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李富军主任医师 湘雅医院 消化内科 肝硬化食管静脉曲张中国是乙肝大国，全国有约2亿乙肝患者，少部分乙肝患者后期会发展为肝硬化甚至是肝癌。食管静脉曲张是肝硬化患者的特征性表现之一。胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜、粗硬食物或饮酒所致损伤等因素会导致食管静脉破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因，因此，对于合并有食管静脉曲张的肝硬化患者，如何预防与治疗食管静脉曲张破裂出血对于肝硬化患者具有重要的意义。本文将从肝硬化食管静脉曲张破裂出血的预防与治疗方面及患者饮食方面给各位病友一些意见与建议，希望大家能够尽量避免与预防食管静脉破裂出血，延长生存时间。1.预防首次出血1.1 无静脉曲张的肝硬化患者 此阶段的患者暂不推荐药物及内镜等预防静脉曲张，主要应积极处理肝硬化的病因防止并发症的发生。对于临床上首次确诊为肝硬化的患者或无静脉曲张的代偿期患者，应每 2年行1次胃镜检查；继续进展为失代偿期时，需立即行内镜检查且以后每年进行1次检查。1.2 有静脉曲张但从未出血的肝硬化患者 对于低危静脉曲张即直径≤5mm且无红色征的患者(内镜下描述为轻度静脉曲张)，临床上暂不推荐广泛应用非选择性β受体抑制剂，推荐定期行内窥镜检查。 内镜检查中发现小静脉曲张（直径≤5 mm）的肝硬化患者每年有 5％ ～30％可发展为大静脉曲张（直径＞5 mm） 。 对于有出血高危因素（如Child-Pugh B，C 级和静脉曲张出现红色征）的小静脉曲张患者，推荐应用卡维地洛、标准剂量普萘洛尔可安全、有效地延缓食管小静脉曲张的进展；而对于中等或大的静脉曲张患者（直径＞5 mm），初级预防可应用标准普萘洛尔或卡维地洛或内镜下食管静脉曲张套扎术。2.急性食管静脉曲破裂出血2.1 内镜下治疗 内镜是国内外指南推荐用于诊断与治疗肝硬化食管胃静脉曲张出血的主要方法。 对于急性静脉曲张出血的患者，急诊内镜应尽早安排。 结合我国医院急诊内镜开放的时间，胃镜检查建议在出血后12～24h内进行。 内镜下套扎、硬化剂注射和组织粘合剂注射治疗现已成为治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法。 具体选用哪种内镜治疗方法要结合当地医院的具体条件、医生的经验和患者的病情等综合考虑。 内镜下曲张静脉套扎术主要用于治疗食管静脉曲张出血，与内镜下注射硬化剂相比更有效、更安全 。 一旦选择食管静脉曲张套扎术控制急性出血或者作为初级或二级预防，应每 2～4 周重复1次直到曲张静脉获得完全消除。 静脉曲张消除以后，要在术后1个月，6个月，12个月复查内镜，以后推荐每12个月复查1 次，以发现高危静脉曲张的复发。 对于胃底静脉曲张出血的患者，有条件者首选内镜下曲张静脉注射组织粘合剂闭塞血管（如氰基丙烯酸盐）。 某些情况下也可使用内镜下套扎和硬化剂注射治疗。 2.2 介入治疗 TIPS是指经颈静脉肝内门体系统支架分流术，这是一种微创透视引导治疗，意在肝静脉与肝内门静脉之间通过一个支架创建一个分流，能控制 90％ ～100％的急性静脉曲张出血的患者。 当使用血管活性药物和内镜治疗仍不能控制出血或出血后5天内再次出血的患者，此时如果没有禁忌证，这些患者推荐急诊行TIPS。 如果在5天内没有严重的再出血，可继续应用血管活性药物，在考虑行补救 TIPS 治疗之前，可以进行第二次内镜治疗。急诊 TIPS控制出血十分有效，但仍具有很高的死亡率，约为40％，可能是由于出血未控制使肝功能恶化。 TIPS 几乎完全取代了外科分流术，因为两者具有相同的疗效，但能减少手术并发症以及死亡率。2.3外科治疗 外科治疗如脾肾分流能有效降低门静脉压力，但会导致生存期缩短，尤其是增加肝硬化患者肝病脑病的发生，不推荐用于胃底静脉曲张急性出血，其死亡率可高达70％。 部分脾栓塞术可作为难治性食管静脉曲张出血的有效治疗方案3 肝硬化伴食管静脉曲张的患者饮食方法应该注意什么？