脾功能亢进

门脉高压症患者一个特别常见的表现就是脾脏显著增大、脾功能亢进。脾脏太大会占据腹腔大量空间、压迫周围脏器，导致腹胀、进食减少等。脾功能亢进的表现是白细胞、血小板降低，脾功能亢进明显的患者白细胞、血小板显著降低，有些患者白细胞水平能低于1.0*10^9/L，血小板低于10*10^9/L。白细胞是人体最为重要的防御细胞之一，在炎症反应中起重要作用，白细胞太低的患者容易发生感染，而且感染比较容易进展成为重症感染，严重可导致死亡。血小板是参与凝血的重要物质之一，人出血后形成的血痂里面很重要的成分就是血小板。血小板过低的病人会有凝血功能障碍，出血风险大大增加。最常见的表现就是患者反复牙龈出血，身上容易形成淤点淤斑。一旦有出血部位，不容易自行止血。血小板太低还是很多有创治疗的禁忌症。比如门脉高压合并食道胃底静脉曲张的患者，如果想行内镜下治疗降低出血风险，很多内镜治疗部门规定的治疗条件是血小板水平要大于40*10^9/L，这就意味着对于血小板小于40*10^9/L的患者，是失去了内镜治疗机会的，这类患者可能因不能行内镜治疗预防出血而导致出血风险增加。

儿童病理性脾肿大疾病大多继发于血液系统疾病，常见的有遗传性球形细胞增多症、地中海贫血等，也有部分继发于遗传代谢病（如戈谢病）。这类病人如果脾脏过于肿大，或出于干细胞移植的需要（一般针对于地中海贫血），需要行脾切除术。所以脾切除术的目的是切除病理性肿大的脾脏，减轻腹腔负荷，为干细胞移植提供更好的条件，而不是治疗本身的原发疾病。术前完善常规检查，需重视腹部超声和CT检查（平扫和增强，重建）。我们团队目前常规开展腹腔镜微创行脾切除术，手术创伤小，切口美观，术后恢复快。术后定期复查血常规，注意血小板的变化，指导给予抑制血小板的抗凝治疗。术后我们长期跟踪随访，目前均恢复好、没有门静脉系统血栓等远期并发症发生。

脾脏在儿童时期具有造血功能，然而成年人的脾脏不再具备造血功能，反而开始破坏血细胞。脾脏破坏血细胞与骨髓造血维持一个平衡状态。如果在某种原因下，脾脏发生肿大，脾脏破坏血细胞的能力增强，平衡被打破，就会出现贫血、血小板减少、出血倾向等异常，比如皮肤出血点，血小板严重下降还会导致大脑及内脏出血危及生命。这时候切除脾脏成为最有效的治疗手段，切除肿大的脾脏后，血细胞受到的破坏减少，可以很快治愈贫血、血小板减少等疾病，效果立竿见影。以下几种情况是常见的需要切除脾脏的疾病 ：1、脾脏肿瘤、囊肿、畸形等情况； 2、脾功能亢进，如肝硬化脾功能亢进等情况； 3、血液性疾病，比如白血病、血小板减少性紫癜，脾亢引起的贫血等。4.脾脏梗死、脓肿等感染发生。 是否脾脏肿大都需要切除脾脏呢？取决于3点： 1.贫血、血小板减少是由于脾脏肿大引起的。 2.脾脏肿大引起的贫血、血小板减少到了比较严重的程度，靠药物治疗效果不佳。 3.脾脏肿瘤、囊肿、坏死等情况。总之，脾脏由一个好人变成了坏分子，并且很坏，这时候它的存在有害无利，只能把它清除掉。脾脏切除的方法，尽量能够采用腹腔镜微创手术。微创手术只需要在肚皮上打个小孔，就可以切除脾脏，创伤性、痛苦小、恢复快。我们开展过许多腹腔镜微创脾脏切除术，包括肝硬化巨脾等难度大的脾脏微创手术。总体感觉微创手术优势明显。

