褥疮

这个时候我们要继续用药物软化，直到暴露出红色的肉芽组织。第1步，消毒：第2步,将水凝胶挤在伤口上（可以挤成w型或者s型，不需要涂抹均匀）；第3步，将具有祛腐生肌药物的中药膏，涂在凡士林油布或者干纱布上，覆盖伤口，再盖一层干纱布，胶布固定一天一次。每次换药的时候，可能会发现纱布上有黄色渗液，这些就是黄色坏死组织和黑痂软化，逐渐脱落的正常现象。

两周前，我再次到揭阳会诊压疮患者，回访了2022年疫情期间去指导治疗的压疮患者；​患者今年98岁，骶尾部及双侧足后跟压疮已经愈合，全身很干净，房间也没有臭味，70多岁的儿子，告诉母亲，数到100，就带她出国去旅游；老人发音，很清晰，吃东西的间隙，很认真数数，很块就到100了，又从1开始，很期待坐飞机出国旅游；​中风卧床前，老人在儿子陪同下，每年都会外出旅行，国内和国外，目前虽然不能起身，在儿子的照护下，历经半年，全身多处压疮愈合，干干净净躺着，衣来伸手饭来张口，时常还可以回忆旅行的时光，很幸福；2022年，丁香战友杨医生通过丁香园的私信联系我，他的奶奶卧床4月，发生了严重的压疮，居家久治未愈合；沟通得知，他们是医生世家，家里有多个医生，患者是最老资格的，今年97岁；2022-5-21 周六早上，为了赶上6：53的高铁，5：30出门，坐上时速308km/H的高铁：历时2小时24分到达潮汕站，到家后，患者的孙子杨医生（乳腺外科），护理老人：平时在家，自行做的负压引流：沟通、查体评估：1.老人为退休妇产科医生，卧床4月，安装有心脏起搏器；2.老人神志清，对答切题，反应很好，目前无胸闷气短、发热等；3.双侧下肢肿胀，双足后跟皮肤发黑，周围无红肿；协助患者离床：​居家消毒方式：75%酒精点燃，高温消毒局部清除坏死组织，然后简易负压引流：增加冲洗管，改为夹饼法固定，减少漏气发生；​松动下肢后，把患者搬起来坐凳子：四月来第一次，右手扶凳很稳（患者的孙子和孙媳）双侧下肢压疮的体位管理细节：以杨医生为model，侧卧，双侧足后跟腾空另外几个指导建议：1.营养支持：目前低蛋白血症，推荐每天不少于3个鸡蛋白，吃东西时，坐起来，可以减少肺部感染和误吸；2.使用床单：协助翻身，减少拖、拉引起的新伤害；3.伤口后期：不需要负压引流，单纯盐水洗干净，凡士林纱+棉垫外敷即可；4.康复训练：松动下肢关节，每天坐起来不少于三次，每次20-40分钟；5.双足后跟：暂不切开，局部纱布包扎或暴露均可，保持干燥，避免再受压；中午，我在杨医生家里吃了家常菜，好友陆医生开车，送我至高铁站，赶上了12：34的返程车；伤口愈合过程:负压引流状态下，肉芽红润，伤口缩小​只剩一个指甲大小的溃疡​经过家人半年的照护，老人压疮愈合：结束语：1.压疮治疗，最最最重要要点是亲人的照护，掌握正确的方式，伤口愈合只是时间问题，并且可以避免复发；2.98岁的前辈，有儿子、孙子、儿媳等照护，伤口愈合； 3.压疮治疗与预防，核心要点是教会患者和家属正确的照护方式，其次才是伤口处理；4.骶尾部压疮禁忌平卧和禁忌半靠卧位，在小腿后方垫枕头，双足后跟抬起，压疮部位均不再受压，定时翻身。

压疮可以通过手术治疗，对于具备条件的患者推荐进行手术治疗。但能否手术取决于很多因素，如年龄、慢性基础疾病、营养状况、经费等，压疮一般需多次手术或手术后配合换药，有些老年人手术耐受力差、手术风险高，只能通过保守换药治疗，具体还需医生详细检查评估，可到能开展相关手术治疗的医生门诊就诊评估。

得了压疮怎么办？压疮如何护理？压疮要忌口吗？关于压疮的一切问题，都可以在压疮防治问答这本书里找到答案。压疮家属可以星期二，星期五下午，到曲溪路500号第九人民医院3楼中医科门诊找廖医生，免费获得这本书：压疮防治问答。

