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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 大约70%的新发膀胱尿路上皮癌为非肌层浸润癌。非肌层浸润性膀胱癌包含Ta(乳头状)肿瘤（约70%）、T1(黏膜下浸润型)肿瘤（约20%）和Tis（原位癌，约10%）。非肌肉浸润性膀胱癌最常见的首次治疗是手术切除膀胱内任何异常区域；这称为经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)。 经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)—TURBT是医生使用膀胱镜检查膀胱内部并切除任何异常区域的手术。膀胱镜是一根又长又细的管子，里面装有照明设备和摄像头。 在大多数情况下，此过程是在麻醉下在手术室中完成的。手术后多数情况需要留置导尿管几天以排出尿液。 在某些情况下，通常是在患有更具侵袭性的癌症的人中，第二次TURBT将在第一次TURBT后几周进行，以确保在最初的膀胱镜检查期间没有遗漏任何肿瘤。如果在第二次TURBT后所有肿瘤均已切除，您将开始辅助治疗。 一项不使用染料，而是使用滤光片来阻挡所有蓝光和绿光，以突出血管增多区域，这些区域通常会滋养肿瘤。这种技术称为窄带成像(NBI)。与标准白光膀胱镜检查相比，可以增加肿瘤检出率。 经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）如医生推定为非肌层浸润性膀胱癌，手术时要对所有可见的膀胱肿瘤行完全性经尿道切除术，手术中切除固有肌层，常切至肌层。术中或术后进行即刻膀胱内灌注化疗。经尿道膀胱肿瘤整块剜除术En-blocTURBT包括激光剜除、等离子剜除或电切剜除激光经尿道膀胱肿瘤整块剜除术可以完整切除肿瘤，同时又具有出血少、住院时间短等优点，还能减少闭孔神经反射导致的膀胱穿孔的发生率。如果TURBT显示存在肌层浸润性疾病，则需要更激进的治疗。膀胱癌辅助治疗 即使在通过经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)切除肿瘤后，仍有高达50%的人会在12个月内复发。由于这种高复发率，通常建议进行辅助治疗。推荐的辅助治疗类型取决于您的复发风险： ●建议一些复发风险低的人在初次TURBT时接受单剂量膀胱内化疗。这被认为有助于防止从TURBT脱落的肿瘤细胞播种和新的肿瘤形成。 “膀胱灌注”是指将药物置于膀胱内，通常是通过导管（一根穿过尿道的软管，尿液从此处排出）。这允许将高浓度的治疗药物直接作用于肿瘤细胞可能残留的区域，可能会破坏这些细胞并防止它们重新出现在膀胱中并形成新的肿瘤。 ●一些处于中度复发风险的人将被建议进行完整疗程的膀胱内化疗，最常见的是吉西他滨、表柔比星、吡柔比星或丝裂霉素，或使用卡介苗进行膀胱内免疫疗法(BCG)。这两种治疗通常都需要长达一年的额外加强治疗（维持治疗）。 ●建议有复发或恶化高风险的患者膀胱内灌注BCG，通常在第一次治疗后的两到六周内。一旦获得完全反应，最常见的是随后进行额外的加强治疗（维持治疗）。建议一些患者考虑切除膀胱（膀胱切除术），尤其是在病变范围广泛的情况下。 膀胱内灌注化疗—灌注化疗是指使用药物来阻止或减缓癌细胞的生长。膀胱癌最常用的膀胱内化疗药物是吉西他滨或丝裂霉素。它们以两种方式之一放入膀胱内： ●一种方案是在TURBT之后立即进行一次灌注化疗。