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2021年09月01日 1737 2 4
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秦伟主任医师 北京朝阳医院 神经内科 概述 视神经脊髓炎(Optical neuromyelitis,NMO)是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病,由Devic(1894)首次描述,故亦称为Devic病。近年来,越来越多研究显示NMO临床也可能出现较局限的或较广泛的中枢神经系统受累,因此,2015年国际NMO诊断小组对NMO的命名和诊断标准进行了修订,确定应用视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optic spectrum disorder,NMOSD)这一术语代替过去的 NMO。病因和流行病学 病因及发病机制尚不清楚。 目前认为与特异性水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)抗体(AQP4-IgG)相关。该抗体的靶抗原为AQP4,位于星形胶质细胞足突,抗原抗体结合后,在补体参与下激活补体依赖和抗体依赖的细胞毒途径,进而造成星形胶质细胞坏死、炎症介质释放和炎症反应浸润,最终导致少突胶质细胞损伤和髓鞘脱失。在中枢神经系统,AQP4的高分布区主要位于室管膜周围,包括延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、胼胝体、视神经等,以上均为脱髓鞘病灶的好发部位。目前尚缺乏准确的流行病学数据。小样本流行病学资料显示,NMOSD的患病率全球各地区接近,为1/100 000~5/100 000,非白种人群(亚洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美国原住民)更为易感。临床表现 好发年龄5~50岁,中位发病年龄39岁。女性患病率明显高于男性,女:男比例为(9~11):1。多急性/亚急性起病,临床表现包括 6 组核心症候群:① 视神经炎;② 急性脊髓炎;③ 极后区综合征;④ 急性脑干综合征;⑤ 症状性睡眠发作或急性间脑临床综合征伴NMOSD 典型的间脑 MRI病灶;⑥ 症状性大脑综合征伴NMOSD典型的脑部病变。NMOSD为高复发、高致残性疾病, 90%以上的患者为复发性病程,多数患者遗留较为严重的神经功能残疾。辅助检查1. 实验室检查 血清AQP4-IgG是一种特异性生物学标记物,具有诊断价值。推荐以细胞为基础的方法进行检测,血清标本优于脑脊液。我国患者血清AQP4-IgG诊断NMOSD的敏感性和特异性分别为84.4%和97.3%。由于部分患者免疫抑制治疗后血清AQP4-IgG可由阳性转为阴性,建议在疾病发作期和免疫抑制治疗开始前进行检测,以避免假阴性结果出现。对于血清 AQP4-IgG 阴性但临床高度提示NMOSD的患者应进行再次检测。脑脊液指标无特殊提示,细胞数正常或轻度增高,脑脊液蛋白正常或轻中度增高,寡克隆区带可阳性,但阳性率明显低于多发性硬化。2. MRI 脊髓MRI的特征性表现为脊髓长节段病灶,连续长度一般≥3个椎体节段,轴位像上病灶多位于脊髓中央,累及大部分灰质和部分白质。病灶主要位于颈髓和胸髓,急性期病灶处脊髓肿胀,严重者可见空洞样改变,增强扫描后病灶可强化。颈髓病灶可向上延伸至延髓下部,恢复期病变处脊髓可萎缩。视神经MRI提示受累视神经肿胀增粗,T2 加权像呈“轨道样”高信号。增强扫描可见受累视神经有小条状强化表现。与脊髓病变的长节段性相似,视神经病变也多为长节段。超过半数患者最初脑MRI检查正常,随病程进展,复查MRI可发现脑内脱髓鞘病灶,多位于皮质下区、下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围、大脑脚等部位,这些病灶不符合MS的影像诊断标准。3. 视觉诱发电位 P100 潜伏期显著延长,有的波幅降低或引不出波形。4. OCT 检查 多出现较为明显的视网膜神经纤维层变薄。诊断诊断需以客观病史、核心临床症候和影像特征为依据,在充分结合实验室检查(血清 AQP4-IgG)并排除其他疾病后方可确诊。推荐使用2015年国际NMO小组制定的NMOSD诊断标准(表 81-1), 但以往2006年Wingerchuk等制定的NMO 诊断标准同样适用(表 81-2)。