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2020年05月17日
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史本涛主任医师 深圳市第二人民医院 泌尿外科 近期，我们团队连续收治3位高血压患者。深圳市第二人民医院泌尿外科史本涛病例1：38岁中年女性，因为“发现面容和体型明显改变、血压升高数月”就诊；病例2：60岁老年女性，因“确诊高血压病数年，近1年来出现血压忽高忽低状况，药物控制不理想”就诊；病例3：35岁青年男性，因为“血压升高，四肢乏力数月，在家突然坐起而晕倒”就诊。这三位患者分别在泌尿外科、内分泌科和心内科门诊，经过进一步检查，在患者的肾上腺发现肿瘤。正是这不起眼的肾上腺肿瘤导致了患者的血压不稳定、容貌改变、四肢乏力和晕倒的症状和意外。他们在泌尿外科，经过充分的术前准备，接受腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术。术后，经过一段时间的康复，这三位患者的血压应该都会得到很好的控制。其中，病例1的容貌应该很快就会恢复到原来的正常容貌；病例3，因为发现高血压病史较短，手术治疗及时，应该不需要再终身服药；病例2，虽然还可能需要终身服用降压药物治疗，但是血压会得到满意控制。一、高血压，病因也分原发和继发？中国高血压调查最新数据显示，我国 18岁及以上居民，高血压总体患病率呈增高趋势，且随年龄的增加而明显升高，全国超过3亿人患有高血压。值得注意的是，越来越多的年轻人也加入了这个行列。大部分患者看高血压病都习惯性地去心内科，在临床工作中，很多医生在诊治高血压患者时往往先入为主地认为是原发性高血压，忽视了对于高血压病因的筛查，从而使很多潜在的继发性高血压患者失去了手术治疗的机会。高血压病一般分为原发性及继发性两大类。大约90%的高血压原因机制不明，属于原发性高血压，是由遗传因素和生活方式共同导致。这类患者可以通过系统用药、饮食调节、体重控制和休息减压等措施控制血压、预防并发症。继发性高血压约占高血压患者总数的10％，所谓继发性高血压，就是目前能查明确切病因的高血压，当有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解，不再需要长期或终身用药。“在继发性高血压中，肾上腺疾病是最常见原因之一，约占继发性高血压20％以上。”所以，如果高血压患者在多种降压药治疗下仍不能得到满意控制时，要警惕继发性高血压的可能。尤其是首诊发现的高血压患者，一定要注意排除肾上腺肿瘤的可能，不要轻易做出原发性高血压的诊断。二、肾上腺在哪里？肾上腺是体内重要的内分泌器官，是肾脏的邻居，重量大概只有4-6克，像一个薄薄的肉片一样趴在肾脏内上方，故名肾上腺。人体肾上腺左、右各一，右肾上腺为三角形，左肾上腺为半月形。三、肾上腺有什么作用？肾上腺可以分泌激素，参与机体新陈代谢、免疫系统、血压和其他基本功能。一旦肾上腺发生病变，易引起激素过度分泌，高血压则是肾上腺功能性肿瘤很常见的一个症状。四、肾上腺肿瘤的分类按有无内分泌功能（如分泌某种激素引起高血压）分无功能腺瘤和功能腺瘤两大类。五、功能性肾上腺腺瘤“三兄弟”1、“平和无力”的醛固酮瘤以高血压、低血钾和全身乏力为主要表现的原发性醛固酮增多症。2、“肥圆肿”的皮质醇瘤以满月脸、水牛背、月经紊乱、毛发增多、高血压、糖耐量异常为主要表现的库兴综合征（cushing综合征）。3、“暴脾气”的嗜铬细胞瘤以高血压、心律失常和头痛、心悸、多汗“三联征”为主要表现的嗜铬细胞瘤。五、肾上腺肿瘤如何诊断？肾上腺疾病病因复杂，手术风险较高，涉及内分泌科、心内科、泌尿外科、放射科、肿瘤科、病理科、核医学科及实验医学科等多个科室（MDT，Multidisciplinary team，多学科联合诊疗）。肾上腺肿瘤首选肾上腺薄层CT检查。六、肾上腺肿瘤如何治疗？肾上腺腺瘤多需手术干预，目前腹腔镜或机器人手术已成为肾上腺肿瘤的最常用术式。其优点是：创伤小、视野清晰，出血少，术后恢复快。最后，温馨提示：得了高血压，一定要做全面的检查，千万别忘了查查肾上腺！2020年05月15日2442