Q：很多人认为疮面发黑是结痂，结痂就意味着将要好了。A：这两个认识对于褥疮来说，都是极其危险的。Q：疮面发黑，干干的，很像结痂啊。A：疮面发黑，尤其是干燥性发黑很容易被误认为是结痂。其实是皮肤坏死，只是比较干燥而已。一旦继续被压或处理不当，干燥坏死组织依然在底部会腐败，融脱，底部会液化，破溃出脓水，味臭（如上图）。所以很多人在前面干燥发黑的时候没有引起重视，等到疮面脓水出来后才发现上当了。Q：那什么才是结痂？A：对于褥疮患者来说，一般压的程度都比较深，尤其是臀部、髋部、足跟，疮面发黑基本意味着压迫的皮肤全层坏死了。当然也有少部分病例疮面浅，干燥结痂，这样的疮面结痂会慢慢愈合。

家里老人因病长期卧床，一旦发生褥疮，想去医院看看，往往是一个艰难的决定——患者能坐轮椅还好，坐不了轮椅的话，就得准备担架，有电梯还好，没有电梯下个楼都超难，下了楼，用私家车很难安全摆放，叫120急救车又太贵了，到了医院下了车，挂号排队、就诊排队、取药排队、换药再排队，好容易做完伤口处理，回程又得叫120，再想办法上楼，直到把老人放回床上，至少大半天功夫。患者遭罪，家属也遭罪，真的是太耗时费力，确实太难了，折腾几回，全家人身心俱疲。告诉你一个轻松而简单的办法，老人行动不便，家人搬运不动，那就家人替老人来看病吧，只要按照下图的要求用手机把照片拍清楚就行。医生需要照片能够清楚显示出伤口的部位、不同角度的情况和局部特写，就可以给出初步的判断和处理意见，指导家人在家做简单的换药。如果医生认为伤口的情况严重到必须患者本人来门诊进行处理或需住院治疗了，那时才需辛苦一次把老人带到医院来。

PRP在创面修复中应用的专家共识(2020版)中华烧伤杂志 PRP文献 2022-08-2708:54 发表于四川「浓缩血小板是通过离心从全血中提取出来的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。目前的浓缩血小板及衍生制品在临床应用最为常见的形式为富血小板血浆(platelet-richplasma，PRP)，其他的有浓缩血小板、血小板凝胶(PG)、富血小板凝胶(platelet-richgel，PRG)、富血小板纤维蛋白(platelet-richfibrin，PRF)、富含生长因子血浆、浓缩生长因子以及血小板裂解液等。又可根据是否含有中性粒细胞、淋巴细胞分为几种浓缩血小板亚型，如高浓度白细胞-PRP和高浓度白细胞-PRF，低浓度白细胞-PRP和低浓度白细胞-PRF以及纯的PRP和PRF。也有人根据是否激活血小板、是否含有血小板外膜进行浓缩血小板制品分类。甚至将浓缩血小板制品制备成血小板来源的细胞外囊泡或PRP衍生的外泌体。总之，可将所有这些制品统称为浓缩血小板衍生物或浓缩血小板制品，这类制品能促进创面愈合[3]。近年来浓缩血小板制品被应用于很多医学领域，显示出极好的修复与再生效果。」01急性创面专家建议1：急性创面应用浓缩血小板制品有助于加速修复，缩短愈合时间，减轻创面疼痛。专家建议2：急性创面应用浓缩血小板制品有一定降低创面感染率的作用，可减少换药次数。专家建议3：微创、激光治疗后辅助应用浓缩血小板制品可加速组织修复，减轻红斑，对提高愈合质量有一定帮助。02慢性创面专家建议1：应用浓缩血小板制品对于慢性创面(血管性溃疡、压疮等)而言是一种安全的疗法，其对慢性创面肉芽组织的生长和再上皮化有一定促进作用，优于传统常规的创面治疗。专家建议2：浓缩血小板制品在慢性创面中使用3周以后才开始发挥作用，但长期使用有增加创面污染的可能性。专家建议3：应根据每例患者皮肤溃疡病因认真考虑PRP的选择。