身体不适，憔悴不堪，原因何在？李大姐的身体状况近年来一直不太好，但也没有太过在意。然而，最近几个月似乎有每况愈下之感，老觉得身体不妥，时常疲惫发热，面色也失去了自然的红润，姣好的容颜逐渐憔悴。终于顶不住了，只得去医院检查！经过体检、化验和超声检查，医生的结论出来了——脾功能亢进，简称“脾亢”！诊断脾亢的依据是什么？化验结果显示：李大姐不但有贫血，还有白细胞减少，血小板计数也很低；体检和超声检查发现：李大姐有一个超出正常许多倍的巨大脾脏！医生根据李大姐脾脏增大，同时又伴有血中红细胞、白细胞、血小板减少，即有所谓的“全血细胞减少”或“血细胞三系降低”，基本上就认定了“脾亢”的诊断。再结合她有肝炎、肝硬化的病史，又排除了其它引起脾肿大和血细胞减少的疾病，脾亢诊断也就确立了！脾亢到底是一种什么病？脾亢其实并非特定的疾病，而是一种相对常见的病理状态，可由多种不同的疾病引起，从体征和影像学表现来看，则表现为脾脏的体积增大，甚至形成“巨脾”。脾脏是人体内的一个器官，与中医所说的“心肝脾肺肾”中的脾并不等同。脾脏的主要功能是清除血液中“老弱病残”的红细胞、白细胞和血小板，维持血液成分的正常稳定。然而，脾脏增大后，清除上述细胞的能力也就“水涨船高”，功能过于强大，就是所谓的“功能亢进”了。脾亢的危害在于“扩大了打击面”，把很大一部分“年青力壮”的红细胞、白细胞和血小板清除了——所以才会血细胞减少。白细胞减少，就容易发生感染，而血小板减少则容易自发出血，红细胞减少以及长期少量出血当然会造成贫血。有哪些病会引起脾大、脾亢呢？引起脾大、脾功能亢进的原因很多，可由脾脏自身疾病、肝胆系统疾病引起，也可由全身性疾病类引起。肝炎后肝硬化是我国民众脾亢的最常见原因之一，其它的病因有慢性感染如疟疾、血吸虫病，肝炎病毒感染、结核等细菌感染、立克次体感染，类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、嗜酸性颗粒细胞增多症、脾淀粉样变性、特发性血小板减少性紫癜、真性红细胞增多症、地中海贫血，充血性心力衰竭，恶性淋巴瘤及急慢性淋巴细胞性白血病等，均可引起继发性的脾大、脾功能亢进。还有少数病例，一直查不出明确病因，就被称为“原发性”脾功能亢进。有了脾亢后怎么办？缺什么、补什么，如输全血、输红细胞、输血小板，可以填补被过多消除的“窟窿”；还有容易想到的办法是用药物，如用“升白药”升高白细胞数量，或用止血药来止血。但上述“治标”手段，只象在填“无底洞”，补的还没有被破坏的多，补多少、补到何时才到头？因此，积极处理脾功能亢进才是一个治本的方法。以往处理脾大、脾亢，是用外科手术将整个脾脏切掉。但这种“大刀阔斧”的办法，无疑有很大的创伤，而且把脾的正常功能完全抛弃了！想想看，没有了脾脏，那些“老弱病残”的血细胞无法清除，血管中犹如多了许多垃圾，会诱发血栓等诸多问题。有没有更好的办法呢？答案是：当然有！告诉你吧！这种好办法就是介入疗法——部分性脾栓塞术（PSE），采用PSE处理脾功能亢进，创伤轻微，效果良好，值得推广应用。所谓部分性栓塞，是指只栓塞显得多余的那部分（通常是60~80%），而用来维持正常功能的那部分则需要留下。PSE只需要局部麻醉皮肤，用不到2毫米的针穿刺股动脉，将导管在电视透视的监视下选择性插入脾动脉，造影确定情况后，选用合适的栓塞剂经导管注入脾脏下极及外周的脾动脉分支内，将其栓塞就算完成了。被栓塞的那部分脾组织，将会因缺血而发生梗死，最后可被吸收消失，它那强烈的吞噬血细胞的功能也就随之而灭失，治疗作用也就实现了。还有哪些值得注意的？值得注意的是，部分患者的脾脏实在太大，可采取分次栓塞的办法，防止过于强烈的栓塞后反应。尽管PSE是微创操作，术前术后当然也需要关注一些细节，不过，那是医护人员的事，普通公众只需做到遵医嘱就可以了。前面说到的李大姐，接受医生建议，做了PSE介入一周后，血细胞指标就恢复到正常范围，原有症状也消失了，一家人都很感到非常高兴。原文请点击我的公众号查阅：谁在对健康血细胞杀伤无度？竟是过分膨胀的脾！看微创介入如何简便化解