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翟炜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 最近自己采用腹腔镜技术做了几例肿瘤大小在1-1.5cm的肾上腺手术，均是采取了保留肾上腺的手术操作，即只切除肿瘤，保留正常的肾上腺组织。很多患者在门诊时候会问：1cm很小，是不是术中很难找到肿瘤？我的回答是：正确。1cm的肿瘤的确不容易找到。患者又询问：既然很难找，那为什么要马上手术呢？能不能等肿瘤长大一点再手术呢？我的回答是：不行。必须要现在手术。下面我要向大家解答为什么要现在手术？对于肾上腺肿瘤大小在1-1.5cm的患者而言，如果同时伴有高血压、乏力等临床症状，那不得不考虑一种疾病叫：原发性醛固酮增多症！简称：原醛。原醛是由肾上腺皮质分泌过多的醛固酮导致的高血压、低血钾（浑身乏力）、心律失常、周期性瘫痪等临床症状。而引发原醛的肾上腺肿瘤往往长不大，根据我的临床经验，大小都在1cm左右，很少有大于1.5cm的原醛肿瘤。原醛患者往往需要依靠口服降血压和保护血钾的药物才能维持正常的生活，因此不及时手术切除原醛肿瘤，高血压和乏力的症状会给患者带来很严重的不良影响。短时间内患者如果突然出现血压持续升高或者乏力等不适，需要考虑肾上腺肿瘤这个问题。原醛如何诊断？（1）实验室检查：门诊化验血醛固酮、肾素血管紧张素等，如果超过正常上限，可确诊。（2）影像学资料：左或右肾上腺可见肿瘤。如果对于没有高血压、低血钾（浑身乏力）、心律失常、周期性瘫痪等临床症状的患者，可以考虑继续门诊随访观察，无需手术。病例介绍：总结：对于1cm左右的肾上腺肿瘤，如果伴有高血压、浑身乏力等临床症状的患者，在实验室检查和影像学检查都提示原发性醛固酮增多症的情况下，应该尽早实行手术治疗。2020年05月04日8310
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2020年04月26日1747
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张豪杰副主任医师 复旦大学附属华东医院 泌尿外科 很多朋友有双腿乏力的经历，但多为一过性的。双腿乏力的原因有很多，较常见的原因可见于过度疲劳，活动量过大可能引起下肢肌肉疲劳从而产生乏力，这种往往休息好了就会自然恢复，另外一些颈椎病，腰椎间盘突出可以引起类似的症状，而周围神经炎性病变如格林巴利综合症等这样的疾病也可能引起这样的症状，其他如脑血管疾病、帕金森病、关节炎等也可导致下肢乏力不稳。而低血钾也是导致双下肢乏力的常见原因。导致低血钾的原因很多，主要分为钾摄入减少及钾排出过多两种情况，具体的原因有呕吐、腹泻引起钾离子丢失、甲亢患者引起的周期性麻痹、应用排钾药物而未及时补钾、高温环境大汗淋漓导致钾的丢失等。除了这些原因外，这里还要重点提一个容易被忽视的但能导致严重低血钾甚至危害到生命的毛病，原发性醛固酮增多症（简称原醛症）。 原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要典型表现为高血压伴低血钾。约10%以上的高血压是由原发性醛固酮增多症导致的。原醛症主要分为醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症（特醛症）、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、异位醛固酮分泌瘤或癌。研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此，早期诊断、早期治疗就显得至关重要。原醛症的分型对制定治疗方案非常重要，原醛症的主要类型为特发性醛固酮增多症（特醛症）与醛固酮瘤，还有一些其他的少见类型比如原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺皮质增生），家族性醛固酮增多症及分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。其中，醛固酮瘤约占35%，特酮症约占60%。值得注意的是，一部分类型的原醛患者（醛固酮瘤或单侧肾上腺皮质增生）可通过手术治疗使和低血钾得到治愈或缓解。若分型为特醛症，亦可口服醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）等使病情缓解。对那些有手术意向，肾上腺影像CT双侧均提示有增粗或病灶的患者，就需要进行肾上腺静脉插管采血（AVS），确定是否单侧或双侧肾上腺醛固酮分泌过多，从而避免做不必要或错误的肾上腺切除手术，使手术做的更有意义和准确。泌尿外科临床上碰到最多的就是醛固酮瘤，就是肾上腺上长的一种腺瘤，年轻人中比较常见，这类患者手术效果通常非常好，低血钾能很快纠正，高血压也大部分能好转，手术一般通过微创手术（腹腔镜手术）即刻完成，具体手术途径可以经腹腔或后腹腔镜途径，均比较安全，创伤小，恢复快。所以对于长期自觉双下肢乏力的朋友还是最好到医院检查下有无低血钾，若存在低血钾，需尽早做个肾上腺CT看有无肾上腺肿瘤或增生。而不能仅仅认为是疲劳综合症或者中医所谓的“肾阴亏虚”而仅仅自我调理或者甚或胡乱吃些’补肾壮阳’的中药，可能会耽误病情。2020年04月11日4896
