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王宇副主任医师 北京大学第一医院 泌尿外科 肾上腺是负责分泌激素的器官，多数肾上腺肿瘤是良性的。如果肿瘤没有影响到肾上腺的内分泌功能，也就是说患者没有任何症状，肿瘤对于人体没有健康危害，完全没有手术切除的必要。有人担心肿瘤突然长大或者突然恶变，想要防范于未然，趁肿瘤还小就先手术，这也是没有必要的。因为肾上腺良性肿瘤进展非常缓慢，极少出现突然增大、突然恶化的情况，同时，手术本身会对身体产生一些损伤，所以权衡利弊，对于比较小的（4公分以内）、无功能的良性肿瘤，还是不手术、定期复查比较好。定期复查并不需要太频繁，可以在每年体检的时候顺带检查一下。当然肾上腺的检查不在常规的体检项目当中，可以提醒医生加做一个肾上腺B超，或者在做其他器官的CT、核磁时顺带观察一下肾上腺即可。在观察期间，如果出现了血压难以控制的升高、血钾降低、比较明显的体型肥胖变化等症状时，应该及时到医院复查，看看是不是肿瘤开始影响内分泌功能，如果是，应该尽早做手术。2018年02月11日
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翟炜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 最近几天在门诊遇到了一些肾上腺肿瘤的患者，进了诊室问我：“翟医生，报告单上说我左边肾上腺长了个2厘米的肿块，这要不要紧啊？需要开刀吗？”今天我就在这里和大家分享一下关于肾上腺肿瘤的一些医学常识，希望能给到各位患者一些帮助。1、什么是肾上腺和肾上腺肿瘤？什么是肾上腺呢？肾上腺按照字面来理解就是“躺在肾脏上面的腺体”，最早是在1552年被Eustachius发现。人体的肾上腺左右各一个，分别位于左右侧肾脏的内上方。肾上腺分为“皮质”和“髓质”两个部分，是一个内分泌器官，能分泌人体很多激素，产生着不同的功能。如盐皮质激素，糖皮质激素，雄激素等等。在左右侧肾上腺长出的肿瘤称为肾上腺肿瘤。90%的肾上腺肿瘤瘤体较小，也没有任何功能，属于良性病变。但是由于肾上腺是人体内分泌器官之一，因此部分肾上腺肿瘤存在内分泌激素过度释放，产生很多不良症状，如低钾血症、高血压、心律失常、高血糖等等。2、肾上腺肿瘤有哪些？肾上腺肿瘤按照良恶性分类可分为良性肿瘤和恶性肿瘤，按照有无功能可分为有功能性肾上腺肿瘤和无功能性肾上腺肿瘤。主要包括如下几中类型：【1】有功能的肾上腺肿瘤：（1）库欣综合征：是由肾上腺皮质肿瘤或皮质增生分泌大量的皮质醇，引起蛋白质、脂肪、糖、电解质等代谢紊乱，临床可表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、体重减轻、肌无力等不良症状。（2）原发性醛固酮增多症：由肾上腺皮质分泌过多的醛固酮导致的高血压、低血钾、心律失常、周期性瘫痪、碱中毒等临床症状。（3）嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质，该种肿瘤同样具有内分泌功能，可释放大量的儿茶酚胺，引起高血压、低血压、心动过速、心肌坏死、基础代谢率升高如血糖升高。（4）副神经节瘤：肾上腺以外的嗜铬细胞瘤和副交感副神经节瘤统称为副神经节瘤（和肾上腺来源的嗜铬细胞瘤有所区别）。临床上可表现为：高血压、心悸、头痛、出汗、面色苍白、疲劳、恶心、面色潮红等。超过50%患者具有典型的 “头痛、心悸、多汗” 三联征。（5）肾上腺皮质癌：来源于肾上腺皮质的恶性上皮细胞，绝大多数该种肿瘤直径大于5cm，和周围组织脏器分界不清，常伴有出血、坏死。