将溶液留在膀胱中30-60分钟，然后通过导管排出。 ●或者，灌注化疗每周进行一次，持续六周。在这种方案中，膀胱通过导管充满化疗药物，溶液放置0.5-2小时，然后排出。●维持治疗可能需要1-3年的时间。 副作用—放入膀胱内的化疗药物（例如吉西他滨或丝裂霉素）通常会引起膀胱暂时性刺激，包括尿频尿急和尿痛。丝裂霉素还会导致手掌、脚底和生殖器出现皮疹。如果出现这种皮疹，则应停止使用丝裂霉素进行治疗，并且不应重新开始。有时，如果影响严重且无法自行消退，则会开具可的松（类固醇）疗法。在这种情况下，可以用不会引起皮疹的不同化疗药物（如吉西他滨）或卡介苗替代。在极少数情况下，丝裂霉素和吉西他滨会导致膀胱萎缩，从而减少每次尿量。 膀胱内卡介苗(BCG)—BCG是一种导致牛结核病的细菌。它通常用作非肌肉浸润性膀胱癌的治疗，特别是对于恶化风险高的膀胱癌。BCG被认为通过触发身体的免疫系统来破坏TURBT后残留在膀胱中的任何肿瘤细胞来起作用。 BCG是一种液体溶液，通过导管注入膀胱。在排尿前将BCG溶液保留在膀胱中两个小时。治疗通常每周进行一次，持续六周，从最后一次TURBT后大约2-4周开始。进一步的加强（维持）治疗可以扩大BCG的益处。 膀胱内卡介苗(BCG)的益处—膀胱内BCG与TURBT相结合，是治疗高危非肌层浸润性膀胱癌的最有效方法。BCG治疗可以延迟肿瘤进展更晚期，并减少手术切除膀胱的几率。 卡介苗(BCG)的副作用——大多数接受膀胱内BCG治疗的人都有一些副作用；其中最常见的症状包括需要经常排尿、排尿疼痛、发烧、尿血和身体疼痛。这些症状通常在治疗后2-4小时内出现，并在48小时内消退。 任何在使用BCG治疗后48小时或更长时间出现发烧（体温高于38ºC）和盗汗的人都应及时就诊。这些可能是不太常见但更严重的副作用的迹象，包括全身感染。 初始膀胱癌治疗后的检查 对于未接受膀胱内治疗的患者，通常在膀胱内治疗或经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)开始后大约3个月进行检查，以确保癌症没有复发。如果没有复发迹象，可能会建议使用卡介苗(BCG)进行维持治疗。 如果有癌症复发的迹象，将对任何异常区域进行活检并用TURBT切除。TURBT后的治疗将取决于肿瘤复发时的分期以及自第一个BCG疗程以来的时间。一般来说，有两种选择：通过每周膀胱内灌注或手术切除膀胱（膀胱切除术）进行进一步治疗。 维持性卡介苗(BCG)—维持性膀胱内BCG治疗通常推荐用于高危非肌层浸润性膀胱癌患者。维持治疗的好处是可以进一步延缓癌症的复发和进展。 尽管维持治疗的最佳持续时间存在争议，但几个专家组建议至少给予一年。维持性BCG通常在初始BCG治疗后的3、6和12个月每周给予一次，持续三周。在某些情况下，对于中等复发风险的患者，建议维持BCG治疗一年，对于复发风险较高的患者，建议维持BCG治疗三年。 膀胱癌治疗后的监测 即使在接受适当治疗的人中，膀胱癌也经常复发。复发性癌症可发生在泌尿道的任何部位，包括肾脏内壁、输尿管、尿道和膀胱。治疗后需要密切随访以监测复发情况。 膀胱镜检查和尿液细胞学检查—建议在治疗结束后三个月开始重复进行膀胱镜检查和尿液细胞学检查以进行监测。如果没有复发迹象，通常建议每3-6个月进行一次膀胱镜检查和尿液检查，持续四年，然后每年一次。低风险患者需要较少频率的膀胱镜检查并且不需要尿液细胞学检查。 如果有膀胱癌复发的迹象，下一步治疗取决于几个因素，包括患者的年龄和潜在的医疗问题、复发时肿瘤的分期和分级、既往使用的治疗方法以及自上次疗程到现在的时间。一般而言，治疗方案包括：1. 第二个疗程的膀胱内治疗（再次卡介苗[BCG]、吉西他滨和多西他赛[单独或联合使用]）2. 帕博利珠单抗免疫疗法3. 手术切除膀胱。 影像学检查—上尿路（如肾脏、输尿管）内层与膀胱是相同的细胞（尿路上皮细胞）。在膀胱中发生的肿瘤也可以在上泌尿道中发生。因此，建议在初始治疗之前和初始治疗之后（必要时）进行影像学检查，例如增强CTU。通常每1-2年对患有高危肿瘤的患者进行一次影像学检查。2023年02月27日