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朱照伟副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 随着人们健康意识的提高，很多人在体检时也会查查肾上腺是否有问题。当体检报告提示：肾上腺增粗、肾上腺结节或者肾上腺肿物时，很多人往往一头雾水。肾上腺在哪？有什么作用？需要手术治疗吗肾上腺位于肾脏内上方，左右各一个。肾上腺是人体重要的内分泌器官，分泌很多激素，包括糖皮质激素，盐皮质激素和性激素。像我们常常说的“肾上腺素飙升”，这个肾上腺素就是肾上腺分泌的其中一种激素。那么是不是所有肾上腺疾病都需要外科手术治疗呢？这需要考虑几个问题。（1）患者有无临床症状？很多肾上腺疾病的患者都有高血压，包括持续性高血压或者阵发性高血压。除此之外，皮质醇增多症患者有满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤痤疮、紫纹；醛固酮瘤患者会有低血钾症状，如肌肉无力和抽搐、乏力、暂时性麻痹、肢体容易麻木、针刺感等。（2）肾上腺肿瘤是否有功能？有功能的肾上腺肿瘤，往往表现为典型的临床症状。还有些虽然临床症状不典型，但是抽血和化验尿，发现肾上腺激素水平明显升高，这也提示这个肾上腺肿瘤可能是有功能的。（3）肾上腺肿瘤有多大？之所以把肿瘤大小放在最后，因为有些肾上腺肿瘤即使体积很小，也会引起肾上腺激素分泌异常和典型的临床症状，比如分泌皮质醇的肾上腺腺瘤，分泌醛固酮的醛固酮腺瘤，还有分泌肾上腺素和去甲肾上腺素的嗜铬细胞瘤。因此，对于检查发现的肾上腺增粗、肾上腺结节或者肾上腺肿瘤，需要观察患者有无临床症状，化验发现肾上腺内分泌激素是否异常。若有临床症状和（或）肾上腺内分泌激素异常，则建议手术治疗。根据国内肾上腺疾病诊断治疗指南，直径<4厘米的无功能肾上腺偶发瘤，可以等待观察，但需要密切随访，每隔6-12月复查肾上腺内分泌激素和CT。如果在随访中，肿瘤每年增大超过1厘米，或激素分泌异常，推荐手术治疗。当然，对于直径<4厘米的无功能肾上腺肿瘤，根据患者全身状况和治疗意愿，也可以选择手术治疗。首选微创的腹腔镜手术，创伤小，恢复快，是目前治疗肾上腺肿瘤的金标准。附件：肾上腺内分泌激素化验内容2020年03月29日7681
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孙福康主任医师 上海瑞金医院 泌尿外科 随着影像学技术的提高，普通百姓体检意识加强，越来越多的肾上腺肿块被发现。有些患者可能有高血压，由此找到了继发性高血压的原因，诸如起源于皮质的醛固酮瘤、库欣腺瘤、皮质癌；起源于髓质的嗜铬细胞瘤。但有些患者可能没有任何症状，如何去处理这些肿块，成了内分泌医生和泌尿外科值得思考的问题。肾上腺内分泌功能的检测是最重要的：血、尿醛固酮，血、尿皮质醇，血、尿儿茶酚胺、血糖和电解质等。如果这些激素的测定值正常，下一步就是结合影像学检查结果进行综合判断。其中无功能皮质癌和静止性嗜铬细胞瘤最值得关注。 腹腔镜外科尤其是机器人辅助腹腔镜技术的发展，微创肾上腺手术成了治疗肾上腺肿块的金标准，小于直径6厘米的肾上腺肿瘤基本都可以通过微创完成手术。而对大于6厘米的肾上腺肿瘤，如何制定手术方案，给外科医生带来巨大挑战。 巨大肾上腺肿瘤往往血供丰富、与周围脏器关系密切。术中常常发现血管密布的肿瘤，与腔静脉、腹主动脉、肾静脉、肾动脉紧密相连。在腹腔镜和机器人辅助腹腔镜的放大作用下，手术视野较以往开放性手术更清晰，使得操作者对肾上腺肿瘤的血管有了更深刻的理解。在以往的基础和临床的研究中，我们发现了一些蛋白可能与肾上腺肿瘤的血管形成有关，而术中仔细游离血管，尽量避免挤压肿瘤，保持肿瘤包膜的完整，是手术预后的关键。 近四年来，我们的团队完成了70多例微创下巨大肾上腺肿瘤切除术，肿瘤直径在8-15厘米。手术顺利，围手术期并发症少，住院天数和下床天数都较开放性肾上腺肿瘤切除术有了很大进步。 我们认为对于巨大肾上腺肿瘤，应用微创切除术是很好的选择。2020年03月29日2733