40%的患者在就诊时候已经查出了肺、骨、肝、淋巴结等转移。预后较差。【2】无功能的肾上腺肿瘤：（1）肾上腺腺瘤：临床上最多见，一般情况下无腰痛腰酸或上腹部不适等临床症状，体检偶尔发现。（2）肾上腺囊肿：无临床症状，多在体检中无意发现。（3）肾上腺髓样脂肪瘤：含有骨髓造血成分和脂肪成分的一种无功能良性肿瘤。肿瘤一般小于5cm，边界清晰，预后好。3、肾上腺肿瘤该如何治疗？原则上无功能的良性肾上腺肿瘤可以选择定期随访，暂不手术。但是肿瘤较大产生压迫症状或者其他临床症状的，需要考虑手术切除。目前临床上大多数肾上腺肿瘤均可采用腹腔镜手术切除肿瘤，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短等优势，成为肾上腺肿瘤手术的首选治疗方式。4、哪些肾上腺肿瘤可以选择腹腔镜手术？（1）无功能良性肿瘤，如肾上腺腺瘤、肾上腺囊肿、肾上腺髓样脂肪瘤等；（2）肾上腺皮质肿瘤，如原发性醛固酮增多症；（3）肾上腺髓质肿瘤，如嗜铬细胞瘤；（4）肾上腺恶性肿瘤：肾上腺皮质癌或者转移性肾上腺肿瘤。5、肾上腺肿瘤术前检查由于肾上腺具有内分泌功能，肾上腺肿瘤类型繁多，因此术前需要完善详细检查，大体上明确属于哪一类肾上腺肿瘤后针对性做出术前准备。（1）肾上腺B超、增强CT或者MRI检查明确肿瘤大小、位置等。（2）肾上腺皮质激素检查：皮质醇及代谢产物、醛固酮、ACTH、肾素血管紧张素等。（3）肾上腺髓质激素检查：肾上腺素、去甲肾上腺素、血儿茶酚胺、尿VMA等。6、肾上腺肿瘤术前准备针对那些有功能的肾上腺肿瘤，在手术前需要进行充分的术前准备。（1）原发性醛固酮增多症：由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮导致的高血压、低血钾、心律失常、周期性瘫痪、碱中毒等临床症状。因此术前需要口服或静脉补钾纠正电解质紊乱，口服降压药控制高血压等。（2）嗜铬细胞瘤：由于肾上腺髓质释放大量的儿茶酚胺，引起高血压、低血压、心动过速、心肌坏死、基础代谢率升高如血糖升高。因此术前需要口服α受体阻滞剂扩张血管，口服β受体阻滞剂减缓心室率，口服降压药控制高血压，术前一天补充液体扩容等。（3）库欣综合征：是由肾上腺皮质肿瘤或皮质增生分泌大量的皮质醇，引起蛋白质、脂肪、糖、电解质等代谢紊乱，临床可表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、体重减轻、肌无力等不良症状。因此术前需要口服或静脉等方式补充激素，术后继续补充激素以纠正代谢紊乱综合征。2018年02月05日14542
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徐珊主任医师 医生集团-浙江 小儿泌尿科 儿童肾上腺肿瘤并不罕见，其实肾上腺是儿童肿瘤的好发部位，尤其是极端恶性的神经母细胞瘤，好发于肾上腺髓质，一旦转移，治愈机会不大，所以早期检查及时手术非常重要。 早期检查尤其重要，B超就能发现肾上腺早期肿瘤，所以建议婴幼儿在一岁内做一个B超体检 1期神经母细胞瘤手术切除后不需要化疗，存活率几乎百分之一百，微创的后腹腔镜手术更是把手术创伤降低到最小，手术的安全性是很高的。 最近知道一个6月龄在我科确诊的患者因为各种原因家长没有选择手术治疗，20个月龄出现全身转移，回天乏术，实在遗憾，特发此文 本文系徐珊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月24日2807