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孙圣坤主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 泌尿外科 TMT模式是当前欧美国家保膀胱的标准策略：即电切联合放疗、化疗。业已证实，对于严格筛选的肌层浸润性膀胱癌患者，采取保留膀胱综合治疗，其疾病无复发生存率、总生存率与膀胱根治术相当，但患者生活质量明显提高。如何突破现有保膀胱模式，扩大适应症，帮助更多的患者保持高质量并且有尊严的生活，同时确保肿瘤学疗效，则是国内外学者共同面临的挑战。如果我们完全追随、重复欧美国家的模式，采取跟跑的方式，最多能够达到和欧美国家相同的保膀胱效果，但要想突破瓶颈，获取更好的保膀胱效果，就需要坚持技术创新和器械创新，整合多方面资源和平台，走有中国特色的保卫膀胱道路。1.从外科技术角度：膀胱癌保留膀胱的诸多环节中，手术无疑是其中最为重要的环节。作为外科医生，要努力将手术做到极致。通过改进技术，提高电切质量，减少肿瘤残留率。我们连续多年在美国泌尿外科学会年会上报告的膀胱肿瘤精准射频切除术（BTAR术式），利用等离子射频能量平台，充分发挥β刀的精确解剖和精准止血特性，克服了传统膀胱肿瘤电切的多种缺陷，明显提高了手术质量。通过创新外科技术，才能实现弯道超车，走出具有中国特色的保卫膀胱之路。 近年来，我们在国内多个重量级会议上提出——让二次电切成为历史。我们提出“初次电切比二次电切重要”、“不要制造二次电切的机会”、“二次电切存在固有的悖论”、“珍惜二次电切的治疗机会”等理念，获得了多位资深膀胱癌专家的赞同。今后，通过中国泌尿外科工作者的协作努力，“二次电切”将首先在中国成为历史，进一步循证医学的证据，将改变当前国外膀胱癌指南对二次电切的认识。2.从手术器械研发角度：手术器械是医生双手的延伸。但遗憾的是，既往在AUA、ASCO会议上很少听到中国器械品牌的声音。国内多数企业在跟踪、引进、仿制新产品方面比较积极，但对于新产品的研发，由于需要投入并且短期内难以见到效益，所以兴趣不大。近年来这种情况有所改观，越来越多的民族企业，主动从临床一线中寻找创新的火花，重市场、轻研发的局面正在逐渐改变。比如我们联合国内多家知名民族品牌企业，创新性研发了经尿道手术新器械，引领创新了多种保卫膀胱新术式，并多次在AUA年会等国际会议上报告。依托创新器械，最有希望成为具有中国特色的保卫膀胱的外科突破口。3.从辅助治疗角度：对于高危、极高危患者保膀胱，手术固然是重要的一环，但通过辅助治疗，消除潜在的原发病灶及转移灶，成为外科治疗手段的必要延伸。2022AUA、ASCO会议上，既往用于治疗转移性膀胱癌的化疗药物、免疫检查点抑制剂以及靶向药物，在保留的膀胱综合治疗中均有应用报告。维迪西妥单抗（RC48）治疗转移性尿路上皮癌，不论是否联合PD-1抑制剂，都显示出超越现有药物的疗效。未来，按照现行标准不适合保留膀胱的患者，通过“用牛刀杀鸡”模式，应用靶向药物、免疫药物等辅助治疗措施进行术前的降期、降级及术后肿瘤学疗效的巩固，有可能为患者创造条件保住膀胱，从而实现“癌口夺食”。肿瘤内科医生，需要将药物治疗的武器发挥到极致，个体化精准实施辅助治疗手段，为“保卫膀胱”保驾护航。走有中国特色的保卫膀胱道路，全面提高膀胱癌的诊断和治疗水平。我们的最终目标是实现双降，即将膀胱癌的复发率降低一倍，将膀胱全切的比例降低一倍。2023年02月01日302
