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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 最近完成一例单孔，经腰，无气腹肾上腺肿瘤手术单孔，只有一个洞，比普通的手术要少2个洞，损伤更小，恢复更快经腰，不经过腹腔，对比较小的肿瘤的适合，损伤小，恢复快；无气腹，不用充气。因为常规的微创手术需要打co2去扩充空间，因此有些气体吸收，对心肺功能有些影响，因此对于年纪大，心肺功能不好的患者，其术后恢复快，损伤小。不需要特别器械，经济性能高；当然这种技术需要在多空技术熟练的基础上开展，并且对肾上腺周围的解剖非常熟悉。其实这是一种小切口手术，国际上日本比较流行，国内广西医科大，新疆医科大均有报告。但是目前其使用很受局限，开展的人很少，但是对于这样的技术来说，还是有其适应症，适合的病人还是值得尝试。这也是我们开展单孔腹腔镜的基础上，增加的术式；目前我们的肾上腺肿瘤微创手术团队的术式有普通3孔经腰法：常规，经典手术，每个泌尿外科的医生都比较熟悉；普通3孔经腹法：对比较大的肿瘤，特别是右侧，经腹腔入路有其好处，空间大，操作方便；经腹或者经腰，单孔腹腔镜法：对于爱美的人士，更微创，损伤小，恢复快，达到和多空类似的疗效；经腰，单孔，无气腹法：对于心肺功能欠佳，或者女性，较瘦的可以考虑，其安全，经济，有效机器人法：对于比较疑难，复杂，肿瘤比较大，可以考虑用机器人手术。同时我们不会忘记还有传统的开放手术，这是不可替代的术式。因此我们的团队，对于肾上腺肿瘤的手术积累了丰富的经验，不同的患者具有不同的术式和入路，因此可以更好的服务患者。2021年06月29日
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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 双侧肾上腺肿瘤比较少见，但也有主要是双侧嗜铬细胞瘤，结节性增生等这种嗜铬细胞瘤需要手术，但是其主要来源是髓质，因此还是在手术的同时可以保留部分正常的肾上腺；而结节性增生，因为是良性病变，因此切除大的瘤种，小的可以行大部分切除，因此多数可以保留部分肾上腺但是如果真的保不住肾上腺，需要全部切除怎么办？真的需要全部切除，术中根据情况，可以保留部分皮质，可以原位保留，也可以大网膜种植，或者腰大肌种植，目的在于保留部分腺体，可以分泌激素，不用激素补充，或者减少激素补充，但是一般疗效欠佳不能保留肾上腺的肿瘤，必须全切，只能全身替代治疗，就是药物补充长期补充激素，只能是基础的计量，但是如果有特殊的应激，需要更多的激素长期补充激素，是没办法的办法，但需要根据每个人的激素水平调节用药。因此双侧肾上腺全切是比较危险和复杂的手术，特别是术后的激素补充比较复发，需要很好的调节。2021年06月29日2094
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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 肾上腺手术是泌尿外科最熟悉的手术方式做一个腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，代表着这个医生初步掌握了腔镜技术但是这个手术即时最常规的手术，又是最危险的手术为什么，简单的肾上腺肿瘤手术，很快，甚至30分钟不到就结束但是出现并发执行最多的也是这个手术，早期即使大专家，术中出现大出血，损伤，甚至死亡的也是不少见我们这边出现围术期死亡的病例也有肾上腺肿瘤的病例因此我们对于肾上腺肿瘤的诊治还是存在一定误区。。所有肾上腺肿瘤都需要手术肾上腺肿瘤的检出率可以达到4%，因此很高，但是不是所有的都需要手术。