1. 正常成人脾脏大小 　一般脾脏大小，长10~12厘米，宽6~8厘米，厚3~4厘米，重量110到200克。位于腹腔左上腹，胃的左后方，左肾的前上方，与第9-11肋相对，其长轴与第10肋一致。正常情况下，左肋弓下缘不能触及。 2. 脾脏对人体有什么用？ ① 脾脏是一个“储血库”，当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量。 ② 脾脏是一个“垃圾处理厂”，当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉。但血液里的细胞衰老死亡，特别是红细胞和血小板，也是经过脾脏处理掉。因此，脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少。 ③ 脾脏还是一个“加工厂”，还可以制造免疫球蛋白、补体、淋巴细胞等免疫物质，发挥免疫作用。 3. 引起脾大的原因有哪些？ ①感染性疾病引起脾肿大 　　a、急性感染性疾病：病毒性肝炎、亚急性感染性心内膜炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、伤寒和副伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病、登革热、流行性出血热、巨细胞病毒感染、败血症、回归热等急性感染可引起脾大。一般程度较轻、质地较软，轻度压痛，随着感染被控制，脾也逐渐恢复至正常。 　　b、慢性感染性疾病：布鲁氏杆菌病、疟疾、血吸虫病、播散性结核、梅毒、真菌感染、椎体虫病、黑热病等慢性炎症也可引起脾大。随着疾病进展，脾脏可持续性肿大，质地偏硬。 　　c、脾脏的感染：脾脏本身的感染，如脾脓肿和脾结核等，常有畏寒、发热、脾区疼痛等症状。 ②、淤血性脾肿大 各种原因引起脾脏淤血，如各种原因引起的心功能不全（慢性缩窄性心包炎、心脏病等)，各种原因引起的肝静脉阻塞（肝硬化、Budd-Chiari综合征及门静脉或脾静脉炎症、血栓、癌栓形成等）。常伴有腹水、脾功能亢进等。 ③、免疫性脾大 一些风湿免疫性疾病可以引起脾大，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热、干燥综合征、皮肌炎、结节性动脉周围炎、成人Still病、白塞氏病、血清病、Felty综合征、特发性血小板减少性紫癜等。 ④、血液病所致脾肿大 a、各种溶血性贫血：地中海贫血、血红蛋白病、自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、镰形细胞性贫血。一般伴有有贫血、黄疸的表现。 b、恶性血液病：各种急慢性白血病、骨髓增殖性疾病、淋巴瘤等。多伴有贫血、出血、发热、肝脾淋巴结进行性肿大、骨痛、血象异常等表现。 ⑤、原发性脾肿瘤 　原发于脾脏本身的肿瘤，如错构瘤、血管瘤、淋巴管瘤、脾囊肿、纤维瘤，除脾大外无其他症状。 4. 体检发现脾大怎么办？ 感染性脾大一般会有发热等全身症状，可以到感染科行抗炎治疗。淤血性脾大，心脏引起的去心内科治疗，肝静脉或脾肿瘤引起的脾大去消化科或肝胆外科就诊。考虑溶血或血液病引起的脾大去血液科明确原因。免疫性脾大去省内风湿科就诊。

