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田明国主任医师 宁夏人民医院 肝胆外科 患有肝硬化后有一部分患者会发展为食道静脉曲张，这些粘膜下的曲张静脉团一旦破裂出血往往是致命的，这是因为该处静脉压力大、患者多存在凝血和止血功能障碍，使出血量大、速度快，短时间内即可发生休克。因此，在胃镜检查发现有食道静脉曲张后应注意预防出血。预防出血的方法有口服药物、内镜治疗、手术治疗。但首先是患者本人在生活起居方面要重视。不吃刺激性食物以及带刺、带骨的食物可防止曲张静脉团表面的粘膜破损，吃饭不能过快，要细嚼慢咽，一方面可防止食物团划破食道粘膜，另一方面可防止门静脉压力短时间剧烈升高而将曲张团胀破。吃饭也不能太烫。患者还应保持情绪稳定，我们有一部分患者是在焦躁焦急时发生大出血。也不能用力过猛，当用力增加腹压时也可使门静脉压力升高。药物镜治疗。目前临床最常使用的药物是心得安，该药物已证实能降低门静脉压力，可在医生指导下服用。但仅50%的患者有效。 还可以通过胃镜直接在食道胃底扩张的静脉曲长团内注射硬化剂或者套扎曲张的静脉，使扩张的静脉闭塞，从而达到治疗目的。这种治疗方法需住院治疗，在三甲医院一般都可以做。如患者有过出血史，或虽未出过血但胃食道静脉曲张严重甚至在胃镜下看到红色征时，需要手术治疗。手术治疗目前较常用的方法是断流术和分流术，两种手术目前各有优缺点，必须根据患者的血管走向及医院的条件选择手术方案。宁夏自治区人民医院肝胆外科均在手术前进行门静脉CT及彩色多普勒血流动力学评估，根据患者的血流动力学特点选择实施“选择性断流术”和“选择性分流术”，均获得良好的治疗效果。（宁夏自治区人民医院肝胆外科田明国）2017年06月25日
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刘源副主任医师 成都中医药大学附属医院 肿瘤微创介入科 一、先从食管静脉曲张出血说起。正常情况下，食管壁只有细小的血管，在异常情况下，这些血管出现压力增高，管腔增粗，血流量急剧增大，导致食管壁的静脉增粗，扩张、迂曲，形成食管静脉曲张。随着疾病的发展，食管静脉曲张逐渐加重，管腔越来越大，静脉壁变薄，突出在食管内表面。静脉曲张严重时，有十余条手指粗的静脉攀在食管壁上，凸向食管腔。这些高度扩张的静脉充满了血液，就像一座蓄水超过警戒线的水库，非常危险，随时有破溃出血的危险。这种病同我们在日常生活中见到的小腿静脉曲张形成的机制是一样的，都是由于静脉压力增高导致，只是出现的部位不一样。静脉压力进一步加大，加上进食时食物的摩擦，就会出现静脉壁破裂出血！轻度患者有黑大便、头晕等症状，重度患者，出血量可达几百至数千毫升，出现吐血、暗红色血便、休克、甚至死亡。 胃镜图像，显示严重突出的食管静脉曲张。二、食管静脉曲张的原因是什么？正常情况下，胃、肠道的静脉血经过门静脉，流向肝脏，经过肝脏过滤处理后，经过肝静脉回到心脏。当患者罹患乙肝、丙肝、酒精性肝病等各种肝脏疾病后，疾病发展可引起肝硬化，导致肝脏缩小、发硬，门静脉流向肝脏阻力加大，压力增高，最终形成门静脉高压！门静脉高压发生后，门静脉内大量的血流就像汹涌的洪水，不能流向肝脏，就在门静脉这个封闭的系统内到处找出路。最常见的出路是经过食管周围的静脉，回到心脏。大量的门静脉血源源不断地经过食管周围的静脉，增大了管腔内压力，撑开静脉管腔，最终导致食管静脉曲张。食管静脉曲张示意图三、如何诊断食管静脉曲张？诊断食管静脉曲张的方法有食管吞钡检查、胃镜、腹部增强CT，可根据患者自身情况进行选择。肝硬化患者，应及早发现食管静脉曲张，合理应对。四、如何应对食管静脉曲张？患者朋友如果发现了食管静脉曲张，也不用惊慌。首先饮食应注意避免进食生、冷、硬的食物，进食松软、温和易于消化的食物，防止损伤食管表面。其次可考虑通过胃镜进行结扎食管表面曲张的静脉。