无功能的腺瘤，良性肿瘤，可以考虑观察2.所有的肾上腺肿瘤手术都可以经微创手术一般良性的肾上腺肿瘤手术，可以微创小于6cm的肿瘤，不排除恶性是的，经验好的也可以微创但是对于明确是皮质癌，目前还是推荐开放，因为这种肿瘤很容易破裂，因此不推荐微创为了微创，把肿瘤搞破，结果无法治愈，这是灾难当然开放手术也不是已经不会破，关键对于肾上腺皮质癌，特别是大的肾上腺肿瘤还是要在有经验的医院，有经验的医生来做。3.做越大的肾上腺肿瘤，水平愈高其实大的肾上腺肿瘤很多是恶性的，手术难度大，更关键的是预后差，特别是经验不多的中心，效果更差。对于大的肾上腺肿瘤，一定要谨慎，国外都是专门有内分泌肿瘤专家专门做，这样疗效会更好。4.肾上腺肿瘤多数是良性的大家的概念里，肾上腺肿瘤90%良性，因此碰上恶性的很少，因此大意但是对于恶性肾上腺肿瘤的认识又不够，因此还是会经常发生灾难性的结果。把恶性的当作良性，良性的肿瘤破了，没事，但是恶性的就是灾难，基本很快就复发转移。5.肾上腺区的肿物都是肾上腺肿瘤肾上腺区和腹膜后很难鉴别，因此肾上腺区的肿物，有时很难鉴别一些腹膜后肿瘤，特别是肉瘤，淋巴瘤，神经节瘤等因此对于术前诊断很重要，不要小看肾上腺肿瘤，做的好，什么事情都没有，但是如果处理不好，要么手术下不了台，要么患者很快复发转移因此肾上腺肿瘤手术不能当作简单的手术，要在有经验的外科医生，特别是肿瘤医院的医生那边做手术，因为这个手术不仅仅是技术的问题，还有理念的问题。2021年06月20日1340
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丁翔主任医师 苏州大学附属第一医院 泌尿外科 肾上腺肿瘤的治疗方式和手术风险取决于其内分泌功能，肾上腺肿瘤手术前需要考虑肿瘤的性质，并针对性采取不同的术前准备方式，如激素、扩容、电解质平衡等等，降低围手术期的风险，且必要时需联系重症监护，肾上腺肿瘤手术的风险不完全取决于肿瘤的大小，而取决于肿瘤的内分泌功能强大与否，这是泌尿外科中风险很高的手术，往往危及生命，需严加重视；因而术前的充分准备和围手术期的监护非常重要，切不可仓促上阵，临阵磨枪，否则后果尤为严重。双侧肾上腺肿瘤做手术时尽可能保留少许正常的肾上腺组织以维持其基本的内分泌功能，但如果术后出现激素水平低下，不能达到生理水平的激素量时，患者需要终身服用激素。三个月后复查肾上腺内分泌功能已基本恢复正常2016年06月手术患者，女，76岁，苏州市人，主诉高血压二十年，体检发现双侧肾上腺占位两周，自述近期头晕乏力，血压波动较大，CT检查提示：双侧肾上腺可见长园性低密度影，右侧大小约3.83.5cm，左侧约2.52.0cm，其内可见脂质密度，增强可见明显强化，考虑肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示皮质醇明显升高达33.26，遂考虑分期行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。手术前充分准备达两周，监测各项激素水平、调整血压、心率、电解质平衡、血凝、血容量等各项指标。第一次手术，术前CT双侧肾上腺占位术前激素水平检测提示皮质醇偏高病理报告提示右肾上腺腺瘤3个月后，患者行第二次手术术前CT,右侧肾上腺术后改变，左侧肾上腺肿瘤较前次CT有所增大,达2.72.5cm，考虑腺瘤术前监测激素水平，发现经过第一次手术切除右侧肾上腺腺瘤后效果明显，持续的高激素水平状态已经明显下降充分游离左肾中上极，显露左肾上腺及腺瘤，必要时可显露肾脏动静脉，清晰显示中央静脉有助于减少对肾动静脉脉分支的损伤,离断中央静脉可减少肾上腺瘤体的渗血,完整切除左肾上腺腺瘤,双侧肾上腺肿瘤做手术时保留部分正常的肾上腺组织维持其少许内分泌功能，以生成生理量水平的激素。