肝硬化引起脾脏肿大，并由此导致贫血、白细胞减少、血小板减少等脾功能亢进表现，很多病人对肝硬化病情并不知晓，但对脾功能亢进导致的上述血象问题却是能够感受得到的，比如贫血会头昏、头晕，血小板下降会出现紫癜、瘀斑等，尤其很多医生认为脾肿大会引起红细胞、白细胞下降，导致免疫力下降，血小板下降会诱发出血等，认为脾脏切除可改善这些症状，甚至认为可以治疗肝硬化。 笔者是十几年来反对盲目脾切除手术的医生之一，总体感觉现在比以前脾切除适应症的选择规范多了，但在基层医院，很多外科医生中仍然有不恰当的执行者。 脾肿大是门静脉高压的一个症状，由肝硬化引起，也可非肝硬化引起。非肝硬化导致的脾肿大更加复杂，需要针对病因治疗，这里主要讲的是肝硬化导致的脾肿大，和相应的脾功能亢进。 【脾脏的功能】 脾脏是外周免疫器官之一，是人体最大的淋巴器官。一般来讲，脾脏有三大功能： 首先它是人体的“血库”，当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量；其次，脾脏有产生淋巴细胞的功能，犹如一台“过滤器”，当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉；此外，脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用。 脾脏是血循环中重要的滤过器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。因此，脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少。 【脾功能亢进的后果】 肝硬化门静脉压力升高引起脾脏充血性肿大及脾脏纤维化进而脾功能亢进，发生率达50％～64％。血细胞减少症在肝硬化脾功能亢进患者中非常常见。所以，脾亢的直接后果就是血细胞的减少，包括红细胞、白细胞、血小板，带来的临床问题就是贫血、感染、出血。但问题是，脾功能亢进这些并发症的发生是仅限于严重的贫血，如血红蛋白小于50g/L，感染的增加也都发生在中性粒细胞计数小于1（2-4*10^9），内脏出血的危险性增加一般也仅限于血小板小于3万（10-100万）。 目前大量的前瞻性研究均显示，脾功能亢进不是影响肝硬化长期生存的独立危险因素，简单讲，脾功能亢进并没有增加肝硬化的死亡危险，相反，脾功能亢进的改善没有增加肝硬化患者的长期生存。 【脾切除带来的问题】 1.脾切除可以立即将原来肝硬化患者的低凝状态改变为高凝状态，脾静脉血栓、门静脉血栓立即成为脾切除的常见并发症，深静脉血栓的生成发生在20-40%的脾切除患者中。门静脉血栓的形成直接增加门静脉高压和消化道出血风险。 2. 脾脏是外周免疫器官之一，是人体最大的淋巴器官，可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥体液免疫作用。脾切除对体液免疫系统的影响是终生的，不可逆的! 3. 当人体感染病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉，这是脾脏在发挥细胞免疫作用，脾脏切除，细胞免疫功能大受影响！ 4. 脾脏是清道夫，是人体衰老细胞的清除场，是人体废物的利用站，没有了脾脏，这些物质如何清除，是否会危害人体其他脏器功能，我们尚不得知！ 5. 脾脏是个重200克左右的人体重要脏器，目前医学对其功能了解，只是冰山一角。 【脾亢治疗的适应症】 需要手术等侵入性治疗，如肿瘤手术，病人患有严重脾亢，如血小板计数小于3万，手术会带来严重出血等并发症。 