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李凡副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 感谢您持续关注武汉同济医院泌尿外科李凡医生的“秒懂膀胱癌”系列。我将尝试避免使用医学术语，用简单易懂的只言片语让您全面了解膀胱癌这个疾病。我一直相信让我们恐惧的不是疾病本身，而是对未知的恐惧。希望我的介绍能帮您拨云见日，让我们一起勇敢面对膀胱癌这只“纸老虎”！无论是手术治疗，还是药物治疗，在过去30年里，膀胱癌的治疗基本上没有实质性的进展。但是近两年来，“膀胱癌免疫治疗”备受医生和患者关注。其实免疫治疗范围非常广泛，我们今天所说的是特指最近新出现的一类药物，这些免疫治疗的药物被称为PD-1抑制剂。药物常见的中文名往往称为“某某丽珠单抗”。简单来说，免疫治疗属于内科治疗，药物治疗的一种。方法是将一种特殊的药物从静脉输入到身体内。通常每三周一次，总治疗时间可长达1到2年。最开始，这种药物以治愈了某国前总统卡特的黑色素瘤而一战成名，一夜之间成了“明星药”。后来逐渐被应用于肺癌、胃肠道肿瘤、膀胱癌等等。这个药物怎么起作用呢？我们所有人，包括我正在科普写作的过程中，身体都不断产生肿瘤细胞。但是由于我们有强大的免疫力，体内的免疫细胞（比如淋巴细胞、巨噬细胞等）能像猎人一样，有效的杀灭肿瘤细胞，这样人体暂时就不会真正形成肿瘤。但是肿瘤细胞很聪明，能伪装成正常细胞，好比狼披上羊皮。我们自身的免疫细胞“猎人”就没有办法识别肿瘤细胞。这种新型的免疫治疗药物能将“狼”身上的“羊皮”脱下，这样我们的免疫细胞“猎人”就又可以识别肿瘤细胞了，肿瘤这匹“狼”无处遁形，就被消灭掉了！这样来看，免疫治疗其实是依靠我们天然的免疫力杀灭肿瘤。而外界的药物为我们提供帮助。那么是否所有的膀胱癌患者都可以使用这类药物呢？目前来说，我们国家只批准了对化疗失败的晚期膀胱癌患者或者是不能耐受化疗的患者作为二线治疗药物使用。原因在于医生需要对药物带来的疗效和不良反应进行充分的评价和平衡。每一种新药的适应症在写入说明书前，需要对它的安全性进行充分的评价，在确保病人安全和有效的前提下才会推荐大家使用。这就需要一个过程。我们尚处于逐渐扩大适应症的过程中。但是包含我院在内，全国一些较大型的医院已经开展了各种临床药物研究，膀胱癌患者免疫治疗进程正在不断加快。从国外的经验来看，高级别非肌层浸润性膀胱癌卡介苗灌注失败、肌层浸润性膀胱癌拒绝根治手术希望保留膀胱、根治手术前新辅助治疗、根治手术后的辅助治疗、化疗不可耐受、局部晚期或者转移性膀胱癌的患者都已经尝试采用“免疫治疗”并获得了一定的疗效。与传统的化疗相比，免疫治疗的不良反应出现的慢，但是长久。也就是说，化疗可能药物一进入体内，病人就会出现恶心、呕吐、脱发、发热等症状，但经过相应的处理后，很多患者症状就逐渐缓解了。免疫治疗的不良反应就显得比较温和。病人一般不会在输注药物当时出现症状，但不良反应可能会潜移默化的出现，甚至在停药后出现。