03静脉性溃疡(VU)专家建议1：浓缩血小板治疗VU相对便宜和安全，适合在初级卫生机构开展。专家建议2：浓缩血小板局部外用与创周注射治疗均有助于改善VU患者的生活质量，减轻疼痛。专家建议3：对浓缩血小板成分、活化状态和应用方式的细化可能为未来VU临床疗效和潜在的个体化治疗方案增加价值。专家建议4：浓缩血小板对菌群多样性影响是否有助于VU愈合尚有待更多的证据。自体PRP治疗VU证据的总体质量仍然较低。进一步设计良好的临床研究，获得令人信服自体PRP改善VU的愈合的证据仍有待加强。04压疮专家建议1：对于压疮，浓缩血小板可加快愈合速度，使溃疡的表面积、直径和周长明显缩小，且成本较低。专家建议2：浓缩血小板可减少压疮的"生物学环境"中细菌的定植，也许未来可发展成为预防和治疗压疮的有效手段。05其他类型的慢性创面专家建议1：浓缩血小板制品治疗神经营养性溃疡、放射性溃疡等难愈创面具有安全、简便、有效等特点，值得推荐。专家建议2：一些手术后容易发生创面不愈、窦道形成或外科创面感染发生等并发症时，浓缩血小板制品是一项很好的治疗选择。专家建议3：从患者依从性、安全性，成本/效益比角度出发，浓缩血小板治疗技术可以作为很多慢性创面修复的直接或辅助方式。06移植区与供区专家建议1：在皮瓣(片)受区应用浓缩血小板及相关衍生物可促进皮瓣(片)成活。专家建议2：浓缩血小板及相关衍生制品有助于皮瓣(片)移植中继发供区创面的修复，特别是在供皮区使用该制品能提高修复质量，值得推广。07愈合质量(各类瘢痕)专家建议1：浓缩血小板是多种有创和微创手术后的辅助治疗方式，对改善修复质量、减轻治疗过程不良反应(红斑、疼痛、水肿等)、提高预后效果有积极作用。专家建议2：浓缩血小板对萎缩性瘢痕的治疗效果可靠；对增生性瘢痕的治疗具有减轻瘢痕和疼痛等作用，但仍有待进一步的大样本RCT支持。浓缩血小板制品在创面治疗中的使用方法11知情同意由于细胞生物治疗的标准化较难控制，尤其是一些患者的全身状况受限，存在一定的不确定性。专家建议：加强与患者及家属沟通，告知多种结局，并签署知情同意书。2　全身状态的控制纠正患者的低蛋白，使白蛋白水平>30g/L、血红蛋白>60g/L、白细胞计数>300×109/L、血糖<11mmol/L，纠正低氧血症、电解质及酸碱平衡失调，维持正常的甲状腺素水平。专家建议在全身机体状况可耐受情况下采集血液。3　局部病因的去除(1)去除坏死组织、改善组织低灌注(踝肱指数尽量维持在0.9～1.3，血管腔狭窄超过75%的浓缩血小板治疗无效)；采用手术、超声刀等方式对创面进行彻底清创。感染较严重的创面清创后可配合负压吸引、创面冲洗灌注，待创面感染控制后再应用浓缩血小板。(2)感染控制。慢性创面常见致病菌中，一定条件下，浓缩血小板对以下几种可能有抑制能力：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌；PRP可导致以下细菌增殖：铜绿假单胞菌、厌氧菌、真菌；另尚缺乏浓缩血小板用于其他致病菌的相关研究。因此，本共识特别强调：在应用浓缩血小板前应最大限度地控制创面感染状态，建议对每例慢性创面患者常规行创面分泌物微生物培养，在应用浓缩血小板制品治疗时，选用敏感抗生素行系统治疗，有助于创面修复。4　应用的时机、方式与频率专家建议1：创面使用浓缩血小板治疗必须在严格清创基础上，控制创基微生物的负荷量与渗出。专家建议2:浓缩血小板的剂型可以是液体、凝胶、冻干粉，其中冻干粉具有一定保存价值；治疗创面的方式包括局部外用、直接注射，或联合使用，甚至作为生物支架。专家建议3：浓缩血小板可以与众多手术(皮片移植或皮瓣转移)或非手术创面治疗(负压创面治疗、光照治疗、功能性敷料等)手段结合使用。