3.1 对于行内镜下食管静脉曲张破裂出血治疗患者，术后24-72小时内应禁食，过早进食易导致套扎橡皮圈过早脱落而引起术后大出血。术后2-3天根据患者的恢复情况开始给予流质饮食如牛奶、米汤等无渣食物，5天后可以进食半流饮食如稀饭、米粉等，7-10天后可以过度到软食如面条。术后禁忌过早、过多的进食，尤其不能进食粗糙食物。3.2 肝硬化伴食道静脉曲张患者平时饮食方面应吃少渣易消化的质软的食物，勿食过热及含粗纤维过多的食物，如芹菜、黄豆芽等。禁吃辛辣食物、带骨、刺及一切坚硬的食物和油炸食物、咸鱼腊肉，防止刺破食道血管而引起急性大出血。肝硬化病人一般都有不同程度的腹胀、食欲不振、消化不良等症状。因此，每日所吃食物尽量多样化，食物烹调要软烂可口、容易消化。此外，心情愉快，情绪乐观，坚持力所能及的体力活动等，对本病的康复也是非常重要。3.3 滴酒不沾 只要有肝方面的疾病，不管是肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌，首先必须远离的就是“酒”，因为酒精主要靠肝脏代谢，而当肝细胞已经受损，对酒精的代谢能力极低，喝酒容易造成使肝功能恶化，另外，肝硬化患者宜少饮或不饮茶或咖啡。3.4吃易消化的蛋白质食品肝硬化患者在挑选食物应该建立正确观念，可以少油脂，但是醣类的淀粉摄取不可缺少，但也不能过多。多吃一些容易消化的蛋白质食品，如深海鱼类、低脂牛奶、蛋白、豆腐等都是不错的选择3.5 忌食盐过量肝硬化病人肝脏破坏抗利尿素的功能减弱，因此尿量减少，使盐潴留在体内，加之血浆蛋白的减低而出现浮肿或腹水。因此，肝硬化病人应严格控制食盐的摄入量。肝硬化无腹水或肝腹水轻微者，每日吃盐不得超过5克;水肿严重者，盐的摄入量不得超过1克。3.6 忌食过多的蛋白质肝硬化病人多吃一些蛋白质，不仅能提高血浆蛋白含量，防止或减少肝脏的脂肪浸润，而且还可以促进肝组织恢复和再生。然而，如果一日三餐吃进去的蛋白质总量超过了每天每公斤体重2～3.5克的限度，就会有副作用。过量的蛋白质在体内产生过多的氨，肝脏不能将其转化为无毒物质排出，最终结果是导致肝昏迷。如果已经发生过肝昏迷或有肝昏迷前兆的病人，更应严格限制蛋白质的摄入量，每天每公斤体重不应超过0.5克。可见，对肝硬化患者，根据病情适当调整蛋白质摄入量有着非常重要的意义。2020年02月27日
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田明国主任医师 宁夏人民医院 肝胆外科 患有肝硬化后有一部分患者会发展为食道静脉曲张，这些粘膜下的曲张静脉团一旦破裂出血往往是致命的，这是因为该处静脉压力大、患者多存在凝血和止血功能障碍，使出血量大、速度快，短时间内即可发生休克。因此，在胃镜检查发现有食道静脉曲张后应注意预防出血。预防出血的方法有口服药物、内镜治疗、手术治疗。但首先是患者本人在生活起居方面要重视。不吃刺激性食物以及带刺、带骨的食物可防止曲张静脉团表面的粘膜破损，吃饭不能过快，要细嚼慢咽，一方面可防止食物团划破食道粘膜，另一方面可防止门静脉压力短时间剧烈升高而将曲张团胀破。吃饭也不能太烫。患者还应保持情绪稳定，我们有一部分患者是在焦躁焦急时发生大出血。也不能用力过猛，当用力增加腹压时也可使门静脉压力升高。药物镜治疗。目前临床最常使用的药物是心得安，该药物已证实能降低门静脉压力，可在医生指导下服用。但仅50%的患者有效。 还可以通过胃镜直接在食道胃底扩张的静脉曲长团内注射硬化剂或者套扎曲张的静脉，使扩张的静脉闭塞，从而达到治疗目的。这种治疗方法需住院治疗，在三甲医院一般都可以做。如患者有过出血史，或虽未出过血但胃食道静脉曲张严重甚至在胃镜下看到红色征时，需要手术治疗。手术治疗目前较常用的方法是断流术和分流术，两种手术目前各有优缺点，必须根据患者的血管走向及医院的条件选择手术方案。宁夏自治区人民医院肝胆外科均在手术前进行门静脉CT及彩色多普勒血流动力学评估，根据患者的血流动力学特点选择实施“选择性断流术”和“选择性分流术”，均获得良好的治疗效果。（宁夏自治区人民医院肝胆外科田明国）2017年06月25日5533
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