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 肾上腺意外瘤是指在体格检查或检查非肾上腺疾病时经由腹部影像检查意外发现的肾上腺占位性病变。很多体检发现肾上腺长了个意外瘤（CT、磁共振或彩超提示“单侧/双侧肾上腺结节或增粗”）的患者来我院肾上腺疾病专科门诊就诊时，常常会问道：“医生……”“糟了，糟了……”“我肾上腺长了个瘤子，得不得死？”“瘤子是不是恶性的哦？”“瘤子有点大，一定要割了，割了会不会好？”“瘤子那么小，我没得不舒服的嘛，不割得不得行？”“哎呀，肾上腺在哪儿？我切了会不会没得腰子了？”1肾上腺在哪儿？▲在人体内，肾上腺在腹膜后左右各一，位于各肾上极的内上方。▲右侧肾上腺是金字塔形(“女巫的帽子”)，位于右肾上极的上方，在肝脏和膈之间。左肾上腺形状多变（“半月形”），位于肾脏和主动脉间，临近胰尾和脾动脉处。左侧肾上腺比右侧的更大更扁平。虽与肾脏毗邻，但并不属于泌尿系统，而是属于内分泌系统。在出生时，肾上腺的大小约是肾脏的1/3。出生后随着肾脏的生长和原始肾上腺皮质的逐渐退化，进入青春期时，肾上腺的大小即为成人尺寸。成年后肾上腺的大小只有肾脏的1/30。成人正常的肾上腺重约4-6g，在应激或者妊娠时，各肾上腺的重量可能增加约50%，而病理状态的腺体可能增加至700g。2肾上腺的功能肾上腺由两个功能不同的内分泌单位构成：肾上腺皮质和髓质，两者表面有一层被膜(如左下图)。肾上腺皮质分为3个功能区(如右下图)，肾上腺髓质具有分泌儿茶酚胺功能。●球状带分泌盐皮质激素(醛固酮)，该激素可调节钠、钾平衡●束状带分泌糖皮质激素，最主要的是皮质醇●网状带分泌性类固醇激素，主要是雄激素肾上腺是人体的十分重要的内分泌器官，肾上腺左右各一，位于双侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺腺体的外围是皮质，内部是髓质。两者在结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。处于肾上腺外围的皮质分泌是皮质激素，分为三类，盐皮质激素（主要是醛固酮），糖皮质激素（主要是皮质醇），性激素（主要是脱氢雄酮和雌二醇）。处于肾上腺核心的髓质主要为嗜铬细胞，分泌的激素为肾上腺素和去甲肾上腺素。肾上腺的疾病主要包括以下几类：①某种激素分泌功能增高的疾病（包括肿瘤或增生）；②某种激素分泌功能降低的疾病（包括炎症或自身免疫破坏，肿瘤压迫）；③发现占位病变但是未影响激素分泌功能（如肾上腺意外瘤）；④少见的先天性肾上腺增生症（由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶存在缺陷，致使皮质激素合成不正常）。这些病因各不相同，临床表现迥异的肾上腺疾病，诊断明确后，针对性的治疗方法则有很大差异。下文对临床常见的肾上腺疾病做一简单介绍。1.原发性醛固酮增多症临床上常见，但常误诊为原发性高血压。高血压人群中约10%是由于原发性醛固酮增多症所引起。同时一些患者存在低钾血症，严重者可引起四肢肌无力。该病是由于肾上腺皮质肿瘤或增生使醛固酮分泌增多所致。其病因主要由：①肾上腺醛固酮瘤或癌；②肾上腺单侧或双侧增生（特发性醛固酮增多症）；③地塞米松可抑制性醛固酮增多症(又称“促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性醛固酮增多症”)。2.皮质醇增多症又称库欣综合征，是由于肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素(主要是皮质醇)所致。其病因有多种：①脑垂体ACTH腺瘤或下丘脑功能失调致双侧肾上腺皮质增生，又称库欣病；②肾上腺皮质腺瘤或腺癌；③不依赖ACTH的双侧肾上腺皮质小结节性增生；④异源性ACTH综合征（非垂体腺瘤来源的ACTH）。临床主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压，高血糖和骨质疏松等。3.嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质嗜铬组织的肿瘤（而起源于肾上腺以外其它部位的交感神经节、副交感神经节嗜铬组织的肿瘤称为副神经节瘤）持续或间断地分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素，引起阵发性或持续性高血压、一些病人伴有头痛、多汗、心悸等临床表现。4.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病/阿狄森病)由于自身免疫、结核、肿瘤破坏、等感染或血管病变致肾上腺皮质大部分受损，肾上腺皮质激素分泌不足所致。