专家建议4：创面治疗时至少保证1～2周应用1次；若患者身体条件允许，可依据情况多次使用。每次应用3～5d，3次或4次为1个疗程。有学者通过检索各个数据库，对纳入研究的文献采用Cochrane系统评价方法进行荟萃分析，经筛选最终纳入11篇文献，分析的结局指标包括创面愈合率、创面愈合时间、住院时间、疼痛评分、细菌阳性率[70]。建议必须经过清创、感染得到有效控制，渗液不多，没有大面积骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽组织生长的创面方考虑使用浓缩血小板治疗。PRP用于创面治疗时可采用创面边缘注射、创面直接涂抹(或使用喷枪喷洒、填塞)或者两者联用。同时，PRP制成的具有生物活性的生物材料，可制成固体和半固体形式，价格低廉，可作为现成的非冷藏制品[23]。使用以血浆为基础的生物材料对缓解急性和晚期皮肤损伤具有一定效果[71]。另外，浓缩血小板可以与脂肪移植、负压创面灌注、功能性敷料等创面治疗技术联合使用。一项有关脂肪移植联合PRP用于创面治疗的系统性回顾分析，共从数据库中筛选出571篇文章，纳入1项RCT和2项病例系列案例，结果显示所有患者均无明显并发症，与标准的创面管理方法相比，脂肪移植和PRP结合可以获得更好的创面愈合效果，且愈合时间缩短；但该结论证据非常有限，需要进一步的研究来评估其对创面的疗效[72]。一项针对自体PRG联合持续负压引流治疗DFU的数据分析显示，在进行研究选择、数据提取和偏倚风险评估后，两者联合使用在疗效和安全性、健康相关的生活质量、患者住院时间和不良事件方面有益[73]。Elsaid等[74]的RCT结果显示，与常规生理盐水敷料相比，PRP凝胶敷料能够有效缩小慢性DFU面积，显著缩短愈合时间，值得推荐。5　采血量专家建议：一般创面采血量不低于50mL，以保证治疗区域的治疗需求。特别是老年患者或一些慢性病(高血压、糖尿病)患者，以及长期服用抗凝药物的患者应考虑血小板自身的质量和活化状态，进行适当调整6　制备的质量控制专家建议：浓缩血小板是一种简单、安全和成本效益好的治疗方式，但需要优秀的制备技术和专业知识。创面修复对于PRP的浓度要求较高，目前建议采用二次梯度离心法制备。离心速率、离心力与时间尚无统一标准，当前各项研究报道的离心时间为5～15min，而离心速率差异较大难以评价。血小板浓度与采血量和离心力的增加呈正相关。旋转参数、添加剂以及其他因素都可能影响整体疗效，未来的研究应该尝试细致地描述和记录他们的方案，以期收集到足够的数据，以形成基于循证医学的金标准方案[77]。专家建议浓缩后的血小板浓度在1000×109/L以上。专业的制备技术和专业理论知识是浓缩血小板治疗创面效果的保障[56]。Amable等[78]研究了相对离心力、温度和时间的变化，以优化血小板分离条件，建议血小板活化前后PRP细胞因子和生长因子的定量可作为标准化治疗的指标。血液中细胞成分的分离可通过差速离心来实现，但要考虑离心转子的半径[79]。研究提示，PRP商业套盒治疗更方便、有效，但较人工制备费用高。总体上，本共识建议，PRP治疗慢性创面能节约成本。人工方法适用于医院和专业机构运用，PRP商业套盒可用于初级保健机构，方便、快捷[41]。7　疗效的记录与判断浓缩血小板治疗是否有效的判断建议在应用3周后确定。术前、术后要留取影像学资料，以备在后续进行判断。效果确实不够明显者，应立刻采取其他有效方式。对每例患者留取文字、影像资料，以备所需。禁用或慎用1　绝对禁忌证血小板功能障碍综合征、重度血小板减少症、血液动力失稳、败血症、局部感染、不愿意接受风险的患者。