尿原因怀疑为肾结石和尿路感染。其他伴随症状还有每2小时1次的频繁夜尿和排尿困难,经给予抗生素治疗无效。她的主治医生为其安排CT扫描,显示多发膀胱大肿物,无淋巴结肿大和远处转移,无肾积水。该患者的既往病史有膀胱过度活动症、子宫肌瘤、高血压、糖尿病和慢性肾脏疾病。手术史包括经腹子宫全切术和阑尾切除术。她的社会生活史包括吸烟42年,每天0.5-1包,职业是理发师。血肌酐1.1,肝功能正常。随后,为其行经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT),麻醉状态下检查全腹无可触及的肿块,膀胱活动度良好,术中见:膀胱右侧壁和底部有多个直径为3-6cm高度血管化的乳头状肿瘤,未侵及输尿管开口,完全切除可见肿瘤。最终,共切除肿瘤组织累计直径超过10cm,术后病理示:高级别T1尿路上皮癌,标本中有肌层存在且无肿瘤累及,无乳头状癌前病变。4周后,患者进行了二次经尿道膀胱肿瘤切除术(re-TURBT),见:原手术区域有明显的痂皮,周围有红斑,在膀胱颈部有少量复发性或持续性乳头状肿瘤,给予完全切除肿瘤组织。二次TURBT的病理结果示:高级别Ta和高级别T1尿路上皮癌,局灶有CIS,送检标本中肌层存在且未受肿瘤侵犯。Psutka医生随后向现场提问:“您会为这位患者推荐什么下一步的治疗方案?”· 12%:膀胱内诱导性BCG灌注治疗,随后进行为期1年的BCG维持灌注治疗· 48%:膀胱内诱导性BCG灌注治疗,随后进行为期3年的BCG维持灌注治疗· 4%:膀胱内诱导性吉西他滨/多西他赛灌注治疗(6周)· 36%:根治性膀胱切除术观点1:根治性膀胱切除术接着,FredWitjes医生提出了对该患者进行即刻根治性膀胱切除术的立场。为什么高级别pT1病变如此危险?主要原因是分期不准确,部分肿瘤已经超出非肌层侵犯膀胱癌(NMIBC),而是侵犯膀胱肌层组织了。尽管我们在经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)方面有明显进步,可能是由于设备的完善,但约有10%的T1肿瘤仍然分期不准确。Witjes医生指出,也许磁共振成像(MRI)有助于对这部分患者的病变进行更准确的分期。Cornellssen等人1最近的一项系统回顾和荟萃分析评估了20项研究,纳入了1,724名患者,用于预测膀胱肿瘤局部浸润分期。合并分析结果显示:对于鉴别≤T1和≥T2阶段,敏感度为0.92,特异度为0.88。主要影响因素包括患者数量(即经验值)、磁场强度(1.5Tvs3T)、图像层厚和VI-RADScutoff值。下图是T1和≥T2病变的代表性图像:Witjes医生强调:高危非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)存在进展可能。人群水平的研究表明,在5年内进展率可能高达23%。2016年EORTC评分系统的更新版2对1,812名接受1-3年BCG治疗的患者进行评估,中位随访时间为7.4年。该研究终点是早期和晚期复发、进展和死亡。结果表明:复发的显著危险因素包括先前的复发性病变和肿瘤数目,进展和死亡的显著危险因素包括肿瘤分期和分级。T1高级别肿瘤(甚至达不到极高危)患者,1-5年的进展率为11.4%-19.8%。更令人担忧的是,多项研究结果显示,对于初诊为非肌层浸润性疾病(NMIBC)但后来诊断为肌层浸润性疾病的这部分患者,进展后的癌症特异性死亡率高达60%-65%。Witjes医生提醒我们要非常警惕高危T1非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC):· 约10%的病例分期不准确,实际上≥T2期。· 至少20%的病例很快进展为肌层浸润性疾病,≥50%的病例在3年内死于膀胱癌。· 因此,对于这些患者来说,治疗机会窗口非常有限。引用主持人AshishKamat医生的话,“T1高级别膀胱癌的疾病特异性生存率与cT3b、Gleason5+5、12/12核心阳性并且PSA为75ng/mL的前列腺癌相当”。对于极高危患者,尤其是伴有CIS的高级别T1或多发性T1肿瘤的患者结局更为糟糕。女性患者预后更差,因为随访20年内女性患者的复发风险更高,特别是二次TURBT仍然提示存在高级别T1和CIS阳性的情况下。