鉴别诊断 需要鉴别的疾病有:① 其他中枢神经系统脱髓鞘病,多发性硬化(表81-3)、急性播散性脑脊髓炎、假瘤型脱髓鞘病等;② 血管性疾病,缺血性视神经病、 脊髓血管畸形、亚急性坏死性脊髓病等;③ 感染性疾病,结核、艾滋病、梅毒、 布氏杆菌感染、热带痉挛性截瘫等;④ 代谢中毒性疾病,中毒性视神经病、亚急性联合变性、肝性脊髓病、Wernicke脑病、缺血缺氧性脑病等;⑤ 遗传性疾病,Leber视神经病、遗传性痉挛性截瘫、肾上腺脑白质营养不良等;⑥ 肿瘤及副肿瘤相关疾病,脊髓胶质瘤、室管膜瘤、脊髓副肿瘤综合征等;⑦ 其他,颅底畸形、脊髓压迫症等。风湿免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、白塞病、结节病、系统性血管炎等可与NMOSD伴发,亦需仔细鉴别。治疗1. 特异性治疗 包括急性期治疗和缓解期治疗。(1)急性期治疗:以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。主要治疗方法有糖皮质激素、血浆置换以及静脉滴注免疫球蛋白,对合并其他自身免疫疾病的患者,可选择激素联合其他免疫抑制剂如环磷酰胺治疗。1)糖皮质类固醇激素:首选大剂量甲泼尼龙冲击并序贯口服激素治疗。推荐方法1g/d开始,静脉滴注3~4小时,共3~5天,后改为口服泼尼松60~80mg(通常根据体重按照1mg/kg计算),每日1次,酌情逐渐减量,激素减量过程要慢,每周减5mg,小剂量激素7.5~15mg/d长时间维持。2)静脉滴注免疫球蛋白(IVIG):无血浆置换条件的患者,可使用静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)治疗,用量为0.4g/(kg·d),静脉滴注,一般连续用5天为一个疗程。3)血浆置换:对大剂量甲泼尼龙冲击疗法反应较差的患者,应用血浆置换疗法可能有一定效果。一般建议置换3~5次,每次用血浆2~3L,多数置换1~2次后奏效。既往对激素治疗不敏感、有激素治疗禁忌或伴有严重脊髓侵袭的患者,血浆置换可作为首选治疗。4)激素联合其他免疫抑制剂:在激素冲击治疗收效不佳时,尤其是合并其他自身免疫疾病的患者,可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗。(2) 缓解期治疗:以减少复发、延缓残疾进展为主要目标。一线治疗包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤和利妥昔单抗等。 二线治疗包括环磷酰胺、米托蒽醌和他克莫司等。此外,定期静脉滴注免疫球蛋白也可能有预防复发的作用。具体用法见表81-4。2. 综合治疗 对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者,应早期在专业医生的指导下进行相应的功能康复锻炼。在对疾病的认识上,应对患者及家属宣教 “与疾病共存” 理念,重视患者及家庭成员的心理健康。此外,医务工作者还应在遗传、婚姻、妊娠和饮食等生活的各个方面提供合理建议,包括尽可能避免接种活疫苗、避免长时间过热的热水澡、避免强烈阳光下高温暴晒、不吸烟、适量运动和适当补充维生素D等。3. 并发症治疗 以缓解痛性痉挛、呃逆、慢性疼痛、膀胱直肠功能障碍、性功能障碍等为主要目标,根据情况选择适当药物,并配合行为干预。参考文献[1] Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology, 2015, 85 (2): 177-189.[2] 中国免疫学会神经免疫分会,中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会. 中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2016.5,49:499-501.[3] Xu Y, Wang Q, Ren HT, et al. Comparison of efficacy and tolerability of azathioprine, mycophenolate mofetil, and cyclophosphamide among patients with neuromyelitis optica spectrum disorder: A prospective cohort study. J Neurol Sci, 2016, 370: 224-228.[4] 徐雁,任海涛,李文涵等. 不同基质的间接免疫荧光法同时检测血清和脑脊液水通道蛋白4抗体在视神经脊髓炎诊断中的应用.中华神经科杂志,2014,47(10): 676-679.[5] 徐雁,王维治. 视神经脊髓炎谱系疾病 2015 新诊断标准解读. 中华神经科杂志,2016, 49:499-501.2021年02月16日 4552 1 1