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王庆伟主任医师 郑大一附院 泌尿外科 一临床医生为什么重视肾上腺肿瘤的功能，而不是良恶性？肾上腺为机体的一个重要内分泌器官，其主要分泌四大激素：糖皮质激素，盐皮质激素，性激素和儿茶酚胺类物质，从而调节我们机体的三大物质（糖，蛋白质和脂肪）代谢，电解质平衡和血压高低。因此，医生对肾上腺肿瘤评价为三个10%疾病，即10%恶性，10%双侧，10%复发; 对应是3个90%，即90%良性，90%单侧，90%预后良好。但肾上腺依据其功能异常类型可分为嗜铬细胞瘤，皮质醇症和原发性醛固酮增多症，其临床术前处理原则和术后病人管理存在显著不同。因此，对于肾上腺肿瘤患者，术前一定要进行肾上腺内分泌实验室检查，准确评估肾上腺功能。二为什么肾上腺嗜铬细胞瘤血压已经控制正常还不能安排手术？肾上腺嗜铬细胞瘤可产生一种物质，使机体血管显著收缩，此时即使机体剩下三升血量，仍能使血压高于正常人群。但正常人群血量是近五升，如果过早手术，血管恢复正常后，就会造成三升血量放在五升容器中，此时血压多极低且无法短期纠正，严重可危及生命。因此，术前充分扩张血管是手术成功的关键。一般要求达到以下标准10-14天，严重者需要维持4-6周：1)血压稳定在120/80mmg，心率小于80次/分。2)无阵发性血压升高，心悸，多汗等现象；3）体重呈增加趋势，红细胞压积<45%;4)< span="">轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好。三为什么脸圆而红，躯体肥胖而四肢消瘦是一种病？有一种疾病称为皮质醇症，即皮质醇增多症，为机体长期存在异常增高糖皮质激素引起的临床综合征，也称为库欣综合征。它可导致机体代谢异常，出现肥胖，主要表现脸部和躯干，尤其是脸、腹部和背部，分别称为满月脸、水牛背和悬垂腹，而四肢出现消瘦。还出现全身皮肤发红，尤其是脸部，如“红红的苹果”。其它还可出现皮肤菲薄如纸，宽大紫纹、反复机体青紫瘀斑、男性性功能低下或阳痿，女性月经紊乱和继发闭经等。四为什么皮质醇增多症术后需要随身携带急救说明卡？机体正常活动和应激都需要依赖一种称为糖皮质激素的物质。而皮质醇增多症患者因异常增高糖皮质激素而抑制正常激素的分泌，导致术后该类激素在一定时间内较缺乏，且不能随着环境刺激而发生变化。因此，术后一定时间内该类患者需要口服补充激素。一些环境剧烈刺激情况下，因患者不能反应性产生该类激素，可出现突然昏迷。此时随身携带急救说明卡非常重要，上面表明了自己是皮质醇增多症患者，正在口服激素治疗，特殊情况下需要补充激素，并注明自己的家庭地址和联系方式，有助于急救，并及时和家人取得联系。本文系王庆伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年07月04日12777
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李星智主任医师 龙岗区人民医院 泌尿外科 引言20世纪80年代以来，随着医学影像诊断技术的发展,肾上腺肿瘤的定位、定性诊断率得到很大的提高[1]。通过对2005年5月～2008年5月内蒙古自治区医院和包头市第四医院外三科泌尿外科收治的收治的肾上腺肿瘤64例临床资料进行总结，探讨影像学检查的诊断准确性和病理结果的符合一致性。1 资料与方法 1.1一般资料：本组64例。男26例，女38例。年龄17～78岁，平均40.3岁。1.2 临床表现：本组肾上腺肿瘤患者的临床表现为高血压，周期性软瘫，肢体麻木，尿频及发作性头痛，头晕，发热，心悸，多汗等症状。肾上腺癌有功能的，多见于Cushing’s综合征，无功能性者早期无症状，晚期出现腰痛，腹痛，腹部肿块等症状。