利用医疗手套自制标本袋可降低医疗费用，完整切除左肾上腺腺瘤，腺体呈现金黄色，蛋黄状，围手术期部分肾上腺肿瘤患者电解质水平波动较大，如血钾，血钙等，应加强监测，积极补充病理报告提示左侧肾上腺腺瘤?一侧肾上腺腺瘤术后十年，再次出现双侧肾上腺腺瘤。有些肾上腺嗜铬细胞瘤影像学增强比较明显有些肾上腺肿瘤表现为无明显内分泌功能，因为体积明显增大以及合并高血压进行手术治疗，术后出现明显的功能异常的表现，如低钾，血压下降显著等，值得关注，围手术期应加强监测。术后出现持续低钾，在持续补钾并应用保钾药物后仍然持续下行，经内分泌科会诊进行了尿电解质，血镁测定，和24小时尿游离皮质醇的监测。患者术后血压明显好转，从136/96下降至97/62，术前服用厄贝沙坦片、苯磺酸左旋氨氯地平片、倍他乐克等3种药物，目前只需要服用倍他乐克一种控制心率，患者及家属对治疗效果表示满意。有些肾上腺位置很低，可以直达肾蒂血管有些肾上腺肿瘤患者长期检测需要进行Ct检查，以免B超误认为肾上腺囊肿值得重视，而且需要考虑癌变的可能性有些肾上腺恶性嗜铬细胞瘤，预后极差。2021年06月09日1209
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徐浩副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 问：我是一名36岁女性，平时身体没啥毛病，近期单位体检，做胸部CT偶然发现左侧肾上腺有一个2cm结节，医生说需要找泌尿外科医生看看，我很紧张。请问，我得了什么毛病？答：在健康体检或其他与肾上腺无关疾病进行诊断和治疗期间，影像学检查时偶然发现的直径≥1cm的肾上腺肿瘤（不包括病史和体检明确指向肾上腺疾病而进行检查时发现的肾上腺肿瘤），称之为肾上腺偶发瘤。您的情况符合肾上腺偶发瘤的定义，因此，您所患的疾病称之为肾上腺偶发瘤。问：我这种情况常见吗？答：您的情况较为常见，在各种原因进行的影像学检查中，肾上腺偶发瘤的发现率为4~6%，也有研究表明，人群中肾上腺偶发瘤的发病率高达8%。一般女性发病多于男性。随着年龄的增长，肾上腺偶发瘤的发病率逐渐提高。接受CT检查的人群中，小于30岁人群中肾上腺偶发瘤的发病率为0.2%，而大于70岁人群则高达7%。问：我为什么会得这个病呢？是不是跟我平时的生活习惯有关？答：目前，大部分肾上腺肿瘤病因不明，某些类型的肾上腺肿瘤可能与遗传因素有关。目前没有证据表明肾上腺肿瘤的发生与个人的生活习惯相关。问：请问，我的肾上腺肿瘤，是良性的，还是恶性的呢？答：肾上腺肿瘤的良恶性，与肿瘤的大小相关。有研究表明，直径小于4cm的肾上腺肿瘤，恶性率小于2%。CT可以协助判断肾上腺肿瘤的良恶性性质，但确诊需要病理诊断。因此，暂不能确切回答您肾上腺肿瘤的良恶性问题。问：我这种情况，该如何治疗呢？答：如何治疗，决定于肾上腺肿瘤的大小、性质以及有无分泌激素的功能。符合以下情况之一者，需要手术治疗：1. 肿瘤具有分泌激素的功能，如醛固酮瘤，嗜铬细胞瘤；2. 可疑恶性（多根据影像学表现判断，如CT）；3. 肿瘤直径大于4cm；4. 孤立的肾上腺转移瘤，原发灶可控；5. 直径小于4cm的肾上腺无功能肿瘤，如在随访中发现肿瘤增大超过1cm/年，也需要手术治疗。如果您过于担忧肾上腺肿瘤的良恶性，也可以考虑手术。毕竟，有些肾上腺肿瘤体积虽小，但仍然可能具有分泌少量激素的功能，只是量少不足以引起显著的临床变化，而有些肾上腺瘤也可能随着时间的推移，由无分泌功能转变为有分泌功能。问：我现在具体该怎么办？答：您需要到医院泌尿外科就诊，首先需行肾上腺CT检查，明确肾上腺肿瘤的大小，初步判断其性质；同时行肾上腺相关激素检测，判断肾上腺肿瘤有无分泌相关激素的功能。如果检查发现肾上腺肿瘤大于4cm，或CT提示可疑恶性，或激素检测异常，或您非常担忧肿瘤的性质及可能的内分泌功能发生改变，建议住院手术治疗。 