【微创及局部治疗成为脾亢治疗的主要手段】 1.腹腔镜脾切除术目前已成为肝炎肝硬化脾功能亢进的标准治疗方法，且其微创性也是开腹手术所不能相比的。但其血栓等并发症的发生仍然是不可避免的，一项前瞻性研究通过影像学检查发现肝炎肝硬化患者脾切除术后脾静脉血栓的发生率约为12.3％，通过低分子肝素以及后续的华法林治疗，脾静脉血栓发生率降至4％。脾静脉血栓发生风险和术前脾脏体积、脾切术后升高的血小板数以及门静脉内血流量降低、流速减慢有关。 2.部分脾栓塞术可以替代脾切除术，成为有效的治疗方式。与脾切除术不同，脾栓塞术通过在脾动脉注射栓塞剂减少脾血流，达到血液学指标的改善。要求栓塞面积在50％以上，因为血细胞恢复和脾梗死体积成正比。其缺点主要是易并发脾脓肿、肺炎和败血症等，但这些并发症可以通过技术的改善和保守治疗得到有效的控制。目前认为脾动脉栓塞术具有较少的并发症且均在可控范围内，并且由于足够脾脏组织的保留，其免疫系统未受到明显破坏，同时因其微创性，逐渐得到了广泛的应用。 3.射频消融术的工作原理是利用射频热能的作用使脾脏局部凝固性坏死，以及坏死周围射频所产生的“旁观者效应”使部分脾脏发生不可逆的功能损害，进而降低脾功能，纠正脾功能亢进，其安全性和有效性在多个实验研究中已得到证明。不论从技术还是患者的术后临床观察研究均表明脾脏射频消融术是一个成熟、微创、安全性高的治疗方法。当然这项技术也存在着无法跨越的难题：(1)脾脏周围脏器的热损伤；(2)栓塞面积的精确控制；(3)对富含血窦的脾脏操作存在出血及死亡风险。 4.肝移植是终末期肝病根本性的治疗措施，不仅完全纠正了肝硬化，同时门静脉压力的降低也减轻了脾功能亢进。 【个人体会】 脾功能亢进是肝硬化的一个临床症状，脾亢的改善无助于病人肝细胞癌、死亡等终极事件的发生，如果不具有脾亢治疗的适应症，不需要任何治疗手段干预脾亢，确实具有适应症也以微创为主。 参考文献：何维阳等.肝硬化门静脉高压症患者脾功能亢进的治疗.中华肝胆外科杂志.2018.24:133-136. 本文由 江苏大学附属镇江三院谭友文医生 原创投稿，肝胆相照平台编辑，欢迎转载，但请务必标明出处。 原创： GanDanXiangZhao 肝胆相照平台 2019年6月6日

临床上常常见到脾肿大，其发生机制为细胞浸润（炎性细胞、嗜酸性粒细胞、白血病细胞、肿瘤细胞）、脾静脉回流受阻（充血性脾肿大）、髓外造血（骨髓增生性脾肿大）、组织细胞增生、脾脏纤维组织增生、脂类沉积（脂质代谢障碍）、脾脏肿瘤和囊肿等引起的脾脏体积增大。脾肿大原因复杂，有时很难明确到底是什么原因引起的。那么，脾肿大怎样处理呢？发现脾肿大就一定要切除脾脏吗？一句话回答：是否切脾取决于脾肿大给机体造成了什么危害。脾脏肿大可给机体造成哪些危害呢？首先是原发病的危害，如门静脉高压引起的充血性脾肿大，原发病如肝炎后肝硬化、肝豆状核变性等；其次是脾脏肿大可以压迫周围组织器官引起不同程度的压迫症状，如压迫胃、结肠引起腹胀、便秘等；第三，脾脏肿大常常引起脾功能亢进（血细胞破坏加速），导致全血细胞减少，出现贫血、出血、反复感染；第四，外伤性和病理性脾破裂；第五，脾脏肿瘤对机体的损耗。脾肿大的危害是由其基础疾病决定的，需要治疗其原发疾病，而不是切除脾脏；只有当脾脏肿大对身体造成严重继发性危害时方可切除脾脏。1、哪些情况下的脾肿大需行脾切除术（脾切除适应证）？脾切除术的目的：消除或改善脾功能亢进、解除器官压迫、去除脾脏肿瘤、防止脾破裂、诊断性脾切除及其他规范性手术加行脾切除。