此外,膀胱颈(类似于前列腺部尿道)受累对于膀胱内治疗来说是一个棘手的位置。部分T1亚分类或存在淋巴血管浸润的患者预后可能更糟糕。Martin-Doyle等人于2015年的一项研究3分析了15,215名患者,结果显示:疾病进展(HR3.34)和癌症特异性死亡(HR2.02)的最重要风险因素是T1b/c病变。与患者预后较差相关的其他危险因素包括淋巴血管浸润、CIS、未行BCG干预、肿瘤>3cm和高龄。对于极高危非肌层浸润性膀胱癌,指南建议如下:· AUA(美国泌尿外科学会):对于高危并在诱导BCG治疗后仍持续存在或复发的Ta或CIS患者,建议进行第二个疗程的BCG治疗(中度推荐;证据强度等级C)。对于复发的高级别T1病变或伴有CIS、淋巴血管浸润(LVI)或变异组织学类型的T1病变,并且适合手术的高危患者,建议初始选择行根治性膀胱切除术(中度推荐;证据强度等级C)。对于接受2个周期BCG或维持BCG治疗后1年内持续/复发的高危患者,建议行根治性膀胱切除术(中度推荐;证据强度等级C)。· EAU(欧洲泌尿外科协会):对于拒绝或不适合根治性膀胱切除术的患者,考虑行膀胱切除术(姑息性)或1-3年的膀胱内全剂量BCG灌注治疗(建议等级:强烈)。Witjes医生在演讲时也提出他个人的建议:· 宁可过度治疗,让患者存活,也不要因治疗不足而导致患者死亡。· 对于这位ECOG0级的74岁女性患者,建议进行根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫、尿道术中冰冻检查和尿流改道术。观点2:膀胱内治疗SethLerner医生随后参与讨论,认为膀胱内治疗是这位患者的最佳治疗方案。Lerner医生指出,AUA/SUONMIBC指南在2020年进行了修订,强调了高危(EAU指南根据肿瘤体积确定为极高危)以及二次电切确认肿瘤彻底切除并排除肌层浸润的重要性。对于部分高危患者,围手术期单剂的膀胱内灌注治疗并没有作用。与Witjes医生一样,Lerner医生也强调T1亚分期的重要性。举例讨论了VanRhijn等人于2012年发表的文章4:134例初诊为T1的患者中,有50例(37%)在肿瘤浸润前缘组织中未观察到黏膜肌层和血管丛组织。T1亚分期如下:40例T1m(一个高倍视野内单个病灶≤0.5mm),94例T1e(更大或多个病灶);81例T1a,18例T1b,35例T1c。多变量分析结果显示,亚分期(T1m/T1e)与肿瘤进展(p=0.001)和DSS(p=0.032)存在显著相关性,而根据T1a/T1b/T1c的亚分类则相关性不显著。Lerner医生主张病理医生应该在TURBT标本中报告肿瘤浸润黏膜固有层的深度,并提出了几种方法:· 微测法(3种方法)· 组织解剖学法· 需要进一步的头对头前瞻性研究验证此外,应按浸润深度评价肿瘤侵袭性组分;如果不可能,则按最大尺寸进行评估。膀胱肿瘤整块切除可能有助于改善T1分期和亚分期(亚分类)。根据AUA/EAU指南,对于高危肿瘤,进行6周的诱导BCG治疗是可接受的。对于T1高级别肿瘤,合并存在其他危险因素(CIS、LVI、变异组织学、重复TURBT仍持续存在的T1高级别肿瘤、多个或较大的T1高级别肿瘤),应考虑早期行膀胱切除术:2018年,Klaassen等人5提出了对于新诊断T1高级别膀胱尿路上皮癌的治疗策略,并得出以下结论:预期寿命更长、广泛的CIS或变异组织学、多灶性肿瘤以及重复TURBT仍残留T1高级别肿瘤应立即行膀胱全切术,而没有上述特征的患者可以合理地选择BCG治疗,但对于接受了足够的BCG治疗仍然出现复发的高级别肿瘤患者,可以考虑早期膀胱全切术。作者提出了T1高级别膀胱癌的治疗流程图,如下:有研究评估了T1高级别肿瘤采用BCG保守治疗结局,显示,肿瘤进展率6%-31%,疾病特异性生存率为81%-97%。Lerner医生还提到了BRAVO试验6,该试验是一项双臂、前瞻性多中心随机研究,将高危非肌层浸润性膀胱癌患者随机分配到膀胱全切术组和膀胱内BCG治疗组,旨在确定未经BCG治疗的高危NMIBC适用于2种治疗方法的可行性。共筛选了407例患者,其中185例符合试验条件,最终51例(27.6%)同意参加试验。在BCG组中,25例患者中有23例(92.0%)接受了BCG治疗,其中4例在诱导治疗后出现NMIBC复发,3例在4个月时出现NMIBC复发,4例接受了膀胱全切术。