大多数为糖皮质激素及盐皮质激素均不足，少数为只有皮质醇或醛固酮分泌不足。临床主要表现为皮肤色素沉着，衰弱无力、消瘦、低血压等。5.先天性肾上腺增生症又称肾上腺生殖器综合征或肾上腺性变态征。主要由于肾上腺皮质激素生物合成过程中某些所必需的酶存在缺陷，致使某些皮质激素合成不正常。肾上腺皮质激素合成中不同步骤的关键酶的缺陷，导致合成的产品种类，数量，比例不正常。多数病例肾上腺分泌的糖皮质激素、盐皮质激素不足而雄性激素过多，故临床上出现不同程度的肾上腺皮质功能减退，伴有性发育异常，女孩男性化，而男孩性早熟。还有一些患者可有为性发育不全或迟缓。6.肾上腺意外瘤是指在体格检查或检查非肾上腺疾病时经由腹部影像检查意外发现的肾上腺占位性病变。随着年龄的增大，其患病率也随之上升，60～70岁的老年人群患病率高达6%。大多数(80%)肾上腺意外瘤为无分泌功能的良性腺瘤，,临床和实验室检查均无激素分泌增多的表现。肾上腺癌（<5%）, 转移癌（<2.5%）。而分泌激素增多的高功能的肾上腺意外瘤主要分泌皮质醇(5%)、嗜铬细胞瘤（5%），醛固酮瘤（1-2%）分泌雄激素或雌激素瘤（<1%）。病人的表现以相应激素增多引起的临床特征为主。这些病因各不相同，临床表现迥异的肾上腺疾病，诊断明确后，针对性的治疗方法则有很大差异。3什么是肾上腺意外瘤？ 肾上腺意外瘤，是在没有怀疑肾上腺疾病时进行影像检查发现的肾上腺肿块。 一项回顾性研究显示，肾上腺意外瘤的发病率为4.4%，在年龄大患者中患病率可高达10%，且在肥胖、糖尿病和高血压患者中，患病率更高。还有一项研究显示高血压患者中为12%。在大多数情况下，它是无功能的肾上腺皮质腺瘤，但也可能代表有内分泌功能的疾病。（如：功能增强的“原发性醛固酮增多症”、“库欣综合征”和“嗜铬细胞瘤”等产生激素的肿瘤，功能减弱的“肾上腺皮质功能减退”，以及少数情况可能是肾上腺雄激素分泌亢进，如先天性肾上腺皮质增生、肾上腺皮质癌等）研究数据如下对于肾上腺意外瘤的判断主要是两方面：一方面是激素分泌的评估（即功能评估）；另一方面是良恶性的评估，二者不应割裂；一些研究显示肾上腺病变恶性的可能性较低，真实发病率大约为2%-5%；且另外0.7%-2.5%的患者是由非肾上腺肿瘤转移至肾上腺。因此，仅有部分病例需要进行良恶性的鉴别。临床中肾上腺包块大小和影像学特征(CT、MRI“影像学表型”)有助于确定肿瘤的良恶性。因此，一旦发现肾上腺包块，建议前往内分泌科就诊，首先明确以下2个问题：是否为恶性？是否有功能？4治疗和随访治疗1、大部分无功能的良性腺瘤无需治疗（包括手术）。2、单侧肾上腺包块手术推荐：1) 所有已证实为嗜铬细胞瘤的患者均应尽快进行手术切除；2) 确诊肾上腺皮质癌或怀疑为肾上腺皮质癌病变的患者，也应立即接受手术治疗；3) 醛固酮瘤患者应接受手术以治愈醛固酮分泌过量；4) 一些已证实为亚临床库欣综合征的患者，若合并糖尿病、高血压、高脂血症、骨质疏松症可手术切除；无合并症者，可暂不行手术；5) 对于伴有可疑恶性的影像学特征或大小超过4cm的肾上腺包块，应考虑手术切除；6) 肾上腺髓脂瘤虽是一种良性肿瘤，然而，当直径大于6cm或引起局部占位效应相关症状时，应考虑手术切除。3、双侧肾上腺包块：治疗不同于单侧包块。手术指征也结合功能学及病理活检结果的评估。另外，有双侧肾上腺增大或包块的患者应检查是否为先天性肾上腺皮质增生症。4、肾上腺切除术：包括腹腔镜下肾上腺切除术，开放式肾上腺切除术和机器人辅助肾上腺切除术。腹腔镜下肾上腺切除术是目前常用的手术方式。因每个病人的病情不同，适合的手术方式也不同，外科医师会结合具体病情与患者沟通后决定。随访1、对于功能性病变（尤其是亚临床库欣综合征、部分原醛症）患者，术后常会出现肾上腺皮质功能不全，严重时会危及生命，因此，术后需评估使用糖皮质激素替代治疗，出院后需要规律的到内分泌门诊检查，调整药物剂量。2、对于影像学上为良性表现的意外瘤，6-12个月后重复影像学检查以再次评估是否为恶性肿瘤。3、应结合个体的临床表现、影像学表型和临床判断决定是否需再次影像学检查(如：初次摄片后6、12和24个月)和影像学检查方法的选择(如，CT或MRI)。5患者就诊流程如果你意外发现肾上腺长了个包块，仔细看看下面的患者就诊流程图，或许可以帮助到你。2020年03月03日3871