脾肿大行脾切除术的指征有：（1）伴脾功能亢进的脾肿大：脾肿大伴原发性脾功能亢进症或继发性脾功能亢进（门静脉高压、血液系统疾病、风湿性疾病、脂质代谢障碍性疾病、慢性感染等各种原因引起）；（2）脾脏肿大显著（巨脾），出现严重的压迫症状（慢性白血病、骨髓纤维化）；（3）肿瘤性脾肿大；（4）造血系统疾病伴脾功能亢进和脾脏肿大①去除破坏红细胞的场所：遗传性球形红细胞增多症、球蛋白生成障碍性贫血、再生障碍性贫血、地中海贫血；②减少自身抗体生成：自身免疫性溶血、特发性血小板减少性紫癜；③改善血象和压迫症状：白血病、淋巴瘤；（5）其他规范性手术附加脾切除：门静脉高压症性脾肿大，需行脾切除、贲门周围血管离断术；肿瘤根治性手术附加脾切除，如胃癌、胰体尾癌附加脾切除；（6）脾脏病变性质不明，为明确病理性质而行脾切除。2、哪些情况下的脾脏肿大不能切除脾脏（脾切除禁忌证）？对机体没有危害的脾肿大，或者脾切除后对机体损害更大者，不能行脾切除术。（1）脾肿大原因不明，但对机体也无明显危害者，应定期观察；（2）脾肿大原因明确，但脾肿大本身不危害人体，如心力衰竭；（3）急性感染性脾肿大，应治疗原发病，脾肿大会逐渐好转；（4）骨髓增生性脾肿大伴血小板偏高者，切脾后会引起肝脏迅速增大、门静脉血栓形成，视为手术禁忌证；（5）有外科手术禁忌证：严重凝血机制障碍、严重心肺疾患不能耐受手术等。由于失去脾脏的患者对荚膜菌(例如流感嗜血杆菌、肺炎球菌)所致全身感染易感性较高，脾切除的适应证必须严格控制，特别是抵抗力低下的老年及小儿患者要严格限制脾切除的适应证。张继红医生提示：脾肿大原因疾病复杂多样，有的疾病不及时治疗可能威胁生命安全。查体发现脾肿大的患者，应早期到专科进行咨询和检查，明确脾肿大的原因或/和危害，在医生指导下制定随访或手术方案，以免延误疾病的诊治。

原创： 汪明明 吴阶平医学基金会肝病医学部 2019、6、19 脾脏是人体非常重要的免疫器官，位于人体左上腹，厚度不超过4厘米，长度为10～12厘米，宽度6～8厘米。正常情况下，左肋缘下触及不到脾脏，只要肋缘下能触及到脾脏，说明脾脏至少已增大1倍。很多肝病患者发展到一定程度会形成肝硬化和门脉高压。肝硬化门脉高压症的并发症众多，其中之一便是侧枝循环开放，引起胃食管静脉曲张，并因此容易发生上消化道出血；其次是脾静脉回流受阻，可致脾脏淤血性肿大，形成脾功能亢进，临床表现为外周血白细胞、血小板和红细胞数量减少。脾脏的大小和硬度与门脉高压症的严重程度和病程呈正相关。为了预防或治疗门脉高压症的相关并发症，我们有时需要进行脾切除。 脾外伤以及血液科的许多疾病都可能需要脾切除，但就肝硬化患者来说，脾切除的指征可以归纳为两个，一是有明显的胃食管静脉曲张，二是有明显的脾亢。 通过胃镜检查发现胃食管静脉已有明显曲张、发生出血的风险较大者，或者已经发生过与肝硬化门脉高压相关的上消化道出血应考虑脾切除。有过一次出血必然还会有第2次或第3次，因为门脉高压的基础并未解除，出血次数越多，内科药物保守治疗的困难就越大，危险性也越大，更何况急诊手术的风险远大于择期手术。 严重的脾功能亢进，血常规白细胞低于2.5×109/L，或/和血小板低于30×109/L等也应该考虑脾切除。当然对于脾亢手术，每个临床医生掌握的尺度会有不同，因为毕竟还需要结合患者的其他条件。因脾亢切脾存在一个误区，就是外科医生有时会认为血小板数量太低、容易发生术中或术后出血而不接受手术。这是客观存在，但我们需要明白，患者的血小板过低正是脾亢引起的，不从根本上解决脾脏问题，患者的血小板不可能自然恢复，我们需要做的就是在围手术期积极采取预防措施（比如输注血小板和凝血因子），防止可能出现难以控制的出血。 