如果检查发现肾上腺肿瘤小于4cm，同时CT提示良性，而且激素检测正常，您可以选择观察随访，每间隔半年至1年于医院复查。期间如果发现1年内肿瘤直径增加超过1cm，或者出现肾上腺激素增多，或者CT提示可疑恶性，建议即入院手术治疗。问： 住院治疗需要多长时间呢？答：对于体积较小的无功能的肾上腺肿瘤，完善相关检查后，即可安排手术治疗。目前一般采用后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，术中于患者腰部打三个小洞作为操作通道，切除肿瘤，属于微创手术。一般情况下，患者术后第二天即可下床活动，术后第4~5天可即出院。术后根据病检结果决定下一步诊治或随访方案。如果有分泌功能的肿瘤，住院时间需要相应延长，因为为了保证手术安全，需要较长时间进行术前准备。问：针对我这种情况，有无药物治疗方案呢？答：目前没有能够消除或者抑制肾上腺良性肿瘤生长的药物。如果是肾上腺恶性肿瘤，建议手术治疗为主，术后根据情况选择药物。 徐浩 袁晓奕 （华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科）2021年04月29日3609
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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 最近完成了1例肾上腺肿瘤切除术，都是右侧，肿瘤6-7cm；术前考虑肾上腺嗜铬细胞瘤；手术1小时内完成，除了切除肿瘤，还保留了部分肾上腺，术中出血极少，术后2天出院。因为目前腹腔镜技术做肾上腺肿瘤已经成为金标准，特别是小于4cm的肿瘤。那么机器人做肾上腺肿瘤有没有必要么？那就要讲机器人手术的优势灵活，精准相对于腹腔镜，他有优势，特别是比较大的肿瘤，他更适合另外一个问题就是由于机器人设备的精准，在一些大的肾上腺肿瘤，要做保留肾上腺的手术时可能具有优势。因此即使对于不是太大的的肿瘤，如果要做保留正常肾上腺的肿瘤切除术，机器人设备的精准，可以帮助主刀识别正常组织，并且准确分离，然后保留部分正常的肾上腺。因此对于部分肿瘤比较大，或者肿瘤不是很大，要保留肾上腺的手术，可以考虑做机器人。2021年04月24日4819
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 肾上腺紧贴肾上极，位于肾脏上方偏内侧，是人体重要的内分泌器官。肾上腺组织出现增生就形成了肾上腺肿瘤。它会影响人体的正常代谢，扰乱电解质，出现腹部疼痛。通常医生会根据肾上腺瘤有无内分泌功能可分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤来治疗。复旦大学附属华山医院泌尿外科钟山复旦大学附属华山医院泌尿外科钟山 对于非功能性肿瘤：如体积小于2cm，可观察，定期复查；如体积大于2cm，可进行手术治疗。 对于功能性肿瘤：分泌异常激素，影响正常的生理代谢功能，考虑手术治疗。大多数的肾上腺肿瘤都是3-4cm以下的,这种肾上腺肿瘤一般都是良性的。大于4cm的肿瘤，恶性的风险会增高。还有一种肾上腺肿瘤叫嗜酪细胞瘤，也经常是比较大的肿瘤，这种肿瘤血压不稳定，术中风险高。 肾上腺也会有转移性肿瘤，比较少见，双侧居多。双侧的肾上腺肿瘤经常还要查脑垂体，有时候是脑垂体的问题导致的。 目前，腹腔镜手术和达芬奇机器人手术已成为肾上腺肿瘤的手术的标准术式，创伤小，恢复快，一般术后2-3天就可以出院了。 1、手术治疗 腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术和开放肾上腺肿瘤切除术是两种最常使用到的方法。手术时医生在腹部开启一个或多个小孔，这种小孔很容易恢复，不会对患者造成身体伤害。