但是，食管静脉曲张的根本原因是门静脉高压，虽然通过胃镜结扎了曲张静脉，高压的门静脉血流仍会在食管壁的其余部位形成静脉曲张，造成静脉曲张复发和再次出血。五、“肝脏里的都江堰水利工程——”TIPS微创手术治疗食管静脉曲张的原理？正常情况下，门静脉血液通过肝脏的毛细血管流向肝脏的肝静脉，再通过肝静脉回到心脏。就像长江和黄河一样，门静脉和肝静脉没有直接的通道相连。医生可以通过特殊的方法，在门静脉和肝静脉之间建立一个通道，将一部分门静脉血流通过这个通道分流到肝静脉，再流回到心脏。这个通道就像都江堰水利工程的外江，将洪水分流走，避免内江洪水泛滥。这样一来，门静脉的压力就会有效降低，曲张的食管静脉内的血流量减少了，压力降低了，出血的风险也就消除了。因此，TIPS微创介入又被誉为“肝脏里的都江堰水利工程”。同时，根据不同情况，医生可以在术中对食管曲张静脉进行栓塞，进一步降低出血风险。就像大禹治水一样，通过“疏”——“外江分流”，“堵”——栓塞食管曲张静脉，将无路可走的门静脉血液，经过分流道疏泄到心脏，最终成功地将洪水（门静脉血液）引到大海（回到心脏）。本文系刘源医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2014年05月02日5267
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郜玉峰主任医师 安徽医科大学第一附属医院 感染病科 肝硬化患者怎样发生胃食管静脉曲张？所有腹腔内脏，包括食管、胃肠、脾脏、胆囊和胰腺的血液，都汇流到一条血管，叫做门静脉，然后注入肝脏进行新陈代谢，精制养分、清除毒素，饱含养分的血液由肝脏流向心脏，由心脏分布到全身。血流由门静脉流向硬化的肝脏，阻力增加，门静脉的压力就会增高。肝硬化患者都有程度不同的门静脉高压症，使内脏的血管压力也随着增高，就会发生扩张、扭曲和管壁变薄。腹腔内脏一般的血管扩张不会有不良后果，有风险的血管只是胃食管静脉。因为食管很狭窄，有许多食物通过，如果食物粗硬、或有刺激性，就容易出血；胃壁血管扩张、扭曲和管壁变薄，胃在研磨食物时也会出血。因为门静脉压力很高，胃食管曲张静脉破裂，常发生大量出血，发生呕血或便血。呕血和便血的严重性何在？血液由胃食管曲张静脉的破口汹涌而出，急促发生时会大量呕血；比较缓慢时会存留在胃肠内，经胃酸作用变成黑色，成为柏油样大便排出。呕血和便血有什么严重性呢？短时内大量出血会发生休克，抢救不及时会有生命危险。出血后会诱发肝功能衰竭、腹水、肝昏迷、肾功能衰竭。一次出血后必定会反复发作。对轻、中度的静脉曲张，怎样防止呕血和便血？每一患者在诊断肝硬化时，就需要做胃镜检查，看有没有胃食管静脉曲张。胃镜发现有胃食管静脉曲张的患者需要预防出血。第一次发生出血后以后会经常再发，所以必需要防止第一次出血。不要吃硬的、刺激性的食物，千万不要饮酒。如果你还有肝炎活动（HBV DNA阳性和转氨酶升高），就必需服用核苷类药，一、二年后HBV DNA转阴和转氨酶正常，胃食管静脉曲张轻度的就会瘪回去，中、重度的也会减轻。对轻、中度的静脉曲张可以服药，一种能降低门静脉压力的药叫做“普萘洛尔”，也叫“心得安”；对重度的静脉曲张需要套扎或手术“断流”。怎样服用“心得安”？你需要先做心电图检查，看有没有服这种药的禁忌症。要去买一个臂式的电子血压计，你才能正确计数脉搏。根据脉搏数来调整药量。“心得安”每片10毫克，每次1～3片，每天3次。要控制脉搏到每分钟60次上下，来决定药量的多少。对重度的静脉曲张，怎样防止呕血和便血？如果同时有脾功能亢进（血小板明显降低），需要做手术切去脾脏，同时在胃外面结扎血管（医学术语叫“断流”）。如果没有脾功能亢进、或不很重，就不需要做手术，只要在胃镜下做曲张静脉套扎就可以了。2010年02月28日11173
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