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 什么是肾上腺？肾上腺是体内重要的内分泌器官，由于其位置与肾脏关系密切。肾上腺为人体内的内分泌器官之一，能够分泌多种人体必需的激素。别把我不当回事儿——肾上腺的自述提起肾，几乎人人都知道重要，要是“肾虚”了，生理不行，心理也好不了，到了社会上也“底虚”——活力不够。这是一个普遍认识，但不是科学真相。祖国医学博大精深，中医表述的“肾”是一组功能组合，相当于多个器官共同作用的结果，和西医的“肾”不完全一致。实际上要想让人“肾虚”，肾上腺在这方面的作用比肾厉害多了，可是好多人不知道我，即便听说过，也和肾联系在一起，以为我是神的下级单位。其实，我俩是两个独立的器官，是平级，只不过我们俩是邻居，相当于邻县，有部分高速公路（血管）共用。由于我位于两侧肾脏的内上方，又属于腺体，故人称我为肾上腺。这么说吧，如果大脑是中央，那么下丘脑是省级，垂体是市级，我和肾便都是县级，是管具体事的实职单位。肾的主要功能是产生尿，尿中含有代谢产物，相当于汽车产生的尾气，也就是毒物。汽车不启动，马达不工作，就不会产生尾气。而人只要活着，只要有口气，不管他工作还是休息，不管他是内炼“九阴白骨爪”还是外炼“降龙十八掌”，身体的“马达”也就是心脏就不能有片刻的停跳，就会产生人体的“尾气”。人没有正常尿液，毒物积聚，就会出现人人害怕的“尿毒症”。而我也一样，我不是说我比肾重要，要是没有我，可能生不如死，不过想活也活不了几天，动物摘除双侧肾上腺后，如不适当处理，一二周即死去。肾上腺发生肿瘤后，会导致激素分泌异常，从而产生一系列症状。常见症状有：向心性肥胖、高血压、低血钾等，也可有无症状的肾上腺肿瘤。我的形态不好看，像是一块表面粗糙不平略呈黄色的脂肪，左右各一，两边长的不太一样，左边呈半月形，右边为三角形。我的个头小，体重约4-5克，吃到嘴里也就是一小口，但这并不妨碍我是人体相当重要的内分泌器官，人小志气大。也许正因为个头小，在众兄弟器官面前，老是没人注意我。还是潘长江老兄说得好：董存瑞个儿不高，关键能挺炸药包。不是跟你吹，我的工作范围比肾大，担子一点也不比他的轻。你们先看看我分泌的四大激素，就知道我到底重要还是不重要。第一种激素是皮质醇（作为药品就是临床上常用的氢化可的松），是糖皮质激素的主要代表，它是关于生命存活与否的关键激素。皮质醇具有强烈的抗炎、解毒、抗过敏、抑制免疫反应等作用，这些医学名词包含了很多很多知识，完全明白很难，只要知道皮质醇很重要就行了。过去在偏僻农村，当地人得了感冒，自己买来“安痛定”和“地塞米松”（皮质醇的衍生物）混在一起肌注，效果不错(不能效仿，在正规医疗单位，不能这么随便使用)，一般情况下根本不用麻烦医生。当病人在应激状态下，如高热、外伤、手术、大出血及严重的精神创伤等情况下，肾上腺分泌的皮质醇会几倍甚至几十倍地上升，以便使身体的内外环境在新的条件下达到新的平衡。在影视节目中，英雄严重受伤，直到完成任务，或见到自己人，才离开为之奋斗的世界，是激素延长了英雄的宝贵时间。在生活中，皮质醇分泌过多或过少都会引起严重的疾病。如果一个人出现体重减轻、脱水、食欲减退、肌肉疼痛、恶心、呕吐、腹泻，常诉畏寒，皮肤变黑，总之，就像一个病重的黑人，这可能是由于我的功能低下产生的皮质醇不足引起的疾病。相反，长期血皮质醇升高可导致血压升高，骨骼脆性增大（骨质疏松）。在“非典”期间，有不少患者包括患病的医务人员，一方面是激素的大量应用把患者从瘟疫魔鬼手中抢回生命，另一方面却是激素给人留下不少后遗症，包括股骨头坏死等等。糖皮质激素对身体不同部位的脂肪作用不同，四肢脂肪组织分解增强，而腹、面、肩及背部脂肪合成有所增加，以致呈现满月脸、水牛背、将军肚而四肢消瘦的中心性肥胖这样的特殊体形。第二种激素是盐皮质激素，代表是醛固酮。醛固酮影响血中钠、钾、碳酸氢盐及氯化物的水平，挑重点说就是“排钾保钠”。初中学化学时没有想到化学元素钾和钠那么重要，其实人体的“马达”心脏的跳动和四肢肌肉的收缩都离不开钠和钾在细胞内外活动有关，这就是人体神秘的电生理。当年小鬼子围剿我游击队，游击队缺盐（主要成分是钠），导致乏力、浮肿等症状。如果肾上腺长上肿瘤，分泌醛固酮增多，导致低血钾，患者无力，极少数患者可出现瘫痪。要是武林高手“点穴”能使细胞内外的钾或钠重新分布，也许可以解释“点穴”的原理，可惜实际情况不知到底是怎样。 第三种激素是性激素，主要是男性激素。不论男女，肾上腺皮质均可生成睾丸酮及雌激素，但量微，在正常情况下不至于干扰性腺的正常功能。雄激素和雌激素基本结构一样，这种基本结构在一定的条件下可以转化成雄激素或雌激素。一旦这方面出了问题，女性患者月经紊乱，甚至女性男性化；相反，男性也可女性化，练“葵花宝典”倒也方便。顺便说一句，韩国曾给儿童性侵犯罪犯实行“化学阉割”，实际上是使用对抗雄激素的药物，目前临床上用来治疗前列腺癌，其作用等同于“自宫”——睾丸切除。