而且通过腹腔镜能明显的看到肿瘤所处的位置，可以精准实施肿瘤切除。良性肿瘤在切除后，疾病会很快得到痊愈，一般一个月以后就能像正常人一样生活。而对于恶性肿瘤的患者，手术治疗可以大大提高患者的存活率和生存时间。 2、药物治疗 对于身体素质较差或者有其他疾病影响的肾上腺肿瘤患者，手术实施难度较大。通常医生术前会使用药物治疗。西药上，医生多会选取一些抗菌类的消炎药物，防止肿瘤的转移和感染加重。同时一些天然的中草药对肾上腺肿瘤的治疗和提高病人的身体抵抗力都有很好的效果。菊花片植物可以增加白细胞数量，确保组织抵抗细菌入侵；黄芪可以改善肾上腺功能，有助于缓解紧张和压力。在病人的治疗、恢复期，医生都建议长期服用。 手术和药物治疗都对肾上腺肿瘤有很好的疗效。患者不管是使用哪种方法治疗，都要在日常生活中关注自身的病情变化。还要注意饮食，增加一些适当的锻炼。如果出院后病情有一定的反复，一定要去医院复诊。2021年03月17日2744
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杜鹏主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 泌尿外科住院部来了一位年轻的大学生患者小刘，他因肾上腺偶发瘤需要手术治疗。小刘是学计算机的网络达人，经常进入各大论坛刷屏，现在住院了也不闲着，对自己的病很是上心，不断的搜索关于肾上腺肿瘤的相关知识，尤其对于自己的手术能不能保留肾上腺这个问题，查阅了很多相关资料，最终也没有查出一个明确的结论，很是苦恼。其实，不仅仅是小刘，很多泌尿外科大夫也会纠结于这个问题，因为肾上腺肿瘤是一个特殊的疾病，与其他肿瘤有很多不同之处：1.肾上腺肿瘤血供非常丰富,和其他脏器的肿块不同，CT或者MRI等影像检查都很难判断其良恶性，如手术前诊断不能排除恶性的可能性，会尽量做肾上腺全切。2.因肾上腺血供丰富，质地脆，手术中特别是器械触碰肾上腺极易引起创面渗血，影响手术视野及手术操作。3.肾上腺有独特的分泌功能，可以分泌多种重要激素。腺体切除越多，它本身的内分泌功能就有可能受到影响。因此，如果患者另外一侧曾做过肾上腺手术，同侧再做手术就要尽量保留一部分肾上腺腺体。4.因为腺瘤位置也比较特殊，位于人体腹膜后，周围被大血管和重要脏器包绕，肾上腺肿瘤有时大小不一，毗邻血管脏器不同，因此腹腔镜手术中，有时保留部分肾上腺单纯做肾上腺肿瘤切除术难度要大于全切。手术医生会基于手术安全或手术时间的考虑，根据术中情况选择肾上腺部分切除或全切除。我们给小刘打了这样一个比方:家里有弟兄两个，老大有钱有势有厂矿（相当于这个家庭的肾上腺），在外很风光，对家里经济支持很大。老二是普通职员，收入很是一般。这时突然老大的矿上出了事故（肾上腺得了肿瘤），需要整顿（肾上腺手术），如果全面整改停业（肾上腺全切），以后此类事故发生率会下降，但单凭老二的收入可能不够养家，需要长期吃救济金。如果部分整顿（肾上腺部分切除）,可能全家经济方面不受影响,但以后这个整改不彻底的矿仍有可能再出事故。另外,也考虑老二的能力问题,和整改手段操作问题，最后会权衡各种利弊、综合各种情况得出结论，有时还可能在整改过程中（手术中）根据当时具体情况改变已有方案。小刘：“噢，我明白了，做肾上腺全切还是部分切需要大夫综合各方因素来判断，而且，对于这个问题，医生们也在不断的探讨研究，对不？”是的，目前这个问题经常在专业学术会议中被拿来讨论，有些观点还有争议。但其实,从另一方面来说，如果两种手术方式都可行，那么患者的预后也就没有太大差别。现在腹腔镜肾上腺切除术已经非常成熟，手术效果安全可控，所以完全不需要过多地焦虑。就事论事，像无功能的肾上腺偶发瘤还是以肾上腺部分切除为首选。2021年01月20日2365