在膀胱全切术组中,20例(80.0%)患者接受了膀胱全切术,术后病理显示:5例(25.0%)未发现肿瘤,13例(65.0%)为高危NMIBC,2例(10.0%)存在有肌层侵袭肿瘤。Robertson等人7不仅对患者进行T1亚型分类,还进行转录组测序和无监督聚类(一种机器学习方法)分析,最后确定了经过重复经尿道切除术、诱导和维持BCG治疗的T1肿瘤的5个亚型。研究结果如下:· T1-LumGU亚型:与原位癌相关,E2F1和EZH2高表达,并且在E2F靶基因和G2M检查点方面富集。· T1-Inflam亚型:具有炎症和免疫细胞浸润。· T1-TLum亚型:具有最高的中位管腔乳头状评分(luminalpapillaryscore)和FGFR3表达,没有肿瘤复发,并且拷贝数增益最少。· T1-Myc和T1-Early亚型:复发率最高(24个月内14/30复发),且具有最高的中位MYC表达。· T1-Early亚型:BCG治疗的前6个月内有5例(38%)复发,并且抑制IFN-α和IFN-γ标志物以及炎症反应。最后,Lerner医生强调了基于基因组特征预测高级别T1膀胱癌结局的治疗流程8:Lerner医生总结陈述了以下观点:· 该患者肿瘤体积大,系高危(AUA)/极高危(EAU)T1高级别肿瘤。· 然而,患者肿瘤彻底切除(二次TRUBT)、不伴CIS、LVI或变异组织学,并且是存在合并症的74岁高龄患者,治疗方案应选择诱导BCG灌注治疗,3个月后再仔细评估其治疗反应。· 直接选择膀胱切除的风险:可能证实为pT0N0,则属于过度治疗;围手术期1-3%的死亡率,15-25%的重大并发症风险,生活质量降低风险。· 未来的发展方向是基因组风险分层。Psutka医生随后再次询问现场:“您会为该患者推荐哪种下一步治疗方案?”· 38%:膀胱切除术;· 54%:膀胱内诱导性BCG灌注治疗,随后进行3年维持性BCG灌注治疗;· 4%:膀胱内诱导性BCG灌注治疗,随后进行1年维持性BCG灌注治疗;· 4%:膀胱内诱导性吉西他滨/多西他赛灌注治疗(6周);参考文献:1.CornellssenSWE,VeenboerPW,WesselsFJ,etal.DiagnosticaccuracyofmultiparametricMRIforlocalstagingofbladdercancer:Asystematicreviewandmeta-analysis.Urology.2020Nov;145:22-29.2.CambierS,SylvesterRJ,ColleteL,etal.EORTCNomogramsandRiskGroupsforPredictingRecurrence,Progression,andDisease-specificandOverallSurvivalinNon-Muscle-invasivestageTa-T1urothelialbladdercancerpatientstreatedwith1-3yearsofMaintenanceBacillusCalmette-Guerin.EurUrol2016Jan;69(1):60-69.3.Martin-DoyleW,LeowJJ,OrsolaA,etal.ImprovingSelectionCriteriaforEarlyCystectomyinHigh-gradeT1BladderCancer:AMeta-Analysisof15,215patients.JClinOncol.2015Feb20;33(6):643-650.4.VanRhijnBWG,vanderKwastTH,AlkhateebSS,etal.AnewandhighlyprognosticsystemtodiscernT1bladdercancersubstage.EurUrol2012;61:378-384.5.KlaassenZ,KamatAM,KassoufW,etal.TreatmentstrategyfornewlydiagnosedT1high-gradebladderurothelialcarcinoma:Newinsightsandupdatedrecommendations.EurUrol2018Nov;74(5):597-608.6.CattoJWF,GordonK,CollinsonM,etal.