这导致了以下几个问题：一是医生患者都容易忽视免疫治疗确实存在不良反应的事实；二是一旦出现不良反应，经过治疗后患者的不适不会马上消失，可能会持续一段时间；三是不容易将不良反应和免疫药物联系起来；四是一些医生面对免疫药物的不良反应缺乏相应处理思路，关注了患者症状的处理，忽视了全身免疫反应的处理；五是一些重要脏器（如肺、心脏）出现免疫药物相关的不良反应可能比化疗更严重，更难处理。所以，我对待每个免疫治疗的病人像对待化疗病人一样常谨慎，每次使用药物前会进行血液、心脏、肺部等多项检查，争取在病人感到不适前，从这些检查中早期发现苗头，提前预防严重不良反应发生，并尽早进行治疗。总结一下，“膀胱癌免疫治疗”为我们提供了一种新的武器，如果我们在时间上用的好，患者选择上用的对，不良反应发现处理的早，就会给患者带来最大的获益。如果您在膀胱癌免疫治疗方面有问题，欢迎给我留言交流。2023年01月11日632
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鄢阳副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 患者朋友们大家好，我来讲一讲膀胱癌的免疫治疗。谈到膀胱癌的免疫治疗呢，有两个药物是代表性的，第一个呢是卡介苗，它是一个膀胱的灌注，可以预防肿瘤的复发。 第二个呢，是免疫检查点抑制剂，也叫p done药物。 低低药物呢，主要是适用于在肿瘤的发生中呢，有一种作用叫免疫逃避的作用，它可以逃避。 T细胞对肿瘤的识别，那么这个时候呢，T细胞它就处于一种功能耗竭或者无所事事的状态，使用免强的免疫检查的抑制剂呢，可以激活这部分T细胞的功能，使之恢复对肿瘤细胞的杀伤啊，恢复免疫状态，哎，对肿瘤起到一个杀伤的作用。那么现阶段的那种p done药物在临床应用非常广泛，从肿瘤的晚期治疗到术后的辅助治疗，以及术前的新辅助治疗，都有一个非常广阔的应用前景。 好的。 PD治疗需要给药多长时间，在我们临床中呢，多数p done呢是三周给药一次，在给药以后的八到12周，也就是两到三个月进行评估，如果评估有效的患者。 我们目前公认的给药时间是连续给药一年左右。2022年11月30日113
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丁家森医师 中国中医科学院西苑医院 泌尿外科 “大夫，我老头子小便出血地厉害，反反复复1年多了，也不告诉我，最近几天小便经常出血才告诉我，这不，我拉他来医院检查检查”，王大爷的老伴忐忑着告诉我。王大爷今年72岁，吸烟50多年了，每天要吸10余根烟，我赶紧让他去做了膀胱B超，发现了膀胱占位，接着让他住院做膀胱镜检查，以便后续治疗。膀胱癌是全球10大最常见的癌症之一，发病率占泌尿系统恶性肿瘤的首位，2018年全球新增膀胱癌病例54.9万例,死亡20.0万例。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第8位，女性排在第十二位以后。男性膀胱癌发病率(9.6/10万)和死亡率(3.2/10万)均约为女性的4倍(2.4/10万和0.87/10万))。 膀胱癌病因复杂，既有内在的遗传因素，也有外在因素，目前已知的较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品（如：纺织、燃料制造、橡胶化学、油漆、皮革等） 血尿是膀胱癌最早期的症状，无痛是膀胱癌独特的信号，约85%的膀胱癌患者因此就诊，而且是无缘无故地发生。血尿分为肉眼血尿和镜下血尿（在显微镜下可发现尿有红细胞），如果早期不处理，后期会出现小便困难、疼痛甚至是解不出尿的情形。 