2　相对禁忌证(1)应用不含有甾体结构的抗炎药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬等，药物停药未超过48h。(2)1个月内患处曾注射皮质激素。(3)全身皮质激素治疗停药未超过2周。(4)吸烟、酗酒。(5)近2周有发热等现象。(6)恶性肿瘤，尤其是造血系统或骨骼系统。(7)血红蛋白<100g/L，血小板计数<100×109/L。(8)踝肱指数≥0.8且≤1.5。其他注意事项1　安全须知自体浓缩血小板制品的最大优点是来自自身，安全性高[80]。目前，自体浓缩血小板在皮肤的应用是安全的。但限于方法上的局限性，专家建议未来的研究在评估PRP的有效性和安全性上设计更具说服力的RCT[81]。临床使用浓缩血小板制品应注意以下几点：(1)血液制品应用的防护。在抽血、制备、转运和应用的操作过程，包括后续的护理进程中采取全面性防护措施。(2)避免环境温度、高速离心力等因素对血小板的破坏，进而对其活性产生影响。(3)预防感染。PRP具有一定抗菌性，但局部外用、注射前应进行标准、严格的皮肤消毒和清创处理。2　浓缩血小板治疗资格认证浓缩血小板治疗应该由具有国家执业医师资格证的临床医师完成。成功并安全地应用PRP治疗，需要医师对创面的分类、诊断、标准疗法、疗效、风险、禁忌证及准备方法等有全面的认识，并能在合适的情况下选择合适的患者应用该疗法。3　其他略原创声明：本文为《中华烧伤杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。中国整形美容协会瘢痕医学分会.瘢痕早期治疗全国专家共识（2020版）[J].中华烧伤杂志,2021,37(2):113-125. 点个在看你最好看

病例特点：1.中年男性患者，小儿麻痹后遗症导致下肢畸形、活动障碍；2.7年前左侧臀部溃烂，先后两次手术，伤口迁延不愈，最近一次是两年前，最近一个月伤口闭合，左臀部肿胀明显，并出现发热；3.查体：左侧臀部肿胀，近会阴部红肿，皮肤有破溃趋势4.CT提示臀部两个肿物，会阴部有感染，臀部直径10cm，两个中间有窦道相通，坐骨有多个碎骨5.诊断:1.左侧臀部四期压疮2.小儿麻痹后遗症手术过程所见:臀部肿物内为变性脂肪粒，窦道通向感染性囊肿病灶切除后，坐骨结节表面活动的骨组织，予切除:切干净后，冲洗，然后臀大肌覆盖坐骨结节:缝合后:两个引流管，一个在坐骨结节表面，一个皮下，负压引流覆盖创面术后一周，患者不小心坐了一下，导致皮下血肿，清理后，负压引流创面后续负压引流11天，肌层闭合，皮下创面也缩小，水肿减轻再次局部间断缝合:二期缝合后一周，建议患者出院回家拆线，其要求拆线出院:拆线后:总费用28000元，自费4000元：治疗与预防复发要点：1.手术局部完整切除，尤其是坐骨结节的碎骨、囊壁，需要切除；2.臀大肌封闭坐骨，局部引流，避免坐骨周围积液；3.术后负压引流，让创面愈合好，无积液产生；4.臀部禁忌坐或受压，是预防复发的最重要措施。

2022年5月25-29日是老年健康宣传周，老吾老以及人之老，“家有一老如有一宝”，但如果您家有一位或多位卧床失能老人，您是否会担心老人长期卧床会有褥疮、肌肉挛缩、关节僵硬、坠积性肺炎等问题发生呢？尤其是皮肤已经破损的3期或4期的压疮，更会让人产生恐慌。下面给大家介绍一下如何巧妙运用力学原理，根据患者不同的体位找到患者相应的着力点，进行相应调整安置体位与变换，保证卧床者舒适。褥疮也称压疮或压力性损伤，绝大多数褥疮是可以避免的。精心科学的护理，可以将褥疮的发生降到最低程度的。