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2020年12月04日 2778 0 2
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杨振东主治医师 武汉市中西医结合医院 神经内科 一、概述 视神经脊髓炎(neuromylitis optica, NMO)是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统(CNS)炎性脱髓鞘疾病。NMO的病因主要与水通道蛋白4抗体(AQP4-IgG)相关,是不同于多发性硬化(multiple sclerosis ,MS)的独立疾病实体。NMO临床上多以严重的视神经炎(optic neuritis, ON)和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎(longitudinally extensive transversemyelitis, LETM)为特征表现,常于青壮年起病,女性居多,复发率及致残率高。它包括一些非视神经和脊髓表现,这些病变多分布于室管膜周围AQP4高表达区域,如延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等。临床上有一组尚不能满足NMO诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病,可伴随或不伴随AQP4-IgG阳性,例如单发或复发性ON(ON/r-ON)、单发或复发性LETM(LETM/r-LETM)、伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ON或LETM 等,它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征,部分病例最终演变为NMO。2007年Wingerchuk等把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis opticaspectrum disorders, NMOSD),它是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病谱。鉴于AQP4-IgG具有高度的特异性和较高的敏感性,可分为AQP4-IgG 阳性组和AQP4-IgG 阴性组。2020年10月21日 4004 0 5
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张祥副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 什么是视神经脊髓炎呢?视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO),是一种主要影响视神经和脊髓,与自身免疫紊乱相关的疾病。 这是典型的以疾病容易受累的部位而命名的疾病。虽然病名中仅出现了视神经和脊髓两个部位,但本病还可以累及大脑、脑桥、延髓等部位,临床可表现为眼痛、视力下降、肢体无力、感觉异常、大小便障碍、恶心呕吐等。为什么有的医生诊断视神经脊髓炎?有的诊断视神经脊髓炎谱系病呢?视神经脊髓炎曾经被认为是多发性硬化中的一种类型,后来医生们发现NMO和多发性硬化在临床、影像以及病理学表现有明显不同,尤其是NMO特异性的诊断抗体——水通道蛋白4(AQP4)抗体的发现,促进了NMO作为一个独立的疾病来对待。但后来人们又发现有不少伴或不伴AQP4抗体的患者不符合视神经脊髓炎诊断标准,但是却具有与NMO相似的发病机制及临床特征,故2007年学者们将NMO进一步延展为视神经脊髓炎谱系病(NMOSD)。在网上看到不少关于这个病的描述,这个病是不是很多见呢?为什么有人说黄种人容易得呢?NMOSD的发病率整体而言不高,约为(1-5)/(10万人/年),在我国是纳入“罕见病目录”的。不只是黄种人,非白种(亚洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美国原住民)人群中更为易感,而与NMOSD的临床表现较为相似的多发性硬化(也是自身免疫性脱髓鞘疾病)则是白种人更为易感。是不是女性比男性更为易感呢?年轻人容易得是吗?是的。在性别构成上,NMOSD女性明显高发,男女比例约为1:(9-11)。NMOSD首次发病虽可见于各年龄阶段,但以青壮年居多。有哪些表现的时候,要注意是否是NMOSD了呢?NMOSD在临床表现上较有特征的就是视神经炎(眼痛、视力下降、视野缺损等)和脊髓炎(肢体无力、感觉异常、大小便障碍)。