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邬云红主任医师 四川大学华西医院西藏成办分院 内分泌科 越来越多的成年人进行一年一度的腹部彩超和肺部CT的检查，偶然发现的结节或肿块也越来越多。偶然发现的肾上腺结节，又称为肾上腺意外瘤，是指在进行非肾上腺疾病相关的影像学检查时意外发现肾上腺及肾上腺所在区域的肿块。但肾上腺的结节跟肺部结节不同点就在于前者的内分泌功能，10-15%的肾上腺结节具有分泌激素的功能。 患者一发现有结节或者肿块时，最关心是不是恶性肿瘤，但在我们内分泌医生眼中，除了良恶性外，具有内分泌功能，比如分泌糖皮质激素、盐皮质激素、性激素长期来看也会对机体造成巨大伤害。比如，分泌醛固酮的肿瘤，会导致高血压，更早更严重的心梗和心衰，部分患者有顽固的低钾血症；比如分泌糖皮质激素的肿瘤，导致高血糖和严重骨质疏松；比如分泌性激素的肿瘤，导致性功能损害，不孕不育等等。因此，我们从下面几方面来进行评估：第一步：良恶性评估 如果彩超发现肾上腺结节，那么建议进行平扫CT检查。如果CT提示良性（肿块均匀、脂质丰富），且＜4cm，那么就不推荐进一步的影像检查，可直接进行功能学检测了。 如果肿瘤边界模糊，那么功能学检查后就要找到多个学科的医生们共同讨论，决定治疗方案。是否可以活检？除非有明确的肾上腺外恶性肿瘤史或其他额外条件，一般不推荐采用肾上腺活检诊断。第二步：功能学评估 影像学提示结节或肿瘤，不论良恶性，都需要进行功能学检测。意思就是，需要确定这个包块是否分泌激素？到底分泌什么样的激素？最常见是分泌糖皮质激素、儿茶酚胺、醛固酮、性激素，因此，功能学的检查就会围绕上述激素展开。 一般说来，在大医院，门诊就可以进行激素的筛查。空腹时进行血电解质、皮质醇、ACTH、血浆甲氧基肾上腺素/去甲肾上腺素（MN/NMN）、立位醛固酮/肾素比值、性激素和类固醇前体（DHEA-S, 雄烯二酮，17 羟孕酮及女性睾酮、男性和绝经妇女的雌二醇等）的检测。另外，还需要在基础测试后，在午夜12点口服1mg地塞米松试验，检查第二天清晨的皮质醇水平（详见后面附件）。若上述检查有异常，则需要进一步检查。第三步：决定是否手术治疗良性、无功能的肾上腺结节不推荐进行手术！恶性、单侧有功能的肾上腺结节，通过多学科的医生讨论后确定手术切除治疗方式。第四步：未进行手术的肾上腺结节的随访良恶性不确定的肾上腺肿瘤，暂时未行手术，建议6-12个月后进行平扫CT或MRI检查，以检测肿块是否明显增长。如果病变增长超过20％，建议手术切除。若未明显增长，则6-12个月后再次进行影像学检查。明确呈良性，直径＜4cm的患者，可以不进一步行影像学检查随访。如明确无内分泌功能，除非后续发生糖尿病或者高血压，或者有其它症状，应复查内分泌功能。---------------------------------------------------------------------------------------附：1 mg隔夜地塞米松抑制试验基础水平：检查者于晨起8点到10点之间到达医院，保持空腹，静坐5分钟后采血。抑制后水平：当晚11-12点服用地塞米松1mg（一又三分之一片），第二日早8点到10点之间再次来院，保持空腹，静坐5分钟后采血。结果解读：皮质醇水平≤50nmol/L（≤1.8μg/dL），可排除自主性皮质醇分泌血清皮质醇水平在51-138 nmol/L（1.9–5.0μg/dL），可能有自主性皮质醇分泌皮质醇水平＞138 nmol/L（5.0μg/dL），考虑为自主性皮质醇分泌参考文献：Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology (2016) 175, G1–G342021年01月05日7369
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