1.3 影像学资料本组64例。全部行B超CT和MRI检查。B超64例中有和CT及MR对肾上腺肿瘤的定位诊断率分别为85%和96%及92%。1.3.1 超声表现：64例中超声表现阳性结果的有54例，定位诊断率85％，良性肿瘤多为圆形或椭圆形肿块，边界清楚，包膜回声较强，瘤内呈低回声，Cushing’s瘤可见脂肪组织增厚，回声增强。嗜铬细胞瘤内部表现为中等水平点状回声，髓样细胞瘤表现为偏强回声，其内呈网状或短线状结构，也可表现为强回声团块，类似肾上腺血管平滑肌瘤。恶性肿瘤一般表现为圆形或椭圆形分叶状肿块，边缘不规则，凹凸不平，内部回声不均，液化坏死时可见无回声暗区，常侵犯周围组织呈多发细小低回声区。1.3.2 CT表现:64例中CT表现阳性结果的有61例，定位诊断率96％，良性肿瘤一般表现为圆形或椭圆形低密度肿块，包膜完整，境界清楚，密度均匀。(图 1) 图 1：CT:右肾上腺椭圆形低密度肿块，包膜完整，境界清楚，密度均匀。皮质腺瘤多单发于一侧腺体，增强后轻度强化。嗜铬细胞瘤多为圆形实质性肿块，少数呈分叶状，大小不一，密度均匀，肿块较大时可伴有出血坏死或囊变，增强后呈多房状显著强化。髓样细胞瘤的表现具有特征性，脂肪密度的单侧局限性肿块，中央有许多分隔。恶性肿瘤发展较快，体积较大，形态不规则，多伴有出血坏死，常侵犯邻近组织及远处转移，增强后呈不规则强化。1.3.3 MRI表现:64例中超声表现阳性结果的有59例，定位诊断率92％，良性肿瘤多呈圆形或椭圆形肿块影(图2，3)，边缘清楚，包膜完整，信号均匀，不同的肿瘤其信号强度表现多样化。 图2，3：左侧肾上腺肿瘤呈圆形或椭圆形肿块影，边缘清楚，包膜完整，信号均匀嗜铬细胞瘤表现长T1、T2异常信号伴随周围血管的流空征象，易与肾上腺其他肿瘤及囊肿鉴别。髓样细胞瘤因其瘤内含有骨髓和脂肪，T1加权像表现为高信号，和其他肿瘤容易区别。恶性肿瘤多表现为不规则团块状影，边界不清楚，包膜不完整，信号强度不均匀，呈高低不等的混杂信号，增强后强化不均匀。2．结果术后病理结果证实肾上腺良性肿瘤60例，其中APA18例，肾上腺皮质腺瘤9例，，无功能性皮质腺瘤10例，肾上腺囊肿3例，髓样脂肪瘤2例，节神经细胞瘤3例，肾上腺增生10例，其中原发性醛固酮皮质结节样增生6例，肾上腺皮质结节样增生4例。恶性肾上腺肿瘤4例，其中，皮质腺癌2例，淋巴瘤1例。恶性PHEO 1例。误诊3例，其中超声误诊2例，其中一例恶性PHEO误诊为皮质癌，一例节神经细胞瘤误诊为嗜铬细胞瘤。CT误诊1例淋巴瘤为皮质癌。3 讨论影像学技术的发展提高了肾上腺肿瘤诊断的准确性，影像学检查还提供了肿瘤与临床症候群、病理组织类型之间关系的参考信息。3.1影像学的选择：超声因其无辐射损害及实时的优点，已广泛作为诊断肾上腺疾病的首选方法，不但能检出肾上腺肿瘤的有无和大小，还能根据声像图密度的高低，肿块的形态等判别肿瘤的良、恶性及与周围组织的关系，对术前评估具有一定价值，但空间分辨率较低，易受病人体质及操作者的技术影响，适用于儿童和体质较瘦者。对直径<1.0cm的肿瘤以及肿瘤与周围器官的关系的检查，CT和MRI能够提供重要的诊断信息。螺旋CT的开发应用，扫描的层距和层厚相对缩小，，对了解肿瘤生长范围，大血管有无侵犯，腹腔淋巴结转移情况具有重要参考价值。目前64层螺旋CT可做CTA显示动脉来源，有助于手术入路的选择。磁共振检查(MRI)提供了更为准确的三维定位影像，对于CT成像不满意的病例，MRI可清晰地显示肿瘤与周围器官、血管的关系，为手术治疗提供参考。术前对肿瘤的良恶性的估计也主要依据影像学检查。