在磁共振上较为特征性的表现是:在左右视神经交叉的部位受累、脊髓病灶常常是大于或等于3个脊椎的节段、靠近脑室和中央管(这些结构是脑脊液循环的重要结构,而脑脊液是神经系统内可见的“江河湖海”,故NMOSD病灶多是“依水而居”)。但是在很多时候,NMOSD早期的表现会只是看东西不舒服、身上某些部位感觉有点怪,时常会被认为是玩电脑太多了、工作太累了等等,从而有所忽视!提这些,并不是让大家草木皆兵,而是有不适时,要科学客观的对待,如果客服不良生活或工作习惯后,症状持续或是进展,就要及时就诊。为什么只有脊髓炎,医生也诊断是NMOSD呢?是不是后面就一定会出现视力的问题呢?疾病的出现并不总是按常理出牌,只有一部分NMOSD患者在发病时同时有视神经炎和脊髓炎,更多的患者在首次发病时,只有视神经或是脊髓损害的表现,但这部分患者中也只有部分最终出现过视神经炎和脊髓炎,有些始终只是反复发作的视神经炎或是脊髓炎。所以NMOSD很多情况下是会有迷惑性的,但是前面提到的水通道蛋白4(AQP4)抗体就像是它们犯罪现场留下的痕迹,通过血液检查可以揭开它们的伪装,从而得以早期发现它们。可是由于检测敏感性的局限以及NMO发病机制的复杂,有些患者AQP4抗体始终是阴性,这时候就需要有经验的神经科医生去通过抽丝剥茧式的分析去使NMOSD显形。哦,NMOSD还有什么其他的伪装呢?"兵无常势,水无常形",NMOSD有三个比较多见的伪装。第一个伪装——缩骨大法。NMOSD的脊髓病灶常常是大于或等于3个脊椎的节段,但是偏偏有些就是小于3个,不但小,有的甚至还长得和星形胶质细胞瘤、感染、脊髓血管病很像,所以数病灶的长度并不能从影响上很好地将NMOSD揪出来。第二个伪装——AQP4抗体阴性。前面说过水通道蛋白4(AQP4)抗体就像是它们犯罪现场留下的痕迹,但是有些比较有犯罪经验的NMOSD,将这些痕迹抹掉或是通过作案时就不带AQP4抗体,这样就留下了个可以存在许多种可能的犯罪手法。很可惜,目前医生侦探们对它们的这些伎俩还不是很了解,只有寻求更为敏锐的方法来查出抗体或是更努力地去还原它们的犯罪过程。第三个伪装——顽固性打嗝。打嗝,这个司空见惯的行为,大家多是认为吸了冷气或是吃得太多了,“多喝热水”可能就有好转!谁曾想,NMOSD由于攻击了脑内有个叫“最后区”的地方,也可以导致打嗝,而且是用常规办法都无法解决的顽固性打嗝。所以,若是碰到常规西医方法、中医方法以及中西医方法都搞不定的打嗝,不要再强迫“多喝热水”了,要考虑是否需要排除NMOSD这个病了。为什么已经诊断为NMOSD,医生还要让我查风湿病呢?这个病严重吗?NMOSD常会合并一些其他自身免疫疾病或是这些疾病相关的抗体,如干燥综合征、系统性红斑狼疮等风湿病。它还具有高复发性的特点,随着复发次数的增多,对人体造成的损伤会不断进展,而治疗后功能的恢复也会愈发困难,可能会遗留视力障碍、活动障碍、疼痛以及大小便障碍。因此,此病的致残性是相对较高的,需要及时的治疗和干预。NMOSD容易治疗吗?NMOSD急性期治疗以激素、丙种球蛋白和血浆置换等为主,其中激素是最具“价廉物美”的药物,但是需要大剂量冲击,缓慢阶梯减量,小剂量长期维持。在临床中时常会遇到一些爱美人士因为惧怕激素的“增肥”而迅速停用,导致了疾病的复发。因此,切不可因小失大,在激素的减量方案上要严格听从医生的建议。当伴有禁忌使用激素的情况时(如严重的骨质疏松、股骨头坏死、胃或十二指肠溃疡等),则可以考虑选择丙种球蛋白和血浆置换。大多数患者对急性期的这些治疗效果还是有不错的治疗反应,尤其是在有视神经炎时,可能3-5天的激素冲击后,就可以使人重拾光明。眼睛视力恢复了,力气也好了,为什么医生还要让我加用其他药物呢?而且这些药物说明书上都写的是“化疗药”,太夸张了吧!由于NMOSD具有高复发性和高致残性,因此需要考虑使用免疫抑制/调节药物来预防复发,这类药(如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、美罗华等)不少是与“化疗”沾边的,虽然是具有潜在的不少副作用,但是考虑到疾病可能的不良结局,使用这些药物可以为患者提供的潜在获益要大于潜在风险,是值得考虑使用的。而且,这些药物所使用的剂量大多是显著低于“化疗”剂量的,所以做好必要的随访监测,大可不必为使用这些药物而“惶惶不安”。NMOSD疾病复杂,上面的小问答只能点到一二,希望能对大众有用。结尾处,献上一首小诗,希望大家不管在面对何种疾病之时,都不要熄灭心中希望之火!视神经脊髓炎竹篇白昼突然变为了黑夜自由突然戴上了枷锁谁不怕!然而与其陷入悲悯的泥潭倒不如以笑容的利剑刺穿黑夜的帷幕绞碎枷锁的羁绊手握希望的诗篇与所患同病共勉与所托医者共击做古来名句中的主角一袭青衣化做青山上的绿竹任尔东西南北风千磨万击还坚劲!2020年05月01日 6578 2 23