泌尿系B超是膀胱癌初筛的主要手段，进一步诊断需要做增强CT或者核磁共振（MRI）以及膀胱镜检查。一旦发现膀胱肿瘤，需要根据分期、数量、大小、部位、恶性程度及临床来决定合适的治疗方案。目前主要的手段是以手术为主，后期有放疗和化疗等联合治疗。临床研究表明,中医中药能明显降低膀胱癌的复发率,并且能改善膀胱刺激症状、减轻西药放化疗的副作用、保护肾功能以及增强免疫功能,能够很好地提高患者的生存质量；在膀胱癌术后采取中医药治疗是中医药在膀胱癌治疗中应用最多、最有效的一个方面。通过治疗,可改善症状,提高患者远期生存率；膀胱癌放、化疗后采用中医药治疗,对治疗有减毒增敏作用,能减轻不良副反应(如骨髓储备功能抑制和胃肠道反应),提高治疗效果和延长生存期；晚期膀胱癌多出现贫血、消瘦、恶病质,由于失去了手术机会,放化疗效果也多不佳,此时可单纯用中医药治疗,或者通过扶正方药,提高机体耐受力后再行放化疗。通过中医药治疗可缓解症状,延长患者生存期。预防膀胱癌应养成三个好习惯。1、戒烟，吸烟是目前最为肯定的危险因素，30%~50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2倍~6倍；2、避免长期接触致癌物质，与膀胱癌相关的职业有铝制品、煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等产业，这些行业的人群需要做好防范措施，适当运动提高免疫力，同时要定期检查身体。3、多喝水、勤排尿、不憋尿，膀胱患癌的可能性和尿液在膀胱中滞留的时间成正比，尿液中的致癌物质可侵害膀胱粘膜，促其癌变。随着人口老龄化及医疗技术的进步，膀胱癌成为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，间歇或持续性全程无痛性血尿是膀胱癌最大的特点，遗传、吸烟、长期接触致癌物质是导致膀胱癌发生的重要原因，在西医规范治疗的同时，辨证论治处方用药，强调个体化治疗，中西医结合能够改善患者的症状，提高远期生存率。2022年11月11日293
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胡海龙主任医师 天津医科大学第二医院 泌尿外科 系统的肿瘤，呃，因为这个膀胱癌呢，它分为基层的，侵犯到肌肉的和没有侵犯到肌肉的，就像这位这个我们的患者朋友们，请教的就是膀胱癌术后卡介苗和常规化疗药物冠洗有什么优缺点，因为这种灌注啊，膀胱癌的灌注都是适用于这种啊，没有侵犯到肌肉的这种肿瘤，所以呢，这个就是一般我们没有侵犯的肌肉，它就是在膀胱这个浅表，比较浅表的长这个膀胱肿瘤，那么这个肿肿瘤啊，以特点呢，就是在膀胱里面容易出现这种多发，所以呢，我们并且容易复发，那么我们膀胱肿瘤电切术后呢，如，呃，我们就根据这个肿瘤的一个这个危险程度的复发，或者进展的一个程度的分级，我们就选不同的一个治疗，那么也可以做这种呃，化疗。 它的膀胱灌注也可以做这种免疫治疗的，膀胱灌注免疫治疗就是卡介苗的一个灌注，那么一般卡介苗灌注都是用于这种中高危啊，就是当然这种，呃，这种，呃，危险程度的一个分级呢，啊，那么我们，呃，等会儿我可以在好大夫里面发给大家啊，这种中高危的啊，这种肿瘤建议灌注这个卡介苗，但是卡介苗呢，它的特点呢，就是效果还是比化疗要好，但是有一个缺点就是贵啊，当然他呢，有一些人，呃，灌注完卡介苗会出现比较大的一个膀胱的刺激症状，甚至血尿啊，甚至全2022年09月29日218
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