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2019年04月29日
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刘源副主任医师 成都中医药大学附属医院 肿瘤微创介入科 一、先从食管静脉曲张出血说起。正常情况下，食管壁只有细小的血管，在异常情况下，这些血管出现压力增高，管腔增粗，血流量急剧增大，导致食管壁的静脉增粗，扩张、迂曲，形成食管静脉曲张。随着疾病的发展，食管静脉曲张逐渐加重，管腔越来越大，静脉壁变薄，突出在食管内表面。静脉曲张严重时，有十余条手指粗的静脉攀在食管壁上，凸向食管腔。这些高度扩张的静脉充满了血液，就像一座蓄水超过警戒线的水库，非常危险，随时有破溃出血的危险。这种病同我们在日常生活中见到的小腿静脉曲张形成的机制是一样的，都是由于静脉压力增高导致，只是出现的部位不一样。静脉压力进一步加大，加上进食时食物的摩擦，就会出现静脉壁破裂出血！轻度患者有黑大便、头晕等症状，重度患者，出血量可达几百至数千毫升，出现吐血、暗红色血便、休克、甚至死亡。 胃镜图像，显示严重突出的食管静脉曲张。二、食管静脉曲张的原因是什么？正常情况下，胃、肠道的静脉血经过门静脉，流向肝脏，经过肝脏过滤处理后，经过肝静脉回到心脏。当患者罹患乙肝、丙肝、酒精性肝病等各种肝脏疾病后，疾病发展可引起肝硬化，导致肝脏缩小、发硬，门静脉流向肝脏阻力加大，压力增高，最终形成门静脉高压！门静脉高压发生后，门静脉内大量的血流就像汹涌的洪水，不能流向肝脏，就在门静脉这个封闭的系统内到处找出路。最常见的出路是经过食管周围的静脉，回到心脏。大量的门静脉血源源不断地经过食管周围的静脉，增大了管腔内压力，撑开静脉管腔，最终导致食管静脉曲张。食管静脉曲张示意图三、如何诊断食管静脉曲张？诊断食管静脉曲张的方法有食管吞钡检查、胃镜、腹部增强CT，可根据患者自身情况进行选择。肝硬化患者，应及早发现食管静脉曲张，合理应对。四、如何应对食管静脉曲张？患者朋友如果发现了食管静脉曲张，也不用惊慌。首先饮食应注意避免进食生、冷、硬的食物，进食松软、温和易于消化的食物，防止损伤食管表面。其次可考虑通过胃镜进行结扎食管表面曲张的静脉。但是，食管静脉曲张的根本原因是门静脉高压，虽然通过胃镜结扎了曲张静脉，高压的门静脉血流仍会在食管壁的其余部位形成静脉曲张，造成静脉曲张复发和再次出血。五、“肝脏里的都江堰水利工程——”TIPS微创手术治疗食管静脉曲张的原理？正常情况下，门静脉血液通过肝脏的毛细血管流向肝脏的肝静脉，再通过肝静脉回到心脏。就像长江和黄河一样，门静脉和肝静脉没有直接的通道相连。医生可以通过特殊的方法，在门静脉和肝静脉之间建立一个通道，将一部分门静脉血流通过这个通道分流到肝静脉，再流回到心脏。这个通道就像都江堰水利工程的外江，将洪水分流走，避免内江洪水泛滥。这样一来，门静脉的压力就会有效降低，曲张的食管静脉内的血流量减少了，压力降低了，出血的风险也就消除了。因此，TIPS微创介入又被誉为“肝脏里的都江堰水利工程”。同时，根据不同情况，医生可以在术中对食管曲张静脉进行栓塞，进一步降低出血风险。就像大禹治水一样，通过“疏”——“外江分流”，“堵”——栓塞食管曲张静脉，将无路可走的门静脉血液，经过分流道疏泄到心脏，最终成功地将洪水（门静脉血液）引到大海（回到心脏）。本文系刘源医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2014年05月02日5267
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高广甫主任医师 郑大五附院 消化内科 肝硬化病人为什么做胃镜？ ①食管静脉纵肝硬化一旦确诊，或者怀疑肝硬化时，医生常常要求病人做胃镜检查，大家多会疑问：我胃部没有不舒服啊？难道肝病与胃还有关系？不论何种原因导致的肝硬化，其病理改变都是一样的：肝硬化结节形成和门静脉高压。由门脉高压发展来的胃底食管静脉曲张是最常见的并发症之一（40%-90%）。而曲张的食管胃底静脉极易因暴饮暴食、过劳、用力负重甚至用力排便而破裂，导致上消化道大出血，危及生命。这就是肝硬化病人呕血的主要原因。另外，只要胃底食管静脉曲张，肯定有门脉高压和肝硬化，医生也会通过胃镜确诊可疑的肝硬化病人。所以，做胃镜对肝硬化和慢性肝病病人的诊断治疗意义重大。同时胃镜也是部分肝硬化上消化道出血治疗的最简便、有效、安全和经济手段，如 胃镜食管曲张静脉套扎、硬化、组织粘合剂止血等。2012年04月10日23333
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