肝硬化患者的脾切除是在权衡利弊之后的无奈之举。 利： （1）门静脉收纳肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉的血流，血流量每分钟各400毫升，这样从理论上计算，脾切除后可以减少门静脉的1/3血流量，降低1/3的门脉压力，但门静脉压力还受其他复杂的血液动力学影响，实际上降不了这么多，但无论如何总是下降的，降多少对肝脏都是有益的。另外，在脾切除的同时，一般还会进行食管胃底静脉断流术，即：把曲张的静脉直接离断、结扎，这样可以直接止血和有效地预防再出血。 （2）脾切除后，直接除去了脾亢的内在因素，外周血白细胞、红细胞和血小板数量可以迅速恢复，尤其是血小板恢复惊人。 弊： （1）术后出现较长时间的发热，有的长达1个多月，在排除感染因素后有学者认为与术后吸收热有关，是“脾窝”坏死组织、手术积血吸收所致，但有的学者认为这与脾静脉血栓形成、吸收、机化等有关。 （2）血小板短期内迅速升高，可达400×109/L以上，但一般都会在3个月内下降，恢复正常，对显著升高者可服用小剂量阿司匹林以防血栓形成。 （3）门脉血栓形成。为术后血小板异常升高以及脾静脉血栓延续到门静脉所致，故术后需密切观察，发现问题及时处理。 （4）免疫功能长期受影响。脾脏可产生调理素、促进吞噬细胞的吞噬功能、调节机体的免疫状态，同时也是T淋巴细胞发育成熟后的主要聚居场所。脾脏拥有全身25％的T细胞，直接参与细胞免疫应答，对病原微生物和肿瘤细胞具有免疫廓清作用。脾切除后，脾脏所承担的免疫功能缺失，使患者本已受损的细胞免疫功能进一步下降，容易发生“凶险性感染”。 三 有无其他治疗方法？ 对有明显胃食管静脉曲张或明显脾亢，但因为其他原因无法脾切除者，在与患方充分沟通后可考虑其他疗法。 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：TIPS属侧侧门腔静脉分流，通过分流降低门脉压力，可以减少胃食管静脉曲张破裂出血的风险，同时能改善尿钠排泄和肾脏功能，因而可治疗顽固性腹水，更重要的是术中可同时进行食管胃底曲张静脉的栓堵，这已成为食管胃底曲张静脉破裂出血有效的救治方法之一。TIPS的主要并发症是支架血栓及堵塞。随着套件的技术改进和更新，穿刺手法及分流部位的优化，肝性脑病已不再是现代TIPS的主要问题。 胃镜下静脉套扎或注射硬化剂：胃镜检查对胃食管静脉曲张分轻、中、重三个等级，对中、重度胃食管静脉曲张可考虑静脉套扎或注射硬化剂治疗。适用于消化道出血的一级预防和抢救。其优点是，场地要求低，紧急情况下床旁即可开展；患者肝功要求低，不能耐受手术的患者也能耐受内镜手术；即时止血，立竿见影。缺点是，因为并未缓解门脉高压，故长期效果不佳，存在复发的必然性；操作中可能由于门脉压力高，出现消化道大出血，需紧急手术或介入止血；硬化剂注射后还可能导致食管瘢痕狭窄，严重者影响进食进水，需要内镜下球囊扩张甚至食管支架置入治疗。 脾动脉栓塞：在数字减影血管造影机下操作，从脾动脉分支内注入栓塞剂栓塞脾脏，使被栓塞的脾组织出现缺血坏死，体积缩小，达到治疗目的。其优点是，创伤小，保留了脾脏的部分功能，更适合肝功差，不能耐受脾切断流手术；或肝移植等待者为避免腹部手术者；缺点是，术后疼痛持续时间较长，手术操作不当可能发生异位栓塞。 本文由 山东大学附属济南传染病医院 汪明明主任医师原创投稿， 肝胆相照平台长期有奖征稿，欢迎投稿至邮箱：tougao@igandan.com