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2020年01月26日 16970 0 12
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魏瑞理副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 神经内科 临床上常见的脱髓鞘疾病是多发性硬化(multiple sclerosis ,MS)和视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)。视神经脊髓炎谱系疾病包括了经典的视神经脊髓炎(NMO)和其他相关的脱髓鞘疾病,比如MOG,MBP抗体相关的视神经脊髓炎谱系疾病,但随着研究的深入,越来越多的研究者认为MOG抗体相关疾病与经典的NMO有着明显的不同,认为MOG抗体病是一类不同于NMO的疾病类型。下图比较了MOG抗体病、NMO和多发性硬化的不同特点,有助于我们临床鉴别诊断。备注: O N 视神经炎 ;A DEM 急性播散性脑脊髓炎 ;LETM 长节段横贯性脊髓炎 ; M OG-AD 髓鞘少突胶质糖蛋白抗体病 ;NMO 视神经脊髓炎; M S 多发性硬化症;MRI 磁共振成像 ;C SF 脑脊液; OCBs 寡克隆带 ;RRMS 复发缓解型多发性硬化(浙江大学医学院附属第一医院 神经内科 魏瑞理 编译)2019年11月02日 7354 0 5
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2019年09月24日 1930 0 5
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2019年08月07日 2197 0 0
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任士卿主任医师 河北医科大学第三医院 神经内科 视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)是我国常见的中枢神经脱髓鞘疾病。视神经炎、长脊髓节段脊髓炎、极后区综合征(严重呃逆、恶心呕吐)、下丘脑和脑干以及大脑半球病变是其6大核心表现。几乎100%患者反复复发导致严重神经功能障碍。许多NMOSD患者出现严重瘙痒和疼痛症状,导致睡眠障碍、抑郁、焦虑甚至自杀,严重影响患者生活质量。瘙痒是一种引起机体产生搔抓欲望的不舒服的皮肤感觉。对我国64例NMOSD患者研究表明38例(64.4%)患者出现瘙痒症状,搔抓并不能缓解瘙痒,常导致局部皮肤抓痕,有时触及瘙痒部位可引起疼痛。其中26例瘙痒在急性脊髓炎复发前或同时出现,6例在脊髓炎恢复后出现,瘙痒呈持续性或发作性。大部分患者激素冲击治疗后瘙痒缓解,但2例患者持续存在瘙痒症状。并且瘙痒部位多和脊髓病变部位一致,如颈髓病变多表现面部和颈部瘙痒,少部分瘙痒部位和病变无关如在臀部和下肢出现。故瘙痒是NMOSD常见和比较独特的症状,患者突然出现瘙痒,应注意可能是复发的先兆,应及时就诊。NMOSD瘙痒治疗:首先要长期使用免疫抑制剂预防NMOSD复发,其次是瘙痒症状处理。常用抗组胺药如扑尔敏等对NMOSD瘙痒治疗无效。对轻度瘙痒可局部使用如辣椒辣素乳剂或凝胶、利多卡因凝胶、薄荷油等。中重度瘙痒可联合口服药物治疗。常用药物有抗癫痫药物如加巴喷丁或普瑞巴林(加巴喷丁开始300毫克,每晚一次口服,每2-3天增加300毫克,最大剂量可达3600毫克/天。普瑞巴林75毫克,日2次,最大150毫克 日2次)。这两种药物副作用有头晕、嗜睡、食欲和体重增加、便秘以及双下肢肿胀。应避免突然停药。其他药物有卡马西平和奥卡西平、抗抑郁药物阿米替林(开始每天晚上5-10毫克口服,逐渐增加剂量,6-8周后无效停用)、米氮平、度洛西汀。少数研究报道阿瑞吡坦、氯胺酮、美西律等有效。局部肉毒毒素注射也可选择。疼痛也是NMOSD常见症状之一。83% NMOSD患者可表现疼痛症状,其中神经病理性疼痛如痛性痉挛最常见,下肢痉挛性疼痛或骨骼肌疼痛相对少见,疼痛程度较重,并且NMOSD患者疼痛不容易控制。NMOSD神经病理性疼痛治疗药物有抗抑郁药物如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛,抗癫痫药物普瑞巴林加巴喷丁,或局部利多卡因软膏、辣椒辣素。其次选择卡马西平、奥卡西平、曲马多、羟考酮或吗啡等。本文系任士卿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年10月16日 5624 3 3
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