褥疮的预防可以从减轻压力、摩擦力、剪切力，避免皮肤处于过度潮湿的坏境、改善营养及全身状况等方面入手，其中减轻压力、摩擦力、剪切力能减少大部分的褥疮。原因是由于身体某部位持续受压会导致局部缺血，进而促进压力性损伤的发生。正常情况下，持久压力下造成的损伤产生的疼痛会促使患者改变体位。但一些老人由于植物人（意识丧失）、偏瘫（感觉功能受损）或骨折（移动能力受损）等原因，无法自主改变体位。因此，合理安置高危老人体位，并协助老人定时改变体位是预防压力性损伤发生的必要措施。下面就给出5大推荐：推荐一：增加支撑面。1.如果患者是平躺在床上，他的着力点则在头部、肩胛骨、骶尾部和足跟部，应根据着力点增加支撑面与人体的接触面积，分散病人的重量，来降低局部压力。2.支撑面是指用于压力重新分布的特殊装置，其设计理念在于管理组织负荷、微环境和(或)其他治疗功能，包括普通床及床垫、各种气垫床、乳胶床垫、高规格泡沫床垫、硅凝胶床垫等。3.床上可应用软枕头、R型垫、三角垫、四肢圈（C型）、大香蕉垫及可塑形的硅胶体位垫等改变与人体的接触位置和接触时间，从而降低皮肤接触面的压力（如图所示）推荐二：30°压力最低面。1.对于长时间卧床、无法自行翻身的老人，至少每2小时协助其改变体位一次。2.尽量将患者安置于左右轮流交替的30°背侧卧位或俯侧卧位，因此时接触面压力最低。而尽量避免90°侧卧位，因此时接触面产生的压力最高。3.可用30°体位垫或软枕支撑背部或胸腹部，持续低压支撑面可根据患者的体型来塑形，从而在更大的接触面上来重新分配躯体重量（如图所示）。推荐三：下肢全长垫起面。1.避免足跟压力性损伤也至关重要。最好的预防方法是用软枕、泡沫垫及可塑形体位垫将小腿全长垫起，避免出现高压区域，尤其是跟腱下面的部位。2.应使膝关节处于稍弯曲的状态，以避免腘静脉受压，进而增加深静脉血栓的风险。3.也可使用特殊设计的足跟托起装置，但应用需谨慎，并严格按照说明书使用。使用足跟托起装置时，需定期摘除以评估皮肤的完整性（如图所示）。推荐四：床头抬高面1.小于30°患者躺在床上床头抬高的角度须小于30°，以避免剪切力的产生。2.如病情需要，必须抬高床头超过30°或半坐卧位时，先抬高床尾至一定高度，再抬高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。3.没有条件抬高床尾时，可在膝下放一支撑物，如软枕或体位垫。4.一定记着双足底与床尾之间放一软枕，以避免双足下滑与床尾硬面碰触压伤（如图所示）。推荐五：坐着支撑面。1.尽量鼓励老人离开床坐在小餐桌边吃饭，这样不仅看起来更加有精神，还能有效防止压疮、肌肉挛缩、关节僵硬等问题。2.坐在轮椅、有扶手的椅子或沙发上吃饭，比躺着吃饭更方便吞咽，不容易误吸、呛咳。那轮椅（椅子）上支撑面坐垫也要考虑到（如图所示）：目前，为不同老人选择合适支撑面时需考虑到患者一般情况、环境、设备特点及经济承受能力等因素。需要指出的是，即使为患者使用了支撑面，仍需要为患者定期改变体位，但体位变化的频率会有所改变，取决于所用支撑面的种类。此外，协助患者变换体位时，应避免拖拉硬拽老人，而尽量将患者抬起，有条件时可应用辅助设备。总之，任何体位的摆放都没有什么标准答案，我们需要根据老人的不同情况进行相应调整，适合他的，他感觉舒服了，就是最好的方案，只要把握好基本的原则就可以：1）温柔照护、不用蛮力，不要拖拉硬拽。2）根据不同情况完成体位变化，确保压力分散，关节处不受压。3）保证卧床老人舒适。4）照护者巧妙运用力学原理带动身体运动，减轻腰部的负担，必要时借助各类辅助用具，使失能老人受压局部充分减压让老人舒适。关爱老人，是医务工作者的责任，更是全社会的责任！