第四种激素是肾上腺素和去甲肾上腺素，在应激状态下，这两种激素均可大量分泌入血，作用于全身，其表现有心率加速（自觉心里咚咚跳）、血压升高（脑血管破裂引起死亡）、血流加快（为不常规行动提供能源保障）、平滑肌的舒缩（吓得屁滚尿流，膀胱和肠管都是平滑肌）、汗腺的分泌（吓了一身冷汗）等均有调控作用。它影响了生活的方方面面，比如在男女异性相吸的交往中，多巴胺使人心动，肾上腺素促使人行动。肾上腺不但在生理上有作用，在心理上同样重要。在一般情况下，肾上腺皮质醇的分泌很规律，以二十四小时为周期，早上升高，然后在白天逐渐下降。而在忧郁症者身体内，肾上腺皮质醇的分泌一整天都维持在很高的程度，这也许是为什么忧郁症者早上时会感觉到惊惧，而且这种情绪一直持续一整天的部分原因。一旦你的压力过大，使肾上腺皮质醇分泌量不断增加，你的肾上腺皮质醇系统就会受损，将来一旦启动就很难抑制。因此，在经历创伤之后，肾上腺皮质醇的提高也许就不会回归到以往的正常状态。就好像任何事物损坏过就变得脆弱一样，肾上腺皮质醇系统也会在外界压力存在的情况下，仍然一次又一次地损坏。同样的事情也发生在心灵上，有研究表明，一个人在连受三次大的挫折，就可能出现世界观的改变，由热心助人变得残酷无情，由天真无邪变得老奸巨猾。犯罪分子生下来不一定“性本不善”，但可能存在性格上或器官上的不稳定。曾经全国连续发生多起伤害校园无辜少年儿童事件，犯罪当事人可能缺乏适应社会的能力，一些不顺心的事，在正常人心中是一过性的，而在有缺陷的人会产生心理上的永久疤痕。有些人中的一种“应激调节”机制会突然崩溃，随之出现的严重健康危机会使他们“玉石俱焚”。而运用心理的技巧，或通过社会的干预，使自己避免处于过大的压力下，能够帮助减低促肾上腺皮质激素释放激素的数量，也许可减少不良事件的发生。长期有益的健康积累可以使肾上腺进行自我修复，并且恢复它的正常功能。诊断肾上腺肿瘤诊断依靠激素测定、腹部CT扫描，增强CT可以根据肿瘤密度变化等大致判断肿瘤性质。要想发现我是否有问题，主要是定性和定位。定位靠CT，定性靠激素检测。一般情况下激素测定、肿瘤功能评估和保守治疗去内分泌科（一附院内分泌科已经开展肾上腺激素检测咨询电话0313-8041519），经过评估和定性定位诊断后转泌尿外科手术治疗。内分泌检查是肿瘤定性的重要指标。一附院内分泌高血压门诊已经开诊！您知道吗？难治性高血压及持续性血压>160/100mmHg，高血压合并低血钾，高血压合并肾上腺意外瘤，早发性高血压家族史（<35岁）或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者……这些高血压患者需要进行内分泌性高血压筛查！去哪查？河北北方学院附属第一医院内分泌高血压门诊已经开诊！早期发现，早期治疗，患者会终身获益！什么是内分泌性高血压？内分泌性高血压是指由于某些内分泌激素分泌增多导致血压升高，包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤、库欣综合征、肢端肥大症及先天性肾上腺皮质增生症等。我国内分泌性高血压患者有多少？内分泌性高血压占高血压患者5～10%，据统计，我国有2亿多高血压患者，也就是说内分泌性高血压患者有1千多万。而绝大部分内分泌性高血压患者没有被明确诊断，发现了高血压，只是口服降压药，治疗效果不佳。内分泌性高血压如何治疗呢？有一半患者可以通过外科手术切除病灶，从此以后，高血压得到治愈，不再服用降压药。也有一半患者无需行手术治疗，选择有针对性的药物治疗，血压得到有效控制。哪些人群需要进行内分泌性高血压筛查呢？1. 难治性高血压及持续性血压>160/100mmHg。2. 高血压合并低血钾。3. 高血压合并肾上腺意外瘤。4. 早发性高血压家族史（<35岁）或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。5. 原醛症患者中存在高血压的一级亲属。6. 高血压伴有头痛、心悸、多汗、体重下降表现，尤其是阵发性高血压发作患者。7. 有嗜铬细胞瘤家族史患者。8. 高血压伴有向心性肥胖、多血质面容、皮肤紫纹、皮肤变薄、女性多毛、女性月经过少、男性性腺功能减退表现者。9. 体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童。10.男性高血压患者伴有性早熟，女性高血压患者伴男性化表现者。治疗以手术为主切除肾上腺肿瘤。目前绝大多数的肾上腺肿瘤均可以通过腹腔镜方式切除。但不要恐慌，我的肿瘤在大多情况下是良性的，虽然复杂，现在都是在腹腔镜下微创治疗。总之我的特点是：个头小，很重要，挺善良。随访肾上腺肿瘤患者手术后出院，需要到内分泌科门诊进行定期复诊，按时规律测血压。2周-3个月内定期复查皮质醇。每年复查腹部CT。2020年02月12日3176