对于肿瘤直径>5.0cm，形态不规整，与邻近器官、血管界限不清者，应按恶性肿瘤作治疗准备【2，3】。因此，可以B超作为普查和筛选的方法，CT和MRI作为进一步的检查手段，形成肾上腺肿瘤影像学诊断体系。3.2 影像学对临床的帮助价值：90年代前肾上腺肿瘤全部是开放手术，CT是目前公认的肾上腺检查最好的影像学检查。本组1例巨大肾上腺皮质癌，CT提示肿瘤与下腔静脉，肝右叶，胰头紧密相连，因此采用经腹腔切口，获得了良好的视野暴露并成功切除肿瘤。而腹腔镜肾上腺手术常用的入路主要有经腹腔和经腹膜后两种[6，7，8]。因此术前必须借助于良好的影像学定位评估。腹腔镜肾上腺切除术国内外都有报道，适应征为＜6 cm的肾上腺良性肿瘤，虽然刚开展时手术时间较长，但随着操作熟练、经验积累、设备更新，手术时间均有不同程度缩短，术后恢复比开放手术更好【9】。通过比较两种入路的手术,经腹腔入路的优势在于可供选择的穿刺点较多;视野开阔,解剖标志明确,能够较迅速地找到肾上腺及其肿瘤所在;能够很好地显露肾血管、下腔静脉以及腹腔内重要脏器以避免损伤,特别有助于切除靠近下腔静脉或位于肾蒂前方的肿瘤[1]。意大利学者报道20例腹腔镜下肾上腺切除术并与20例肾上腺开放手术比较，发现前者出血少、术后恢复快、住院时间短。参 考 文 献1刘屹立,郭文川,刘同才等.肾上腺肿瘤的影像学诊断[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(3):133-134. 2田伟.原发性肾上腺皮质癌的ＣＴ诊断.中华放射学杂志，1997，31∶625 627.3 郑军华，闵志廉，雷良华等.肾上腺肿瘤影像学诊断与病理组织学类型的关系(附32例分析).中华泌尿外科杂志，1997，18∶515 517.4 Hemal A K，Wadhwa S N，Kumar M，et al. Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis. J Urol，1999，162:35～395 5 Winfield H N，Hamilton B D，Bravo E L. Technique of laparoscopic adrenalectomy. Urol Clin North Am，1997，24:459～4656黄健,许可慰,姚友生,等.经腹入路腹腔镜下肾上腺手术[J].医师进修杂志,2004,27(6):18-20.7 BRUNT L M, LAIRMORE T C, DOHERTY G M, et al. Adrenalectomy for familial pheochromocytoma in the laparoscopic era [J]. Ann Surg, 2002, 235(5):713-720.8 CHAN J E, MENEGHETTI A T, MELOCHE R M, et al. Prospective comparison of early and late experience with laparoscopic adrenalectomy [J].Am J Surg,2006,191(5):682-686.9 Naito S，Uozumi J，Shimura H，et al. Laparoscopic adrenalectomy: review of 14 cases and comparison with open adrenalectomy. J Endourol，1995，9:491～4952012年03月17日11347
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