RadicalCystectomyAgainstIntravesicalBCGforHigh-RiskHigh-GradeNonmuscleInvasiveBladderCancer:ResultsfromtheRandomizedControlledBRAVO-FeasibilityStudy.JClinOncol.2021Jan20;39(3):202-214.7.RobertsonAG,GroeneveldCS,JordanB,etal.IdentificationofDifferentialTumorSubtypesofT1BladderCancer.EurUrol.2020Oct;78(4):533-537.8.BellmuntJ,KimJ,ReardonB,etal.GenomicPredictorsofGoodOutcome,Recurrence,orProgressioninHigh-GradeT1Non-Muscle-InvasiveBladderCancer.CancerRes.2020Oct15;80(20):4476-4486.专家述评:叶振扬四川大学华西厦门医院高危或极高危非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)初始治疗是选择膀胱内治疗还是根治性全膀胱切除术是一个争议性的热点问题。两种治疗方式都有其不同的合理性,充分沟通后的患方意愿也是临床治疗决策的重要参考。总体上,预期寿命长、伴有广泛CIS、LVI或变异组织学亚型、多灶性肿瘤以及重复TURBT仍持续存在T1高级别肿瘤者应考虑早期行根治性膀胱全切术,其他患者可以选择下一步行BCG灌注保守治疗。但如果接受充分BCG治疗后仍然出现高级别肿瘤复发的患者亦应考虑早期行根治性膀胱全切术。需要我们特别重视的是,单次TURBT难于彻底切除膀胱肿瘤组织,重复RURBT非常重要,并且有约10%的病例术后病理分期不准确,实际上≥T2期。更细化的肿瘤分期(T1sub-staging)和基于基因组特征的危险分层有助于高危NMIBC治疗决策选择。 转自:泌尿科那点事儿 2023-05-16发表于湖南2023年05月21日 110 0 0
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李文智副主任医师 上海市第一人民医院(北部) 泌尿外科 对于肌层浸润性膀胱癌,我们团队不单单注重膀胱肿瘤病灶的全切除以及盆腔淋巴结的清扫,同时兼顾患者术后的生活质量,用机器人微创技术,重建新的膀胱,修复尿控,让患者术后回归“自然”排尿。近期李文智主任及其团队顺利开展多例机器人膀胱癌根治性切除+盆腔淋巴结清扫术+原位回肠新膀胱术。原位回肠新膀胱术就是切取一段肠管重新缝合成一个新的膀胱,重新接到尿道上,让膀胱癌患者通过微创的手段在膀胱切除以后依然能够像正常人一样从尿道排尿,依然可以有质量、有长度地生活。但由于手术难度高、术后管理复杂,在国内许多大医院未能大规模开展。术中首先在机器人辅助下进行膀胱全切和盆腔淋巴结清扫术,截取回肠肠袢约60cm,进行回肠新膀胱的缝合制作以及左右侧输尿管与新膀胱的输入肠管吻合,最后将新膀胱的膀胱颈与后尿道断端行连续性吻合,整个过程都使用机器人微创技术完成。该手术程序复杂,操作难度较大,特别是对医生在腹腔镜下的缝合技术要求极高,但是对病人创伤小、恢复快;术后尿控及瘤控与预期一致,患者重获“新膀胱”,避免了终身“背尿袋”的尴尬。为了保留患者的尿控功能,李文智主任采用全功能性长度尿道括约肌保留技术最大限度保留患者的尿道括约肌。目前所有患者康复出院并在随访中,绝大多数患者已学会使用新膀胱经尿道自然排尿,经过1个多月缩肛运动,患者的尿控已明显改善。研究表明,在有经验的中心术后1年日间控尿率高达90%,夜间控尿率高达95%。2023年05月15日 235 1 2
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上海交通大学医学院附属仁济医院(东院)
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汪峰 副主任医师
延安大学附属医院
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