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邱纯副主任医师 海南省人民医院 肿瘤内科 肿瘤治疗利器---射频消融治疗 1．概述 肿瘤射频消融术（Radiofrequency Ablation,RFA）是近几年发展的新技术，其机理是，在超声、CT或MRI等引导下，将针状或多针状电极直接刺入患者肿瘤部位，通过射频消融仪测控单元和计算机控制，将大功率射频能量通过消融电极传送到肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃以上时，肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，坏死组织(灭活组织)在患者体内(原位)将部分被吸收(术后约一个月)，坏死组织周围形成纤维化包膜，包膜内聚集了中性DNA，它能增强患者的免疫功能，提高疗效。同时，肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带，切断肿瘤血供并防止肿瘤转移。其特点是微创、疗效确切、副作用小等。肿瘤射频消融术广泛运用于多种实体肿瘤的治疗中，如肝脏肿瘤，肺部肿瘤，纵隔淋巴结，肾脏、肾上腺肿瘤，前列腺肿瘤，良、恶性骨肿瘤等。 2．发展历史 RFA是一种热凝固疗法，利用热凝固疗法治疗肿瘤的历史最早可追溯到几千年前，古埃及人和古希腊人曾利用烧灼的方法治疗浅表溃疡和肿瘤。1891年，Arsonval发现射频电流(10kHz)能够穿过肝组织，引起肝组织局部温度升高而并不引起神经肌肉兴奋，可用于治疗肝脏疾病。之后RFA逐渐应用于心脏、前列腺及神经系统等。在治疗恶性肿瘤方面，Rossi等于1990年率先采用神经外科手术中的消融模式，将RFA应用于肝脏原发性和继发性恶性肿瘤的治疗，并取得成功。Anzai等1995年首次采用RFA治疗脑肿瘤，1O个月后随访经MRI证实，所有病灶达到局部控制。 3. 射频肿瘤消融仪 根据RFA的工作原理，射频电极周围组织的温度升高并非由电极自身温度升高和传导所致，而是组织中离子在电极的高频交替变化的电流作用下产生振荡运动，离子振荡摩擦生热，引起局部组织温度升高。最初的单电极式射频探针的射频电流从单电极向外传播时，随着传播距离的增大，能量迅速下降，其程度与传播距离的平方成反比，因此组织凝固坏死区直径最大只能够达到1.6cm。随后出现的双电极式射频探针消融的范围达到了4～5cm。多极式射频探针的问世，使得组织凝固坏死区达到3.5～7cm。为了让热传导能够使肿瘤凝固坏死达到足够的范围，RFA区域常需要包括肿瘤周边的部分正常组织。因此，根据组织坏死的最大范围，多数学者认为RFA治疗肿瘤的直径一般不超过6cm，在3cm以内效果最好。 装置构成主要包括功率为50～200W 的射频电流发生器、各种类型射频电极针以及计算机控制系统。目前国内应用的射频发生器主要是美国三家公司(RITA、RTC、RADIONICS)和国产(航天部)四种机型，RITA系统主机的能量设置为50～150W，发生器频率为460kHz；RTC公司与RATA系统相似，能量为100W；RADIONCS 的RF系统发生器频率为500kHz，能量为200W；国产的功率为200W。射频电极针主要有两种类型：一种类型为RITA、RTC和国产。针长12～25cm、直径2cm，未端可张开7～l2个小电极的鞘形多电极针；另一种类型为RADIONICS的针为中空可灌注循环冷却水的单针和三根平行呈三角形分布针的电极针。RITA是通过温度的变化控制射频发生器的工作，而RTC和RADIONICS则是通过电阻的变化来控制。 4. 临床应用 4.1 肝癌 肝癌是我国危害最大的恶性肿瘤之一，手术切除虽然是主要的治疗手段，但由于我国肝癌90％以上有HBV感染背景，多数合并肝硬化，患者就诊时多为晚期、肝功能差，仅有2O％～37％能获得手术根治，并且术后复发率较高。临床大量肝癌患者以往采用肝动脉插管栓塞(TACE)和酒精注射治疗，获得一定的疗效，但这两种方法均存在需反复多次治疗，大肝癌难以彻底灭活，且不适宜严重肝功能失代偿者，故临床需要更有效的局部治疗手段。大量的文献报道表明，RFA治疗原发性、转移性肝癌获得了令人鼓舞的疗效。研究显示：RFA治疗小肝癌(直径2020年01月09日2851
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